CÁNCER DE CUELLO UTERINO || 1

ONCOGUÍA SEGO
Oncoguía S
Cáncer de E
cuello G
uterino
2025
O

Guías de práctica clínica

en cáncer ginecológico y mamario

Con el aval de:

PARTICIPANTES
Sociedades participantes Blanca Gil-Ibáñez. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). (Ginecología Oncológica).
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Antonio Gil-Moreno. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona
Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). (Ginecología Oncológica).
Gregorio López González. Hospital Universitario 12 de Octubre,
Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Madrid (Ginecología Oncológica).
Ainhoa Madariaga. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Coordinadores (Oncología Médica).
Blanca Gil-Ibáñez. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Jordi Ponce i Sebastià. Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospi-
(Ginecología Oncológica). talet del Llobregat (Ginecología Oncológica).
Gregorio López González. Hospital Universitario 12 de Octubre, M.ª Begoña Vieites. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Madrid (Ginecología Oncológica). (Anatomía Patológica).

Secretario Comité organizador

Vicente Bebia Conesa. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barce- Javier de Santiago García. Presidente de la Sección de Ginecología
lona (Ginecología Oncológica). Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO. Hospital MD
Anderson Cancer Center, Madrid.
Antonio Gil Moreno. Vicepresidente de la Sección de Ginecología
Consenso de expertos Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO. Hospital Vall
Vicente Bebia Conesa. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barce- d’Hebron, Barcelona.
lona (Ginecología Oncológica). Santiago Domingo del Pozo. Tesorero de la Sección de
Nuria Carreras. Hospital Clínic, Barcelona (Ginecología Oncológica). Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO.
Francisco Celada. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valen- Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
cia (Oncología Radioterápica). Sara Morales Sierra. Secretaria de la Sección de Ginecología
Enrique Chacón. Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona (Gine- Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO. Hospital Infanta
cología Oncológica). Leonor, Madrid.
Berta Díaz-Feijoo. Hospital Clínic, Barcelona (Ginecología Onco- Berta Díaz Feijoo. Vocal de la Sección de Ginecología Oncológica
lógica). y Patología Mamaria de la SEGO. Hospital Clinic, Barcelona.
Santiago Domingo del Pozo. Hospital Universitario y Politécnico Gemma Mancebo Moreno. Vocal de la Sección de Ginecología
La Fe, Valencia (Ginecología Oncológica). Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO. Hospital del Mar,
Barcelona.

CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el con-
tenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible y en
su experiencia profesional contrastada.

PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL PROGRAMA

ONCOGUÍAS SEGO
La metodología utilizada para elaborar esta Oncoguía es la misma que se describe desde la creación de las “Guías ONCOSEGO”,
diseñada por el Dr. Jordi Ponce Sebastià (Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona). La misma puede consultarse en el documento
descriptivo Proceso y metodología de las guías de práctica clínica del programa oncoguías SEGO, disponible en: https://oncosego.sego.
es/proceso-y-metodologia-oncoguias-sego

CITACIÓN Y AUTORÍA
En caso de posible intercurrencia de intereses comerciales o participación de la industria, será preceptivo solicitar permiso explícito
a la SEGO antes de reproducir, total o parcialmente, este documento. Contrariamente, como mecanismo de difusión y siempre que
quede demostrada la ausencia de conflicto de intereses, se alienta a la citación y reproducción de esta oncoguía, pudiendo evitar el
requerimiento de comunicación a la SEGO. Siempre deberá hacerse constar la fuente y autoría como:

“Oncoguía SEGO: Cáncer de cuello uterino 2025”.

ISBN: 978-84-09-62578-9
Depósito Legal: M-3930-2025
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO || 2

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA 3
2. DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 3
2.1. Diagnóstico 3
3. ESTADIFICACIÓN 3
3.1. Exploraciones complementarias 3
3.2. Valoración preterapéutica 5
4. TRATAMIENTO 6
4.1. Guías generales de planificación del tratamiento 6
4.2. Tratamiento de la enfermedad en estadio inicial 6
4.3. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (t1b3, t2a2-t4a, n1) 14
4.4. Tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica al diagnóstico o recurrente 17
5. SEGUIMIENTO 18
5.1. Objetivos 18
5.2. Evaluación de la respuesta tras radioquimioterapia y braquiterapia 18
5.3. Seguimiento oncológico 20
6. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS LOCALES Y DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA 20
6.1. Recidiva locorregional 21
6.2. Recidiva no locorregional 22
7. SECUELAS Y CALIDAD DE VIDA 23
7.1. Monitorización de las secuelas, seguimiento sexoafectivo y calidad de vida 23
7.2. Vacunas en cáncer de cuello uterino 23
7.3. Terapia hormonal sistémica 23
7.4. Paliación de síntomas 25
8. TUMORES INFRECUENTES DE CUELLO UTERINO 25
8.1. Adenocarcinoma tipo gástrico 26
8.2. Carcinosarcoma 26
8.3. Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas 26
8.4. Denocarcinoma vph independiente, tipo célula clara 26
8.5. Sarcoma 26
9. CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y GESTACIÓN 26
ANEXO 28
1. Metodología del estudio histológico 28
2. Terminología y definiciones en anatomía patológica 29
3. Terminología quirúrgica 31
4. Terminología en radioterapia 33
BIBLIOGRAFÍA 35
3 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

1. INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA La confirmación histológica es imprescindible en el diagnós-

tico del cáncer de cérvix uterino [II,A]
El cáncer de cuello uterino (CCU) es la cuarta neoplasia
más frecuente que afecta a la mujer a nivel mundial. Su inci- Ante una sospecha citológica en ausencia de lesión visible,
dencia y mortalidad se asocia al índice de desarrollo huma- se realizará una colposcopia y biopsia dirigida si existiera
no. Los países menos desarrollados (especialmente América [II,A]
del Sur y África subsahariana) lideran a nivel mundial las
tasas de nuevos diagnósticos y muertes por CCU (1). En En lesiones diagnosticadas por colposcopia en las que no
Europa, la incidencia entre los países del Este es superior a podamos valorar la profundidad de invasión, se deberá
la de los países occidentales (2). La incidencia de nuevos realizar una conización o escisión local diagnóstica [IV,A]
diagnósticos en España en 2021, según datos de la Red
Española de Registros del Cáncer, fue de 7,4 casos por cada La conización se debe realizar con asa de diatermia, espe-
100.000 mujeres/año, hallándose entre las más bajas de cialmente en pacientes con deseo genésico no cumplido, y
los países de nuestro entorno (3). Es el decimoquinto tumor en una pieza no fraccionada [IV,B]
más frecuente (3% del total) en las mujeres españolas. La
tasa de mortalidad se ha mantenido estable desde 2006
hasta la fecha, suponiendo entre 600 y 700muertes anuales 3. ESTADIFICACIÓN
en todo el país. Estas diferencias entre países y regiones
se explican por la diferente implantación de estrategias de La estadificación permite planificar los tratamientos de
prevención y detección precoz. manera homogénea y establecer un pronóstico de la enfer-
Más del 95% de los tumores malignos de cuello uterino medad. El estadio de la enfermedad se basa en los hallaz-
se relacionan con el virus del papiloma humano (VPH) (4). gos del estudio inicial y no debe modificarse en ningún
Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70-75% momento, ni siquiera en el caso de que exista una recidiva.
del CCU. Las estrategias de prevención y cribado son la La estadificación debe basarse en la clasificación TNM
base del plan de lucha contra el CCU promovido por la (7) y en la estadificación de la Federación Internacional de
Organización Mundial de la Salud (OMS). Se ha propuesto Ginecología y Obstetricia (FIGO) (8). Se deben documen-
un objetivo “90-70-90” para el año 2030. En esa fecha, tar de manera sistemática los resultados de la exploración
el 90% de las niñas menores de 15 años deberán estar clínica, de las pruebas de imagen y del estudio histológico,
vacunadas, el 70% de las mujeres deberán participar en junto con las decisiones del equipo multidisciplinar para
los programas de cribado y el 90% de las pacientes con establecer el estadio TNM, indicando el método utilizado
lesiones detectadas tendrán que haber recibido un trata- para esta clasificación TNM: clínico (c), por imagen (i) y/o
miento adecuado (5). patológico (p). Las metástasis linfáticas se deben clasificar
En nuestro país, la cobertura vacunal con una dosis o más en la según el sistema TNM.
población objetivo fue del 91,3% en 2021, alcanzando el 99,9% En el año 2018, la FIGO cambió el paradigma de la esta-
en algunas comunidades autónomas. Desde 2019, el Ministerio dificación del CCU al incluir las pruebas de imagen además
de Sanidad incluye el cribado de cuello uterino mediante VPH de la valoración clínica (Tabla I).
como uno de los programas poblacionales de detección precoz
de cáncer (6).
Hoy en día, dada la alta frecuencia de infección por el VPH, el 3.1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
CCU es un problema global y transversal que afecta a todas las
mujeres. Aunque algunos factores de riesgo como múltiples pare- Ante una confirmación de CCU, para establecer el proceso
jas sexuales o la presencia del virus de inmunodeficiencia humana diagnóstico, se debe determinar si el tumor se encuentra
(VIH) siguen estando vigentes, ocho de cada diez mujeres, a lo en un estadio inicial o localmente avanzado.
largo de su vida, entrarán en contacto con el VPH. La valoración inicial debe realizarse mediante la explora-
En esta guía clínica, revisaremos las diferentes etapas del diag- ción física, con o sin colposcopia. Consistirá en una valo-
nóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con CCU. ración exhaustiva de la pelvis, incluyendo especuloscopia,
tacto bimanual y tacto rectal o rectovaginal combinado. El
2. DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES objetivo es evaluar el tamaño y volumen tumorales, y la
COMPLEMENTARIAS extensión local del tumor hacia paracérvix, vagina, tabique
rectovaginal o plica vesicouterina. Además, se explorará el
abdomen y los territorios ganglionares inguinal y supracla-
2.1. DIAGNÓSTICO vicular, en busca de masas o adenomegalias.
En tumores considerados iniciales tras exploración física,
Los síntomas asociados al CCU dependen del estadio en el que se realizará una resonancia magnética (RM) pélvica para
se diagnostique. En tumores iniciales, habitualmente se asocia a evaluar la extensión local del tumor y la presencia de enfer-
sangrado genital anómalo o coitorragia, siendo buena parte de los medad ganglionar o extrauterina. La ecografía transvaginal
casos asintomáticos. Además, en tumores localmente avanzados y/o transrectal realizada por un ecografista experto podría
se pueden asociar al diagnóstico síntomas gastrointestinales o ser una alternativa.
urinarios. El dolor lumbar cólico sugiere atrapamiento ureteral, Para el estudio de la enfermedad localmente avanzada
mientras que el linfedema de miembros inferiores se asocia a tanto la ecografía realizada por un exper to como la RM
afectación ganglionar. (Fig. 1). son útiles. La rentabilidad diagnóstica para la detección
de infiltración del parametrio es similar para la ecografía
4 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Sospecha de cáncer de cuello uterino

Lesión macroscópica Lesión no visible (sospecha citológica)

Biopsia de la lesión (1) Colposcopia

Lesión colposcópica Lesión colposcópica

Biopsia de la lesión Legrado o cepillado endocervical

Lesión intraepitelial
Carcinoma No diagnóstico histológico
Infiltración no valorable

Protocolo de estadificación Conización diagnóstico- Repetir citología / biopsia

Vaginoscopia
habitual terapéutica (2) Conización diagnóstica (3)

Fig. 1. Algoritmo: Diagnóstico de cáncer de cuello uterino prefiere el uso de asa de diatermia o láser en lugar del bisturí frío. Para llevar
(1)Cuando se sospeche la presencia de una lesión cervical maligna, se debe a cabo una conización de acuerdo con los principios generales, es importante
realizar una biopsia. Es importante evitar la toma de muestras en el área central evitar la fragmentación del tumor y la formación de artefactos térmicos en la
o en zonas necróticas para asegurar que la muestra obtenida sea representa- pieza quirúrgica. Esta debe ser enviada al patólogo de manera adecuadamente
tiva del tumor. orientada.
(2)En caso de que no sea posible evaluar la infiltración de la muestra, se debe (3)Cuando no se cuente con un diagnóstico histológico, se deberá revisar
considerar la realización de una escisión local con fines diagnósticos (véan- el material citológico, llevar a cabo una vaginoscopia, repetir la biopsia o, en
se las guías de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia casos de discrepancia diagnóstica mayor entre citología y biopsia, se puede
[AEPCC]). En pacientes que deseen preservar su capacidad de gestación, se considerar realizar una conización diagnóstica.

