Pediatría Integral

Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

VOLUMEN XXV
NÚMERO 5
JUL-AGO 2021
CURSO VII

Programa de Formación Continuada

en Pediatría Extrahospitalaria
Sumario
Editorial
Salud mental de niños y adolescentes en la pandemia del coronavirus
P. Sánchez Mascaraque 211
Temas de Formación Continuada ( )
Anemias. Clasificación y diagnóstico
B. Rosich del Cacho, Y. Mozo del Castillo
Disponible on-line también en inglés
214
Anemia ferropénica
S. Fernández-Plaza, S. Viver Gómez 222
Anemias hemolíticas: clasificación. Membranopatías. Enzimopatías.
Anemia hemolítica autoinmune
J. Zubicaray Salegui, J. Sevilla Navarro 233
Hemoglobinopatías: talasemia y drepanocitosis
C. Jiménez Cobo, E. Sebastián Pérez, J. Sevilla Navarro 241
Enfermedad de von Willebrand y otros trastornos frecuentes de la coagulación
H. González García, R. Herraiz Cristóbal, J.L. Moreno Carrasco 242
Púrpuras más frecuentes. Trombocitopenia inmune primaria
y vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)
A. Cervera Bravo, F. Muñoz Bermudo 254
Regreso a las Bases
Interpretación de las pruebas de coagulación
E. Panizo Morgado, J.A. Páramo Fernández 265
El Rincón del Residente
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
Erupción cutánea de inicio simultáneo en dos hermanos
M. López de Viñaspre Vera-Fajardo, V. Fernández Cabo, C. López Fernández, L. Fernández Calderón
Mi hijo se cae
J.M. Blanco Borreguero, M.A. Áviles Tirado, Á. Periañez Vasco, Y. López Becerra 266
De Interés Especial
Oligosacáridos de la leche humana microbiota:
impacto sobre la salud y obesidad infantil
A. Terrén Lora, M. Maroto Pérez, J. Morales Orta, A.G. García 267
Historia de la Medicina y la Pediatría
Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (3).
El escorbuto en la edad pediátrica
V.M. García Nieto, M. Zafra Anta 268
Representación del niño en la pintura española
Germán Valdecara, el acuarelista bohemio
J. Fleta Zaragozano 269
Noticias 270
HEMATOLOGÍA

( )

23
 Artículo disponible en inglés

Anemias. Clasificación y diagnóstico

. Rosich del Cacho , . Mozo del Castillo

*Médico adjunto, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona.
**Médico adjunto, Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica y Trasplante de
Progenitores Hematopoyéticos, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Resumen Abstract
La anemia se define como una reducción de la Anemia is defined as a reduction in hemoglobin
concentración de la hemoglobina por debajo de los concentration below normal levels for age, gender
niveles considerados normales para la edad, sexo and ethnicity. It is the result of an imbalance
y raza. Es el resultado de un desequilibrio entre la between the production and destruction of red
producción y la destrucción de hematíes, que caracteriza blood cells, which characterizes or accompanies
o acompaña a diferentes patologías. Se trata del various conditions. It is the most common
problema hematológico más frecuente en la infancia, hematological abnormality in childhood, the
cuya causa principal es la ferropenia. Con frecuencia, las main cause of which is iron deficiency. Clinical
manifestaciones clínicas son inespecíficas. El diagnóstico manifestations are often nonspecific. Diagnosis
comienza con: un hemograma, el frotis de sangre begins with a full blood count, peripheral blood
periférica y los parámetros bioquímicos de hemólisis y smear and biochemical parameters of hemolysis
del metabolismo del hierro. Se revisa la aproximación and iron metabolism. The overall diagnostic
diagnóstica general del niño con anemia, proponiendo approach of the child with anemia is here
un enfoque basado en un algoritmo a partir de los datos reviewed, and an algorithm is proposed based on
hematológicos básicos. Finalmente, se aporta un breve basic hematological data. Finally, a brief list of
listado de referencias bibliográficas básicas. references is provided.

Palabras clave: Anemia; Niño; Lactante; Clasificación; Diagnóstico.

Key words: Anemia; Child; Infant; Classification; Diagnosis.

Introducción ria o hematocrito en sangre periférica los resultados de una encuesta de 192
La anemia se define como la reducción por debajo de 2 desviaciones estándar estados miembros, estableciendo los
de la concentración de hemoglobina o de (-2DE) para la edad, sexo y raza del siguientes umbrales de Hb por grupos
hematocrito, cuyas cifras normales depen- paciente (Tabla I). de edad:
den de la edad, sexo y raza. La anemia • Hemoglobina (Hb): proteína com- • g dl en niños de , , años
ferropénica es el trastorno hematológico pleja constituida por grupos hemo (edad preescolar).
más prevalente de la infancia. que contienen hierro y una porción • , g dl entre los , años.
proteica, la globina. La concentración • g dl a los , años.

E n este capítulo, se revisan los con-

ceptos generales de la anemia en
la infancia y su abordaje diagnós-
tico. La anemia ferropénica (causa más
frecuente de anemia en Pediatría) y las
de este pigmento eritrocitario se pre-
senta en gramos (g) por 100 ml (dl)
de sangre completa.
• Hematocrito (Hto): fracción del
volumen de la masa eritrocitaria res-
La prevalencia mundial de ane-
mia fue del , IC
en niños de edad preescolar y ,
IC ,
,

, en niños en edad
,

anemias hemolíticas se tratan de forma pecto del volumen total sanguíneo. escolar. La prevalencia en preescolares
específica en otros capítulos. Se expresa como porcentaje (%). varió ampliamente según el país, enca-
bezada por los países de América del Sur
Definición(1,2) Epidemiología(2-4,7) y África. Esto se debe a que la ferrope-
De origen griego, la palabra anemia La anemia constituye el trastorno nia supone el de esa prevalencia y
significa “sin sangre”. Se define como hematológico más frecuente en la edad está íntimamente ligada a las carencias
la reducción de la concentración de pediátrica. En 2008, la Organización nutricionales, por tanto, a las condiciones
hemoglobina (Hb), masa eritrocita- Mundial de la Salud (OMS) publicó sociales y de desarrollo en esos países.

214 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2021; XXV (5): 214 – 221
 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Tabla I. Valores normales de serie roja en función de edad y sexo (varias fuentes)
en población negra e hispana. Ade-
más, dentro de un mismo país existen
Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl) áreas de mayor prevalencia de hemo-
1-3 días 19,5 58 98-118
globinopatías, parásitos endocelula-
(14,5-235) (45-72) res, como la malaria e infestación con
parásitos intestinales que impactan
7 días 17,5 55 88-126
(14-22) (43-67) sobre la prevalencia de anemia. Así, los
síndromes talasémicos tienen mayor
14 días 16,5 50 86-119
(13-20) (42-66) prevalencia en el litoral mediterráneo,
gran parte de África, Oriente Medio,
1 mes 14 43 85-123
(10-18) (31-51)
subcontinente indio y sureste asiático;
en cambio, el déficit de G6PDH se
2 meses 11,5 35 77-118 objetiva, sobre todo, en áreas endémi-
(9-14) (28-42)
cas de paludismo, ya que parece supo-
3-12 meses 11,5 35 74-108 ner un factor protector frente a esta
(9.5-13-5) (29-41)
infección (mayor prevalencia entre:
12-24 meses 12,5 37 71-89 judíos kurdos, sardos, nigerianos,
(11-14) (32-42)
afroamericanos, filipinos y griegos).
2-3 años 12,6 37 74-89 • Altura sobre el nivel del mar: a
(11-14.2) (33-41) mayor altura sobre el nivel del mar,
4-6 años 12,9 38 77-91 mayor cifra de Hb, ya que el menor
(11,7-14,1) (34-42) contenido de oxígeno en el aire
7-10 años 13,5 40 78-91 resulta en un estímulo para la hema-
(12-15) (35-45) topoyesis.
11-14 años Mujer 13,7 40 80-94
(12,3-15,1) (36-44)
Fisiopatología(2,5)
14,3 46 80-94
Hombre (12,6-16) (40-52) La anemia es el resultado del desequilibrio
15-18 años Mujer 13,7 40 81-96 entre producción y pérdida de hematíes. La
(11,5-15,9) (34-46) redistribución de la sangre, el estímulo de
la eritropoyesis y la disminución de la afi-
15,4 46 81-96
Hombre (13,7-17,1) (40-52) nidad de la Hb por el O2, son mecanismos
compensatorios.

Además de tener claro que el défi- - 3-6 meses: durante este periodo La eritropoyesis se desarrolla fun-
cit de hierro es la causa más frecuente es poco frecuente la ferropenia, damentalmente en la médula ósea
de anemia en la edad pediátrica a nivel siendo preciso descartar hemo- durante la vida post-natal y adulta (en
mundial, debemos tener en cuenta los globinopatías. el periodo fetal y hasta los 6 meses de
factores y las causas de este trastorno - 6 meses-adolescencia: existen di- vida extrauterina participan también el
que influyen en su prevalencia: ferencias en las cifras de Hb según seno endodérmico, donde se inicia a las
• Edad: la cifra de Hb y Hto varía a edad y sexo (Tabla I). Durante semanas de gestación, y el hígado,
lo largo de la infancia (Tabla I), así toda esta etapa, la principal causa posteriormente). Son diversos factores
como las causas de anemia difieren de anemia es la ferropenia. reguladores (el principal, la saturación
según la edad de los pacientes: • Sexo: a partir de la pubertad, la de oxígeno en sangre) los que actúan
- Nacimiento-3 meses: la Hb es secreción de testosterona induce un sobre las células peritubulares de los
máxima , , g dl en el re- incremento de la masa eritrocitaria, riñones dedicadas a la síntesis de eri-
cién nacido y desciende hasta 9-10 por lo que la cifra normal de Hb es tropoyetina (EPO), hormona que actúa
g dl entre las semanas de vida, mayor en el varón que en la mujer. sobre los precursores hematopoyéticos
como consecuencia del incremen- Por otra parte, algunas anemias here- de la médula ósea, que finalmente dan
to de la oxigenación de los tejidos ditarias son ligadas al cromosoma X, lugar a los hematíes maduros. Durante
y un descenso drástico de la eri- siendo más frecuentes en varones (p. este proceso complejo de diferenciación
tropoyesis; es lo que se denomina ej.: deficiencia de glucosa-6-fosfato y maduración hasta la producción del
“anemia fisiológica del lactante”. deshidrogenasa (G6PDH) y anemia eritrocito maduro, se requiere también
Toda anemia en este grupo de sideroblástica). la participación de diferentes moléculas,
edad que difiera de las caracterís- • Raza y etnia: se observan cifras nor- factores de crecimiento y M CS ,
ticas de la anemia fisiológica (Hb males de Hb con alrededor de , g dl oligoelementos (como el hierro, funda-
g dl, anemia antes del mes de menos en niños negros respecto a las mental para la elaboración del grupo
vida o signos de hemólisis) reque- observadas en caucásicos o asiáticos. hemo de la Hb, el cobre y el zinc) y
rirá un estudio más exhaustivo. Las HbS y HbC son más frecuentes citoquinas IL , , , , y .

PEDIATRÍA INTEGRAL 215

 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Los eritrocitos maduros tienen forma nes determinadas por: los mecanismos Anamnesis
de disco bicóncavo, en su interior están de adaptación, la edad de aparición, la Una adecuada historia clínica es el
llenos de Hb y están desprovistos de enfermedad subyacente y la forma de punto de partida para el diagnóstico
mitocondrias u otros orgánulos. La instauración (aguda o crónica): etiológico de la anemia. Además de
Hb, compuesta de subunidades de • Palidez de piel y mucosas: conse- prestar atención a la edad, género, raza
globina y grupos hemo, está implicada cuencia directa del descenso de Hb y procedencia geográfica del paciente,
en el intercambio de oxígeno y dióxido y la vasoconstricción periférica que se debe interrogar sobre los siguientes:
de carbono en todo el cuerpo. acompaña. En ocasiones, la palidez • Síntomas (v. apartado anterior):
Después de que los eritrocitos no se hace evidente hasta que la cifra inicio y velocidad de instauración,
han estado en circulación durante un de Hb desciende por debajo de g dl tolerancia, historia de sangrados
periodo prolongado (vida media 120 y puede ser difícil de apreciar según (digestivos, menstruales, etc.), sín-
días), son captados y destruidos por el sea la pigmentación de la piel. tomas sugestivos de hemólisis, etc.
sistema retículo-endotelial del bazo. • Síntomas y signos cardiocircula- • Antecedentes neonatales: edad ges-
Para mantener unos niveles de Hb torios (palpitaciones, taquicardia, tacional, grupo sanguíneo, historia
normales, debe existir un equilibrio soplo sistólico, disnea de esfuerzo y de hospitalización por ictericia ane-
entre la pérdida continua de los eritro- taquipnea): en general, obedecen a la mia, resultados de cribado neonatal
citos senescentes y la eritropoyesis en puesta en marcha de los mecanismos de enfermedades endocrino-metabó-
la médula ósea. Por tanto, la anemia compensatorios por el descenso de licas en España, incluye la anemia
es el resultado del desequilibrio entre volemia, y son más evidentes cuanto de células falciformes).
producción (disminuida) y destrucción mayor sea el grado de anemia y la • Antecedentes patológicos: episodios
o pérdida de hematíes (aumentada). rapidez de su instauración. previos de anemia y su tratamiento,
Existen distintos mecanismos de • Síntomas generales (cefalea, irrita- presencia de coagulopatía, enferme-
compensación como respuesta adapta- bilidad, cambios de humor, astenia, dades concomitantes infecciosas y o
tiva a la situación de anemia: anorexia): debidos a la hipoxia tisu- inflamatorias), problemas malabsor-
• Redistribución del flujo sanguíneo: ga- lar. En las anemias crónicas, además tivos (p. ej., enfermedad celiaca).
rantiza la oxigenación de los órganos puede haber repercusión en otros • Antecedentes familiares: la exis-
vitales (cerebro y miocardio), con la órganos, dando lugar a: disfunción tencia de historia de: anemia, icte-
consiguiente vasoconstricción en zonas neurológica (alteración del desarro- ricia, litiasis biliar, esplenomegalia
menos necesitadas, como piel y riñón. llo psicomotor, dificultad de apren- o necesidad de colecistectomía en
• Estímulo de la eritropoyesis: media- dizaje), retraso puberal, osteopenia, familiares, puede orientar hacia el
do por un aumento de la síntesis de alteraciones cardiológicas (hipertro- diagnóstico de anemias hemolíticas
EPO, cuyo principal desencadenante fia ventricular izquierda que puede hereditarias.
es la hipoxia tisular. Este mecanismo llegar a insuficiencia cardiaca), etc. • Dieta: orientada a considerar posi-
solo es efectivo si la médula ósea es • Síntomas acompañantes: derivados bles déficits nutricionales (hierro,
capaz de responder con el aumento de las causas y mecanismos patogé- vitamina B12 y ácido fólico). Es
de la producción de hematíes y el nicos implicados, como por ejemplo: importante documentar el tipo de
consiguiente aumento de reticuloci- - Anemias hemolíticas: ictericia, lactancia, la cantidad y la posibili-
tos en sangre periférica. coluria, dolor abdominal, esple- dad de suplementos fortificación.
• Aumento de la capacidad de la Hb nomegalia (por el papel del bazo La presencia de pica puede orientar
para ceder oxígeno a los tejidos: a tra- en la destrucción de eritrocitos) o a déficit de nutrientes. A tener en
vés de un aumento de la concentración hepatoesplenomegalia (por eri- cuenta que la ingesta de determina-
de , difosfoglicerato, que disminuye tropoyesis extramedular), litiasis dos alimentos (p. ej.: habas) puede
la afinidad de la Hb por el O2 y favo- biliar y alteraciones óseas (por desencadenar crisis hemolíticas en el
rece la oxigenación de los tejidos. eritropoyesis extramedular). déficit de G6PDH.
- Anemias carenciales: trastornos • Exposición a fármacos/tóxicos:
Entender todo ello, ayudará a com- tróficos de piel y mucosas. medicaciones (antibióticos, antiin-
prender las manifestaciones clínicas y la f lamatorios, anticomiciales), hier-
clasificación fisiopatológica de las ane- - Anemias de origen central (me- bas, productos homeopáticos, agua
mias, que se explican en los siguientes dular): sangrados e infecciones si potable con nitratos, oxidantes o
apartados. asocian trombopenia y leucopenia. productos con plomo.