transvaginal (sensibilidad 78%, especificidad 96%) y la RM o recto en las pruebas de imagen (RM o ecografía) para
(sensibilidad 68%, especificidad 91%) (9). obtener una biopsia confirmatoria.
Asimismo, en tumores localmente avanzados se recomien- Si existiera sospecha de enfermedad a distancia no con-
da realizar una tomografía por emisión de positrones-to- cluyente por pruebas de imagen, se debe valorar realizar
mografía computarizada (PET-TC) para la evaluación de una biopsia para evitar tratamientos no adecuados.
la enfermedad ganglionar y a distancia. En ausencia de
PET-TC, es posible realizar un TC torácico y RM abdomi-
nopélvica. La exploración física pélvica exhaustiva, así como abdo-
Los datos de sensibilidad de la RM (37-71%) y TC minal, inguinal y supraclavicular es imprescindible ante un
(3158%) para la detección de metástasis ganglionares diagnóstico de cáncer de cérvix [II,A]
es baja, siendo algo mejor para el PET-TC (35-82%). Sin
embargo, los datos de especificidad son significativamente Ante tumores iniciales por exploración física, se deberá
mejores en las tres técnicas: RM (83-93%), TC (92-97%) y realizar una RM pélvica [II,A]. La ecografía transvaginal o
PET-TC (93-100%). El estudio de la enfermedad a distancia transrectal pélvica podría ser una opción en manos de un
se encuentra limitado en los casos de bajo volumen de enfer- ecografista experto [II,B]
medad. Un resultado negativo con estas técnicas no puede
descartar la presencia de metástasis ganglionares (10) En tumores localmente avanzados por exploración física o
No se recomienda la realización rutinaria de cistoscopia o RM, se deberá realizar un PET-TC [III,A]
rectoscopia, salvo que se sospeche enfermedad en vejiga
5 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla I.
Estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (9.a edición) / FIGO 2018 del cáncer de cuello uterino

FIGO
TNM Descripción
2018 (1)

T N M
T1 N0 M0 I Carcinoma confinado al cuello uterino (sin tener en cuenta la extensión al cuerpo
del útero)
T1a N0 M0 IA Carcinoma que solo puede ser diagnosticado mediante colposcopia, con extensión
en profundidad ≤ 5 mm (2)
T1a1 N0 M0 IA1 Infiltración estromal ≤ 3 mm en profundidad
T1a2 N0 M0 IA2 Infiltración estromal > 3 mm y ≤ 5 mm en profundidad
T1b N0 M0 IB Invasión en profundidad > 5 mm
Tumor limitado al cuello uterino medido en su diámetro máximo
T1b1 N0 M0 IB1 Invasión en profundidad > 5 mm y diámetro máximo ≤ 2 cm
T1b2 N0 M0 IB2 Diámetro máximo > 2 cm y ≤ 4 cm
T1b3 N0 M0 IB3 Diámetro máximo > 4 cm
T2 N0 M0 II Extensión más allá del útero sin alcanzar tercio caudal de la vagina o pared pélvica
T2a N0 M0 IIA Invasión vaginal limitada a los dos tercios superiores sin afectación parametrial
T2a1 N0 M0 IIA1 Diámetro máximo ≤ 4 cm
T2a2 N0 M0 IIA2 Diámetro máximo > 4 cm
T2b N0 M0 IIB Afectación parametrial sin alcanzar la pared pélvica
III Afectación de tercio inferior de vagina, y/o extensión a pared pélvica, hidronefrosis
o riñón no funcionante, y/o a los ganglios linfáticos pélvicos o aórticos
T3a N0 M0 IIIA Extensión a tercio inferior de vagina, sin extensión a pared pélvica
T3b N0 M0 IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
IIIC Afectación de ganglios linfáticos pélvicos y/o aórticos
T1a1-T3b N1 M0 IIIC1 Extensión a ganglios pélvicos exclusivamente (3)
T1a1-T3b N1 M0 IIIC2 Extensión a ganglios aórticos (3)
IV Afectación del carcinoma más allá de la pelvis verdadera o invasión de la mucosa
vesical o rectal
T4a Cualquier M0 IVA Invasión de la mucosa vesical o rectal (determinado mediante biopsia)
N
Cualquier Cualquier M1 IVB Extensión a distancia
T N
(1)Las pruebas de imagen y la anatomía patológica pueden usarse en cualquier estadio, cuando estén disponibles, para suplementar los hallazgos clínicos sobre el
tamaño tumoral y su extensión.
(2)La invasión linfovascular o la extensión horizontal del tumor no cambian el estadio en los tumores IA.
(3)Es necesario añadir al estadio “r” o “p” para indicar si la evidencia de ganglios afectos se ha obtenido por radiología o por confirmación histológica. En casos de
duda, se debe asignar el estadio más favorable.

Si no se dispusiera de PET-TC se puede considerar realizar teniendo en cuenta los factores de valoración preterapéu-
RM abdominopélvica y TC toracoabdominopélvico [III,C] tica (Tabla II).
– Tumores en estadio inicial (estadios AJCC T1a, T1b1,
Ante sospecha de enfermedad a distancia no concluyente T1b2 y T2a1, N0 M0) serían candidatas a tratamiento
por pruebas de imagen, se debe considerar biopsiar la quirúrgico.
lesión a estudio [IV,B] – Tumores en estadio localmente avanzado (estadios
AJCC T1b3-IVa excepto T2a1 o cualquier T, N1 M0)
tendrían indicación de tratamiento radioquimioterápico.
– Enfermedad metastásica (M1) es susceptible de tra-
3.2.VALORACIÓN PRETERAPÉUTICA tamiento sistémico.

La valoración previa al tratamiento permite clasificar a

las pacientes candidatas en tres grupos de tratamiento,
6 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla II.
El manejo del CCU requiere una atención multidiscipli-
Criterios de evaluación preterapéutica
nar amplia. De acuerdo con los indicadores de calidad de
Criterio Descripción la European Society of Gyneacological Oncology (ESGO)
Actualmente se mide en función del diámetro actualizados en 2024, se recomienda la centralización de
máximo del tumor. los casos en centros de mayor volumen (mínimo 15 o más
Tamaño tumoral
El diámetro máximo podría ser sustituido en casos, óptimo 30 o más casos), siendo cirujanos con dedi-
el futuro por el volumen tumoral. cación a la ginecología oncológica los que realicen el 100%
Invasión del de las intervenciones. El centro debe contar con un comité
La valoración ha de realizarse de forma multidisciplinar que decida el abordaje de cada una de las-
espacio
dicotómica (negativa/positiva). pacientes con cáncer de cérvix (13).
linfovascular (ILV)
Permite seleccionar, en conjunción con otros
Profundidad de factores, tanto pacientes candidatas a cirugía
4.2. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD EN
invasión del no radical como ajustar la radicalidad de
ESTADIO INICIAL
estroma cervical la cirugía, a determinar por conización o
pruebas de imagen.
El intervalo de estroma respetado del tumor, 4.2.1. Planificación del tratamiento
Intervalo libre de con varios puntos de corte (3 o 5 mm)
tumor podría tener implicaciones en la cirugía En estadios precoces sin factores de mal pronóstico, la
indicada. cirugía y la radioterapia ofrecen resultados similares (12).
Afectación del Se considera de elección el tratamiento quirúrgico, aunque
tejido parametrial la radioterapia es una alternativa válida en función de la
Afectación experiencia del centro y de las condiciones de la paciente.
ganglionar Contraindican el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas como:
Presencia de –Permite la conservación de la función ovárica en pacien-
enfermedad a tes jóvenes.
distancia – Mantiene una vagina más funcional.
– Facilita el conocimiento de los factores pronósticos ana-
tomopatológicos.
Si se considera que la paciente es candidata a cirugía, se
4. TRATAMIENTO adaptará la radicalidad en función de los factores de riesgo
conocidos (Tabla III).

4.1. GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL

TRATAMIENTO La planificación terapéutica inicial debe evitar la combina-
ción de tratamientos (cirugía radical y radioterapia) [II,A]
El objetivo principal en la planificación terapéutica del
CCU es evitar la suma de tratamientos. Si la combinación La radicalidad de la cirugía se basará en la presencia de
de factores de riesgo conocidos preoperatoriamente hicie- factores de riesgo conocidos preoperatoriamente [IV,A]
ra que el tratamiento adyuvante estuviera indicado incluso
antes de realizar la cirugía, se recomienda evitar la cirugía En pacientes no candidatas para cirugía, se recomienda
y tratar el tumor mediante radioquimioterapia concomitante tratar mediante radioquimioterapia concomitante y braqui-
y braquiterapia secuencial. terapia secuencial [IV,A]
Asociar el tratamiento quirúrgico con el tratamiento radio-
terápico aumenta la morbilidad sin mejorar la superviven- No se recomienda la quimioterapia neoadyuvante, fuera de
cia (11,12). Para la correcta selección del tratamiento es un ensayo clínico, para mejorar las condiciones locales del
importante conocer los factores de riesgo intermedios aso- tumor en pacientes no operables de entrada [IV,D]
ciados al tumor (tamaño, ILV e invasión estromal) (Tabla III).

Tabla III.
Tratamiento quirúrgico en función de presencia de factores de riesgo de recidiva

Grupo de riesgo Tamaño tumoral Invasión linfovascular Infiltración estromal Tipo de histerectomía
prequirúrgico

Muy bajo riesgo < 2 cm Negativo < 50% A

Bajo riesgo < 2 cm Negativo ≥ 50% B1 / A
< 2 cm Positivo Cualquiera B2 / C1
Riesgo intermedio
≥ 2 cm Negativo Cualquiera B2 / C1
Alto riesgo 2-4 cm Positivo Cualquiera C1 / (C2)
7 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.2.2.Tratamiento de los estadios T1a1-T1a2

Tumores FIGO IA1 Tumores FIGO IA2

ILV +

Ganglio centinela (1)

ILV -

Negativo Positivo

Conización, reconización (si margen afecto) o Radioquimioterapia

histerectomía simple (2,3) concomitante (4)

Fig. 2. Algoritmo: Tratamiento de los estadios T1a1 T1a2 tumores con conización previa sin tumor residual, estudios retrospectivos no
(1) El estudio ganglionar en tumores T1a1 dependerá de la ILV. En ausencia de encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre la laparotomía
ILV, no se debe realizar estudio ganglionar. En tumores T1a1 con ILV, o T1a2 y la cirugía laparoscópica.
sin ILV, se puede considerar realizar biopsia selectiva del ganglio centinela, sin (3) En pacientes que ya han completado su deseo reproductivo y tienen un
realizar una linfadenectomía pélvica adicional. En tumores T1a2 y evidencia adenocarcinoma T1a1-2, se les debe ofrecer una histerectomía simple (14).
de ILV se recomienda la biopsia selectiva de ganglio centinela. No se recomienda la radicalidad (exéresis parametrial) en el tratamiento de
(2) Existen varias opciones válidas para el tratamiento local del tumor, que estos tumores.
incluyen el seguimiento después de una conización (si el margen está libre de (4) En caso de ganglio centinela positivo, se recomienda abandonar la cirugía
tumor), una reconización (si el margen está afecto) o una histerectomía simple. sobre el útero y evaluar la posibilidad de estadificación quirúrgica del área
La elección del tratamiento dependerá de la edad, del deseo genésico de la paraaórtica hasta al menos la arteria mesentérica inferior que permita delimitar
paciente, así como de la histología y de la invasión linfovascular. En el caso de los campos de radioterapia.

El tratamiento en tumores T1a1-2 dependerá de la edad, el En pacientes con adenocarcinoma T1a1-2 diagnosticadas
deseo gestacional, el tipo histológico o la invasión linfovas- tras conización y con deseo genésico cumplido se puede
cular [III,B] ofrecer completar el tratamiento con histerectomía simple
[IV,C]
El tratamiento en tumores T1a1-2 consiste en conización
cervical o histerectomía simple. La conización con margen En tumores T1a1, el estudio ganglionar mediante biopsia
libre puede considerarse como un tratamiento definitivo selectiva de ganglio centinela no se recomienda en ausen-
[IV,C] cia de invasión linfovascular, pero puede plantearse en
presencia de invasión linfovascular, sin realizar una linfade-
Ante un diagnóstico en conización con margen positivo, se nectomía pélvica adicional [IV,B]
deberá repetir la conización para descartar la presencia de
mayor invasión [IV,B] En tumores T1a2, el estudio ganglionar mediante biop-
sia selectiva de ganglio centinela se puede considerar en
No se recomienda la exéresis del tejido parametrial en ausencia de invasión linfovascular. Si esta está presente, se
estas pacientes [IV,D] deberá realizar dicho estudio ganglionar [IV,B]
8 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.2.3. Tratamiento de tumores T1b1, T1b2 y T2a1

Tumores iniciales (FIGO IB1, IB2, IIA1)

En ausencia de detección uni o bilateral,
Biopsia selectiva de ganglio centinela (1, 2, 4) linfadenectomía pélvica (niveles 1-2) de
hemipelvis no estudiada (3, 4)

Ganglios negativos Ganglios positivos

< 2 cm 2-4 cm

ILV Abortar cirugía

radical
ILV - ILV + Linfadenectomía
paraaórtica (5)
Invasión estromal
ILV - ILV +
< 50% ≥ 50%

Muy bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo Radioquimioterapia
Histerectomía radical tipo Histerectomía radical tipo Histerectomía radical tipo Histerectomía radical tipo concomitante
A (6,7,8) B1 / A (6,7,8) B2 / C1 (6) C1/(C2) (6) IGBT secuencial