Diagnóstico(2,7-9) Exploración física

Manifestaciones clínicas(4,6)
Debe prestarse especial atención a:
Una adecuada anamnesis y exploración piel, ojos, boca, facies, tórax, manos y
La anemia puede tener tanto manifestacio-
física, el hemograma con índices eritro-
nes clínicas inespecíficas como síntomas y abdomen. La palidez cutánea es un dato
citarios, reticulocitos, frotis de sangre
signos guía para el diagnóstico etiológico. específico, pero poco sensible; también lo
periférica y bioquímica, son herramientas
es la taquicardia, como manifestación de
rentables para el enfoque diagnóstico de
El cuadro clínico del síndrome ané- gravedad. La ictericia y la hepatoesple-
la anemia.
mico tiene unas manifestaciones comu- nomegalia, características de la hemó-

216 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Tabla II. Orientación diagnóstica a partir de signos observados en la exploración física

Órgano/sistema Signo Orientación diagnóstica

Piel - Hiperpigmentación - Anemia de Fanconi
- Petequias, púrpura - Anemia hemolítica autoinmune con: trombopenia, síndrome
hemolítico-urémico, aplasia de médula ósea e infiltración
de la médula ósea
- Ictericia - Anemia hemolítica, hepatitis y anemia aplásica
Cara - Prominencias óseas malar y maxilar - Anemias hemolíticas congénitas, talasemia mayor
Ojos - Microcórnea - Anemia de Fanconi
- Anomalías de los vasos retinianos - Hemoglobinopatías
y conjuntivales
- Cataratas - Deficiencia de G6PDH, galactosemia y anemia hemolítica
- Edema de párpados - Malnutrición, déficit de hierro y nefropatía

Boca - Glositis - Deficiencia de hierro y/o de vitamina B12

Tórax - Anomalías de músculos pectorales - Síndrome de Poland
Mano - Pulgar trifalángico - Aplasia de serie roja
- Hipoplasia de eminencia tenar - Anemia de Fanconi
- Anomalías en las uñas - Déficit de hierro
Bazo - Esplenomegalia - Anemia hemolítica, leucemia/linfoma e infección aguda
G6PDH: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (Hernández Merino, 2016).

lisis, son igualmente datos específicos, según el hierro disponible en cada Además, la presencia de otras citope-
pero con relativa escasa sensibilidad. momento; mientras que en las talase- nias o leucocitosis con formas inma-
En la tabla II, se exponen algu- mias, suele ser normal (aunque puede duras puede orientarnos a ciertas etio-
nos signos físicos con capacidad para estar elevado), porque la distribución logías infecciones, aplasia hipoplasia
orientar hacia una causa determinada de Hb es uniforme. medular, infiltración de la médula ósea
de anemia. • Índice de producción reticulocitaria por leucemia linfoma, etc. .
(IPR): los reticulocitos informan • Metabolismo del hierro: la ferritina
Pruebas complementarias sobre la capacidad regenerativa de la es el parámetro más útil para medir
Las pruebas complementarias deben médula ósea, por lo que este pará- los depósitos de hierro; valores por
comenzar por un hemograma con metro permitirá hacer una clasifi- debajo de µg l son indicativos de
índices eritrocitarios y un exhaustivo cación fisiopatológica de la anemia ferropenia. Sin embargo, su utilidad
examen del frotis de sangre periférica. (v. siguiente apartado). Los valores se ve limitada por comportarse como
Además, los estudios de primer nivel normales del IPR se sitúan entre 2 un reactante de fase aguda, incre-
precisan de: recuento reticulocitario, y . La interpretación correcta de la mentándose con la inf lamación
bioquímica básica y estudio de meta- cifra de reticulocitos necesita el ajuste infección y la destrucción tisular.
bolismo del hierro. de la cifra bruta (%) según la cifra Según los resultados previos, debere-
En cualquier estudio de anemia, real de hematíes de cada paciente, mos ampliar el examen con estudios
deberemos tener en cuenta los siguientes mediante la fórmula reflejada en la de segundo nivel (Algoritmos diag-
parámetros del hemograma, que ayu- figura 1. nósticos, algoritmos 1 y 2):
darán en la clasificación de la anemia • Revisión del frotis de sangre peri- - Si reticulocitosis y datos sugestivos
y por consiguiente en su diagnóstico férica: debe ser realizado por un de hemólisis, se debe descartar la
etiológico: hematólogo experto. El tamaño y la existencia de anemia hemolítica
• Volumen corpuscular medio (VCM): morfología de los hematíes pueden y solicitar: haptoglobina, test de
es la media del tamaño f l de los ser primordiales para identificar tras- Coombs para determinar auto-
hematíes. Según este valor, se reali- tornos como: drepanocitosis (células inmunidad, y si resulta negativo,
zará la clasificación morfológica de falciformes), esferocitosis (esferocitos),
las anemias (v. siguiente apartado). hemoglobinopatías (células en diana),
[Reticulocitos real (%)] x [Hto real] Vida media
• Amplitud de distribución de los hemólisis
IPR = (cuerpos de Heinz), etc. del reticulocito
eritrocitos (ADE/RDW): informa (según Hto):
[Hto normal para edad/sexo] x [Vida ½ reticulocito (días)]
de la coexistencia de poblaciones de Hto Días
hematíes de diferentes tamaños. Este [Reticulocitos real (%)] x [Hto real] Vida
45 media1
parámetro ayuda a diferenciar entre IPR = del reticulocito
35 1,5
ferropenia y talasemia, ya que en la (según Hto):
[Hto normal para edad/sexo] x [Vida ½ reticulocito (días)] 25 2
primera suele ser elevado, debido Hto Días
15 2,5
a la distinta distribución de la Hb Figura 1. Fórmula para el ajuste de la cifra de reticulocitos. 45 1
35 1,5
25 2
15
PEDIATRÍA 2,5
INTEGRAL 217
 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

electroforesis de hemoglobinas Tabla III. Clasificación de las anemias según VCM y reticulocitosis*
para descartar hemoglobinopatía
teniendo en cuenta que la Hb es Regenerativas (IPR ≥ 3) Arregenerativas (IPR <2)
predominante en los primeros me- Microcítica* - Anemia ferropénica en - Anemia ferropénica
ses de vida, y su disminución es más tratamiento - Infección/inflamación crónica
lenta en la enfermedad de células - Anemias hemolíticas - Intoxicación por plomo
falciformes, persistiendo en can- congénitas o corpusculares
tidad variable y o cuantificación (esferocitosis, talasemia,
drepanocitosis)
de enzimas (G6PDH, piruvato-
kinasa) para estudiar las enzimo- Normocítica* - Anemias hemolíticas - Aplasia medular
patías, y o estudios de membrana extracorpusculares - Infiltración medular
(hiperesplenismo, - Crisis aplásica o
(fragilidad osmótica, citometría)
microangiopatía, fármacos, eritroblastopenia transitoria
para las membranopatías. infecciones) en hemolíticas corpusculares
Si macrocitosis CM elevado : - Anemias hemolíticas - Anemias infecciosas
puede haber una causa carencial corpusculares - Nefropatía crónica
(vitamina B12, ácido fólico) o - Hemorragia aguda
hipotiroidismo (solicitar TSH y Macrocítica* - Crisis hemolíticas en - Déficit de ácido fólico o
T L , pero siempre hay que tener AHAI con reticulocitosis vitamina B12
presente que se puede tratar de un marcada - Anemia de Fanconi
trastorno madurativo central (rea- - Anemia de Blackfan-Diamond
- Enfermedad hepática
lizar aspirado biopsia médula ósea . - Síndrome mielodisplásico
- Si reticulocitopenia y descartada - Anemias sideroblásticas
la infección por parvovirus B19, - Hipotiroidismo
realizar aspirado biopsia de mé- *Ajustar siempre VCM según edad y sexo para cada paciente (Tabla I).
dula ósea para valorar origen cen- AHAI: anemia hemolítica autoinmune. IPR: índice de producción reticulocitaria
tral de la anemia. Adaptado de: San Román S, Mozo Y, 2017.

Clasificación Función del pediatra

más frecuentes en la infancia son
de las anemias(2,7-9) por déficit de vitamina yo de Atención Primaria
Las clasificaciones morfológica y fisiopato- fólico o por exposición a ciertos • Desde Atención Primaria, se pueden
lógica de las anemias son complementarias fármacos (p. ej.: anticonvulsivan- solicitar: hemograma con índices eri-
y se requieren para el enfoque del diagnós- tes e inmunosupresores). También trocitarios, reticulocitos, bioquímica
tico etiológico. puede encontrarse macrocitosis en con parámetros de hemólisis y perfil
anemias agudas regenerativas, por férrico, con los que se puede hacer el
Con ayuda de los parámetros obteni- la presencia de reticulocitosis, y enfoque diagnóstico de la mayoría de
dos en las exploraciones complementa- en trastornos madurativos de la las anemias en la edad pediátrica.
rias de primer nivel, se realizan las clasi- médula ósea (mielodisplasia y • En nuestro medio, las anemias
ficaciones morfológica y fisiopatológica aplasia). que con más frecuencia puede ver
de la anemia, que conducirán a deter- • Clasificación fisiopatológica: basada el pediatra de Atención Prima-
minar su etiología tras la realización de en la capacidad regenerativa medular, ria son: la anemia ferropénica, la
las pruebas complementarias pertinentes determinada a través del IPR. anemia f isiológica del lactante,
(Tabla III y Algoritmos 1 y 2). - Regenerativas: presentan una res- la β-talasemia heterocigota o rasgo
• Clasificación morfológica: basada en puesta reticulocitaria elevada (re- talasémico, la anemia de trastornos
el CM Tabla I . ticulocitos o IPR ≥ . Son crónicos, la anemia por hemorragia
- Microcítica: CM ≤ percentil ejemplos: anemias hemolíticas y y, actualmente también, la anemia
, para la edad, sexo y raza. En secundarias a hemorragia. de células falciformes.
la infancia, son por excelencia la - A/hiporregenerativas: respuesta • En general, es susceptible de deriva-
anemia por déficit de hierro y las reticulocitaria normal o baja para ción a atención especializada cual-
talasemias. el grado de anemia (reticulocitos quier anemia que curse con: otra
- Normocítica: CM nor ma l , o IPR . Traduce la citopenia, las hemoglobinopatías,
percentil entre , y , para existencia de una médula hipo las anemias hemolíticas, las arre-
edad sexo y raza. Puede deberse inactiva por diferentes motivos: generativas, las que no responden
a: pérdidas de sangre, trastornos déficit de sustratos (hierro, fólico, a tratamiento, y siempre que exista
crónicos, infecciones o ser el es- vitamina B12), infiltración medu- cualquier otro signo de alarma.
tado inicial de anemias micro o lar tumoral, infecciones, enferme-
macrocíticas. dades de depósito (Nieman-Pick, Bibliografía
- Macrocítica: CM ≥ percentil Gaucher...) o aplasia congénita o Los asteriscos muestran el interés del artículo a
, para edad, sexo y raza. Las adquirida. juicio de las autoras.

218 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

1. Glader B. Las anemias. En: Kliegman RM, , Cartón Sánchez A, arreda onis A, estudio de la hematopoyesis y de la fisiopatología
ehrman RE, enson H , Stanton , ed. Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J, ed. de las anemias.
Nelson. Tratado de Pediatría. 18ª edición, Manual de Diagnóstico y Terapéutica en
arcelona. Elsevier España . p. . Pediatría. 6ª edición, Madrid. Editorial - Prudencio García-Paje M. Aproximación
Panamericana . p. . diagnóstica al paciente con anemia. En:
2. Hernández Merino A. Anemias en la infan- Madero L, Lassaletta A, Sevilla J, ed.
cia y adolescencia; clasificación y diagnósti- 9. Buttarello M. Laboratory diagnosis of Hematología y Oncología Pediátricas.
co. Pediatr Integral. : . anemia: are the old and ne red cell edición, Madrid. Ergon . p. .
. ord Health Organization. orld ide parameters useful in classif ication and Capítulo donde se realiza una exposición general
prevalence of anemia : HO treatment, ho ? Int Lab Hematol. sobre las anemias en Pediatría, de utilidad para
global database on anemia. eneva: orld : . hacer un acercamiento global al tema. En el
Health Organization; 2008. 10. Sevilla Navarro J. Abordaje de la anemia mismo libro, existen otros capítulos dedicados a
. Allali S, rousse , Sacri AS, Chalumeau microcít ica; nuevas her ra mientas la descripción de los distintos tipos de anemia en
M, de Monta lember t M. A nemia in diagnósticas. En: AEPap, ed. Curso de mayor profundidad.
children: prevalence, causes, diagnostic Actualización en Pediatría 2010. Madrid:
Exlibris Ediciones . p. . Sandoval C. Approach to the child ith
or up, and long term consequences.
anemia (Revisión de literatura vigente
Expert Rev Hematol. : .
ha sta : sept iembre de 2 02 0 . Ú lt i ma
. Arrizabalaga , onzález A, Remacha. Bibliografía recomendada act ua lización: 20 de junio de 2019).
Eritropatología. Edición Ambos Marketing Allali S, rousse , Sacri AS, Chalumeau Disponible en: .uptodate.com.
Services. arcelona. . M, de Monta lember t M. A nemia in Esta fuente de medicina basada en la evidencia,
. Prudencio arcía Paje M. Aproximación children: prevalence, causes, diagnostic que se mantiene actualizada con frecuencia, ofrece
diagnóstica al paciente con anemia. En: or up, and long term consequences. una completa revisión de las anemias infantiles con
Madero L, Lassaletta A, Sevilla J, ed. Expert Rev Hematol. : . una exposición muy didáctica.
Hematología y Oncología Pediátricas. Artículo que resume de forma práctica, las
San Román Pacheco S, Mozo del Castillo
edición, Madrid. Ergon . p. . causas de anemia en Pediatría y las pruebas
. Síndrome anémico. En: uerrero dez.
. Sandoval C. Approach to the child ith complementarias necesarias para su diagnóstico,
, Cartón Sánchez A, arreda onis A,
anemia (Revisión de literatura vigente dando especial importancia a la comorbilidad que
Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J, ed.
ha sta : sept iembre de 2 02 0 . Ú lt i ma esta patología implica a largo plazo.
Manual de Diagnóstico y Terapéutica en
act ua lización: 20 de junio de 2019). Arrizabalaga , onzález A, Remacha. Pediatría. 6ª edición, Madrid. Editorial
Disponible en: .uptodate.com. Eritropatología. Edición Ambos Marketing Panamericana . p. .
. San Román Pacheco S, Mozo del Castillo Services. arcelona. . Exposición del tema de las anemias en la infancia,
. Síndrome anémico. En: uerrero dez. Texto de hematología general, adecuado para el con prácticas tablas y algoritmos.

Caso clínico

Anamnesis Exploración física

Niña de 7 años que consulta por palidez progresiva y cua- Peso: 20 kg. Tª: 36,5ºC. Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
dro clínico de un mes de evolución de astenia, inicialmente Frecuencia cardiaca: 105 lpm. Tensión arterial sistólica/dias-
atribuida por la familia a diversos procesos infecciosos de tólica: 115/65 mmHg.
probable etiología viral (gastroenteritis, catarro de vías altas y Buen estado general. Palidez cutáneo-mucosa marcada.
otitis), sin precisar, ninguno de ellos, ingreso o antibioterapia. No exantemas ni petequias. Eupneica. Buena perfusión
Actividad física conservada. No ha presentado: fiebre, sudo- periférica, llenado capilar < 2 segundos, pulsos periféricos
ración, anorexia, pérdida de peso ni dolores osteomusculares. presentes y simétricos. Auscultación cardiaca: ruidos rítmi-
Recibió mebendazol en el mes previo a la consulta como cos, soplo sistólico II/VI. Auscultación pulmonar: normal.
tratamiento de oxiuriasis, e ibuprofeno de forma ocasional. Su
Orofaringe normal. Otoscopia bilateral normal. No adeno-
pediatra solicita una analítica en la que destaca Hb de 8 g/dl.
patías. Abdomen blando, indoloro, sin masas ni megalias.
Se sospecha origen carencial y/o parainfeccioso, y se prescribe
Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
ferroterapia. Acude hoy a consulta pasadas dos semanas del
Glasgow 15/15, colaboradora, signos meníngeos negativos,
inicio del tratamiento para control clínico y analítico.
sin focalidad neurológica.
Antecedentes personales
• Vacunación al día, según el calendario de su comunidad Pruebas complementarias
autónoma. • Hemograma: Hb: 6,5 g/dl; VCM: 89 fl; leucocitos:
• Sin alergias conocidas. 4,76x109/l; neutrófilos: 0,98x109/l; linfocitos: 3,61x109/l;
• No antecedentes médico-quirúrgicos de interés. monocitos: 0,16x109/l; plaquetas: 120x109/l; VPM: 10 fl.
• Animales domésticos: perro, desde hace 10 años, correc- Reticulocitos: 21 x109/l (0,7%).
tamente vacunado.
• Reside en zona urbana. No viajes recientes.
• Bioquímica: glucosa: 80 mg/dl; urea: 25 mg/dl; creatinina:
• Ejercicio: natación.
0,4 mg/dl; sodio: 140 mEq/l; potasio: 4,1 mEq/l; cloruro:
Antecedentes familiares 105 mEq/l; GOT: 29 UI/l; GPT: 21 UI/l; bilirrubina total:
• Padres y hermano de 10 años sanos. 0,4 mg/dl; LDH: 206 UI/l; fósforo: 5,5 mg/dl; calcio total:
• Abuela materna: anemia carencial. 10 mg/dl.
• No otros antecedentes de interés.