Fig. 3. Algoritmo: Tratamiento de tumores T1b1, T1b2 y T2a1 (6)En pacientes con un tumor en estadio T1b1, T1b2 o T2a1, el tratamiento
(1)El estudio ganglionar es el primer paso en el manejo quirúrgico de los local de elección es la histerectomía radical. La determinación de la radicalidad
tumores T1b1-T1b2-T2a1 y debe realizarse mediante biopsia selectiva de dependerá de la presencia de factores de riesgo prequirúrgicos para recidiva
ganglio centinela (15) (v. técnica del ganglio centinela). (Tabla III). Se seguirá el estándar propuesto por la modificación de 2017 de
(2)El estudio del ganglio centinela y/o de cualquier adenomegalia observada la clasificación de Querleu-Morrow (19).
se debe realizar preferiblemente de forma intraoperatoria, a pesar de que (7)Recientemente se han presentado los resultados de un ensayo clínico
la tasa detección intraoperatoria de enfermedad de bajo volumen está en aleatorizado (20) que compara la histerectomía radical con la histerectomía
el entorno del 50%(16). El procesamiento intraoperatorio del ganglio se simple en pacientes con tumores T1a2-T1b1 de hasta 2 cm con infiltración
realizará mediante sección por congelación. Tras ello, el estudio del ganglio estromal prequirúrgica menor al 50%. Los resultados han mostrado que la
centinela se deberá realizar siguiendo una técnica de ultraseccionamiento. histerectomía simple no es inferior en términos de recidiva pélvica, supervi-
En centros que empleen la técnica one step nucleic acid amplification (OSNA) vencia libre de enfermedad extrapélvica y supervivencia global. Sin embargo,
como método de ultraestadificación, el estudio se realizará en un solo paso. la histerectomía radical tuvo mayor morbilidad y peor calidad de vida.
(3)En los casos en los que no se detectan ganglios centinela por debajo de (8)La laparotomía es la opción preferida para cirugías que involucren la extir-
la bifurcación ilíaca, o si no se detecta ningún ganglio uni o bilateralmente, pación del paracérvix (21-23) Sin embargo, en tumores menores de 2 cm
se deberá realizar una linfadenectomía de nivel 1 y 2 en las hemipelvis no con conización previa, estudios retrospectivos no encontraron diferencias
estudiadas (17,18). significativas en la supervivencia entre la laparotomía y la cirugía mínima-
(4)Es posible realizar la técnica de ganglio centinela y la linfadenectomía mente invasiva, siempre y cuando se lleven a cabo maniobras de protección
pélvica si se precisara por vía mínimamente invasiva. Esto ahorraría una lapa- oncológica. Es importante discutir con la paciente las opciones disponibles
rotomía innecesaria en aquellos casos en los que se detectara un ganglio y los riesgos asociados antes de optar por la cirugía mínimamente invasiva.
positivo pélvico (v. tratamiento tumores localmente avanzados). Futuros estudios brindarán más información sobre la seguridad oncológica de
(5)En caso de GC positivo, se recomienda abandonar la cirugía sobre el útero las diferentes vías de abordaje en este contexto (24-26).
y evaluar la posibilidad de estadificación quirúrgica del área paraaórtica hasta
al menos la arteria mesentérica inferior que permita delimitar los campos de
radioterapia (11).

En pacientes con tumores T1b1 en quienes se haya

El tratamiento de elección en tumores T1b1-T1b2-T2a1 practicado una conización con márgenes libres, se puede
es la histerectomía radical. La radicalidad quirúrgica se plantear un abordaje mínimamente invasivo, previa discu-
establecerá en función del conocimiento preoperatorio de sión con la paciente [IV,B]
factores de riesgo para recurrencia local [IV,A]
El estudio ganglionar debe preceder a cualquier otro pro-
Se seguirá el estándar propuesto por la modificación de cedimiento quirúrgico previsto [IV,A] e incluye la biopsia
2017 de la clasificación de Querleu-Morrow [IV,A] selectiva de ganglio centinela [III,A]. Se puede plantear por
vía mínimamente invasiva [IV,B]
La vía de abordaje de elección para procedimientos que
incluyan exéresis del parametrio (procedimientos radicales) En caso de ausencia de drenaje uni o bilateral, deberá
es la laparotomía [I,A] realizarse una linfadenectomía pélvica en niveles I y II en
aquella(s) hemipelvis no estudiada(s) [III,A]
9 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Se recomienda el estudio intraoperatorio de los ganglios – Punción: se considera que la punción del trazador ha
centinela obtenidos durante la cirugía mediante sección por de realizarse en 4 cuadrantes cervicales, peritumoral.
congelación, debiendo enviarse cualquier adenomegalia No existe un consenso acerca del volumen de infusión
observada [III,A] en cada punto a administrar (usualmente 0.25mL-1 ml
en cada cuadrante).
El estudio definitivo de los ganglios centinela obtenidos se – Drenaje: el estudio mediante ganglio centinela es repre-
debe realizar mediante ultraestadificación [III,A] sentativo del estatus ganglionar cuando existe drenaje
bilateral. En caso de ausencia de drenaje unilateral, se
Ante un ganglio positivo, se recomienda abandonar todo recomienda la reinyección en ese lado (28,29).
procedimiento pélvico [III,A]

Ante un ganglio positivo, se puede plantear realizar una lin- Para la biopsia selectiva del ganglio centinela, se recomien-
fadenectomía aórtica al menos hasta la arteria mesentérica da el uso de ICG como colorante único [III,A]
inferior para adecuar los campos de radioterapia [IV,C]
El estudio definitivo de los ganglios centinela obtenidos se
4.2.3.1. Técnica del ganglio centinela debe realizar mediante ultraestadificación [III,A]

No existe comparación entre la dilución de ICG a adminis-

La técnica de la biopsia selectiva de ganglio centinela trar. Sin embargo, diluciones entre 1,25-2,5 mg/ml han
consiste en la extirpación selectiva de la primera estación presentado niveles de detección adecuados [IV,A]
ganglionar del drenaje cervical.
– Trazador: se recomienda el uso de verde de indociani- La punción cervical ha de realizarse en 4 cuadrantes cervi-
na (ICG) como trazador colorimétrico por sus mejores cales, peritumoral superficial [V,A]
tasas de detección bilateral (27). En ausencia de esta
tecnología, se recomienda el uso doble de un radiotra- El estudio mediante ganglio centinela es representativo del
zador (Tc99m) junto a un trazador colorimétrico como estatus ganglionar cuando existe drenaje bilateral [III,A]
azul de metileno. El doble uso de trazador ha presenta-
do cifras de detección bilateral adecuadas en estudios En caso de ausencia de drenaje unilateral, se recomienda
prospectivos (28,29). reinyectar en dicho hemicérvix [I,A]
– Dilución: el ICG habitualmente se encuentra en for-
ma liofilizada, y ha de reconstituirse antes de su uso
en agua estéril. No existe un consenso acerca de la
dilución, aunque las más frecuentes suelen encontrarse
entre 1,25 y 2,5 mg/ml.
10 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.2.4. Indicaciones de conservación ovárica

Conservación ovárica

Indicaciones (1) Recomendaciones generales (2,3)

–Revisión de biopsia por patólogo

–Edad menor a 45 años experto o conización preoperatoria
–Histología escamosa o –Discusión en comité multidisciplinar
adenocarcinoma VPH dependiente –Anamnesis dirigida + / - analítica
–Estadio clínico o radiológico pT1a- hormonal (opcional)
pT1b2, pT2a1 –Exploración física
–Pruebas de imagen

Manejo en pacientes tras conservación ovárica

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

No RT RT

Transposición ovárica No transposición ovárica

Seguimiento Seguimiento (4,5) (4,5,7)
Valorar THS (6) Valorar THS (6)

Fig. 4. Algoritmo: Conservación ovárica en cáncer de cuello uterino extensión del tumor pélvico, así como ambos anejos y para guiar las opciones
(1)La preservación ovárica debe discutirse con las pacientes en edad repro- de tratamiento. La ecografía endovaginal/transrectal es una alternativa si la
ductiva (< 45 años) con carcinoma de células escamosas en etapa inicial realiza un ecografista con la formación adecuada
(T1a/T1b1/T1b2/T2a1), también puede considerarse en el adenocarcinoma (4)La transposición ovárica debe discutirse por adelantado con la paciente e
asociado al VPH y no se recomienda para los adenocarcinomas independien- individualizarse según el riesgo-beneficio. Se recomienda en aquellas pacien-
tes del VPH. Si se conservan los ovarios, debe realizarse una salpingectomía tes de riesgo intermedio que vayan a ser sometidas a radioterapia pélvica. En
bilateral oportunista. este grupo como alternativa se puede plantear terapia hormonal sustitutiva y
(2)La posibilidad de plantear conservación ovárica en pacientes con CCU en no realizar la transposición ovárica.
etapa precoz debe basarse en una revisión minuciosa de la anatomía pato- (5)Es preferible plantear la transposición ovárica en un segundo tiempo una
lógica de la biopsia preoperatoria o la pieza de conización por parte de un vez se tenga el estadio definitivo del tumor, así como los distintos factores de
experto. Se deberá definir no solo la histología y el grado de diferenciación riesgo. Sin embargo, si estos están disponibles preoperatoriamente se puede
del tumor, sino también la presencia o ausencia de invasión linfovascular o el plantear la trasposición en el mismo acto quirúrgico.
grado de infiltración del estroma (en aquellos casos en los que se haya reali- (6)En las pacientes que manifiesten clínica climatérica, se haya realizado o
zado conización). Del mismo modo el caso deberá debatirse detalladamente no transposición ovárica, se debe valorar el tratamiento hormonal sustitutivo.
en un comité multidisciplinar de tumores, habiendo previamente realizado (7)En casos seleccionados de enfermedad más avanzada, deben discutirse
una anamnesis dirigida a la paciente para despistaje de estatus menopáusico con la paciente diversas propuestas de preservación de la fertilidad, como la
(deberá valorarse analítica hormonal). preservación de ovocitos, embriones o tejido ovárico y la donación de óvulos.
(3)Es de obligado cumplimiento definir bien la extensión de la enfermedad El objetivo de la preservación de la fertilidad debe ser ofrecer el enfoque más
mediante el examen pélvico detallado y las pruebas de imagen preoperatorias. eficaz sin aumentar el riesgo oncológico
En este sentido, la RM pélvica es obligatoria para la evaluación inicial de la

Las pacientes menores de 45 años afectas de CCU con his- riesgo intermedio y que sean subsidiarias de recibir radio-
tología escamosa o adenocarcinoma VPH-dependiente son terapia pélvica [IV,A]. Si se conocen dichos criterios prequi-
candidatas a conservar los ovarios durante la cirugía [IV,A] rúrgicamente, se puede plantear realizarla intraoperatoria-
mente [IV,C]
La decisión de conservar los ovarios debe estar basada en
una revisión exhaustiva del caso y de los posibles factores En presencia de criterios de alto riesgo de recidiva, es
de riesgo que puedan concurrir en la paciente [III,B] preferible administrar terapia hormonal sistémica, no reco-
mendándose la transposición ovárica [IV,A]. Esta también es
La transposición ovárica es preferible plantearla tras la una opción en pacientes con factores de riesgo intermedio
cirugía, en aquellas pacientes que cumplan criterios de [IV,A]
11 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.2.5. Tratamiento preservador de la fertilidad

Preservación de fertilidad

Tumor < 2 cm Tumor > 2 cm (1)

Escamoso
Adenocarcinoma VPH-relacionado Histologías no usuales (2)

Realizar RM pélvica + / - ECO TV

Evaluar cérvix restante No candidata a preservación de fertilidad

Valoración ganglionar con BSGC (3) GC positivo

Análisis mediante ultraestadificación
GC negativo Ver algoritmo 4
(Tumores localmente avanzados)

Resección tumoral con márgen libre

Preservar el máximo tejido cervical sano (4)

T1a1/T1a2 T1b1
(ILV +/-)

ILV - ILV +
No invasión estromal profunda (5)

Conización Traquelectomía simple Cerclaje (6) Traquelectomía radical (Tipo B)

Fig. 5. Algoritmo: Tratamiento preservador de la fertilidad estudio intraoperatorio con sección mediante congelación.
(1)Los tratamientos preservadores de la fertilidad en pacientes con tumores (4)Se recomienda realizar una biopsia intraoperatoria mediante sección por
mayores a 2 cm tienen más riesgo de recidiva, y no se considera un trata- congelación del margen superior para comprobar que este es negativo. Se
miento estándar para estas pacientes. La administración de quimioterapia seleccionarán pacientes con margen libre negativo de 5-10 mm desde el
neoadyuvante (tras comprobación de ganglios pélvicos negativos) seguida orificio cervical interno hasta la pieza quirúrgica.
de cirugía es una opción que actualmente está en estudio y debe valorarse (5)En pacientes con tumores en estadio T1b1 ILV (+) pero en los que no se
en ensayos clínicos. observa invasión estromal profunda se puede valorar realizar una traquelec-
(2)Histologías no usuales como carcinomas neuroendocrinos, adenocarcino- tomía simple
mas VPH-independientes o carcinosarcomas. (6)Cualquier gestación obtenida en una paciente sometida a cirugía preser-
(3)La valoración ganglionar previa al tratamiento preservador de la fertilidad está vadora de la fertilidad debe ser considerada de riesgo. Se recomienda la
indicada en todos los tumores excepto en T1a1 ILV (-). La valoración ganglionar inserción de cerclaje tras cirugía y parto mediante cesárea. Se deberá valorar el
se debe realizar siguiendo los principios de la técnica del ganglio centinela, esto seguimiento de la gestación con cribado y tratamiento de bacteriurias o infec-
es, cualquier ganglio sospechoso debe ser extirpado y cada hemipelvis debe ciones vaginales asintomáticas, así como el cribado de acortamiento cervical
ser evaluada. Si no se observa drenaje bilateral del trazador se deberá realizar mediante ecografía transvaginal y su prevención mediante la administración
una linfadenectomía pélvica de la hemipelvis no mapeada. Se recomienda hacer de progesterona intravaginal.