PEDIATRÍA INTEGRAL 219

 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Algoritmo 1. Diagnóstico de la anemia sin alteración de otras líneas celulares

ANEMIA

Sí
*Signos de hemólisis: Otras líneas celulares afectadas Ver algoritmo 2
- Esplenomegalia, ictericia,
dolor abdominal, coluria,
No
colelitiasis
- Anemia normo/macrocítica Sí Ver tema
Test
- Elevación de reticulocitos Hemólisis* de anemias
Coombs
- Aumento de LDH hemolíticas
- Aumento de bilirrubina No
indirecta No
- Descenso de haptoglobina
Elevados
Hemorragia
Reticulocitos /IPR Hemorragia
oculta
Normales o
disminuidos

VCM

Disminuido Normal Elevado

DIAGNÓSTICOS PROBABLES:
DIAGNÓSTICOS PROBABLES:
- Déficit de vitamina B12/fólico
DIAGNÓSTICOS PROBABLES: - Infección
- Fármacos
- Ferropenia - Anemia de trastornos crónicos
- Eritroblastopenia transitoria
- Talasemia - Drogas/intoxicación
- Hipotiroidismo
- Anemia sideroblástica - Hemorragia aguda
- Síndrome mielodisplásico
- Anemia de trastornos crónicos - Enfermedad renal crónica
- Hepatopatía crónica
- Intoxicación por Pb - Eritroblastopenia transitoria
- Anemia de Blackfan-Diamond
- Aplasia de médula ósea
- Anemia de Fanconi

ESTUDIOS A CONSIDERAR: ESTUDIOS A CONSIDERAR:

ESTUDIOS A CONSIDERAR: - Frotis de SP - Frotis de SP
- Frotis de SP - Perfil férrico, vitamina B12 - Vitamina B12/fólico
- Perfil férrico y fólico - Serologías virales
- Electroforesis de Hb - Serologías virales (parvovirus (parvovirus B19)
- Determinación de Pb B19) - Hormonas tiroideas
- Aspirado/biopsia médula ósea - Determinación de Pb - Aspirado/biopsia médula ósea
- Aspirado/biopsia médula ósea +/- estudios genéticos dirigidos

IPR: índice de producción reticulocitaria; LDH: lactato deshidrogenasa; Pb: plomo;

SP: sangre periférica; VCM: volumen corpuscular medio.
Adaptado de: San Román S, Mozo Y, 2017 y Sandoval C, 2019.

220 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIAS. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Algoritmo 2. Diagnóstico de la anemia con alteración de otras líneas celulares

ANEMIA

No
Otras líneas celulares afectadas Ver algoritmo 1

Sí

¿Qué líneas celulares?

Pancitopenia/bicitopenia Anemia y trombopenia Anemia y Anemia y

sin signos de hemólisis con signos de hemólisis trombocitosis leucocitosis

DIAGNÓSTICOS PROBABLES:
- Leucemia/infiltración
DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS
neoplásica
PROBABLES: PROBABLES: DIAGNÓSTICOS
- Aplasia medular
- SHU/PTT - Ferropenia PROBABLES:
- Mielosupresión por drogas/
- Síndrome - Infección - Infección
tóxicos
de Evans - Anemia post- - Leucemia
- Déficit de vitamina B12/fólico
- CID esplenectomía
- Hiperesplenismo
- Infección (VIH, parvovirus, etc.)

ESTUDIOS PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:

- Frotis SP
- Revisión de historia de fármacos, tóxicos y dieta
- Perfil férrico, vitamina B12 y fólico
- Bioquímica con parámetros de hemólisis (LDH, haptoglobina, bilirrubina total y fraccionada)
- Test de Coombs
- Serologías virales (VIH, parvovirus B19, CMV, VEB) y cultivos bacterianos
- Aspirado/biopsia médula ósea

CID: coagulación intravascular diseminada; CMV: citomegalovirus; LDH: lactato deshidrogenasa;

PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico; SP: sangre periférica;
VEB: virus de Epstein Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptado de: San Román S, Mozo Y, 2017 y Sandoval C, 2019.

Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC

se pueden realizar en “on line” a través de la web:
www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación
continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema
nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de
acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

PEDIATRÍA INTEGRAL 221

A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Anemias. Clasificación y ayuda a diferenciar entre ferro- e. En todas las anteriores, se puede
penia y talasemia, ya que suele encontrar hepatoesplenomega-
diagnóstico estar elevado en las talasemias. lia.
1. Respecto a los factores que influyen
en la cifra de Hb, señale la afirma- 3. En cuanto a los reticulocitos, señale Caso clínico
ción CORRECTA: la respuesta CORRECTA:
a. Permiten hacer una clasificación 6. ¿Qué parámetro/s de la analítica
a. A nivel del mar, las cifras de Hb
morfológica de la anemia. realizada a la paciente del caso
son mayores, ya que el menor
clínico expuesto resulta DISCOR-
contenido de oxígeno en el aire b. Requieren la interpretación de
DANTE con el diagnóstico de ane-
resulta en un estímulo para la un hematólogo experto.
hematopoyesis. mia por déficit de hierro?
c. El índice de producción reticu- a. La cifra de hemoglobina.
b. La testosterona resulta ser un locitaria es normal por encima
estímulo para la eritropoyesis. b. La normocitosis.
de .
c. Las cifras de Hb son caracterís- c. La neutropenia.
d. Su cifra bruta se debe ajustar
ticamente menores en niños de según la cifra real de hematíes. d. Las respuestas a y b son correc-
origen asiático. tas.
e. En la anemia ferropénica se
d. Entre los meses de vida ocu- e. Las respuestas b y c son correc-
encuentran siempre disminui-
rre una anemia fisiológica. tas.
dos.
e. La HbC es más frecuente en
niños de origen asiático. 7. ¿Qué posibilidad diagnóstica nos
4. Una de las siguientes NO es una
permite DESCARTAR los resul-
característica clínica de la anemia
2. Respecto a las pruebas complemen- tados de la bioquímica de esta pa-
de Fanconi: ciente?
tarias en la evaluación de la anemia,
señale la afirmación INCORREC- a. Anomalía ocular. a. Síndrome mielodisplásico.
TA: b. Hipoplasia de la eminencia b. Anemia hemolítica.
a. La ferritina se puede alterar tenar.
c. Leucemia aguda.
por procesos inflamatorios; no c. Prominencia ósea malar.
d. Aplasia de médula ósea.
obstante, un valor µg l es d. Hiperpigmentación cutánea.
indicativo de ferropenia. e. Proceso infeccioso.
e. Talla baja.
b. La anemia de trastornos crónicos
8. Atendiendo a los resultados de la
suele presentarse con un CM 5. En la exploración física de un pa- analítica actual, ¿qué examen adi-
normal.
ciente con anemia, ¿en qué enfer- cional resultaría MÁS ÚTIL para
c. Una disminución en la cifra de medad/es NO se espera encontrar el diagnóstico de la paciente?
haptoglobina es congruente con hepatoesplenomegalia? a. Test de Coombs.
anemia hemolítica.
a. Aplasia adquirida de médula b. Tira reactiva de orina.
d. La revisión del frotis de sangre
ósea. c. Metabolismo del hierro.
periférica debe ser realizada por
un hematólogo con experiencia. b. Leucemia linfoblástica aguda. d. Determinación de vitamina B12
e. La ADE RD amplitud de c. Infección viral. y de ácido fólico.
distribución de los eritrocitos) d. Anemia de células falciformes. e. rotis de sangre periférica.

PEDIATRÍA INTEGRAL
 Anemia. Classification and diagnosis

. Rosich del Cacho , . Mozo del Castillo

*Consultant physician, Pediatrics Service, Hospital Universitario Joan XXIII,
Tarragona. **Consultant physician, Pediatric Hemato-Oncology and Hematopoietic
Stem Cell Transplantation Service, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Abstract Resumen
Anemia is defined as a reduction in hemoglobin La anemia se define como una reducción de la
concentration below normal levels for age, gender concentración de la hemoglobina por debajo de los
and ethnicity. It is the result of an imbalance niveles considerados normales para la edad, sexo y raza.
between the production and destruction of red Es el resultado de un desequilibrio entre la producción y
blood cells, which characterizes or accompanies la destrucción de hematíes, que caracteriza o acompaña a
various conditions. It is the most common diferentes patologías. Se trata del problema hematológico
hematological abnormality in childhood, the más frecuente en la infancia, cuya causa principal es la
main cause of which is iron deficiency. Clinical ferropenia. Con frecuencia, las manifestaciones clínicas
manifestations are often nonspecific. Diagnosis son inespecíficas. El diagnóstico comienza con: un
begins with a full blood count, peripheral blood hemograma, el frotis de sangre periférica y los parámetros
smear and biochemical parameters of hemolysis bioquímicos de hemólisis y del metabolismo del hierro.
and iron metabolism. The overall diagnostic Se revisa la aproximación diagnóstica general del niño
approach of the child with anemia is here con anemia, proponiendo un enfoque basado en un
reviewed, and an algorithm is proposed based on algoritmo a partir de los datos hematológicos básicos.
basic hematological data. Finally, a brief list of Finalmente, se aporta un breve listado de referencias
references is provided. bibliográficas básicas.

Key words: Anemia; Child; Infant; Classification; Diagnosis.

Palabras clave: Anemia; Niño; Lactante; Clasificación; Diagnóstico.

Introduction or hematocrit in peripheral blood below the following Hb thresholds according

Anemia is defined as a reduction in the 2 standard deviations (-2 SD) for the to age group:
concentration of hemoglobin or hematocrit, age, sex and ethnicity of the patient • g dl in children . . years old
the normal levels of which depend on age, (Table I). (preschool age).
sex, and ethnicity. Iron deficiency anemia • Hemoglobin (Hb): complex protein • . g dl bet een . years of age.
is the most prevalent hematologic disorder made up of heme groups containing • g dl bet een ages . years.
of childhood. iron and a protein portion, globin.
The concentration of this erythro- The global prevalence of anemia

I n this article, the general concepts

of anemia in childhood and its diag-
nostic approach are reviewed. Iron
deficiency anemia (the most common
cause of anemia in the pediatric age)
cyte pigment is presented in grams
(g) per 100 ml (dl) of whole blood.
• Hematocrit (Hct): fraction of the
volume of erythrocyte mass with
respect to total blood volume. It is
CI
as .

.
CI
preschool age children and .
. . in

. in school age children.

The prevalence in preschool children
varied widely by country, led by coun-
and hemolytic anemia are specifically expressed as a percentage (%). tries in South America and Africa. This
discussed in other articles. is because iron deficiency accounts for
Epidemiology(2-4,7) of this prevalence and it is closely
Definition(1,2) Anemia is the most common hema- linked to nutritional deficiencies, the-
The word anemia is of Greek origin, tological disorder in childhood. In refore, to the social and development
meaning “without blood.” It is defined 2008, the World Health Organization conditions in these countries.
as the reduction in the concentration (WHO) published the results of a sur- In addition to acknowledging iron
of hemoglobin (Hb), erythrocyte mass vey of 192 member states, establishing deficiency as the most common cause of

214 EN - PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2021; XXV (5): 214 – 221
 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Table I. Normal values of the red series according to age and gender
casians or Asians. HbS and HbC are
(various sources) more common in black and Hispanic
populations. Furthermore, within
Age Hb (g/dl) Hct (%) MCV (fl) the same country there are areas with
1-3 days 19,5 58 98-118 a higher prevalence of hemoglobino-
(14.5-235) (45-72) pathies, endocellular parasites, such
7 days 17,5 55 88-126 as malaria and infestation with intes-
(14-22) (43-67) tinal parasites that impact on the
14 days 16,5 50 86-119
prevalence of anemia. Thus, thalas-
(13-20) (42-66) semic syndromes are more prevalent
1 month 14 43 85-123
on the Mediterranean coast, a large
(10-18) (31-51) part of Africa, the Middle East, the
Indian subcontinent, and Southeast
2 months 11,5 35 77-118
(9-14) (28-42) Asia; conversely, G6PDH deficiency
is observed, predominantly, in mala-
3-12 months 11,5 35 74-108
(9.5-13-5) (29-41)
ria endemic areas, since it seems to
be a protective factor against this
12-24 months 12,5 37 71-89 infection (a higher prevalence is
(11-14) (32-42)
found among: Kurdish Jews, Sardi-
2-3 years 12,6 37 74-89 nian, Nigerian, African-American,
(11-14.2) (33-41)
Filipino and Greeks).
4-6 years 12,9 38 77-91 • Height above sea level: the higher
(11.7-14,1) (34-42)
above the sea level, the higher the
7-10 years 13,5 40 78-91 Hb count, since lower oxygen con-
(12-15) (35-45) tent in the air results in a stimulus
11-14 years Female 13,7 40 80-94 for hematopoiesis.
(12.3-15,1) (36-44)
14,3 46 80-94 Pathophysiology(2,5)
Male (12.6-16) (40-52)

15-18 years Female 13,7 40 81-96 Anemia is the result of the imbalance
(11.5-15,9) (34-46) between production and loss of red blood
15,4 46 81-96 cells. The redistribution of blood, the sti-
Male (13.7-17.1) (40-52) mulation of erythropoiesis and the decrease
in the affinity of Hb for O2 are compensa-
tory mechanisms.
anemia in pediatric age worldwide, we - 3-6 months: iron deficiency is
must take into account the factors and rare during this period, and he- Erythropoiesis mainly ta es place
causes of this disorder that influence its moglobinopathies must be ruled in the bone marrow during postnatal
prevalence: out. and adult life (in the fetal period and
• Age: Hb and Hct counts var y - 6 months-adolescence: there are up to 6 months of extrauterine life, the
throughout childhood (Table I), differences in Hb counts accor- endodermal sinus also participates,
as well as the causes of anemia ding to age and sex (Table I). here it begins at ee s of gesta-
differ according to the age of the During this entire stage, the main tion, and later on in the liver). Various
patients: cause of anemia is iron deficiency. regulatory factors (being blood oxygen
- Birth-3 months: Hb achieves • Sex: starting at puberty, testoste- saturation the main one) act on the peri-
maximum concentrations . rone secretion induces an increase tubular cells of the kidneys involved in
. g dl in the ne born and in erythrocyte mass, which is why the synthesis of erythropoietin EPO ,
drops to g dl bet een the normal level of Hb is higher in a hormone that acts on the hemato-
weeks of life, as a consequence of men than in women. On the other poietic precursors of the bone marrow,
increased oxygenation of tissues hand, some hereditary anemias which finally give rise to mature red
and a drastic decrease in erythro- are X-linked, and hence, being blood cells. During this complex pro-
poiesis; in what is referred to as more frequent in men (eg, glu- cess of differentiation and maturation
“physiological anemia of infancy”. cose-6-phosphate dehydrogenase leading to the production of the mature
Any anemia in this age group that (G6PDH) deficiency and sidero- erythrocyte, the participation of diffe-
differs from the characteristics of blastic anemia). rent molecules, growth factors (G and
physiological anemia Hb g dl, • Race and ethnicity: normal Hb M CS , trace elements such as iron,
anemia prior to 1 month of age, levels are observed with approxima- essential for the elaboration of the heme
or signs of hemolysis) will require tely . g dl less in blac children group of Hb, copper and zinc) and cyto-
further study. compared to those observed in Cau- ines IL , , , , and .

PEDIATRÍA INTEGRAL - EN 215

 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Mature erythrocytes are shaped determined by: adaptation mechanisms, Medical history
like a biconcave disc, they are filled age of onset, underlying disease and An adequate medical history is the
with Hb in the inside and are devoid type of onset (acute or chronic): starting point for the etiological diag-
of mitochondria or other organelles. Hb • Pale skin and mucous membranes: nosis of anemia. In addition to noti-
is composed of globin subunits and direct consequence of the decrease cing the age, gender, ethnicity and
heme groups, and it is involved in the in Hb and the accompanying peri- geographical origin of the patient, the
exchange of oxygen and carbon dioxide pheral vasoconstriction. Sometimes following should be investigated:
throughout the body. pallor may not be evident until the • Symptoms (see previous section):
After erythrocytes have been in cir- Hb level falls belo g dl and can beginning and speed of onset, tole-
culation for a long period (half-life 120 be difficult to identify depending on rance, history of bleeding (digestive,
days), they are taken up and destroyed the pigmentation of the skin. menstrual, etc.), symptoms sugges-
by the reticuloendothelial system of the • Cardiocirculatory symptoms and tive of hemolysis, etc.
spleen. To maintain normal Hb levels, signs (palpitations, tachycardia, sys- • Neonatal history: gestational age,
there must be a balance between the tolic murmur, exertional dyspnea and blood group, history of hospital
continued loss of senescent red cells tachypnea): in general, they are due admission for jaundice anemia, neo-
and erythropoiesis in the bone marrow. to the onset of compensatory mecha- natal screening results for endocrine-
Therefore, anemia is the result of the nisms due to the decrease in blood metabolic diseases (sickle cell anemia
imbalance between production (decrea- volume, and become more evident is included in Spain).
sed) and destruction or loss of red blood the greater the degree of anemia and • Underlying pathology: previous
cells (increased). the speed of its establishment. episodes of anemia and treatment
There are different compensation • General symptoms (headache, irri- received, presence of coagulopathy,
mechanisms as an adaptive response to tability, mood swings, asthenia, concomitant diseases infectious and
the situation of anemia: anorexia): due to tissue hypoxia. In or inf lammatory), malabsorptive
• Redistribution of blood flow: this chronic anemia, there may also be an problems (eg, celiac disease).
guarantees the oxygenation of vital impact on diverse organs, leading to: • Family history: the former existence
organs (brain and myocardium), with neurological dysfunction (impaired of: anemia, jaundice, gallstones,
the consequent vasoconstriction of psychomotor development, learning splenomegaly or the need for chole-
less needy areas, such as skin and difficulty), delayed puberty, osteope- cystectomy in family members, can
kidney. nia, cardiological abnormalities (left guide the diagnosis of hereditary
• Stimulation of erythropoiesis: this ventricular hypertrophy that can lead hemolytic anemia.
is mediated by an increase in EPO to heart failure), etc. • Diet: to be queried in order to con-
synthesis, the main trigger of which • Accompanying symptoms: derived sider possible nutritional deficiencies
is tissue hypoxia. This mechanism is from the causes and pathogenic (iron, vitamin B12 and folic acid). It
only effective if the bone marrow is mechanisms involved, such as: is important to document the type
able to respond with increased pro- - Hemolytic anemia: jaundice, cho- of lactation breastfeeding artifi-
duction of red blood cells and the luria, abdominal pain, splenome- cial formula), the amount and the
consequent increase in reticulocytes galy (due to the role of the spleen possibility of supplementation for-
in peripheral blood. in the destruction of erythrocytes) tification. The presence of pica can
• Increased ability of Hb to deli- or hepatosplenomegaly (because guide towards a deficit of nutrients.
ver oxygen to tissues: through an of extramedullary erythropoiesis), To consider that the intake of cer-
increase in the concentration of gallstones and bone abnormalities tain foods (eg: fava beans) can tri-
, diphosphoglycerate, hich (due to extramedullary erythro- gger hemolytic crises in G6PDH
decreases the affinity of Hb for O2 poiesis). deficiency.
and favors oxygenation of the tissues. - Deficiency anemia: trophic di- • Exposure to drugs/toxins: medica-
sorders of the skin and mucous tions (antibiotics, anti-inf lamma-
Understanding all of the above will membranes. tory drugs, anticonvulsants), herbs,
help to understand the clinical mani- - Anemia of central origin (medu- homeopathic products, drinking
festations and the pathophysiological llary): bleeding and infections if water containing nitrates, oxidants
classif ication of anemia, which are associated with thrombopenia and or products with lead.
explained in the following sections. leukopenia.
Physical examination
Clinical manifestations(4,6) Diagnosis(2,7-9) Special attention should be paid to:
skin, eyes, mouth, face, chest, hands
Anemia can have both nonspecific clinical Adequate history-taking, physical examina- and abdomen. Skin paleness is a spe-
manifestations as well as guiding signs and tion, full blood count with red cell indices, cific but poorly sensitive finding; and
symptoms for the etiological diagnosis. reticulocytes, peripheral blood smear and so is tachycardia, as a manifestation of
biochemistry, are cost-effective tools for the severity. Jaundice and hepatospleno-
The clinical picture of the anemic diagnostic approach of anemia. megaly, characteristic of hemolysis, are
syndrome has common manifestations

216 EN - PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Table II. Diagnostic guidance based on signs observed on physical examination

Organ/system Sign Diagnostic orientation

Skin - Hyperpigmentation - Fanconi anemia

- Petechiae, purpura - Autoimmune hemolytic anemia with: thrombopenia,
hemolytic-uremic syndrome, bone marrow aplasia,
and bone marrow infiltration
- Jaundice - Hemolytic anemia, hepatitis, and aplastic anemia

Face - Malar and maxillary bony prominences - Congenital hemolytic anemia, thalassemia major

Eyes - Microcornea - Fanconi anemia

- Retinal and conjunctival vessel - Hemoglobinopathies
abnormalities
- Cataracts - G6PDH deficiency, galactosemia, and hemolytic anemia
- Periorbital edema - Malnutrition, iron deficiency, and kidney disease

Mouth - Glossitis - Iron and/or vitamin B12 deficiency

Chest - Pectoral muscle abnormalities - Poland syndrome

Hand - Triphalangeal thumb - Red series aplasia

- Thenar eminence hypoplasia - Fanconi anemia
- Nail abnormalities - Iron deficiency

Spleen - Splenomegaly - Hemolytic anemia, leukemia/lymphoma, and acute infection

G6PDH: glucose-6-phosphate-dehydrogenase (Hernández Merino, 2016).

also specific data, but with relatively low lability at each moment; whilst in etc. Additionally, the presence of
sensitivity. thalassemia, RDW is usually normal other cytopenias or leukocytosis with
Table II shows certain physical signs (although it may be elevated), because immature forms can point toward
which can guide towards a specific the Hb distribution is uniform. certain etiologies (infections, medu-
cause of anemia. • Reticulocyte Production Index llary aplasia hypoplasia, infiltration
(RPI): reticulocytes report on the of the bone marro due to leu emia
Laboratory evaluations regenerative capacity of the bone lymphoma, etc.).
Work-up tests should begin with a marrow, so this parameter will • Iron metabolism: ferritin is the most
full blood count with red cell indices allow a pathophysiological classifi- useful parameter to measure iron sto-
and a thorough examination of the cation of anemia (see next section). res values belo mcg l are indi-
peripheral blood smear. In addition, Normal values of RPI range between cative of iron deficiency. However,
first-level studies require: reticulocyte and . The correct interpretation its usefulness is limited by its role as
count, basic biochemistry and study of of the reticulocyte number requires an acute phase reactant, increasing
iron metabolism. the adjustment of the crude number ith inf lammation infection and
In any study of anemia, we must take (%) according to the real number of tissue destruction.
into account the following parameters of red cells of each patient, using the According to the previous findings,
the full blood count, which will aid in formula shown in figure 1. we will have to expand the inves-
the classification of anemia and conse- • Peripheral blood smear examina- tigations with second level studies
quently in its etiological diagnosis: tion: this must be performed by an (Diagnostic algorithms, algorithms
• Mean corpuscular volume (MCV): experienced hematologist. The size 1 and 2):
this is the average size (fl) of the red and morphology of the red blood - If reticulocytosis and data sugges-
blood cells. Depending on this value, cells can be essential to identify tive of hemolysis are present, the
the morphological classification of disorders such as: sickle cell disease existence of hemolytic anemia
anemia will be carried out (see next (sickle cells), spherocytosis (sphero-
section). cytes), hemoglobinopathies (target
[real reticulocytes (%)] x [real Hct] Reticulocyte
• Red cell distribution width (RDW): cells),
RPI = hemolysis (Heinz bodies), half-life
this informs of the coexistence of red (according to Hct):
[normal Hct for age/gender] x [reticulocyte half-life (days)]
cell populations of different sizes. Hct Days
This parameter helps to distinguish [real reticulocytes (%)] x [real Hct] Reticulocyte
45 1
between iron deficiency and thalas- RPI = half-life
35 1.5
semia, since in the former it is usually (according to Hct):
[normal Hct for age/gender] x [reticulocyte half-life (days)] 25 2
high, due to the different distribution Hct Days
15 2.5
of Hb depending on the iron avai- Figure 1. Formula for adjusting the reticulocyte count. 45 1
35 1.5
25 2
15 INTEGRAL
PEDIATRÍA 2.5 - EN 217
 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

should be ruled out and the fo- Table III. Anemia classification according to MCV and reticulocytosis*
llowing should be requested: hap-
toglobin, Coombs test to determi- Regenerative (RPI ≥ 3) Arregenerative (RPI <2)
ne autoimmunity, and if negative,
Microcytic* - Iron deficiency anemia - Iron deficiency anemia
hemoglobin electrophoresis to under treatment - Chronic infection /
rule out hemoglobinopathy (con- - Congenital or corpuscular inflammation
sidering that HbF is predominant hemolytic anemias - Lead poisoning
within the first months of life, and (spherocytosis, thalassemia,
its decrease is slower in sickle cell sickle cell disease)
disease, where it persists in va- Normocytic* - Extracorpuscular hemolytic - Medullary aplasia
riable amounts and or quanti- anemia (hypersplenism, - Spinal infiltration
fication of enzymes (G6PDH, microangiopathy, drugs, - Aplastic crisis or transient
pyruvate-kinase) to study enzy- infections) erythroblastopenia in
- Corpuscular hemolytic corpuscular hemolytic anemia
mopathies, and or membrane stu- anemia - Infectious anemia
dies (osmotic fragility, cytometry) - Acute bleeding - Chronic kidney disease
for membranopathies.
If macrocytosis elevated MC Macrocytic* - Hemolytic crisis in AIHA - Folic acid or vitamin B12
with marked reticulocytosis deficiency
is found: there may be a defi-
- Fanconi anemia
ciency cause (vitamin B12, folic - Blackfan-Diamond anemia
acid) or hypothyroidism (request - Liver disease
TSH and T , but it could also - Myelodysplastic syndrome
be a central maturational disor- - Sideroblastic anemia
der bone marro aspirate biopsy - Hypothyroidism
must be performed). *Always adjust MCV according to age and sex for each patient (Table I). AIHA:
- If there is reticulocytopenia and autoimmune hemolytic anemia. RPI: reticulocyte production index. Adapted from:
parvovirus B19 infection has been San Román S, Mozo Y, 2017.
ruled out, a bone marrow aspira-
te biopsy must be carried out to
assess anemia of central origin. - Macrocytic: MC ≥ . percen- tions, deposit diseases (Nieman-
tile for age, sex, and ethnicity. In Pick, Gaucher...) or congenital or
Classification of anemia(2,7-9) childhood the most common acquired aplasia.
ones are due to vitamin and
Morphological and pathophysiological clas- or folic deficiency or exposure Role of the Primary Care
sifications of anemia are complementary to certain drugs (eg, anticonvul-
and required for the etiological diagnosis sants and immunosuppressants). pediatrician
approach. Macrocytosis can also be found • rom the Primary Care setting,
in acute regenerative anemia, due full blood count with erythrocyte
Following the results obtained in the to the presence of reticulocytosis, indices, reticulocytes, biochemistry
first-level investigations, the morpho- and in maturation disorders of the with hemolysis parameters and iron
logical and pathophysiological classifi- bone marrow (myelodysplasia and profile, can be requested, which pro-
cations of anemia will be carried out, aplasia). vide the diagnostic approach of most
which will lead to the determination of • Pathophysiological classification: anemia cases in the pediatric age.
the etiology after conducting specific based on the medullary regenerative • In our environment, the anemia cases
additional work-up (Table III and Algo- capacity, determined by the RPI. that the Primary Care pediatrician
rithms 1 and 2). - Regenerative: there is an eleva- can most frequently find are: iron
• Morphological classification: based ted reticulocyte response (reticu- def iciency anemia, physiological
on the MC Table I . locytes or RPI ≥ . Examples anemia of infancy, β-heterozygous
- Microcytic: MC ≤ . percentile of this include: hemolytic anemia thalassemia or thalassemic trait, ane-
for age, sex, and ethnicity. In chil- and anemia secondary to hemorr- mia of chronic disorders, anemia due
dhood, these are iron deficiency hage. to hemorrhage and, currently also,
anemia and thalassemia par ex- - A/hyporegenerative: normal or sickle cell anemia.
cellence. low reticulocyte response for the • In general terms, any anemia of the
- Normocytic: ormal MC bet- degree of anemia (reticulocytes following characteristics: combined
een . and . percentiles for . or RPI . It translates with another cytopenia, hemoglo-
age, sex and ethnicity. This can the existence of a hypo inactive binopathies, hemolytic anemia, are-
be due to: blood loss, chronic di- bone marrow as a result of various generative anemia, those that do not
sorders, infections or it can be the reasons: deficiency of substrates respond to treatment, and whenever
initial stage of micro or macro- (iron, folic acid, vitamin B12), tu- there is any other warning sign, is sus-
cytic anemia. mor medullary infiltration, infec- ceptible to referral to specialized care.

218 EN - PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Bibliography . San Román Pacheco S, Mozo del Castillo General hematology chapter, suitable for the stu-
. Síndrome anémico. In: uerrero dez. dy of hematopoiesis and the pathophysiology of
The asterisks show the interest of the article in , Cartón Sánchez A, arreda onis A, anemia.
the opinion of the authors. Menéndez Suso , Ruiz Domínguez , ed.
. lader . Anemia. In: liegman RM, ehr- Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Prudencio arcía Paje M. Aproximación
man RE, enson H , Stanton , ed. elson. Pediatría. edición, Madrid. Editorial diagnóstica al paciente con anemia. In:
Textbook of Pediatrics. 18th ed., Barcelona. Panamericana . p. . Madero L, Lassaletta A, Sevilla , ed.
Elsevier España . p. . Hematología y Oncología Pediátricas.
. uttarello M. Laboratory diagnosis of ane-
. Hernández Merino A. Anemias en la infan- edición, Madrid. Ergon . p. .
mia: are the old and new red cell parameters
cia y adolescencia; clasificación y diagnósti- Chapter here a general presentation is made
useful in classification and treatment, how?
co. Pediatr Integral. : . on anemia in Pediatrics, useful to make a global
Int Lab Hematol. : .
. ord Health Organization. orld ide approach to the subject. In the same book, there
10. Sevilla Navarro J. Abordaje de la anemia are other specific chapters describing the different
prevalence of anemia : HO
microcítica nuevas herramientas diagnós- types of anemia in greater depth.
global database on anemia. Geneva: World
ticas. In: AEPap, ed. Curso de Actuali-
Health Organization; 2008. Sandoval C. Approach to the child ith
zación en Pediatría . Madrid: Exlibris
. Allali S, rousse , Sacri AS, Chalumeau Ediciones . p. . anemia (Literature review: September
M, de Montalembert M. Anemia in chil- 2020. Last update: June 20, 2019). Avai-
dren: prevalence, causes, diagnostic work- lable at: www.uptodate.com.
up, and long term consequences. Expert
Recommended bibliography
Allali S, rousse , Sacri AS, Chalumeau This frequently updated source of evidence-based
Rev Hematol. : .
M, de Montalembert M. Anemia in chil- medicine offers a comprehensive review of chil-
. Arrizabalaga , onzález A, Remacha. dhood anemia, presented in a clear educational
dren: prevalence, causes, diagnostic work-
Eritropatología. Edición Ambos Mar eting structure.
up, and long term consequences. Expert
Services. arcelona. .
Rev Hematol. : . San Román Pacheco S, Mozo del Castillo
. Prudencio arcía Paje M. Aproximación
This article summarizes in a practical way, the
diagnóstica al paciente con anemia. In: . Síndrome anémico. In: uerrero dez.
causes of anemia in Pediatrics and the investi-
Madero L, Lassaletta A, Sevilla , ed. , Cartón Sánchez A, arreda onis A,
gations necessary for its diagnosis, highlighting
Hematología y Oncología Pediátricas. Menéndez Suso , Ruiz Domínguez , ed.
the comorbidity that this pathology implies in the
edición, Madrid. Ergon . p. . Manual de Diagnóstico y Terapéutica en
long term.
. Sandoval C. Approach to the child ith Pediatría. edición, Madrid. Editorial
anemia (Literature review: September - Arrizabalaga B, González FA, Remacha. Panamericana . p. .
2020. Last update: June 20, 2019). Avai- Eritropatología. Edición Ambos Mar eting Presentation of the topic of anemia in childhood,
lable at: www.uptodate.com. Services. arcelona. . with practical tables and algorithms.

Clinical case

Presentation • Maternal grandmother: deficiency anemia.