Se debe abandonar el procedimiento quirúrgico en pre-

Solo se deberá considerar el tratamiento preservador de la sencia de ganglios positivos intraoperatoriamente. En este
fertilidad como una alternativa válida a la terapia oncoló- caso, se seguirán las mismas recomendaciones previstas
gica estándar en pacientes con tumores menores a 2 cm, para los tumores localmente avanzados [IV,B]
histología escamosa o adenocarcinoma VPH-relacionado
con deseo de mantener su fertilidad [III,B] Se recomienda realizar una biopsia intraoperatoria de la
pieza quirúrgica mediante sección por congelación del
Se recomienda realizar este tipo de procedimientos en margen superior para comprobar que este es negativo [IV,A]
centros con experiencia en este campo y tras discusión en
comité multidisciplinar de tumores [IV,A] La conización y la traquelectomía simple son tratamientos
locales adecuados para tumores en etapa T1a o T1b1 ILV
La valoración ganglionar previa al tratamiento preservador (-) [IV,B]
de la fertilidad está indicada en todos los tumores excepto
en T1a1 ILV (-), y esta se realizará mediante biopsia selec- La traquelectomía radical (tipo B) se deberá realizar en
tiva de ganglio centinela, siguiendo los principios asociados pacientes T1b1 ILV (+). Se puede plantear una traque-
a esta técnica y realizando un estudio intraoperatorio de lectomía simple en T1b1 ILV (+) en ausencia de invasión
los ganglios extirpados [III,A] estromal profunda [III,B]
12 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Se deberá colocar un cerclaje permanente en pacientes que

se sometan a una traquelectomía, simple o radical , y en
ellas el parto se recomendará que sea mediante cesárea
[IV,B]

Una gestación obtenida tras un tratamiento preservador de

la fertilidad se deberá considerar de riesgo [IV,B]

4.2.6.Tratamiento de la enfermedad oculta (hallazgo

posquirúrgico)

Tratamiento de la enfermedad oculta

Negativos
Márgenes o Positivos
ganglios
Recomendaciones
generales
–Revisión por experto en
Tamaño tumoral AP (1)
Radioquimioterapia (10) –Discusión en comité
Linfadenectomía multidisciplinar
≥ 4 cm paraaórtica (11) –Exploración física (2)
–Pruebas de imagen
(3,4)

< 4 cm

pT1a1 pT1a2 pT1b1, pT1b2, pT2a1

ILV- ILV+

Linfadenectomía pélvica (8)

Parametrectomía
Seguimiento (5,6) Linfadenectomía pélvica Colpectomía
Linfadenectomía pélvica (7) Radioquimioterapia
(opcional) (opcional) (9)

Fig. 6. Algoritmo: Tratamiento de la enfermedad oculta casos T1a2 con ILV positivo debe realizarse linfadenectomía pélvica.
(1)El tratamiento de la enfermedad detectada posintervención tras una his- (7)Cuando se realice una linfadenectomía pélvica, cualquier ganglio sospe-
terectomía simple debe basarse en una revisión minuciosa de la anatomía choso debe enviarse para evaluación intraoperatoria (sección congelada).
patológica por parte de un experto. Del mismo modo, el caso deberá debatirse (8)En pacientes muy seleccionadas con tumores T1b1/T1b2 /T2a1 con már-
detalladamente en un comité multidisciplinar de tumores. En general, el trata- genes libres y ausencia de tumor residual en la imagen (incluyendo ganglios
miento de la enfermedad oculta sigue los principios del tratamiento estándar negativos) puede valorarse realizar una linfadenectomía pélvica, así como
y se basa en los hallazgos anatomopatológicos y la estadificación clínica. La completar la cirugía radical mediante la parametrectomía y la colpectomía
estrategia de tratamiento debe evitar la combinación de cirugía y radioterapia superior.
debido a la alta morbilidad tras el tratamiento combinado. (9)En estas pacientes, la radio(quimio)terapia puede considerarse una moda-
(2)El examen pélvico junto con una posible biopsia con o sin colposcopia de lidad alternativa al tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el riesgo-be-
aquellas zonas de sospecha sobre el fondo del saco vaginal son obligatorios neficio de repetir la cirugía, así como los distintos factores pronósticos. Si se
para valorar a las pacientes con enfermedad oculta. ha realizado cirugía, las indicaciones de radioterapia adyuvante siguen las
(3)La RM pélvica es obligatoria para la revaluación inicial de la extensión del recomendaciones generales conocidas.
tumor pélvico y para guiar las opciones de tratamiento. La ecografía endova- (10)Si hay tumor residual en las pruebas de imagen (incluyendo ganglios
ginal/transrectal es una alternativa si la realiza un ecografista con la formación sospechosos), o márgenes quirúrgicos afectos, la radioquimioterapia con o
adecuada. sin braquiterapia es el tratamiento de elección. Este tratamiento es el estándar
(4)Se recomienda el PET-TC o TC de tórax-abdomen-pelvis (si no se dispone para pacientes ≥ T1b3 independientemente del estado de los márgenes o
de PET-TC) para evaluar la enfermedad ganglionar y a distancia. ganglios.
(5)En pacientes con tumores pT1a1 independientemente del estado de ILV y (11)La disección de los ganglios paraaórticos, al menos hasta la arteria
tumores T1a2 ILV negativo con márgenes negativos en la pieza de histerec- mesentérica inferior, puede considerarse con fines de estadificación en pacien-
tomía, no se recomienda ningún tratamiento adicional. tes con ganglios pélvicos positivos (en pruebas de imagen o tras estudio
(6)La evaluación quirúrgica ganglionar mediante linfadenectomía pélvica pue- intraoperatorio) y ganglios paraaórticos negativos en las pruebas de imagen
de considerarse en tumores T1a1 con ILV positivo y T1a2 ILV negativo. En
13 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El tratamiento de la enfermedad oculta (detectada tras his- 4.2.7. Tratamiento adyuvante en estadios iniciales
terectomía simple) debe basarse en una decisión multidis-
ciplinar de un comité de tumores, tras revisión del estudio Hasta un 30% de pacientes tratadas mediante cirugía
anatomopatológico por un patólogo experto y evitando la recibirán tratamiento adyuvante por combinación de facto-
combinación de cirugía y radioterapia [III,B] res de riesgo (21), aunque según los criterios de calidad
quirúrgica y asistencial propuestos por la ESGO, la indi-
El tratamiento de la enfermedad oculta deberá seguir los cación de adyuvancia se ha de mantener por debajo del
mismos principios que guían las decisiones terapéuticas 15% (13). El análisis histopatológico de la pieza quirúrgica
estándar [III,B] permitirá conocer qué factores de riesgo presenta el tumor.
Estos factores de riesgo permiten clasificar a la paciente
El manejo de estas pacientes precisará realizar pruebas en tres escenarios distintos: riesgo alto, intermedio o bajo
de imagen capaces de evaluar la presencia de enfermedad de recidiva. En la figura 7 se define qué combinaciones se
residual a nivel local y nodal, según las recomendaciones consideran indicativas de riesgo de recidiva.
generales [III,B]

En pacientes con tumores T1a1 independientemente del Las pacientes con bajo riesgo de recidiva no son tributarias
estado de ILV y tumores T1a2 ILV negativo con márgenes de tratamiento adyuvante [II,A]
negativos en la pieza de histerectomía, no se recomienda
ningún tratamiento adicional [III, B]. La evaluación quirúr- En pacientes que cumplan criterios de riesgo intermedio de
gica ganglionar mediante linfadenectomía pélvica puede recidiva se debe valorar administrar tratamiento adyuvante
considerarse en tumores T1a1 con ILV positivo y T1a2 ILV con radioterapia [II,A]
negativo. En casos T1a2 con ILV positivo debe realizarse
linfadenectomía pélvica [III, B] En pacientes sometidas a cirugía con radicalidad correcta
en base a los factores de riesgo conocidos postoperatoria-
En pacientes con tumores pT1b2 / pT2a1 con márgenes mente se podría plantear no administrar tratamiento adyu-
libres y ausencia de tumor residual en la imagen puede vante en presencia de factores de riesgo intermedio [IV,C]
considerarse completar la cirugía radical mediante la para-
metrectomía, colpectomía superior y linfadenectomía pélvica Si se observara al menos un factor de riesgo alto de
o radio(quimio)terapia, teniendo en cuenta el riesgo-be- recurrencia en la pieza quirúrgica, se deberá administrar
neficio de repetir la cirugía así como los distintos factores tratamiento adyuvante mediante radioquimioterapia conco-
pronósticos [IV, B] mitante [II,A]

Si se observa un margen positivo vaginal o parametrial

en la pieza quirúrgica, se podrá considerar añadir braqui-
terapia secuencial a la radioquimioterapia concomitante
adyuvante [IV,B]

Estudio de factores pronósticos anatomopatológicos en pieza quirúrgica

Determinación de riesgo de recidiva

Al menos dos de los siguientes: Al menos uno de los siguientes:

No criterios de riesgo alto o –Tumor mayor a 4 cm –Margen quirúrgico positivo
intermedio –Infiltración estromal profunda –Positividad ganglionar
–ILV (+) –Parametrio afecto

Riesgo bajo Riesgo intermedio (1) Riesgo alto

Radioquimioterapia concomitante
adyuvante
Observación Valorar radioterapia adyuvante Braquiterapia vaginal si margen
vaginal y/o parametrial positivo

Fig. 7. Algoritmo: Tratamiento adyuvante en estadios iniciales.

(1)La definición de riesgo intermedio de recidiva es heterogénea, y está definida de forma diversa por diferentes sociedades científicas (30). Se consideran
factores de riesgo intermedio el tamaño tumoral elevado (> 4 cm), la invasión linfovascular y la invasión estromal profunda. La combinación de dos de tres de
estos factores plantea la indicación de radioterapia pélvica adyuvante. La histología es un factor no considerado en estudios clásicos, pero que se relaciona
con el riesgo de recidiva (31).
14 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.2.7.1. Radioterapia adyuvante en estadios iniciales

do con la radioterapia externa (37). El esquema estándar
es el CDDP 40 mg/m 2 semanal, durante seis semanas. El
El tratamiento adyuvante tras cirugía se basa en la esquema de CDDP 70 mg/m2, primer día y 5-FU 1g/m2, del
radioterapia externa (32,33). Con el objetivo de reducir primer al cuarto día, cada 21 días es una alternativa (37).
toxicidad, debe administrarse preferentemente con la técni- No obstante, en estadios avanzados no existen diferencias
ca de radioterapia de intensidad modulada/arcoterapia volu- entre ambos esquemas, siendo la combinación de fármacos
métrica de intensidad modulada (IMRT/VMAT) y guiado por más tóxica. El carboplatino semanal a dosis de área bajo
imagen (34). El atlas NGR/RTOG para radioterapia ginecoló- la curva de 2 se podría considerar como opciones para las
gica posoperatoria puede servir de guía para la delimitación pacientes con intolerancia al CDDP (por ejemplo, disfunción
de volúmenes (35). La dosis habitualmente prescrita es de renal, neuropatía significativa), pero la evidencia es limitada.
45-50 Gy con fraccionamiento estándar. En caso de existir
adenopatías patológicas no resecadas puede añadirse una
sobreimpresión hasta 60 Gy. Las pacientes de alto riesgo 4.3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
se benefician de tratamiento sistémico concomitante (36). LOCALMENTE AVANZADA (T1B3, T2A2-T4A, N1)
En caso de afectación de márgenes tras la cirugía puede
añadirse una sobreimpresión con braquiterapia. En el caso de tumores localmente avanzados (ya sea por
afectación local T1b3, T2a2 o superior, o por diagnóstico
4.2.7.2. Quimioterapia adyuvante en estadios iniciales de afectación ganglionar) el tratamiento de elección es la
concomitancia de radioquimioterapia y braquiterapia vaginal
En pacientes con criterios de alto riesgo de recidiva secuencial guiada por imagen (Fig. 8) (v. Anexo principios
candidatas a recibir tratamiento con radioquimiotera- de radioterapia).
pia, la primera elección es la administración de cisplatino
(CDDP) concurrente como radio-sensibilizador coincidien-
15 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tumores localmente avanzados

Si no disponibilidad PET/TC,
PET/TC (1) valorar TC tórax + RM AP o TC TAP
+ RM pélvica

Ganglios aórticos negativos Ganglios aórticos positivos (3)

≥ 3 ganglios pélvicos positivos

Ganglios pélvicos 1 o 2 ganglios y/o
negativos (2) pélvicos positivos (4) 1 ganglio ilíaco común positivo (3)

Linfadenectomía
paraaórtica (5,6)

Ganglios aórticos Ganglios aórticos

negativos positivos

Radioquimioterapia (campo pélvico) Radioquimioterapia (campo extendido)

IGBT secuencial (7) IGBT secuencial (7)