A 7-year-old girl is seen in clinic because of progressive • No other background of interest.
paleness and a one-month clinical picture of asthenia, initia-
lly attributed by the family to various infectious processes of Physical examination
probable viral etiology (gastroenteritis, upper respiratory tract Weight: 20 kg. Temperature: 36.5°C. Respiratory rate: 22
catarrh and otitis), without any of them requiring admission rpm. Heart rate: 105 bpm. Systolic/diastolic blood pressure:
or antibiotic therapy. Her physical activity remains intact. 115/65 mmHg.
She has not had: fever, sweating, anorexia, weight loss or Good general condition. Marked skin and mucosal paleness.
musculoskeletal pain. She had taken mebendazole in the No rashes or petechiae. No respiratory distress. Good peripheral
month prior to the consultation as treatment for oxyuriasis, perfusion, capillary filling time <2 seconds, peripheral pulses
and ibuprofen occasionally. Her pediatrician had reques- are present and symmetrical. Cardiac auscultation: rhythmic
ted a test where Hb of 8 g/dl stands out. Deficiency and/or sounds, systolic murmur II/VI. Lung auscultation: normal.
parainfectious etiology was suspected, and iron therapy was Normal oropharynx. Normal bilateral otoscopy. No pathologic
prescribed. She attends the clinic today after two weeks of lymphadenopathies. Soft, non-tender abdomen, without mas-
starting treatment for clinical and analytical control. ses or organ enlargement. Preserved peristalsis. No signs of
peritoneal irritation. Glasgow coma scale 15/15, collaborating,
Personal history negative meningeal signs, no neurological focus.
• Up-to-date vaccination, according to her region´s (auto-
nomous community) immunization schedule. Work-up tests
• No known allergies. • Full blood count: Hb: 6.5 g/dl; MCV: 89 fl; leukocytes:
• No medical-surgical history of interest. 4.76x10 9 /l; neutrophils: 0.98x10 9 /l; lymphocytes:
• Pets: a dog who has lived at home for 10 years, correctly 3.61x109/l; monocytes: 0.16x109/l; platelets: 120x109/l;
vaccinated. MPV: 10 fl. Reticulocytes: 21x109/l (0.7%).
• She lives in an urban area. No recent trips. • Biochemistry: glucose: 80 mg/dl; urea: 25 mg/dl; crea-
• Exercise: swimming. tinine: 0.4 mg/dl; sodium: 140 mEq/l; potassium: 4.1
mEq/l; chloride: 105 mEq/l; GOT: 29 IU/l; GPT: 21 IU/l;
Family background total bilirubin: 0.4 mg/dl; LDH: 206 IU/l; phosphorus:
• Parents and a 10-year-old brother, all healthy. 5.5 mg/dl; total calcium: 10 mg/dl.

PEDIATRÍA INTEGRAL - EN 219

 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Algorithm 1. Diagnosis of anemia without abnormalities of other cell lines

ANEMIA

Yes
*Signs of hemolysis: Abnormalities in other cell lines Go to: Algorithm 2
- Splenomegaly, jaundice,
abdominal pain, choluria, No
cholelithiasis
Yes Go to:
- Normo/macrocytic anemia Coombs
Hemolysis* Hemolytic
- Elevation of reticulocytes Test
anemia chapter
- Increased LDH
- Indirect bilirubin increase No
No
- Decrease in haptoglobin
Elevated
Hidden
Reticulocytes / RPI Hemorrhage
bleeding

Normal or low

MCV

Decreased Normal Raised

LIKELY DIAGNOSES:
LIKELY DIAGNOSES:
- Vitamin B12/folic acid deficiency
LIKELY DIAGNOSES: - Infection
- Medications
- Iron deficiency - Anemia of chronic disorders
- Transient erythroblastopenia
- Thalassemia - Drugs / intoxication
- Hypothyroidism
- Sideroblastic anemia - Acute bleeding
- Myelodysplastic syndrome
- Anemia of chronic disorders - Chronic kidney disease
- Chronic liver disease
- Lead poisoning - Transient erythroblastopenia
- Blackfan-Diamond anemia
- Bone marrow aplasia
- Fanconi anemia

INVESTIGATIONS TO CONSIDER:
INVESTIGATIONS TO CONSIDER:
INVESTIGATIONS TO - PB smear
- PB smear
CONSIDER: - Vitamin B12 / folic acid
- Iron profile, vitamin B12 and
- PB smear - Viral serologies
folic acid
- Iron profile (parvovirus B19)
- Viral serologies (parvovirus
- Hb electrophoresis - Thyroid hormones
B19)
- Determination of lead - Bone marrow aspirate/biopsy
- Determination of lead
- Bone marrow aspirate/biopsy + /– directed genetic studies
- Bone marrow aspirate/biopsy

RPI: reticulocyte production index; LDH: lactate dehydrogenase; PB: peripheral blood;
MCV: mean corpuscular volume.
Adapted from: San Román S, Mozo Y, 2017 and Sandoval C, 2019.

220 EN - PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA. CLASSIFICATION AND DIAGNOSIS

Algorithm 2. Diagnosis of anemia with alteration of other cell lines

ANEMIA

No
Other abnormal cell lines Go to: Algorithm 1

Yes

Which cell lines?

Pancytopenia/bicytopenia Anemia and Anemia and Anemia and

without signs of hemolysis thrombopenia with thrombocytosis leukocytosis
signs of hemolysis

LIKELY DIAGNOSES:
- Leukemia / neoplastic infiltration LIKELY
- Medullary aplasia LIKELY DIAGNOSES:
LIKELY
- Myelosuppression caused by DIAGNOSES: - Iron deficiency
DIAGNOSES:
medications/toxins - HUS / TTP - Infection
- Infection
- Vitamin B12/folic acid - Evans syndrome - Post-
- Leukemia
deficiency - DIC splenectomy
- Hypersplenism anemia
- Infection (HIV, parvovirus, etc.)

INVESTIGATIONS FOR DIAGNOSTIC CONFIRMATION:

- PB smear
- Review the history for drugs, toxins and diet
- Iron profile, vitamin B12 and folic acid
- Biochemistry with hemolysis parameters (LDH, haptoglobin, total and fractionated bilirubin)
- Coombs test
- Viral serologies (HIV, parvovirus B19, CMV, EBV) and bacterial cultures
- Bone marrow aspirate/biopsy

DIC: disseminated intravascular coagulation; CMV: cytomegalovirus; LDH: lactate dehydrogenase;

TTP: thrombocytopenic thrombotic purpura; HUS: hemolytic uremic syndrome; PB: peripheral blood;
EBV: Epstein Barr virus; HIV: human immunodeficiency virus.
Adapted from: San Román S, Mozo Y, 2017 and Sandoval C, 2019.

The Accreditation Questionnaires for FC topics can

be done at “On line” through the web: www.sepeap.org
and www.pediatriaintegral.es.
To obtain the single continuous training accreditation
from the accreditation system for health professionals for the entire national health system, 85% of the questions must be answered
correctly. The accreditation questionnaires on the different issues in the journal may be carried out during the period stated in the online
questionnaire.

PEDIATRÍA INTEGRAL - EN 221

Subsequently, the following accreditation quiz of Pediatría Integral collects questions on this topic, which must be answered
online through the website: www.sepeap.org.
In order to obtain certification by the Spanish “formación continuada” national health system for health professionals, 85% of
the questions must be answered correctly. The accreditation quizzes of the different numbers of the journal may be submitted
during the period indicated in the “on-line” quiz.

Anemia. Classification e. The RD Red Cell Distribu- e. In all of the above, hepatosple-
tion Width) helps to differen- nomegaly can be found.
and diagnosis tiate between iron deficiency
and thalassemia, as it is usually Clinical case
1. Regarding the factors that influen-
ce the Hb count, indicate the CO- elevated in the latter.
RRECT statement: 6. Which parameter/s in the blood
3. Regarding reticulocytes, select the tests carried out in the clinical case
a. At sea level, Hb count is higher, CORRECT answer:
given that the lower oxygen con- patient results DISCORDING
tent in the air results in a stimu- a. They allow to make a morpho- with the diagnosis of iron deficien-
lus for hematopoiesis. logical classification of anemia. cy anemia?
b. Testosterone turns out to be a b. They require the interpretation a. The hemoglobin value.
stimulus for erythropoiesis. of an expert hematologist. b. Normocytosis.
c. Hb levels are characteristically c. The reticulocyte production c. Neutropenia.
lower in children of Asian ori- index is normal above .
d. Answers A and B are correct.
gin. d. The gross number should be
adjusted to the actual red blood e. Ans ers and C are correct.
d. Physiological anemia occurs bet-
een months of life. cell count.
7. What diagnostic possibility are we
e. HbC is more common in chil- e. In iron deficiency anemia they
able to DISCARD given the results
dren of Asian origin. are always diminished.
of this patient’s biochemistry?
4. One of the following is NOT a cli- a. Myelodysplastic syndrome.
2. Regarding the work-up tests in the
evaluation of anemia, indicate the nical feature of Fanconi anemia: b. Hemolytic anemia.
INCORRECT statement: a. Ocular abnormality. c. Acute leukemia.
a. Fer r it in ca n be a ltered by b. Hypoplasia of the thenar emi- d. Bone marrow aplasia.
inflammatory processes; howe- nence. e. Infective process.
ver, a value mcg l is indica- c. Malar bone prominence.
tive of iron deficiency. 8. Based on the results of the analy-
d. Skin hyperpigmentation.
b. Anemia of chronic disorders sis, which additional test would
e. Short stature.
usually presents with a normal be MOST USEFUL to make the
MC . diagnosis of the patient?
5. In which anemia disease(s) is hepa-
c. A decrease in the haptoglobin tosplenomegaly NOT expected to a. Coombs test.
level is consistent with hemolytic be found in physical examination? b. Urine test strip.
anemia.
a. Acquired bone marrow aplasia. c. Iron metabolism.
d. Examination of the peripheral
blood smear should be perfor- b. Acute lymphoblastic leukemia. d. Determination of vitamin B12
med by an experienced hema- c. Viral infection. and folic acid.
tologist. d. Sickle cell anemia. e. Peripheral blood smear.

EN - PEDIATRÍA INTEGRAL
 Anemia ferropénica
S. Fernández-Plaza, S. Viver Gómez
Centro de Salud Galapagar, Galapagar. Madrid

Resumen Abstract
La anemia por déficit de hierro es la causa más Iron deficiency anemia is the most common cause
frecuente de anemia en el mundo, es una anemia of anemia in the world, and it is a microcytic and
microcítica e hipocrómica que es necesario diferenciar hypochromic anemia that must be differentiated
de otras causas de microcitosis, como la talasemia from other causes of microcytosis such as
o la anemia de los trastornos crónicos. Puede tener thalassemia or anemia of chronic disorders. It can
consecuencias sobre el rendimiento intelectual y have consequences on the intellectual performance
neurodesarrollo del niño, principalmente a edades and neurodevelopment of the child, especially
precoces, por lo que aplicar programas de detección at an early age, and hence, implementing early
precoz de la ferropenia es objeto de controversia. detection programs for iron deficiency remains
El tratamiento de elección de la anemia por déficit subject of controversy. The treatment of choice for
de hierro es oral, con sales ferrosas y, solo en casos this deficiency anemia is oral iron, in the form of
seleccionados, debe realizarse de forma endovenosa. ferrous salts, and only in selected cases should
La lactancia materna y las recomendaciones dietéticas, it be performed intravenously. Breastfeeding and
juegan un papel importante en la prevención de la dietary recommendations play an important role in
ferropenia y consecuentemente de la anemia por déficit the prevention of iron deficiency and consequently
de hierro, principalmente durante los primeros años de iron deficiency anemia, mainly during the first
vida y en determinados grupos de riesgo. years of life and in specific risk groups.

Palabras clave: Anemia por déficit de hierro; Ferritina; Ferropenia; Microcitosis.

Key words: Iron deficiency anemia (IDA); Serum ferritin; Iron deficiency; Microcytic anemia.

Introducción A

E l déficit de hierro es el trastorno

nutricional más frecuente a nivel
mundial y la principal causa de
anemia microcítica en la edad pediá-
trica, la prevalencia global de la anemia
en 2010 es de un 32,9%. Afecta al 33%
de las mujeres no embarazadas, al 40% Percentage (%)

de las embarazadas y al 42% de los niños

<20.0
20.0–39.9

(Fig. 1)(1). 40.0–59.9 No estimate

0 850 1,700 3,400 Kilometers
≥60.0 Not applicable

Figura 1. A. Estimación global

de prevalencia de anemia en lactantes
Percentage (%)
y niños de 6-59 meses. B. Prevalencia
<20.0
de anemia en mujeres embarazadas 20.0–39.9
de 5-49 años en 2011. 40.0–59.9 No estimate

Fuente: https://www.paho.org/
0 850 1,700 3,400 Kilometers
≥60.0 Not applicable

222 PEDIATRÍA INTEGRAL Pediatr Integral 2021; XXV (5): 222 – 232
 ANEMIA FERROPÉNICA

Tabla I. Valores hematológicos de referencia por edades

Hb (g/dL) Hcto (%) Hematíes VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dL)
(millones/µL)

Edad Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE

Nacimiento * 16,5 13,5 51 42 4,7 3,9 108 98 34 31 33 30

1-3 días 18,5 14,5 56 45 5,3 4,0 108 95 34 31 33 29

1 semana 17,5 13,5 54 42 5,1 3,9 107 88 34 28 33 28

2 semanas 16,5 12,5 51 39 4,9 3,6 105 86 34 28 33 28

1 mes 14,0 10,0 43 31 4,2 3,0 104 85 34 28 33 29

2 meses 11,5 9,0 35 28 3,8 2,7 96 77 30 26 33 29

3-6 meses 11,5 9,5 35 29 3,8 3,1 91 74 30 25 33 30

6-24 meses 12,0 10,5 36 33 4,5 3,7 78 70 27 23 33 30

2-6 años 12,5 11,5 40 35 4,6 3,9 81 75 27 24 34 31

6-12 años 13,5 11,5 40 35 4,6 4,0 86 77 29 25 34 31

12- Mujer 14,0 12,0 41 36 4,6 4,1 90 78 30 25 34 31

18
años Varón 14,5 13,0 43 37 4,9 4,5 88 78 30 25 34 31

*Sangre de cordón. CHCM: concentración de la hemoglobina corpuscular media; DE: desviación estándar; Hb: hemoglobina; HCM:
hemoglobina corpuscular media; Hcto: hematocrito; VCM: volumen corpuscular medio.
Fuente: Hernández Merino A. Anemias en la infancia y la adolescencia. Clasificación y diagnóstico. Pediatr Integral. 2012; 16: 357-65.

En este artículo, diferenciamos la nosticar la ferropenia consiste en deter- descenso del contenido de hemoglobina
ferropenia de la anemia por déficit de minar qué parámetro es el más fiable en los reticulocitos y, finalmente, la
hierro y revisamos las características para reflejar el estado real del hierro en anemia ferropénica, que representa
de la anemia ferropénica, las conse- el organismo. El descenso de la hemo- la fase más tardía de la depleción de las
cuencias que esta presenta para la salud globina es un indicador tardío del déficit reservas de hierro del organismo y se
de la población infantil y, finalmente, de hierro, ya que se produce en fases define como una reducción de la cifra de
cómo abordar su diagnóstico y trata- avanzadas de la ferropenia, por lo que su hemoglobina o del número de eritrocitos
miento. También analizamos la nece- uso no está recomendado. Por el contra- considerados normales para la edad o
sidad de hacer programas de cribado rio, la ferritina es uno de los parámetros el sexo (Tabla I)(5). Los parámetros de
de la ferropenia y las recomendaciones más usados, es muy específico, ya que la serie roja se modifican con la edad y
nutricionales que pueden contribuir a refleja el estado de las reservas de hierro por ello, es necesario usar los valores de
su desarrollo o prevención. en el organismo y nos permite realizar referencia para cada edad cuando diag-
un diagnóstico precoz de ferropenia(1,2). nosticamos una anemia.
Conceptos Una ferritina en suero menor de 10-15
ng/ml posee una especificidad del 99% Epidemiología
Las situaciones progresivas que se produ- para el diagnóstico de ferropenia. En la
cen como consecuencia del déficit de hie- población pediátrica, el punto de corte El déficit de hierro es la carencia nutri-
rro son: ferropenia latente, ferropenia sin recomendado es de 15 mcg/L(1,3); en los cional más frecuente y la principal causa
anemia y, finalmente, anemia ferropénica. últimos años, algunos autores sugieren de anemia en la infancia, con un pico de
que en niños entre 1 y 3 años, valores prevalencia en menores de 3 años. Afecta
Cuando hablamos de ferropenia de 18 mcg/L se correlacionan mejor con principalmente a poblaciones y clases
hacemos referencia a la disminución del cifras de Hb clínicamente relevantes a sociales más desfavorecidas.
hierro corporal por debajo de los niveles estas edades(4).
necesarios para mantener una homeos- Si el aporte de hierro sigue siendo El déficit de hierro es el déficit nutri-
tasis normal; como hemos mencionado insuficiente, lo que inicialmente consti- cional más frecuente a nivel mundial y
anteriormente, es el déficit nutricional tuye una ferropenia latente, evoluciona constituye un importante problema de
más extendido en el mundo, principal- a fases más avanzadas con repercusión salud pública, principalmente en los paí-
mente en medios más desfavorecidos. sobre la eritropoyesis, como la ferrope- ses más desfavorecidos, pero también en
El reto fundamental a la hora de diag- nia sin anemia en la que se produce un nuestro ámbito. Afecta hasta un 42% de