Fig. 8. Algoritmo: Tratamiento de la enfermedad oculta denectomía aórtica de estadificación para detectar o descartar enfermedad
(1)Se realizará un PET-TC como primer paso diagnóstico para adecuar los ganglionar aórtica microscópica.
volúmenes de irradiación de radioterapia a la extensión ganglionar y detectar (5)La linfadenectomía aórtica preterapéutica ha sido clásicamente la estra-
a las pacientes con enfermedad diseminada. (v. Diagnóstico). Si no se dispone tegia de elección para ajustar dichos volúmenes de irradiación a la pelvis o
de PET-TC, se puede plantear TC toracoabdominopélvico (TC TAP) y Reso- ampliarlos al territorio aórtico. La evidencia actual (40) no demuestra beneficio
nancia pélvica o TC torácico y RM abdominopélvica (RM AP) para evaluar los oncológico de la linfadenectomía aórtica frente a la estadificación mediante
ganglios y descartar la enfermedad diseminada. TC. Un ensayo clínico en marcha pretende dar respuesta a si dicho beneficio
(2)La rentabilidad diagnóstica del PET-TC para la detección de enfermedad existe en pacientes con ganglios pélvicos positivos por imagen, pero aórticos
aórtica es adecuada para aquellos casos en los que no se observen ganglios negativos (41).
hipermetabólicos en pelvis o en la región aórtica, o si tanto los ganglios aór- (6)La extensión de la linfadenectomía aórtica incluirá desde el cruce ureteral
ticos como los pélvicos son hipermetabólicos (38). En estas situaciones, el con los vasos ilíacos comunes (en su parte más caudal) hasta alcanzar al
PET-TC es suficiente para determinar los volúmenes de irradiación necesarios. menos los ganglios inframesentéricos (42) y de manera recomendable hasta
(3)Si el PET-TC muestra presencia de enfermedad ganglionar en la pelvis, se la vena renal izquierda. La citorreducción ganglionar de adenomegalias a nivel
debe considerar irradiar también el territorio aórtico si se encuentran 3 o más pélvico o aórtico no ha demostrado impactar en la supervivencia (43). El
ganglios con alto metabolismo pélvico caudales a la bifurcación ilíaca y/o si abordaje de la linfadenectomía paraaórtica de estadificación se realizará por
hay 1 ganglio en el territorio de la arteria ilíaca común (nivel 2 ganglionar). vía mínimamente invasiva.
Aunque el PET-TC no muestre metabolismo en los ganglios aórticos en estos (7)No se recomienda realizar una histerectomía rutinaria después del trata-
casos, el riesgo de enfermedad microscópica a este nivel sigue siendo alto miento con radioquimioterapia concomitante y braquiterapia secuencial, ya
(39). que no proporciona beneficios oncológicos y puede aumentar la morbilidad.
(4)El PET-TC no ha demostrado una exactitud diagnóstica adecuada para Además, no se ha observado ningún beneficio al agregar quimioterapia com-
determinar la presencia o ausencia de enfermedad aórtica cuando hay gan- plementaria después de este tipo de tratamiento (44).
glios hipermetabólicos en la pelvis y no en la aorta. En estos casos, si hay 1
o 2 ganglios hipermetabólicos en la pelvis, se recomienda realizar una linfa

El tratamiento primario y curativo de la enfermedad local- Si el PET-TC solo observara ganglios pélvicos hiperme-
mente avanzada es la concomitancia de radioquimioterapia tabólicos, la exactitud diagnóstica para detectar ganglios
[I,A] y braquiterapia secuencial guiada por imagen [III,B] aórticos disminuye dada la alta tasa de falsos negativos. En
estos casos, se debe plantear una linfadenectomía aórtica
Antes del tratamiento, se deberá evaluar la extensión gan- para descartar enfermedad microscópica [IV,C]
glionar y a distancia del tumor mediante PET-TC [III,B]
Si se observan 3 o más ganglios pélvicos positivos, o
La rentabilidad diagnóstica del PET-TC para la detección al menos 1 ganglio en territorio ilíaco común, se deberá
de enfermedad aórtica es adecuada para aquellos casos en ampliar al territorio aórtico el volumen de irradiación [IV,B]
los que no se observen ganglios hipermetabólicos en pelvis
o en la región aórtica, o si tanto los ganglios aórticos como La linfadenectomía aórtica de estadificación se deberá rea-
los pélvicos son hipermetabólicos [IV,B] lizar al menos hasta la arteria mesentérica inferior, preferi-
blemente hasta la vena renal izquierda [IV,C]
16 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

No se recomienda completar la histerectomía tras trata- (GTV-N) se recomienda una sobreimpresión concomitante
miento primario con radioquimioterapia concomitante y hasta 55-60 Gy en función de su localización. No está reco-
braquiterapia secuencial ante respuesta completa [II,E] mendada la sobreimpresión con radioterapia externa sobre
el tumor o los parametrios ante la ausencia de beneficio y el
El tiempo entre el diagnóstico histológico del tumor y el riesgo de sobredosificación de los órganos en riesgo (OAR).
comienzo del tratamiento con radioquimioterapia debe ser Los OAR a tener en cuenta son vejiga, recto, sigma, intes-
el menor posible, sin exceder los 60 días. Este tendrá que tino, cabezas femorales y vagina (canal medular y riñones si
ser inferior a 6 semanas desde que el paciente es remitido se administra radioterapia paraórtica). El control del llenado
al centro tratante al comienzo del tratamiento [V,B] de vejiga y recto minimiza los posibles desplazamientos de
los volúmenes de tratamiento. La radioterapia guiada por
imagen (IGRT) diaria (por ejemplo tomografía computariza-
da de haz cónico [CBCT]) facilita tanto el control de OAR
4.3.1. Radioquimioterapia: bases del tratamiento como de los volúmenes de tratamiento. La combinación de
IMRT/VMAT junto a la IGRT reducen los efectos secundarios
La radioquimioterapia en concomitancia frente a la radio-
terapia exclusiva ha demostrado mejores tasas de control local
y supervivencia en tumores localmente avanzados (36). La El objetivo es alcanzar una dosis de 45 Gy en 25 fraccio-
braquiterapia vaginal, dentro del tratamiento combinado con nes o 46 Gy en 23 fracciones, idealmente con técnica de
radioquimioterapia, sigue siendo parte esencial e insustituible IMRT/VMAT [III,B]
para un óptimo control local y mejora de la supervivencia.
El protocolo del ensayo EMBRACE II puede servir de refe- Se recomienda tratar la enfermedad adenopática mediante
rencia para la planificación tanto de la radioquimioterapia una sobreimpresión concomitante que alcance los 55-60
como de la braquiterapia (45). El objetivo es que la suma Gy en función de su localización [III,B]
de tratamientos permita alcanzar una EQD210 de 90 Gy
a la zona afectada por el tumor primario. Es crucial que la La braquiterapia guiada por imagen (IGBT) es parte esen-
duración total del tratamiento no sobrepase las 7 semanas cial del tratamiento radical con radioterapia, y no debe ser
sustituida por técnicas de radioterapia externa. La sobreim-
4.3.1.1. Radioquimioterapia: volúmenes y dosis de radiación presión del tumor primario o del parametrio con radiotera-
pia externa no está recomendada [III, D]
El tratamiento de radioquimioterapia abarca las primeras
5 semanas (46,47). La información aportada tanto por la La IGBT, idealmente con RM y el uso de técnicas intracavi-
RM como por el PET-TC es crucial para la definición de los tarias e intersticiales, facilita la mejor delimitación del tumor
volúmenes de tratamiento (v. Terminología en radioterapia, y OAR, permitiendo la escalada de dosis [III,B]
Anexo). El GTV-T (gross tumor volume primario) vendrá
definido tanto por la exploración ginecológica como por El tiempo máximo de duración de la radioquimioterapia e
la RM. El clinical target volumen (CTV) CTV-T-LR incluye, IGBT no debería superar las 7 semanas [III,B]
además del GTV-T, el cuello uterino, útero, los parametrios
y 2 cm de vagina no afecta desde el GTV-T o cérvix. El
internal target volume (ITV) ITV-T engloba al CTV-T con un 4.3.1.2. Radioquimioterapia: esquema y dosis de
margen que tenga en cuenta la movilidad del cuello uterino concomitancia con quimioterapia
y el útero con diferentes llenados vesical y rectal. El CTV-E
está formado por las cadenas ganglionares de riesgo (obtu-
radores, iliacos internos, externos y comunes, y presacros). El tratamiento estándar es CDDP 40 mg/m2 semanal (70
Si existe afectación vaginal distal se incluyen inguinales y mg dosis máxima) como tratamiento radiosensibilizador,
el espacio mesorrectal en caso de afectación por el tumor durante 6 semanas coincidiendo con la radioterapia externa
primario o adenopatías. (esquema de elección). Las alternativas incluyen carbopla-
La cadena paraórtica debe incluirse en presencia de ade- tino en monoterapia en caso de intolerancia a CDDP, pero
nopatías patológicas (hasta 3 cm por encima de la adeno- la evidencia es más limitada (48,49).
patía afecta), o si hay un elevado riesgo de afectación (3 La administración de quimioterapia de 6 ciclos de induc-
o más ganglios con alto metabolismo pélvico caudales a la ción con carboplatino y paclitaxel semanal previa a la radio-
bifurcación ilíaca y/o si hay 1 ganglio en el territorio de la quimioterapia podría ser una opción, dados los resultados
arteria ilíaca común, correspondiente a nivel 2 ganglionar) de un estudio reciente que demuestra un potencial bene-
en ausencia de estadificación quirúrgica. El PTV estará for- ficio en supervivencia comparado con radioquimioterapia
mado por la suma del ITV-T y CTV-E con un margen gene- exclusiva en pacientes con tumores FIGO 2008 IB1 con
ralmente de 5 mm. ganglios positivos, IB2 ,II ,IIIB o IVA (50). Sin embargo, en
El objetivo de la planificación es alcanzar una dosis de 45 dicho estudio no se incluyeron pacientes con adenopatías
Gy en 25 fracciones o 46 Gy en 23 fracciones, preferible- paraórticas positivas, y la braquiterapia utilizada no cumple
mente con técnica de IMRT/VMAT. Al menos 95% del PTV con los estándares actuales, lo que plantea dudas sobre
ha de estar cubierto por el 95% de la dosis prescrita, y la su representatividad para la población de alto riesgo y el
dosis máxima no debe superar el 107%. Es importante que beneficio real de la inducción cuando se emplea una bra-
la distribución de la dosis sea lo más homogénea posible, quiterapia de calidad.
especialmente en la pelvis central. En caso de adenopatías
17 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

4.3.1.3. Inmunoterapia 4.3.1.5. Adyuvancia tras tratamiento primario de los tumores

localmente avanzados
El tratamiento con pembrolizumab asociado a radioqui-
mioterapia concomitante seguida de 15 ciclos de manteni- No hay evidencia de que la quimioterapia adyuvante tenga
miento cada 6 semanas, ha demostrado un aumento de SLP beneficio tras completar tratamiento primario con radioqui-
en pacientes con CCU localmente avanzado de alto riesgo mioterapia (44,52).
(tumores localmente avanzados con ganglios positivos o
estadio III-IVA)(51). 4.3.1.6. Neoadyuvancia en los tumores localmente avanzados