PEDIATRÍA INTEGRAL 223

 ANEMIA FERROPÉNICA

Tabla II. Etiología de la anemia

Causas /Factores de riesgo no está establecido el beneficio de forti-
ferropénica ficar la dieta con hierro en las mujeres
Factores relacionados con la dieta integran
gestantes(6).
la principal causa de anemia por déficit
Aporte insuficiente La prematuridad y el bajo peso
- Lactancia materna exclusiva de hierro en la infancia. Las pérdidas san-
guíneas durante la menstruación consti-
al nacimiento asocian ferropenia con
en mayores de 6 meses
tuyen el motivo más frecuente en niñas
frecuencia, debido a varios factores:
- Dietas veganas
- Leche de vaca en menores adolescentes.
por un lado, por la disminución de la
de 12 meses transferencia materna de hierro placen-
- Exceso de lácteos en la dieta Las causas de ferropenia o anemia taria durante el último trimestre; y por
por déficit de hierro se pueden clasi- otro, las tasas de crecimiento aumen-
Absorción intestinal alterada
ficar según el mecanismo de produc- tadas en estos recién nacidos. Existe
- Enfermedad celiaca
- Infección por H. Pylori
ción en tres grupos: aporte insuficiente, una correlación directa entre el grado
- Resecciones intestinales aumento de pérdidas, disminución de la de prematuridad y el riesgo de anemia,
- Enfermedad inflamatoria absorción intestinal (Tabla II). En fun- si bien en recién nacidos a término, la
intestinal ción de la edad, podemos encontrarnos ferropenia se produce a partir de los
- Fármacos antiácidos, inhibidores con que algunos de estos mecanismos 6 meses de vida, y la anemia asociada
de la bomba de protones de producción son más frecuentes a la prematuridad se manifiesta a los
- Diarrea crónica, infecciones
(Tabla III). 2-3 meses del nacimiento. En la actua-
por parásitos intestinales
En nuestro medio, la ferropenia al lidad, se recomienda pautar suplementos
Aumento de pérdidas nacimiento es poco frecuente, debido de hierro en los recién nacidos pretér-
- Menstruaciones abundantes a la transfusión placentaria de hierro mino(9,10).
(metrorragias) procedente de la madre al feto durante Durante el periodo de lactancia y la
- Epistaxis de repetición el tercer trimestre de gestación. Las primera infancia, la dieta constituye la
- Pérdidas digestivas aumentadas
- Pérdidas genitourinarias
reservas generadas durante este periodo, principal causa de ferropenia. El bajo
o respiratorias cubren las necesidades del lactante nivel socioeconómico y la inmigración,
- Ejercicio físico intenso durante los seis primeros meses de vida. también son factores de riesgo que hay
Algunas situaciones afectan tanto a la que tener en cuenta durante este periodo
madre como al feto (como hemorragias de la vida del niño.
la población mundial con dos picos de maternas o fetales, embarazos geme- En los primeros 12 meses de vida,
prevalencia, el primero entre el primer y lares...) y pueden suponer un riesgo de son causas frecuentes de déficit de hie-
tercer año de vida, y el segundo durante anemia por déficit de hierro durante rro: la lactancia materna exclusiva a par-
la adolescencia. En países desarrolla- estos primeros meses de vida. Aunque tir de los 6 meses, sin introducir otros
dos como el nuestro o Estados Unidos, se ha comprobado que niveles de hierro alimentos que aportan este mineral en
aproximadamente un 15% de los lac- bajo maternos durante la gestación dis- cantidad suficiente; el consumo de pre-
tantes menores de dos años tienen una minuyen la transferencia de este durante parados lácteos con escasa suplementa-
ferropenia, la prevalencia de la anemia el final del embarazo, en este momento, ción de hierro; o la introducción precoz
por déficit de hierro en estas edades se
estima del 3%(6). En los últimos años, el
Tabla III. Causas más frecuentes de ferropenia por edades
porcentaje global de niños pequeños con
ferropenia se ha reducido discretamente, Grupo de edad Factor de riesgo
pero se ha descrito un incremento en
Periodo neonatal hasta - Ferropenia materna
grupos de población más desfavorecidos,
los 6 meses - Prematuridad
como los inmigrantes o determinados - Hemorragia materna/fetal
grupos étnicos (afroamericanos)(7).
Las adolescentes también consti- 6-12 meses - Lactancia materna exclusiva > 6 meses
- Leche de vaca < 12 meses
tuyen un grupo con mayor riesgo de
desarrollar una ferropenia. Se estima 12-48 meses - Exceso de lácteos en la dieta
que en nuestro medio, un 11% de las - Sobrepeso / obesidad
niñas durante la pubertad presentan una - Bajo nivel socioeconómico
- Etnia hispana / raza asiática
ferropenia y hasta un 5% una anemia
franca(7,8). En la mayoría de los casos, Edad escolar - Dietas con bajo contenido en hierro (veganas)
la causa son las pérdidas menstruales - Obesidad
- Patología digestiva
abundantes, que muchas veces no son
reconocidas por las pacientes y que Adolescencia - Metrorragias
conllevan anemias graves que pueden - Dietas con escaso aporte de hierro
necesitar ingreso. - Obesidad
- Ejercicio muy intenso
A nivel mundial, existen gran-
- Bajo nivel socioeconómico
des diferencias de prevalencia como se - Etnia hispana / raza africana
ve en la figura 1.

224 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA FERROPÉNICA

de leche de vaca. Esta última, se ha aso- tad de transformar el hierro férrico a corresponde con 3 y 4 g en mujeres
ciado a un incremento de micro san- ferroso. y hombres, respectivamente; y solo
grado intestinal en los lactantes, junto Finalmente, se ha descrito una 300 mg en recién nacidos a término.
con un menor aporte de hierro por ml y “anemia ferropénica refractaria a tra- La distribución de este hierro en el
una menor biodisponibilidad de la leche tamiento con hierro” producida por organismo es la siguiente. El 75% se
de vaca (un 10% en comparación con el mutaciones en el gen TMPRSS6, encuentra unido a proteínas del grupo
50% de la leche materna)(6). que codifica para la matriptasa 2, una hemo, principalmente la hemoglobina
El exceso de leche de vaca en la dieta serín-proteasa transmembrana que (aproximadamente 2,5 g del total), pero
(más de 600 ml), por tanto, es un pará- juega un papel esencial en la inhibición también la mioglobina (400 mg), encar-
metro que puede ayudarnos a sospechar de la hepcidina, el regulador clave de la gadas del transporte de oxígeno. Solo
una anemia por déficit de hierro en los homeostasis del hierro. Se hereda por un 3% del total del hierro forma parte
niños pequeños, por un lado, su ya men- un mecanismo autosómico recesivo y de citocromos, peroxidasas y catalasas,
cionado bajo contenido en hierro y su los pacientes presentan niveles norma- implicadas en reacciones enzimáticas
escasa absorción, pero también el hecho les o elevados de hepcidina, a pesar de fundamentales para el funcionamiento
de llevar asociado un menor consumo la ferropenia(6). celular. El hierro unido a transferrina
de otros alimentos ricos en este mine- plasmática es de 3 a 7 mg, constituye
ral, son factores que contribuyen a la Fisiopatología solo una parte del hierro unido a trans-
ferropenia. En 2006, Sutcliffe y cols., ferrina, ya que esta se encuentra también
encontraron una asociación entre la La mayor parte del hierro del organismo es asociado a la transferrina presente en
depleción de hierro y el uso prolongado reutilizado, las cantidades que son nece- los líquidos intersticiales. Finalmente,
del biberón en niños durante el segundo sarias reponer diariamente se obtienen a el hierro restante, se encuentra prin-
y tercer año de vida, en comparación expensas de la absorción del hierro de la cipalmente almacenado en forma de
con el uso del vaso en estas edades. El dieta en el duodeno proximal, por un meca- ferritina o hemosiderina, la mayoría en
riesgo relativo de ferropenia descrito en nismo regulado por hepcidina. el hígado, el bazo y la médula ósea. En
el trabajo de Sutcliffe fue del 2,5 (IC el caso del varón adulto, estas reservas
2,46-2,53) y parece relacionarse con un El hierro es un nutriente funda- alcanzan 1 g y en la mujer aproximada-
mayor consumo de lácteos en los niños mental para todos los organismos mente 600 mg(3,6).
que se alimentaban con biberón, frente vivos, constituye el 0,005% del peso El metabolismo del hierro se man-
a los que usan vaso(11). corporal en el ser humano, lo que se tiene en un equilibrio dinámico en el
Durante la edad escolar, la prevalen-
cia del déficit de hierro es baja, siendo
las pérdidas de sangre su causa principal,
las epistaxis o el sangrado gastrointes-
tinal secundario a la enfermedad infla-
matoria intestinal o las infecciones por
parásitos intestinales, o los sangrados
por el uso crónico de antiinflamatorios
no esteroideos, deben valorarse como
posible origen de la anemia en estas eda-
des. Las pérdidas sanguíneas durante
la menstruación constituyen el motivo
más frecuente de anemia por déficit de
hierro en niñas adolescentes. Las tasas
de crecimiento rápido y las carencias
nutricionales que se producen en este
periodo, contribuyen a esta situación.
Como causas menos frecuentes de
anemia ferropénica, se encuentran: los
síndromes malabsortivos que afectan al
duodeno, el más común la enfermedad
celíaca, pero también la enfermedad de
Crohn, las infecciones por Giardia o
las resecciones proximales del intestino
delgado que provocan el síndrome del
intestino corto. Los niños que reciben
tratamiento con inhibidores de la bomba Figura 2. Metabolismo del hierro en el enterocito. Modificado de: Baragaño González M.
de protones o antagonistas de los recep- Alteraciones del metabolismo del hierro y las anemias sideroblásticas. En: Madero L, Lassa-
tores H2 también pueden tener afectada letta A, Sevilla J. Hematología y Oncología. Madrid: Ergon S.A. 3ª ed. 2015; 9: 97. Joaquín
la absorción de hierro por la dificul- Carrillo Farga. Elaborado por María Teresa Amador.

PEDIATRÍA INTEGRAL 225

 ANEMIA FERROPÉNICA

También es necesario recordar, que

DISMINUYEN AUMENTAN
LA ABSORCIÓN LA ABSORCIÓN
en situaciones de deficiencia grave del
nutriente, también se verá comprome-
Hipoclorhidria pH ácido tida la síntesis de aquellas proteínas en
Leche de vaca Vitamina C
las que los grupos hemo están presentes,
como la mioglobina.
Fitatos y oxalatos Aumento de la eritropoyesis
Fosfatos (Ca) Hipoxia
Fibra Aminoácidos Manifestaciones clínicas
Sobrecarga de hierro Azúcares Aunque en la mayoría de las ocasiones la
Inflamación Carnes y pescados anemia ferropénica suele cursar de forma
silente, hay que tener en cuenta sus efec-
tos sobre el neurodesarrollo, principal-
mente a edades precoces.
Figura 3. Factores de influyen en la absorción de hierro.

La ferropenia con o sin anemia

que la mayor parte del hierro es reu- hepcidina y, por lo tanto, se produce suele ser una condición clínicamente
tilizado, y solamente 1 o 2 mg de las menor absorción de hierro. En los pro- silente. El cuadro clínico del síndrome
necesidades diarias de hierro del adulto cesos inflamatorios e infecciosos, tam- anémico es menos frecuente e incluye
provienen de la dieta. Sin embargo, bién se ha comprobado una producción manifestaciones mucocutáneas como
durante la infancia hasta un 30% de los aumentada de la hepcidina, reduciendo la palidez, debida al descenso de la
requerimientos deben ser aportados exó- así la disponibilidad de hierro para los hemoglobina, y la vasoconstricción que
genamente, debido al aumento de masa patógenos(6). la acompaña. Los lugares idóneos para
muscular y crecimiento. Es un nutriente El hierro ferroso que permanece explorarla son: la conjuntiva ocular, el
difícil de absorber y las cantidades que atrapado en el interior de la célula sin velo del paladar y la región subungueal.
se reponen diariamente lo hacen exclu- poder salir, se agrupa en moléculas de Determinadas alteraciones de mucosas
sivamente a expensas de la absorción ferritina que constituye la principal y faneras (coiloniquia, fragilidad del
del hierro de la dieta en el duodeno forma de almacenamiento del hierro. cabello y glositis...) deben hacernos
proximal, por un mecanismo regulado En el plasma, el hierro no puede sospechar procesos de larga evolución.
por hepcidina. El hierro ferroso (Fe 2+) ser transportado por la transferrina, Los síntomas cardiocirculatorios como:
que llega a la luz duodenal, penetra en a menos que se encuentre en estado taquicardia, palpitaciones, taquipnea o
el enterocito a través del transportador férrico. La hefestina es una proteína auscultación de soplos, son menos fre-
de metales divalentes DMT1, previa- anclada en la membrana basal del cuentes y su presencia depende de la
mente en la luz intestinal, el citocromo enterocito junto a la ferroportina que intensidad de la anemia, y de la rapidez
B duodenal (DcytB) ha transformado transforma el hierro Fe2+ en hierro con la que se instaura. En la mayoría
también el hierro férrico a ferroso para férrico (3+), para que pueda unirse a de las ocasiones son bien tolerados por
permitir su paso por DMT 1 (Fig. 2). la transferrina y ser distribuido por el el niño, cuando el déficit de hierro se
Una vez en el interior del enterocito, organismo(3). produce de forma progresiva. Los sín-
el hierro debe salir de la célula hacia El hierro hémico en forma ferrosa, tomas derivados de la hipoxia tisular
el líquido intersticial y lo hará por la está presente en los alimentos de origen como: cefalea, anorexia, irritabilidad,
zona basal de la célula, a través de una animal, es soluble y se absorbe fácil- fatiga o descenso de la actividad, son
proteína integral de membrana, la ferro- mente en el intestino (hasta un 30%), poco frecuentes y suelen ref lejar ane-
portina, que transporta hierro divalente independientemente del pH gástrico. mias por déficit de hierro graves o de
(Fe2+) al plasma. Este último paso está Mientras el hierro no hémico, en forma instauración más brusca.
regulado por la hepcidina, que actúa férrica, presente en los vegetales, solo Pica y pagofagia. Pueden ser la
bloqueando la acción de la ferropor- tiene una biodisponibilidad del 10% y manifestación inicial de la ferropenia y
tina y, por tanto, reduce la absorción para su absorción necesita ser reducido pueden producirse sin anemia. Consiste
del hierro procedente de la dieta(3). La a forma ferrosa. Además, el hierro no en la apetencia por sustancias que no son
expresión de la hepcidina depende de hémico interacciona con otros com- alimentos y sin valor nutricional como:
las reservas de hierro, la biodisponibi- ponentes presentes en los alimentos y tiza, barro, cal, papel, jabón... en el caso
lidad del hierro contenido en la dieta, forma complejos insolubles en la luz de la pica, y del hielo en el caso de la
la presencia de procesos inflamatorios o intestinal que disminuyen su absorción. pagofagia, esta última está descrita con
del índice de eritropoyesis. En situación Existen sustancias como las vitaminas mayor frecuencia en adolescentes. Se
de depleción de las reservas, anemia o A y C, el ácido cítrico, las proteínas y el desconoce el mecanismo por el que se
hipoxemia, se produce un descenso de ácido láctico, que favorecen la absorción producen ambos fenómenos y su asocia-
la hepcidina para permitir el transporte de hierro; mientras por el contrario, el ción con la ferropenia, pero responden
por la ferroportina y así aumentar la calcio, la fibra rica en fosfatos, los fita- bien al tratamiento con hierro. Aunque
entrada de hierro. Por el contrario, en tos y los taninos reducen su absorción la frecuencia real de estos síntomas es
situaciones de normalidad, se eleva la (Fig. 3). desconocida, según datos recogidos por