4.3.1.4. Braquiterapia La quimioterapia neoadyuvante no se considera trata-

miento estándar, ya que los datos no sugieren una mejora
El objetivo de la braquiterapia es administrar dosis tan de la supervivencia (53-55).La neoadyuvancia con quimio-
altas como sea posible en la pelvis central, respetando los terapia seguida de cirugía se ha utilizado en zonas en las
límites de los OAR. Para ello cobra vital importancia el uso que no se dispone de radioterapia, en casos de gestación
de la IGBT, preferiblemente guiada mediante RM, puesto que o en preservación de la fertilidad (53,55).
facilita la mejor delimitación del tumor y OAR, permitiendo
la escalada de dosis. La braquiterapia debe realizarse una
vez finalizada la radioquimioterapia, aunque con tumores de La asociación de radioquimioterapia muestra una mejoría
pequeño tamaño puede intercalarse con las últimas sesio- en la supervivencia frente a la radioterapia sola [I,A]
nes de radioterapia externa.
Los aplicadores de braquiterapia consisten en una son- La concomitancia con cisplatino se considera el estándar
da intrauterina y un componente vaginal (ovoides/anillo/ de tratamiento [II,B]. En pacientes no candidatas a cisplati-
cilindros/molde) que conforman el implante endocavitario. no, se podría considerar el uso de carboplatino en su lugar
Para tratar con seguridad los casos más avanzados es reco- [II,C]
mendable el uso de aplicadores endocavitarios híbridos con
componente intersticial. Los aplicadores deben colocarse No hay evidencia de que la quimioterapia adyuvante tenga
bajo anestesia, y tras una exhaustiva exploración gineco- beneficio tras completar tratamiento primario con radioqui-
lógica. El uso de imágenes de ultrasonidos (o incluso TC) mioterapia [IV,D]
puede facilitar la colocación del implante y evitar posibles
perforaciones. El tratamiento con pembrolizumab durante la radioqui-
La RM (o en su defecto el TC) nos permite delimitar mioterapia seguido de pembrolizumab de mantenimiento
los volúmenes de tratamiento: el GTVres (volumen tumoral podría ser una opción [IA]
residual tras RTE-QT), el CTV-HR (volumen de alto riesgo
que incluye el GTVres, el cérvix y áreas residuales adya- La quimioterapia neoadyuvante no se considera un trata-
centes) y el CTV-IR (volumen de riesgo intermedio que miento estándar en tumores localmente avanzados [II,D], y
supone un margen al CTV-HR tomando en consideración la solo podría considerarse en casos especiales (embarazo,
extensión inicial). Teniendo en cuenta la dosis administrada no posibilidad de radioterapia) [IV,C]
en radioterapia externa (EQD2 45-46 Gy) el objetivo de
la IGBT es administrar una dosis total EQD210 ≥ 90 para
el GTVres (D98), 85-95 Gy para el CTV-HR (D90), ≥ 60
Gy para el IR-CTV (D98). En caso de uso de componente 4.4. TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD
intersticial hay que procurar evitar un peso excesivo sobre METASTÁSICA AL DIAGNÓSTICO O RECURRENTE
el componente endocavitario a la hora de la optimización de
dosis. Como OAR se tienen en cuenta vejiga, recto, sigma, En enfermedad recurrente o metastásica la quimioterapia
intestino y vagina. con o sin tratamiento antiangiogénico, con o sin inmunotera-
La braquiterapia vaginal puede administrarse en varias pia, constituye una opción terapéutica con carácter paliativo.
fracciones separadas 6-8 horas en unidades de braquite- Debe considerarse la inclusión de pacientes con enferme-
rapia de alta tasa (HDR) o en pulsos/hora en unidades de dad recurrente/metastásica en ensayos clínicos.
braquiterapia pulsada (PDR). La BT-HDR es la más exten- Se recomienda administrar tratamiento con quimiotera-
dida a nivel nacional, y un esquema habitual de tratamiento pia basada en platino, taxanos y bevacizumab como tra-
consiste en cuatro fracciones en dos implantes de braqui- tamiento inicial (56-59). El estudio fase III randomizado
terapia separados una semana. GOG240 demostró que añadir bevacizumab a la quimiote-
A pesar de los aplicadores con componente endocavi- rapia aumenta significativamente la supervivencia libre de
tario/intersticial en determinadas situaciones pueden no progresión y global, en comparación con quimioterapia. El
alcanzarse los objetivos dosimétricos de cubrimiento, bien tratamiento combinado de elección consiste en cisplatino
por una gran extensión tumoral, bien por dificultades técni- 50 mg/m2 + paclitaxel 135 o 175 mg/m2 con bevacizumab
cas del implante. El uso de un mayor componente intersticial 15 mg/kg. No obstante, el riesgo de toxicidades gastroin-
de la mano de aplicadores transperineales puede conside- testinales y genitourinarias significativas, incluyendo riesgo
rarse en centros con experiencia. de fistulización asociado a bevacizumab, debe ser cuidado-
samente evaluado y discutido con la paciente.
El carboplatino es una alternativa a CDDP y se debería
considerar en pacientes con contraindicación o intoleran-
18 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

cia, y en pacientes pretratadas con CDDP como parte del Esquemas en monoterapia podrían considerarse como tra-
tratamiento inicial (60-64). tamiento en líneas subsiguientes [III,C]
La adición de hasta 35 ciclos del agente anti-PD1 pem-
brolizumab a la quimioterapia basada en platino con o sin En caso de respuesta al tratamiento sistémico, se puede
bevacizumab ha demostrado aumentar la supervivencia considerar administrar radioterapia pélvica (con o sin IGBT)
global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP) en siguiendo un esquema similar al tratamiento con intención
cáncer de cérvix persistente, recurrente o metastásico (65). radical [IV,B]
Esta combinación está aprobada por las agencias europeas
y española en pacientes con tumores PD-L1 positivos, eva-
luados como puntuación combinada positiva (CPS) de ≥ 1. 5. SEGUIMIENTO
La administración de atezolizumab (anti-PD-L1) en com-
binación con quimioterapia basada en platino y bevacizu-
mab de primera línea, también ha demostrado aumentar
la SLP y SG en cáncer de cérvix persistente, recurrente o 5.1. OBJETIVOS
metastásico (66).
Esquemas de quimioterapia en monoterapia podrían El seguimiento oncológico de las pacientes tratadas por
considerarse como tratamiento en líneas subsiguientes. En CCU presenta cuatro objetivos principales:
pacientes que progresan tras la quimioterapia de prime- – Evaluar la respuesta a tratamientos no quirúrgicos
ra línea basada en platino tanto el cemiplimab (pacientes – Detectar la presencia de enfermedad recurrente cuan-
no pretratadas con inmunoterapia independientemente del do aún sea susceptible de tratamientos potencialmente
estado PD-L1 del tumor), como el conjugado de anticuer- curativos
po-fármaco tisotumab vedotin, han demostrado aumento de – Evaluar y manejar de forma multidisciplinar las secuelas
SG y SLP sobre la quimioterapia en monoterapia (67,68). del tratamiento
– Monitorizar la calidad de vida de las pacientes tratadas

4.4.1.Radioterapia en la enfermedad sistémica al

diagnóstico 5.2. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA TRAS
RADIOQUIMIOTERAPIA Y BRAQUITERAPIA
La radioterapia pélvica (e incluso la braquiterapia en
pacientes seleccionadas) puede valorarse en pacientes con La evaluación de la respuesta al tratamiento primario con
metástasis al diagnóstico y buena respuesta a la quimiotera- radioquimioterapia debe llevarse a cabo a los 3 meses des-
pia. En ese caso, los principios de radioterapia son similares pués de finalizar el tratamiento con braquiterapia. En caso
a los del tratamiento radical (69,70). de obtener una respuesta parcial a los tres meses, no se
debe considerar la indicación de una cirugía de rescate,
ya que tres cuartas partes de las pacientes que presentan
Se recomienda la inclusión de pacientes con enfermedad una respuesta parcial a los 3 meses suelen alcanzar una
recurrente o metastásica en ensayos clínicos [V,A] respuesta completa a los 6-9 meses tras el tratamiento.
La evaluación de la respuesta se llevará a cabo mediante
Cisplatino/paclitaxel y bevacizumab constituye el esque- la exploración física e imágenes. Los métodos de imagen
ma de tratamiento de elección, con carácter paliativo, en utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento deben
pacientes con enfermedad recurrente o sistémica al diag- ser los mismos que se emplearon en el diagnóstico de la
nóstico que no hubieran recibido quimioterapia previamente enfermedad. No se recomienda realizar citología ni biop-
[I,A] sia sistemática para evaluar la respuesta al tratamiento. La
determinación del VPH después del tratamiento quirúrgico
La adición de bevacizumab debe considerarse tras valorar se puede utilizar como valor pronóstico y para detectar
cuidadosamente el riesgo de toxicidad gastrointestinal y precozmente lesiones VPH relacionadas. La citología cervi-
genitourinaria [I,A] covaginal no se recomienda en el seguimiento posterior a
la radioquimioterapia concomitante.
El carboplatino es una alternativa a cisplatino y se debería En casos en los que exista duda sobre la respuesta local
considerar en pacientes con contraindicación o intolerancia, del tumor, se debe realizar un seguimiento estrecho has-
y en pacientes pretratados con cisplatino como parte del ta completar los 6-9 meses, para descartar la progresión
tratamiento inicial [I,A] tumoral o la persistencia de la enfermedad. En esta situa-
ción, se recomienda descartar la presencia de enfermedad
En tumores PD-L1 positivos (CPS ≥ 1) podría estar indica- en progresión o residual mediante una biopsia. En caso de
do añadir pembrolizumab al esquema platino/paclitaxel +/ persistencia de enfermedad tras este período de tiempo,
bevacizumab [I,B] se debe considerar el rescate quirúrgico del tumor. Si la
respuesta fuera muy escasa o progresión tumoral (definida
En pacientes que progresaran al tratamiento de primera como aumento del tamaño tumoral tras el tratamiento), y en
línea y no hubieran recibido inmunoterapia, se deberá valo- función del cubrimiento dosimétrico del tratamiento radio-
rar administrar cemiplimab sea cual sea el estatus PD-L1 terápico se puede plantear un rescate quirúrgico precoz
del tumor [I,A] (Fig. 9).
19 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

La evaluación de la respuesta al tratamiento con radioqui- [IV,D]. La citología cervicovaginal no se debe emplear para
mioterapia concomitante y IGBT secuencial se realizará por detectar recurrencias del tumor tras tratamiento con radio-
médicos experimentados de forma multimodal, mediante terapia [IV,D]
exploración física y pruebas de imagen [V,A]
En caso de duda de persistencia local del tumor tras tres
No se realizarán pruebas de imagen para evaluar la meses con respecto al fin del tratamiento, se realizará una
respuesta del tumor antes de 3 meses tras el fin de IGBT monitorización estrecha para descartar progresión tumoral
[IV,B] o persistencia tras 6-9 meses con respecto al fin de la IGBT
[IV,B]
Las pruebas de imagen empleadas para evaluar la respues-
ta serán las mismas que al diagnóstico [V, B] En caso de persistencia tras 6-9 meses, se debe considerar
el rescate quirúrgico [IV,B]
No se recomienda realizar biopsia rutinaria en aquellas
pacientes que presenten signos de respuesta completa al
tratamiento por exploración física y pruebas de imagen

Fin de tratamiento con radioquimioterapia concomitante e IGBT secuencial + 0 meses

Evaluación de la respuesta al tratamiento + 3 meses

Exploración física
Pruebas de imagen (mismas que al diagnóstico)

Respuesta muy escasa

Respuesta completa Respuesta parcial
regresión al tratamiento

Seguimiento Rescate quirúrgico

Persistencia tumoral

Reevaluación de la respuesta
+ 6-9 meses
al tratamiento

Respuesta completa

Fig. 9. Algoritmo: Tratamiento adyuvante en estadios iniciales.

(1)La definición de riesgo intermedio de recidiva es heterogénea, y está definida de forma diversa por diferentes sociedades científicas (30). Se consideran
factores de riesgo intermedio el tamaño tumoral elevado (> 4 cm), la invasión linfovascular y la invasión estromal profunda. La combinación de dos de tres de
estos factores plantea la indicación de radioterapia pélvica adyuvante. La histología es un factor no considerado en estudios clásicos, pero que se relaciona
con el riesgo de recidiva (31).
20 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

5.3. SEGUIMIENTO ONCOLÓGICO

Periodicidad variable en función de riesgo (3)

Visita de seguimiento Establecer plan de seguimiento con la paciente

Anamnesis detallada Exploración física Determinación VPH Evaluación calidad de

de síntomas y efectos completa (1) (2) vida
secundarios (1)

Tras tratamiento Resto de tratamientos

Manejo multidisciplinar –Pélvica (TBM, vagina) preservador de la
de síntomas asociados, Solo determinación
–Abdominal fertilidad
especialmente tras VPH en tumores VPH
–Ganglios inguinales y
tratamiento primario con dependientes para
supraclaviculares Determinación VPH
radioquimioterapia detectar lesiones VPH
6, 12, 24 m
relacionadas

Solicitar exploraciones
complementarias en
función de síntomas

Fig. 10. Algoritmo: Seguimiento oncológico la determinación de VPH, en pacientes con tumores VPH dependientes, podría
(1))Las visitas de seguimiento realizadas incluirán, por un lado, una anamnesis tener un papel a la hora de detectar nuevas lesiones VPH relacionadas. En
detallada de los síntomas y efectos secundarios asociados al tratamiento y, pacientes que hubieran recibido un tratamiento preservador de la fertilidad,
por otro, una exploración física completa que incluya, al menos, exploración está indicada la determinación de VPH a los 6, 12 y 24 meses postratamiento
pélvica (tanto de la cavidad vaginal como la pelvis mediante exploración (71). En pacientes sintomáticas, se deberá realizar las exploraciones comple-
bimanual-TBM y tacto rectal), como abdominal, y de las regiones ganglionares mentarias oportunas con el fin de poder descartar o confirmar la presencia
inguinales y supraclaviculares. de enfermedad.
(2)Durante el seguimiento, salvo tras un tratamiento preservador de la fer- (3)La frecuencia del seguimiento debe realizarse en base al perfil de riesgo
tilidad, no se recomienda la citología de cúpula vaginal o cérvix, ya que su de la paciente y de los efectos adversos observados.
capacidad para detectar lesiones recurrentes es baja (0-17%). Sin embargo,