226 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA FERROPÉNICA

Powers JM y cols. (2017), un 49% de mas de esta enfermedad. Sin embargo, El déficit de hierro origina altera-
los padres referían la presencia de este no hay evidencia clara sobre la efica- ciones analíticas de manera progresiva.
síntoma tras el diagnóstico de anemia cia del tratamiento con hierro en estos Inicialmente, se produce un descenso
por déficit de hierro en sus hijos(6). pacientes. Existen escasos estudios ran- de los depósitos en forma de ferritina,
Alteración de la función cognitiva. domizados en Pediatría que demuestren sin que tengan lugar modificaciones en
Diferentes estudios observacionales han su eficacia. Cuatro estudios pediátricos, el hematocrito ni en otros parámetros
descrito la posible asociación entre el muestran mejoría de la sintomatología hematológicos. Tal y como hemos men-
déficit de hierro y la presencia de alte- tras el tratamiento con hierro en niños cionado, podemos considerar que cifras
raciones en el desarrollo cognitivo. Se ha con SPI y ferritinas por debajo de de ferritina por debajo de 15 mcg/L
estimado que un descenso de 10 g/L en 50 mcg/L(15,16). ref lejan una ferropenia; no obstante,
la hemoglobina reduce el coeficiente Trombosis. Algunas publicaciones no se debe olvidar que, una ferritina
intelectual (CI) en 1,73 puntos(12). Low de casos sugieren la relación entre la normal o aumentada no excluye un
M y cols. en 2013, publican una revi- anemia ferropénica y los accidentes déficit de hierro, ya que la ferritina es
sión sistemática, con el fin de analizar cerebrovasculares. Maguire JL y cols., un reactante de fase aguda y puede estar
la influencia de la ferropenia sobre el CI en el año 2007, concluyeron que niños elevado en presencia de otras patologías
de la población infantil en edad escolar. previamente sanos con un infarto cere- coexistentes, tanto infecciosas como
De los estudios incluidos en el trabajo bral, tienen 10 veces más probabilidad inf lamatorias. Esto ocurre especial-
de Low M y cols., 31 se realizaron en de tener una anemia por déf icit de mente en la edad pediátrica, periodo en
poblaciones con nivel socioeconómico hierro que un niño sano sin infarto el que estos episodios, son habituales.
medio-bajo. Los autores concluyen que cerebral. El trabajo sugiere que la ane- En los últimos años, con el mejor cono-
los suplementos de hierro en niños con mia por déficit de hierro es un factor de cimiento de la homeostasis del hierro,
anemia, mejoran parámetros hemato- riesgo significativo de infarto cerebral se han descrito nuevos parámetros que
lógicos y no hematológicos, como el en niños sin otras patologías y que, por nos permiten valorar el estado del hierro
rendimiento intelectual; no obstante, ello, su detección precoz debe ser una en nuestro organismo con mayor pre-
no encuentran beneficios similares en prioridad(17). Otros autores describen un cisión. El receptor soluble de la trans-
niños con ferropenia sin anemia. Los riesgo 3,8 veces superior de trombosis en ferrina (RsTf) es un indicador eficaz
autores también encuentran evidencia estos niños y encuentran una asociación para el diagnóstico de la ferropenia, ya
de beneficio sobre el desarrollo ponde- significativa entre anemia, ferropenia y que a diferencia de la ferritina, no se
roestatural(12). trombocitosis en los casos que estudian, ve afectada por los procesos inflamato-
Por otro lado, en el trabajo publi- pudiendo ser este el mecanismo impli- rios y es inversamente proporcional a la
cado en 2001 por Sheriff y cols., bajas cado en esta complicación(17,18). disponibilidad de hierro(6). Es decir, al
concentraciones de hemoglobina (≥ de producirse una depleción de los depó-
9,5 g/L) en niños de 8 meses, se asocian Diagnóstico sitos de hierro, aumenta la expresión
con alteraciones en el desarrollo psico- de los “receptores de transferrina” en la
motor a los 18 meses de edad. Los auto- membrana celular y, por consiguiente, la
La anemia por déficit de hierro es una
res consideran que el momento óptimo cantidad de RsTf circulante. Un índice
anemia microcítica, hipocrómica e hipo-
para hacer un cribado de anemia en la del receptor soluble del receptor de la
rregenerativa. Las pruebas complementa-
primera infancia es antes de los 8 meses, transferrina elevado nos indica una defi-
rias de elección para el diagnóstico son:
ya que así se asegura el beneficio del hemograma (Hb, VCM, RDW) y perfil
ciencia de hierro. Su disponibilidad en
tratamiento sobre el neurodesarrollo del férrico (ferritina, índice de saturación de
todos los laboratorios es un limitante
niño(13). Finalmente, Algarín C y cols., la transferrina y receptor soluble de la para la generalización de su uso.
relacionan en su publicación de 2013, la transferrina). En una segunda fase, la carencia de
anemia por déficit de hierro con tiempos hierro acaba afectando la eritropoyesis,
de respuesta motora más lentos y peor
control inhibitorio en niños, a los ocho
o nueve años de recibir tratamiento con
hierro por la anemia. Según los autores,
estos hallazgos parecen relacionados con
el efecto de la anemia ferropénica sobre
la mielinización y los circuitos dopami-
nérgicos(14).
Síndrome de piernas inquietas
(SPI). Diferentes autores han descrito
la asociación entre el déficit de hierro
y el síndrome de las piernas inquietas.
El hierro participa en la producción de
dopamina, densidad de las sinapsis y en Figura 4.
la síntesis de mielina, lo que justificaría Microcitosis
su prescripción para mejorar los sínto- e hipocromía.

PEDIATRÍA INTEGRAL 227

 ANEMIA FERROPÉNICA

Tabla IV. Diagnóstico diferencial de microcitosis

número de glóbulos rojos producidos es
normal, pero las células son más peque-
Anemia Talasemia minor Anemia de los ñas, el recuento de glóbulos rojos es nor-
Parámetro ferropénica trastornos crónicos mal, pero el VCM es bajo; por lo que,
en este caso, el índice será inferior a 12.
Hemoglobina   
En ocasiones, ambas patologías pueden
VCM   Normal o  coexistir y por ello es recomendable pri-
mero corregir la ferropenia para llegar
RDW (índice  Normal o  Normal o 
de distribución
después al diagnóstico de talasemia. La
eritrocitaria) tabla IV hace referencia a los parámetros
que os ayudan a realizar un diagnóstico
Ferritina  Normal o   o normal diferencial entre las principales anemias
Transferrina  Normal  o normal microcíticas.
Otras causas menos frecuentes de
Índice de saturación  Normal Normal o  anemia con VCM bajo son: la anemia
de la transferrina
sideroblástica, la anemia por déficit de
Receptor soluble   Normal o  cobre, la piropoiquilocitosis y la atrans-
de la transferrina ferrinemia congénita.
Finalmente, es necesario tener en
cuenta que, ante unos hallazgos de labo-
se produce un descenso de la sidere- litro), si el resultado es inferior a 12, ratorio compatibles con microcitosis o
mia, de la saturación de la transferrina es más probable que la microcitosis sea anemia, la historia clínica es fundamen-
con hierro (ISTf) y la elevación de la atribuible a una talasemia. Si el resul- tal para identificar la causa subyacente
transferrina. Por último, en una ter- tado es mayor de 13, entonces debemos de la ferropenia con o sin anemia.
cera fase, la carencia repercute sobre pensar en la anemia por déficit de hie-
las cifras de Hb, que descienden por rro. En la deficiencia de hierro, la eri-
debajo de las de referencia para la edad. tropoyesis está afectada y la médula no
Tratamiento de la anemia
Los hallazgos del laboratorio sugestivos puede producir tantos glóbulos rojos y
El tratamiento de elección de la anemia
de anemia por déficit de hierro incluyen estos son pequeños (microcíticos); por lo
ferropénica son las sales ferrosas por vía
también la presencia de una hipocromía que, tanto el recuento de glóbulos rojos
oral, durante, al menos, tres meses. Se
y microcitosis (disminución del tamaño como el VCM serán bajos y, como resul-
recomienda realizar un control analítico
de los hematíes, 2 desviaciones están- tado, el índice será superior a 13. Por al finalizar el tratamiento y tres meses
dar por debajo del valor medio para su el contrario, en la talasemia, que es un después.
edad) (Fig. 4). Como ya hemos indicado trastorno de la síntesis de la globina, el
anteriormente, el volumen corpuscular
medio, al igual que otros parámetros,
se modifica con la edad. Entre los seis Tabla V. Preparados comerciales con hierro
meses y los dos años de vida, nos encon-
Preparado comercial Contenido hierro elemental
tramos los glóbulos rojos más peque-
ños, su tamaño aproximado es de 70 fl Sales ferrosas
y aumenta de forma progresiva hasta la Fer In Sol gotas (25 mg Fe / ml, 1 ml = 25 gotas y 1 gota = 1 mg Fe)
adolescencia. Finalmente, describiremos
Glutaferro gotas 30 mg Fe /ml
la anemia ferropénica como: microcí-
tica, hipocrómica e hiporreactiva, ya Tardyferón grageas 80 mg Fe / grageas
que los reticulocitos están disminuidos.
Las causas más frecuentes de anemia Fero-Gradumet comprimidos 105 mg Fe / comprimidos
microcítica incluyen: déficit de hierro, Losferrón comprimidos 80 mg Fe / comprimidos
alfa o beta talasemias y anemia por efervescentes
procesos inf lamatorios crónicos. Los
Ferbisol cápsulas 100 mg Fe / cápsulas
indicadores que nos pueden ayudar a
establecer un diagnóstico diferencial de Ferro sanol cápsulas 100 mg Fe / cápsulas
las anemias con microcitosis se incluyen
Sales férricas
en la tabla IV. El índice de Mentzer,
descrito en 1973, resulta muy útil para Ferplex ampollas 40 mg Fe/ ampollas
diferenciar la anemia por deficiencia de Ferrocur ampollas 40 mg Fe/ ampollas
hierro de la talasemia. Se obtiene del
cociente entre el volumen corpuscular Kylor sobres 40 mg Fe/ ampollas
medio (VCM, en fL) y el recuento de Lactoferrina ampollas 40 mg Fe/ ampollas
glóbulos rojos (en millones por micro-

228 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA FERROPÉNICA

Tabla VI. Causas de fracaso terapéutico con hierro

seguimiento de la anemia por déficit de
hierro, los expertos recomiendan hacer
Causa Ejemplo una determinación de la ferritina al
final del tratamiento y a los tres meses
Diagnóstico - Rasgo talasémico
de finalizado este, con el fin de asegurar
incorrecto - Anemia de los procesos crónicos
que los depósitos son adecuados, evi-
Persistencia - Bajo aporte de hierro en la dieta tando así futuras recaídas.
de la causa - Pérdidas de sangre persistentes Solamente, en ocasiones puntuales,
es necesario recurrir a la administra-
Incumplimiento - Dosis insuficiente
ción de hierro endovenoso. Su uso, se
terapéutico - Mala tolerancia
- Falta de cumplimiento
aprobó por primera vez por la Food and
Drug Administration (FDA) en Pedia-
Malabsorción - Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca tría, en la insuficiencia renal crónica.
- Administración del hierro con leche de vaca o quelantes Las indicaciones más frecuentes de esta
vía de administración son: el fracaso
terapéutico, la intolerancia digestiva o
La vía oral es la indicada, de entrada, y cols., recomiendan pautas de 65 mg la asociación de patologías que contra-
para corregir la anemia por déficit de de hierro elemental una vez al día(19). indiquen la vía digestiva. La dosis se
hierro. Existen numerosos preparados En casos de anemias graves, la dosis se calcula mediante la fórmula de Ganzoni
orales de hierro en el mercado, aunque puede aumentar hasta 6 mg/kg, moni- (Fig. 5), que estima la cantidad de hie-
las sales ferrosas (sulfato, fumarato o torizando los efectos secundarios. rro deficitario de cada paciente de forma
gluconato ferroso) son las de elección Los efectos secundarios del trata- individualizada, dependiendo del peso,
por su mejor biodisponibilidad, ya que miento incluyen: síntomas digestivos la cifra de hemoglobina y de la hemoglo-
no requieren acidificar el medio para (estreñimiento, náuseas, diarrea, ano- bina deseada(6). Los efectos secundarios
poder absorberse a nivel intestinal, rexia, heces oscuras...) y la pigmentación locales del hierro endovenoso incluyen
habitualmente presentan peor sabor dental y gingival reversibles. Estos efec- alteraciones de la pigmentación de la
y tolerancia digestiva que los comple- tos adversos aunque habituales, se pro- piel o linfangitis en los casos de extrava-
jos polisacáridos que contienen hierro ducen con menos frecuencia que en el sación, por lo que hay que ser especial-
en estado férrico (Tabla V). Por esto adulto. Es importante no olvidar que mente precavido para que la medicación
último, en muchas ocasiones, se pautan el proteinsuccinilato contiene caseína y se administre intravenosa y no subcu-
estas últimas formulaciones. los compuestos con ferrimanitol contie- tánea. Los efectos sistémicos incluyen:
En 2017, Powers JM y cols., publica- nen ovoalbúmina y están contraindica- náuseas, dolor abdominal, fiebre y mial-
ron los resultados de un ensayo clínico dos en alérgicos a proteínas de la leche gias, o reacciones de hipersensibilidad.
aleatorizado doble ciego, cuyo objetivo de vaca y huevo, respectivamente. La probabilidad de estos efectos adver-
era determinar si las fórmulas polisa- Los pacientes pediátricos en trata- sos se reduce con un ritmo de infusión
cáridas eran igual o más eficaces que miento con hierro oral pueden tener lento, ya que la mayoría se producen de
las sales ferrosas en el tratamiento de la una Hb normal al mes del comienzo, forma similar al síndrome del hombre
anemia por déficit de hierro en lactantes siempre que se identifique y corrija la rojo relacionado con la vancomicina.
y niños pequeños. El ensayo conocido causa subyacente. Los pacientes con Raramente, puede producir reacciones
como BESTIRON, concluye que, a anemia moderada/grave presentan una anafilácticas, por lo que es recomenda-
igual duración del tratamiento, los niños crisis reticulocitaria a los 7-10 días del ble que su administración se realice en
que fueron tratados con hierro ferroso inicio y un incremento de la Hb de 2g/ un medio hospitalario(6). Existen diver-
tuvieron un incremento de 1 g/dl más, dl en las 4 primeras semanas del inicio. sos preparados de hierro intravenoso de
que los que recibieron las formas férri- En todo paciente con una anemia por los cuales el hierro sacarosa (Venofer®)
cas; por lo tanto, los autores concluyen déficit de hierro, es fundamental identi- es el más empleado actualmente, con él
que el segundo grupo requiere trata- ficar y corregir la causa subyacente. En ha disminuido de forma considerable la
mientos más prolongados para reponer caso de no hacerlo, puede producirse incidencia de efectos secundarios que se
los depósitos(19). una respuesta parcial o recurrencia de observaban con el hierro dextrano de
En relación a la dosis que se consi- la ferropenia. Las principales causas bajo peso molecular, dextriferón (Ferin-
dera más adecuada para tratar la ferro- de anemia refractaria al tratamiento con ject®), principalmente las reacciones
penia, existen pocos ensayos clínicos hierro son: falta de adherencia terapéu- anafilácticas. El pico de reticulocitos
en Pediatría, comparando diferentes tica, persistencia de la causa subyacente se consigue a los 3-4 días de la infusión
dosificaciones en el tratamiento de la o error diagnóstico (Tabla VI). En el y se suele observar una respuesta en la
anemia ferropénica. No obstante, el
estudio BESTIRON muestra una exce-
lente respuesta hematológica y buena Fe (mg) = [peso (kg) x (Hb deseada [g/dL] – Hb inicial [g/dL])] x 2,4 + depósito
tolerancia a dosis de 3 mg/kg de hierro de Fe (mg); depósito de Fe: Si < 35 kg = 15 mg/kg peso; si > 35 kg = 500 mg
elemental, una vez al día en niños entre
9 y 48 meses. En adolescentes, Powers Figura 5. Fórmula de Ganzoni.