Las visitas de seguimiento deben incluir: [V,A] La intensidad del seguimiento se ajustará al perfil de riesgo
-Anamnesis completa, que incida en síntomas de alarma y de la paciente, intensificándose en pacientes con alto riesgo
asociados a efectos adversos del tratamiento de recurrencia local potencialmente rescatable quirúrgica-
-Exploración física completa, incluyendo una exploración mente [V,A]
exhaustiva pélvica, abdominal y de las regiones gangliona-
res inguinal y supraclavicular
-Determinación de VPH tras un tratamiento preservador de 6. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
la fertilidad a los 6-12-24 meses LOCALES Y DE LA ENFERMEDAD
METASTÁSICA
Las visitas de seguimiento pueden incluir: [V,B]
-Determinación de VPH en cúpula vaginal o cérvix, espe- El proceso diagnóstico de la recidiva debe incluir una
cialmente en pacientes tratadas con tumores VPH depen- exploración física exhaustiva, así como las exploraciones
dientes complementarias oportunas con la intención de conocer
-Exploraciones complementarias en pacientes sintomáticas el alcance de la enfermedad y descartar la presencia de
o en aquellas que, por un alto riesgo de recurrencia, se enfermedad metastásica. Si fuera factible, se confirmará
considere necesario mediante biopsia.
-No se recomienda la citología vaginal tras tratamiento de El tratamiento de la recidiva dependerá de los tratamien-
forma rutinaria [IV,D] tos empleados durante el proceso primario, así como la
localización del tumor, el intervalo libre de enfermedad, los
síntomas asociados, y el balance riesgo/beneficio esperado
21 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

del tratamiento. Cuando fuera posible, se deberá ofertar la rias necesarias para conocer la extensión de la enfermedad,
participación de la paciente dentro de ensayos clínicos. El y detectar enfermedad metastásica si la hubiera [IV,A]
tratamiento debe valorarse en centros especializados con
equipos multidisciplinares. Se deberá realizar biopsia confirmatoria ante un diagnós-
La intervención precoz de especialistas en cuidados palia- tico de enfermedad recurrente siempre que sea factible
tivos supone una buena estrategia para optimizar el control [IV,A]
analgésico, y permitir un plan de cuidados adaptado a la
situación clínica de la paciente en cada momento. El tratamiento debe decidirse de forma multidisciplinar,
Al determinar el tratamiento de la enfermedad recurren- incluyendo a todos los profesionales implicados en el
te se evaluará en primer lugar el volumen de enfermedad manejo del cáncer ginecológico, así como especialistas en
recurrente o metastásica. Las pacientes con un número limi- cuidados paliativos de forma precoz [IV,A]
tado de recidivas o metástasis (oligorecurrencias u oligo-
metástasis) deberán considerarse para recibir tratamientos La elección del tratamiento oportuno dependerá de factores
radicales y potencialmente curativos. No se recomienda los oncológicos, como la extensión de la enfermedad, el trata-
tratamientos radicales en pacientes con metástasis nodales miento primario, el periodo libre de enfermedad, el perfil de
o a distancia múltiples, o enfermedad local extensa que síntomas asociados y el balance riesgo/beneficio esperado
involucre extensivamente la pared pélvica. [IV,A]

Se deberá ofertar la participación en ensayos clínicos siem-

El diagnóstico de una recidiva debe incluir una exploración pre que estos estén disponibles [V,B]
física exhaustiva, así como las exploraciones complementa-

6.1. RECIDIVA LOCORREGIONAL

Recidiva locorregional

No RT pélvica previa (1) RT pélvica previa

Extensión Extensión
Centropélvica Centropélvica
lateropélvica lateropélvica

Ganglios extrapélvicos negativos

NO enfermedad peritoneal

Exenteración pélvica extendida

Radioquimioterapia Radioquimioterapia (LEER)
Exenteración pélvica (3)
concomitante concomitante Procedimientos no estándar
Reirradiación con IGBT
Braquiterapia Considerar LEER si RT no Considerar radioterapia
(4) intersticial o intraoperatoria si
secuencial factible (2)
margen libre no factible

Si ganglios extrapélvicos
o enfermedad peritoneal,
tratamiento sistémico (6)

Fig. 11. Algoritmo: Recidiva locorregional (3)En pacientes que hubieran recibido radioterapia pélvica, se recomienda el
(1)Tras cirugía primaria, el tratamiento de la recidiva locorregional (ya sea tratamiento quirúrgico mediante exenteración pélvica si no existiera afectación
centropélvica o con extensión a la pared pélvica) de elección en pacientes de la pared pélvica, enfermedad ganglionar extrapélvica o enfermedad perito-
que no hayan recibido radioterapia pélvica previamente es la radioquimio- neal. Por su baja frecuencia, morbilidad asociada, necesidad de reconstrucción
terapia concomitante. Si la recidiva fuera centropélvica, se administrará de y potencial terapéutico con un manejo quirúrgico correcto, se deben remitir a
forma secuencial IGBT. Si la IGBT precisara de un componente intersticial, centros con experiencia y volumen en este tipo de técnicas.
es preferible que se realice en centros con experiencia. No se recomienda (4)En recidivas centrales seleccionadas, se puede plantear reirradiar con
reemplazar el uso de braquiterapia vaginal por técnicas de sobreimpresión braquiterapia vaginal teniendo en cuenta el volumen de la enfermedad, o el
mediante radioterapia externa. Solo en los casos en los que la recidiva fuera tiempo transcurrido desde la radioterapia.
pequeña y superficial sobre la superficie vaginal, se podrá plantear tratar (5)Si se observara extensión a la pared pélvica, una exenteración pélvica
mediante braquiterapia vaginal exclusiva. extendida puede plantearse en casos seleccionados, teniendo como objetivo
(2)En recidivas locorregionales que incluyeran la pared pélvica en las que obtener una resección completa del tumor. Para ello, pueden emplearse téc-
no sea factible administrar radioterapia con intención radical, la exenteración nicas como LEER, radioterapia intraoperatoria (en conjunción con radioterapia
pélvica extendida puede considerarse, con la intención de obtener una resec- externa neoadyuvante) o procedimientos no estándar.
ción completa del tumor. Para ello, pueden emplearse técnicas como LEER (6)En aquellos casos en los que los tratamientos locales no fueran posibles,
(laterally extended endopelvic resection) o procedimientos no estándares. Si se deberá administrar quimioterapia sistémica, considerándose tratamientos
no se pudiera obtener márgenes libres, la adición de técnicas intersticiales de adicionales en función de la respuesta.
radioterapia o la radioterapia intraoperatoria pueden ser una opción.
22 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El tratamiento de elección de la enfermedad locorregional

recurrente tras cirugía primaria será la radioquimioterapia Se puede considerar el uso de radioterapia intraoperatoria
concomitante [IV,A] o braquiterapia intersticial en aquellos casos en los que
la obtención de márgenes libres tras la intervención sea
En pacientes no irradiadas previamente se deberá adminis- dudosa [IV,B]
trar braquiterapia secuencialmente tras radioquimioterapia
[IV,A] Se puede plantear la reirradiación mediante braquiterapia
en recurrencias centrales en casos seleccionados [IV,C]
El tratamiento de elección de la enfermedad locorregional
recurrente tras radioterapia será la cirugía mediante exen- En aquellos casos en los que la cirugía no sea factible, se
teración pélvica en recurrencias centropélvicas [IV,B] deberá tratar mediante terapias sistémicas, reservándose el
tratamiento local en función de la respuesta [IV,B]
En recidivas lateropélvicas, o en casos de extensión lateral
de recidiva centropélvica, se puede valorar la técnica LEER
con intención de obtener una resección completa del tumor
[IV,B]

6.2. RECIDIVA NO LOCORREGIONAL

Recidiva no locorregional

Oligometastásicas Múltiple y a distancia (3)

Ganglionar aórtica,
mediastínica o periclavicular Otras localizaciones (2)
fuera de campo irradiado
(1)

Tratamiento sistémico
Radioquimioterapia con Discusión multidisciplinar Evaluación de respuesta a
intención radical tratamiento sistémico
Resección local
Si resección local, radioterapia Si respuesta parcial adecuada,
tras cirugía Redioterapia valorar tratamientos locales
mediante técnicas de
radioterapia

Fig. 12. Algoritmo: Recidiva no locorregional

(1)En recidivas oligometastásicas localizadas a nivel paraórtico, mediastínico pacientes con enfermedad a distancia al diagnóstico que presentaran respues-
o periclavicular, si estos territorios no se hubieran irradiado previamente, se ta al tratamiento sistémico, se puede considerar administrar un tratamiento
debe administrar radioterapia externa sobre las lesiones en conjunción o local con intención radical mediante radioterapia. En el caso de oligometásta-
no con quimioterapia. En estas situaciones, no está claro el beneficio de la sis u oligorecurrencia (ganglionares o viscerales) el tratamiento local de las
resección local. En aquellos casos en los que se realizara una resección local, lesiones con técnicas como la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) es
se recomienda que se administre radioterapia tras el tratamiento quirúrgico. una opción a consensuar dentro de equipos multidisciplinares. Este enfoque
(2)El manejo de las pacientes oligometastásicas en otras regiones u órganos ha demostrado beneficio en la supervivencia en otras patologías. Si existe
debe discutirse de forma multidisciplinar. Las opciones de tratamiento local una afectación generalizada de algún grupo ganglionar (p. ej. paraaórticos,
incluyen desde la resección local, hasta técnicas de radioterapia adecuadas. mediastino, supraclavicular) exclusivamente también puede plantear radiote-
(3)El tratamiento de la recidiva múltiple y/o de la enfermedad a distancia rapia externa con o sin quimioterapia
se basa en terapias sistémicas (ver tratamiento quimioterápico). En aquellas
23 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Las recidivas nodales localizadas a nivel aórtico, mediastí- plasia cervical, ya que disminuye la recidiva de la displasia
nico o periclavicular fuera de campos previamente irradia- (73-75). La ESGO y la Federación Europea de Colposcopia
dos pueden tratarse con radioterapia externa con intención (EFC) respaldan la vacunación tras tratamiento escisional
radical, con o sin quimioterapia [IV,C] del cuello uterino por lesión intraepitelial de alto grado
(HSIL) cervical (76).
El manejo de las oligometástasis debe discutirse de forma En el momento de publicación de esta Oncoguía no dis-
multidisciplinar, con diferentes modalidades disponibles de ponemos de evidencia que respalde la vacunación median-
tratamiento local [IV,B] te las vacunas profilácticas frente al VPH disponibles en
pacientes tratadas por CCU. Actualmente hay en desarrollo
Las recurrencias múltiples o a distancia deben tratarse diversas vacunas terapéuticas en pacientes con CCU (77).
mediante terapias sistémicas [I,A]

En pacientes que hayan presentado respuesta a tratamien- 7.3. TERAPIA HORMONAL SISTÉMICA
to sistémico, se debe plantear la irradiación radical de la
enfermedad restante [IV,C] El tratamiento oncológico del CCU puede causar una
menopausia iatrogénica, más sintomática en mujeres jóve-
nes (78), y deterioro en la función sexual, sin diferencias
7. SECUELAS Y CALIDAD DE VIDA entre las modalidades de tratamiento. Así pues, una vez
finalizado el tratamiento oncoespecífico, se recomienda rea-
lizar una valoración de la necesidad de terapia hormonal
sistémica (30). Dado que el CCU no se considera un tumor
7.1. MONITORIZACIÓN DE LAS SECUELAS, dependiente de hormonas, no hay evidencia que contrain-
SEGUIMIENTO SEXOAFECTIVO Y CALIDAD DE VIDA dique el uso de terapia hormonal sistémica (THS), oral o
tópica(79).
En el momento del diagnóstico y durante el seguimien- La THS se basará en las indicaciones de la Sociedad
to, independientemente de la modalidad de tratamiento, Europea de Menopausia y Andropausia (80) y la Asociación
es fundamental que las pacientes estén informadas sobre Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) (81). La
los posibles efectos secundarios asociados y los síntomas indicación de su uso y la vía de administración se basará en
de alarma ante los cuales deben buscar atención médica los criterios de elegibilidad de la AEEM (81). En resumen,
preferentemente. se indicará el uso de THS en:
Durante el seguimiento, se recomienda adoptar un enfo- – Mujeres premenopáusicas con menopausia iatrogénica
que multimodal que involucre a especialistas en psicoon- (< 45 años) causada por tratamiento oncológico. Se
cología, sexólogos, fisioterapeutas y nutricionistas, quienes aconseja dosis plenas.
pueden abordar los problemas relacionados con el trata- – Mujeres posmenopáusicas o perimenopáusicas (> 45
miento desde diferentes perspectivas. Asimismo, es impor- años) con síntomas climatéricos después del tratamien-
tante llevar a cabo una evaluación sistemática y regular de to oncológico. Se aconsejan las dosis mínimas para el
las secuelas y efectos adversos. Existen formularios vali- control de síntomas.
dados para el cribado de secuelas, a nivel sexual (SF-36, En las pacientes histerectomizadas se recomienda el uso
IFSFA-6) o para el linfedema (LELSQ, GCLQ) entre otros. de estrógenos solos y se dispone de las alternativas des-
Esta estrategia puede facilitar la detección temprana de critas en la Tabla IV.
estas secuelas, lo que permite una intervención efectiva Para pacientes no histerectomizadas (incluso aquellas
desde el momento de su aparición para limitar su progresión tratadas mediante radioterapia pélvica) es preciso asociar
y minimizar las limitaciones que puedan ocasionar. un gestágeno para proteger el endometrio y se dispone de
Para la valoración de la calidad de vida, la European Orga- los preparados descritos en la Tabla V.
nisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Se optará por emplear la dosis mínima eficaz para la
presenta un formulario validado en paciente oncológica resolución de la sintomatología climatérica. Es importante
(QLQ-30), con un módulo específico para CCU (CX-24). también tener en cuenta la prevención y tratamiento de la
Se puede consultar en la página https://www.eortc.org osteoporosis, suplementando el calcio y la vitamina D y en
Se sugiere establecer un plan de seguimiento para las los casos en los que sea necesario, remitir a la paciente a
pacientes tratadas, en el cual se especifique la intensidad un profesional conocedor del manejo de la osteoporosis
de la monitorización, los efectos adversos identificados y el para valorar la necesidad de tratamiento con moduladores
plan de tratamiento propuesto. selectivos de los receptores de estrógeno (SERM), bifos-
fonatos, denosumab o la hormona paratiroidea (PTH). El
uso de terapia hormonal en la menopausia previene por si
7.2. VACUNAS EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO sola la osteoporosis y la fractura por fragilidad y no precisa
combinación con los fármacos anteriores.
La vacunación profiláctica frente al VPH protege frente al En caso de síndrome genitourinario (SGM), el uso de
desarrollo de displasia y CCU uterino, especialmente cuan- terapia hormonal en la menopausia cubre las necesidades.
do la vacuna se administra en pacientes que no presentan Si solo es preciso un tratamiento local, en la Tabla VI se
infección activa por el virus (72). Asimismo, existe eviden- exponen algunos de los preparados locales disponibles.
cia que respalda la vacunación frente al VPH en pacientes El tratamiento con estrógenos tópicos vaginales se pue-
que se han sometido a un tratamiento escisional por dis- de combinar con hidratantes vaginales y vulvares basados
24 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla IV.
Tratamiento hormonal sistémico en pacientes histerectomizadas