PEDIATRÍA INTEGRAL 229

 ANEMIA FERROPÉNICA

cifra de hemoglobina transcurrida una otras entidades como la United States anemia ferropénica junto con su trata-
semana. Preventive Services Task Force, las miento, son procesos que se realizan casi
La indicación de realizar una trans- guías de práctica clínica de Canadá y exclusivamente en atención primaria
fusión de hematíes, dependerá del con- Reino Unido, y el grupo Previnfad de por lo que el pediatra debe conocerlos,
texto clínico del paciente y deberá de la Asociación Española de Pediatría de identificando aquellas situaciones que
valorarse en función de su estabilidad. Atención Primaria, no recomiendan requieran una derivación a atención
realizar análisis de rutina, basándose especializada.
Recomendaciones dietéticas en la ausencia de evidencia clara de Finalmente, no podemos olvidar la
los beneficios de esta medida(6). Sin importancia del seguimiento una vez
Una dieta adecuada con alimentos ricos embargo, las diferentes sociedades finalizado el tratamiento.
en hierro, juega un papel fundamental en científicas antes mencionadas, sí reco-
la prevención de la ferropenia y la anemia miendan estudiar aquellos pacientes con Bibliografía
ferropénica. Las recomendaciones dieté- factores de riesgo como:
ticas deben adaptarse a la edad del niño. • actores de riesgo perinatales, como: Los asteriscos muestran el interés del artículo a
prematuridad (principalmente en juicio de las autoras.
Una de las principales recomendacio- recién nacidos por debajo de los 1.*** World Hea lth Organization. W HO
nes orientadas a prevenir la anemia por 1.500 g), bajo peso al nacimiento, guideline on use of ferritin concentrations
to assess iron status in individuals and
déficit de hierro durante los primeros gestaciones múltiples, ferropenia populations. Disponible en: www.who.int/
meses de vida, es promover la lactancia materna grave durante la gestación, es/news/item/20-04-2020-who-guidance-
materna exclusiva hasta los 6 meses, hemorragias uteroplacentarias o helps-detect-iron-deficiency-and-protect-
frente al uso de preparados lácteos. En neonatales, o múltiples extracciones brain-development (acceso en marzo de
mayores de 12 meses, se recomienda sanguíneas. En los lactantes prema- 2021)
limitar el consumo de lácteos a 600 ml turos, se recomienda comenzar con 2.** O at le y H , B ork hof f CM , Chen S ,
al día. los suplementos de hierro a las dos Macarthur C, Persaud N, Birken CS, et
al. Screening for Iron Deficiency in Early
La dieta debe ser equilibrada, sin semanas de vida (2-4 mg/kg de hie-
Childhood Using Serum Ferritin in the
excluir ningún alimento, que contenga, rro elemental diariamente), mante- Primary Care Setting. Pediatrics. 2018;
al menos, tres raciones al día de alimen- niendo la dosis de, al menos, 2 mg/ 142: e20182095.
tos que contengan hierro. Las fuentes de kg durante el primer año de vida. 3.*** Baragaño González M. Alteraciones del
alimentos con mayor biodisponibilidad • Hasta los meses, lactancia metabolismo del hierro y las anemias
de hierro incluyen: carnes rojas, cereales materna exclusiva; por encima de sideroblásticas. En: Madero L, Lassaletta
fortificados, yema de huevo y frutas con los 6 meses, introducción de leche A, Sevilla J. Hematología y Oncología.
vitamina C. El hierro hemo contenido de vaca antes de los 12 meses, escaso Madrid: Ergon S.A. 3ª ed. 2015; 9: 95-112.
en fuentes animales tiene mejor absor- consumo de alimentos ricos en hierro 4.** Abdullah K, Birken CS, Maguire JL,
ción que el hierro no hemo de fuentes o bajo nivel socioeconómico. Fehlings D, Hanley AJ, Thorpe KE, et al.
Re-Evaluation of Serum Ferritin Cut-Off
vegetales (el mito de las espinacas). En • Mayores de meses con dietas Values for the Diagnosis of Iron Deficiency
contraposición, los tanatos (contenidos restrictivas, malnutrición, obesi- in Children Aged 12-36 Months. J Pediatr.
en el té), los alimentos con salvado o dad (dietas inadecuadas con exceso 2017; 188: 287-90.
ricos en fosfatos, oxalatos y fitatos (fibra de carbohidratos y grasas), elevado 5.** Hernández Merino A. Anemias en la infan-
vegetal, semillas o granos) inhiben su consumo de lácteos por encima de cia y la adolescencia. Clasificación y diag-
absorción, por lo que debe limitarse su 700 ml/día y niños con enfermedades nóstico. Pediatr Integral. 2012; 16: 357-65.
consumo. que puedan asociar ferropenia. 6.*** Powers JM, Buchanan GR. Disorders of
Iron Metabolism: New Diagnostic and
Treatment Approaches to Iron Deficiency.
Recomendaciones de cribado Función del pediatra Hematol Oncol Clin North Am. 2019; 33:

En España, la recomendación de realizar

de atención primaria 393-408.

cribado de anemia por déficit de hierro, se Una de las principales tareas que 7. Gupta PM, Hamner HC, Suchdev PS,
Flores-Ayala R, Mei Z. Iron status of
limita a grupos de población con factores debe desempeñar el pediatra de atención todd lers, nonpreg nant fema les, and
de riesgo. primaria en la consulta, es la prevención pregnant females in the United States. Am
y promoción de la salud. Por ello, cono- J Clin Nutr. 2017; 106: 1640S-6S.
Existen discrepancias sobre la nece- cer y actuar sobre los factores de riesgo 8. Gupta PM, Perrine CG, Mei Z, Scanlon
sidad de hacer cribado universal de ane- derivados de la alimentación asociados a KS. Iron, Anemia, and Iron Deficiency
mia ferropénica a la población infantil la ferropenia durante las etapas iniciales Anemia among Young Children in the
menor de 24 meses. La Academia Ame- de la vida, constituye una función prefe- United States. Nutrients. 20160; 8: E330.
ricana de Pediatría recomienda llevar a rente del pediatra. Proporcionar pautas 9.** García Reymundo M, Hurtado Suazo JA,
cabo una determinación de rutina en adecuadas de alimentación, reducirá la Calvo Aguilar MJ, Soriano Faura FJ, Gi-
novart Galiana G, Martín Peinador Y, et
este grupo de edad, basándose en los incidencia de anemia ferropénica en la
al. Recomendaciones de seguimiento del
efectos negativos que la anemia por población infantil. prematuro tardío (Follow-up recommen-
déficit de hierro puede tener sobre el Por otro lado, el diagnostico dife- dations for the late preterm infant). An
desarrollo cognitivo(20). No obstante, rencial y etiológico de la ferropenia/ Pediatr (Barc). 2019; 90: 318. e1-e8.

230 PEDIATRÍA INTEGRAL

 ANEMIA FERROPÉNICA

10. S á nc he z R u i z - Ca b e l lo F J y g r up o 16. Munzer T, Felt B. The Role of Iron in Muy buen artículo, que nos permite conocer
previnfad/PAPPS. Prevención primaria Pediatric Restless Legs Syndrome and mejor las anemias, su clasificación en función
y cribado de ferropenia en lactantes. Periodic Limb Movements in Sleep. Semin de sus características y, de esa forma, centrar su
Previnfad Ferropenia. 2011. Neurol. 2017; 37: 439-45. diagnóstico. Es un buen punto de partida.
11. Sutcliffe TL, Khambalia A, Westergard 17.** Mag uire JL , deVeber G, Park in PC.
S, Jacobson S, Peer M, Parkin PC. Iron Association bet ween iron-def iciency – World Hea lth Organization. W HO
depletion is associated with daytime bottle- anemia and stroke in young children. guideline on use of ferritin concentrations
feeding in the second and third years of Pediatrics. 2007; 120: 1053-7. to assess iron status in individuals and
life. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160: populations. Disponible en: www.who.int/
18.** Azab SF, Abdelsalam SM, Saleh SH, es/news/item/20-04-2020-who-guidance-
1114-20.
Elbehedy RM, Lotfy SM, Esh AM, et al. helps-detect-iron-deficiency-and-protect-
12.** Low M, Farrell A, Biggs BA, Pasricha SR.
Iron deficiency anemia as a risk factor for brain-development (acceso en marzo de
Effects of daily iron supplementation in
cerebrovascular events in early childhood: 2021).
primary-school-aged children: systematic
a case-control study. Ann Hematol. 2014; Guía actualizada sobre el papel de la ferritina en el
review and meta- analysis of randomized
93: 571-6. cribado del déficit de hierro a nivel mundial. Los
control led tria ls. CM AJ. 2013; 185:
E791-802. 19.*** Powers JM, Buchanan GR, Adix L, Zhang autores responden a preguntas sobre la ferropenia,
13.** Sherriff A, Emond A, Bell JC, Golding S, Gao A, McCavit TL. Effect of Low- basándose en la evidencia científica.
J, ALSPAC Study Team. Should infants Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide
Complex on Hemoglobin Concentration – Powers JM, Buchanan GR. Disorders of
be screened for anaemia? A prospective Iron Metabolism: New Diagnostic and
study investigating the relation between in Young Children w ith Nutritiona l
Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Treatment Approaches to Iron Deficiency.
haemoglobin at 8, 12, and 18 months and
ClinicalTrial. JAMA. 2017; 317: 2297-304. Hematol Oncol Clin North Am. 2019; 33:
development at 18 months. Arch Dis Child.
393-408.
2001; 84: 480-5. 20.** Baker R D, Greer FR; Committee on Excelente artículo de revisión sobre la ferropenia
14. A l g a r í n C , Nelson CA , Pei ra no P, Nutrition American Academy of Pediatrics.
y la anemia deficitaria en hierro con bibliografía
Westerlund A, Reyes S, Lozoff B. Iron- Diagnosis and prevention of iron deficiency
actualizada.
deficiency anemia in infancy and poorer and iron-def iciency anemia in infants
cognitive inhibitory control at age 10 years. and young children (0-3 years of age). – Baragaño González M. Alteraciones del
Dev Med Child Neurol. 2013; 55: 453-8. Pediatrics. 2010; 126: 1040-50. metabolismo del hierro y las anemias
15.*** Allen RP, Picchietti DL, Auerbach M, Cho sideroblásticas. En: Madero L, Lassaletta
YW, Connor JR, Earley CJ, et al. Eviden- Bibliografía recomendada A, Sevilla J. Hematología y Oncología.
ce-based and consensus clinical practice Madrid: Ergon S.A. 3ª ed. 2015; 9: 95-112.
guidelines for the iron treatment of rest- – Hernández Merino A. Anemias en la En este capítulo, se repasa de forma exhaustiva
less legs syndrome/Willis-Ekbom disease infancia y la adolescencia. Clasificación la f isiología del hierro, muy importante para
in adults and children: an IRLSSG task y diagnóstico. Pediatr Integral. 2012; 16: entender el origen y comportamiento de la anemia
forcereport. Sleep Med. 2018; 41: 27-44. 357-65. ferropénica en sus diferentes fases.

Caso clínico

Anamnesis Pruebas complementarias

Niña de 13 años con cefalea intermitente de un mes Hemograma: hematíes: 4,65 x106/mm³; hemoglobina:
de evolución. Presenta episodios intermitentes de cefalea 7,34 g/dl; hematocrito: 26,4%; VCM: 61,7 fL; HCM: 15,8
biparietal continua, no irradiada, pulsátil, de 4-5 días de pg; RDW: 35%. Leucocitos: 5,91 x 10³/mm³ con fórmula
evolución. Durante los episodios presenta: decaimiento, pos- normal; plaquetas: 319 x 10³/mm³. Bioquímica sanguínea:
tración, pérdida de apetito y malestar digestivo. Sin sono ni normal (LDH y bilirrubina normal). Estudio del metabolismo
fotofobia. del hierro: hierro: 11 µg/dl; ferritina: 2 ng/ml; transferrina:
379 mg/dl; índice saturación transferrina: 2,4% 15 45. Capa-
• Antecedentes familiares, natural de Colombia. Adoptada cidad total fijación hierro: 672 µg/dl.
a los 13 meses, tiene una hermana gemela.
Diagnóstico
• Antecedentes personales: reglas abundantes e irregulares, Anemia microcítica hipocrómica, compatible con anemia
sin epistaxis de repetición ni otros sangrados. Sin dolor por déficit de hierro por exceso de pérdidas.
abdominal recurrente, curva ponderoestaural en el P50.
Evolución clínica
Exploración física • Se inicia tratamiento con hierro, con buena tolerancia. A
Saturación de O2: 98%; FC: 104 lpm; TA: 110/80 mm los 20 días, presenta mejoría clínica, no presenta cefalea,
Hg. Buen estado general. Bien nutrida, hidratada y perfun- menos cansancio y auscultación cardiaca normal.
dida. Tez oscura (difícil de valorar, palidez en la exploración • Control analítico al mes: hematíes: 5,08 106/mm³; hemog-
inicial), sin exantemas ni petequias. Sin signos de dificultad lobina: 11,7 g/dl; hematocrito: 38,2%; VCM: 75,2 fL; HCM:
respiratoria. AC: tonos rítmicos, soplo sistólico paraesternal 23 pg; RDW: 32,5%. Hierro: 126 µg/dl; ferritina: 35 ng/
izquierdo de características funcionales. AP: normal. Explo- ml; transferrina: 315 mg/dl. Índice saturación transferrina:
ración neurológica sin alteraciones significativas. 28,6% 15 45. Capacidad total fijación hierro: 441 µg/dl.

PEDIATRÍA INTEGRAL 231

 ANEMIA FERROPÉNICA

Algoritmo diagnóstico

ANEMIA MICROCÍTICA
HIPOCRÓMICA. FERROPÉNICA
ANAMNESIS
Historia dietética
Historia familiar de anemia
o hemoglobinopatía
Historia sangrados
Fármacos

Presentación típica:
Perfil férrico compatible
Menores de 3 años Presentación atípica
Factores de riesgo dietético
Sin otras alteraciones asociadas
Ausencia de factores de riesgo
reconocibles
Dieta adecuada
Tratamiento: 1 mes con hierro Ausencia de otras causas
de prueba, 3 mg/kg/día justificadas de anemia
Recomendaciones dietéticas (metrorragias, espistaxis
de repetición...)

Buena respuesta al tratamiento PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ausencia (aumento > 1 g/dL + crisis Reticulocitos
de respuesta reticulocitaria) Anticuerpos antigliadina
Comprobar Mantener suplemento 2 meses hasta Helycobacter pylori
adherencia rellenar depósitos Sangre oculta en heces
y tolerancia Comprobar respuesta a los 3 meses Parásitos en heces
del final del tratamiento

NO
Valorar hierro endovenoso Corregir la causa
Tratamiento: 1 mes con hierro
de prueba, 3 mg/kg/día
SÍ
Revaluar causa de anemia

Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC

se pueden realizar en “on line” a través de la web:
www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es.
Para conseguir la acreditación de formación
continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema
nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de
acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

232 PEDIATRÍA INTEGRAL

A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Anemia ferropénica d. La anemia ferropénica produce b. El índice de distribución eritro-

alteraciones en el neurodesarro- citaria elevado.
9. ¿Cuál de las siguientes respuestas llo y, por ello, es primordial rea- c. El índice de Metnzer.
es FALSA sobre metabolismo del lizar cribado en toda la pobla- d. La historia clínica.
hierro? ción infantil menor de un año.
e. Todos los anteriores.
a. El hierro ferroso que llega a la e. Los recién nacidos prematuros
luz duodenal, penetra en el ente- tienen poco riesgo de anemia 15. En el caso clínico anterior, si el
rocito a través del transportador ferropénica durante los 6 pri- resultado del análisis fuera el si-
DMT1. meros meses de vida, debido a guiente y la paciente no tuviera
b. La ferroportina transporta hie- que el paso transplacentario de antecedentes de menorragia: he-
rro divalente (Fe2+) al plasma. hierro, se produce principal- matíes: 4,74 x 106/mm³; hemoglobi-
c. En situación de depleción de las mente en el primer trimestre de na: 7,34 g/dl; hematocrito: 24,5%;
reservas, anemia o hipoxemia, se la gestación. VCM: 51,7 fL; HCM: 15,5 pg, 25
produce un descenso de la hep- 33; CHCM: 30 g/dl; RDW: 19%;
12. ¿Cuál de estas NO es causa de mala hierro: 16 µg/dl; ferritina: 2 ng/ml;
cidina.
respuesta al tratamiento oral con transferrina: 480 mg/dl; índice sa-
d. El hierro férrico que permanece hierro en un niño con anemia hi-
atrapado en el interior del ente- turación transferrina: 2,4%; capaci-
pocrómica y microcítica? dad total fijación hierro: 672 µg/dl.
rocito sin poder salir, se agrupa
a. Falta de cumplimiento del tra- ¿En qué cambiaría su ACTITUD?
en moléculas de ferritina.
tamiento. a. Mi actitud no cambiaría nada,
e. El hierro hémico está presente
b. Síndrome de malabsorción. sigo pensando lo mismo.
en los alimentos de origen ani-
mal es soluble y se absorbe fácil- c. Esferocitosis hereditaria. b. Solicitaría pruebas complemen-
mente en el intestino. d. Talasemia minor. tarias (test del aliento, anticuer-
e. Anemia ferropénica refractaria pos de enfermedad celiaca, san-
10. De los siguientes factores, indique a tratamiento con hierro. gre oculta en heces y parásitos
los que REDUCEN la absorción de intestinales).
hierro a nivel intestinal: 13. ¿En cuál de los siguientes casos, NO c. b y e son ciertas.
a. pH ácido. considerarías un cribado de ferrope- d. La derivaría a urgencias para
b. Vitamina C. nia? transfundir.
c. Aumento de la eritropoyesis. a. Prematuro de 25 semanas de e. Trataría primero la ferropenia
gestación. y, posteriormente, valoraría la
d. Hipoxia.
b. Niña de 13 años con decai- posibilidad de hacer una elec-
e. Ninguno de los anteriores.
miento y astenia de un mes de troforesis de hemoglobinas.
11. Indique la respuesta CORRECTA: evolución.
c. Niño de 11 meses con lactancia 16. ¿Cuál sería la pauta INICIAL de
a. Durante los primeros 2 años
materna exclusiva. tratamiento que seleccionaría para
de vida, la dieta es la principal
la paciente del caso clínico?
causa de anemia ferropénica. d. Niños menores de 2 años con
dietas veganas. a. 65 mg de hierro elemental en
b. La biodisponibilidad del hierro
forma de sales ferrosas, durante
contenido en leche materna es e. Todos menos la respuesta b.
tres meses.
similar a la de la leche de vaca,
ya que ambas tienen un origen b. Hierro endovenoso, por la gra-
Caso clínico vedad de la anemia.
animal.
c. La pagofagia o apetencia por el 14. En relación al caso clínico, ¿cuál de c. 3 mg/kg de hierro elemental en
hielo, es una manifestación clí- los siguientes datos apoya el DIAG- forma de sales férricas.
nica que aparece exclusivamente NÓSTICO de anemia por déficit d. Todas son muy buenas opciones.
cuando hay anemia y afecta típi- de hierro? e. 6 mg/kg de hierro elemental
camente a los adolescentes. a. Microcitosis e hipocromía. durante un mes.

PEDIATRÍA INTEGRAL