Compuesto Vía Consideraciones Posología

Valerato de estradiol 1 o 2 mg 1-2 comprimidos/día

Oral
Estrógenos conjugados 0,6 mg 1-2 comprimidos/día

17beta-estradiol 25, 50, 75, 100 mcg Dosis ajustada a peso 1 parche/3-4 días

Estradiol 1,53 mg Transdérmico Aumentable hasta 4,59 mg/día 1-2 pulverizaciones/día

Estradiol gel 0,6 mg/g Dosis recomendada 2,5 mg/día 2,5g/día

Tabla V.
Tratamiento hormonal sistémico combinado en pacientes no histerectomizadas

Compuesto y dosis Vía Consideraciones Posología

Añadir a cualquier pauta de

Progesterona micronizada 100-200mg 100-200mg/día (1)
estrógenos

Añadir a cualquier pauta de 1-2 comprimidos/

Acetato de medroxiprogesterona 5 mg
estrógenos día (1)

Menos recomendable por su

Estradiol/acetato de noretisterona 1-2mg/1mg 1 comprimido/día
peor perfil de seguridad

Mayor dosis, menores de 40

Estradiol/Progesterona 1mg/100mg 1 comprimido/día
Oral años

Estradiol/Acetato de noretisterona 1mg/1mg;

1 comprimido/día
1mg/0,5mg

Valerato de estradiol/acetato de ciproterona 2 Hiperandrogenismo, mayores

1 comprimido/día
mg/1mg de 40 años

Tibolona 2,5 mg Mejora de la función sexual 1 comprimido/día

Estrógenos conjugados /bazedoxifeno 0,45/60mg 1 comprimido/día

Estradiol/acetato de noretisterona 0,78-0,51

Transdérmico 1 parche/3-4 días
mg/4,80 mg

Tabla VI.
Tratamientos tópicos vaginales

Compuesto y dosis Posología

1 aplicación cada 24 h durante 2 semanas, 1 aplicación cada 3-4 días de

Promestrieno 10 mg/g crema vaginal
mantenimiento

1 comprimido vaginal cada 24 h durante 2 semanas, 1 comprimido vaginal cada

Estradiol 10 mcg comprimidos vaginales
3-4 días de mantenimiento

Estriol 50 mcg/g gel vaginal 1 aplicación cada 24 h durante 3 semanas, 1 cada 3-4 días de mantenimiento

Hemihidrato de estradiol 7,5 mcg/24h anillo vaginal Anillo vaginal, recambio cada 3 meses

Prasterona óvulos 1 aplicación diaria

25 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

en ácido hialurónico y lubricantes, que pueden ayudar a incluyendo medidas como drenaje linfático manual, terapias
mejorar la sintomatología y se pueden mantener a largo compresivas, medicamentos antiinflamatorios y antieméti-
plazo si persiste la sintomatología relacionada con la atro- cos, así como procedimientos como la colocación de stents
fia vulvovaginal (79,82). Existe una formulación oral para ureterales o la realización de procedimientos derivativos en
tratamiento de la atrofia vulvovaginal (ospemifeno 60 mg, caso de fístulas, teniendo como objetivo el mantenimiento
1 comp/diario). en la calidad de vida de acuerdo con los valores y volunta-
Es impor tante evaluar la presencia de otros factores des de la paciente. Además, se destaca la importancia de
que contraindiquen el tratamiento hormonal sustitutivo en atender las necesidades espirituales de las pacientes en la
pacientes tratadas por CCU al igual que en la población etapa final de la vida.
general (81). La AEEM ha puesto a disposición de los pro-
fesionales sanitarios una APP que permite la valoración del
uso de terapia hormonal sistémica y local en las posibles Se recomienda la inclusión precoz de cuidados paliativos
condiciones patológicas de la mujer. en el manejo del cáncer de cérvix avanzado, con un enfo-
que multidisciplinar [IV,A]

El seguimiento de las secuelas derivadas del tratamien- Dolor:

to debe formar parte integral de la atención oncológica, -Los opioides orales (morfina oral) constituyen la estrategia
debiéndose ofrecer desde una perspectiva multimodal y con de primera elección en el dolor oncológico [I,A]. La vía de
registro sistemático de la sintomatología mediante formula- administración se adaptará a las necesidades específicas
rios estandarizados [V,A] del paciente [III,B]
-En dolor neuropático no controlable mediante mórficos, se
No existe evidencia acerca del beneficio de la vacunación debe asociar fármacos coadyuvantes con ajuste de dosis
profiláctica frente al VPH en pacientes tratadas por CCU [III,B]
[V,C] -Otros procedimientos (técnicas regionales) o radioterapia
pélvica antiálgica pueden considerarse en dolor no contro-
Se debe ofrecer terapia hormonal sistémica a pacientes lado mediante farmacoterapia [IV,B]
con menopausia iatrogénica por debajo de los 45 años, así
como a aquellas por encima de esta edad que presenten Nefropatía obstructiva: la derivación renal o cateterización
sintomatología climatérica [V,A] ureteral son estrategias a considerar ante nefropatías obs-
tructivas, tras valoración individualizada [IV,C]
La terapia hormonal sistémica seguirá las mismas contrain-
dicaciones de la población general [II,A] Obstrucción intestinal:
-El manejo médico de la obstrucción intestinal incluye la
combinación de antisecretores, corticoesteroides y antiemé-
ticos [IV,B]
7.4. PALIACIÓN DE SÍNTOMAS -La colocación de sonda nasogástrica debe estar guiada
por síntomas de la paciente [IV,B]
Los cuidados paliativos oncológicos no se limitan a las -De forma individualizada, se puede considerar procedi-
necesidades de las pacientes en los últimos días de vida. mientos derivativos quirúrgicos [IV,B]
Si bien la atención paliativa en la fase terminal es crucial, el
papel de los cuidados paliativos abarca el manejo del dolor Sangrado y secreción maloliente genital:
y una serie de medidas destinadas a mejorar la calidad de -El sangrado genital se puede tratar mediante medidas
vida de las pacientes, tanto durante el tratamiento activo farmacológicas o físicas (taponamiento, embolización o
como en otras etapas. radioterapia hemostática) [IV,B]
Por lo tanto, se recomienda la integración temprana de -Ante un sangrado masivo sin opciones de tratamiento, se
especialistas en cuidados paliativos en el equipo de trata- puede considerar la sedación paliativa [IV,B]
miento. En esta enfermedad existen una serie de síntomas -La secreción vaginal se puede tratar mediante lavados
y situaciones clínicas que a menudo requieren atención vaginales y metronidazol vaginal [IV,B]
especial.
Entre ellos, destaca el dolor pélvico asociado a la ocupa- Sufrimiento psicosocial:
ción pélvica y posiblemente dolor neuropático en caso de -Se recomienda el abordaje psicológico de las pacientes
afectación de las raíces sacras. El manejo del dolor incluye con cáncer de cérvix [IV,A]
el uso de opioides, especialmente morfina oral, para el dolor -Esfera espiritual: en situaciones de final de vida, es impres-
pélvico intenso, y analgésicos específicos como gabapenti- cindible tener en cuenta las preferencias y creencias de la
na, pregabalina, duloxetina o antidepresivos tricíclicos para paciente, ofreciendo asistencia espiritual si lo precisa [IV,A]
el dolor neuropático. En casos de resistencia al tratamiento
farmacológico, se pueden considerar procedimientos como
bloqueos periféricos o técnicas anestésicas invasivas. 8. TUMORES INFRECUENTES DE CUELLO
Otros aspectos a tener en cuenta incluyen el linfedema UTERINO
de miembros inferiores, la obstrucción intestinal maligna, el
sangrado vaginal, la obstrucción ureteral, fístulas y el sufri- Si bien el 99% de las variedades de tumores cervicales
miento psicosocial. El abordaje multidisciplinario es esencial, corresponden a subtipos histológicos como el carcinoma
26 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

escamoso, adenoescamoso o adenocarcinoma, existen 8.4. ADENOCARCINOMA VPH INDEPENDIENTE, TIPO

diferentes entidades que completan los posibles diagnós- CÉLULA CLARA
ticos oncológicos en cuello uterino. Es vital que, ante un
diagnóstico de un tumor infrecuente de cuello uterino, se En clara relación con la exposición al dietilestilbestrol,
solicite una segunda opinión por un patólogo experto. Del este subtipo histológico parece beneficiarse de un manejo
mismo modo, el tratamiento de estos tumores debería estar quirúrgico radical en aquellos casos en los que se puede
centralizado en centros de referencia, previa discusión en plantear una resección completa. El tratamiento con radio-
comité multidisciplinar. terapia o radioquimioterapia adyuvantes no parece tener un
impacto en la supervivencia de pacientes con factores de
riesgo de recidiva.
8.1. ADENOCARCINOMA TIPO GÁSTRICO

El adenocarcinoma tipo gástrico presenta un pronóstico 8.5. SARCOMA

peor, ante igual estadio, con respecto a otros CCU VPH-de-
pendientes. Su sensibilidad frente a radioquimioterapia en El tratamiento mediante histerectomía se considera el tra-
tumores localmente avanzados es menor. Sin embargo, no tamiento de elección. Las modalidades de tratamiento adyu-
existe evidencia suficiente para recomendar un cambio en la vante posibles siguen un esquema similar a las propuestas
estrategia de tratamiento con respecto a tumores VPH-de- para el tratamiento de los sarcomas uterinos.
pendientes.
9. CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y
GESTACIÓN
8.2. CARCINOSARCOMA
Las gestantes con diagnóstico de CCU deben ser aten-
El carcinosarcoma del cuello uterino se suele manifestar didas por un equipo multidisciplinar que incluya también
en etapas precoces (FIGO IB). No existen terapias están- al obstetra y neonatólogo además del soporte psicológico
dar en carcinosarcomas de cuello uterino. La cirugía radi- y/o ético (si lo requiere). El objetivo es un plan terapéutico
cal (histerectomía radical, anexectomía bilateral y biopsia oncológico seguro para la mujer, sin morbilidad asociada
selectiva de ganglio centinela junto con linfadenectomía sobre el feto. El tratamiento debe ser llevado a cabo en
pélvica) seguida de radioterapia con o sin quimioterapia centros especializados y se recomienda consultar a comités
parece mejorar el pronóstico oncológico de estas pacientes. de expertos nacionales o internacionales como el Advisory
Board on Cancer, Infertility and Pregnancy (https://www.
abcip.org).
8.3. CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS La confirmación histológica del CCU es recomendable a
PEQUEÑAS través de una biopsia dirigida por colposcopia o de una
conización (solo durante el primer trimestre y sin legrado
El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas suele endocervical asociado).
estar asociado a la infección por VPH, especialmente 16 y Para la estadificación las técnicas de imagen de elección
18. Como en los tumores escamosos, la invasión linfovascu- son la ultrasonografía en manos expertas y la RM. Pruebas
lar, la presencia de metástasis ganglionares, el estadio FIGO con actividad radiactiva inherente (PET-TC) se indicarán
o el tamaño tumoral son factores pronósticos. solamente en circunstancias muy seleccionadas.
La quimioterapia neoadyuvante o adyuvante parecen El tratamiento va a depender del estadio de la enferme-
mejorar el pronóstico, cosa que puede no ocurrir con la dad, de la edad gestacional y de los deseos de la paciente:
radioterapia externa. El régimen de quimioterapia usado – Gestación incipiente sin deseo/indicación de pre-
por la mayoría de los autores que han reportado su expe- servar el embarazo: tratamiento estándar según el
riencia con este tumor es el etopósido/cisplatino, pudiendo protocolo, con terminación previa del embarazo si es
constituir alternativas tratamientos con paclitaxel/cisplatino posible durante el primer trimestre. En caso de tumores
o paclitaxel/carboplatino. en estadio avanzado, se puede plantear evacuación fetal
En enfermedad irresecable se puede valorar, con la inten- previa al tratamiento con radioquimioterapia o trata-
ción de rescate quirúrgico, el administrar tratamiento sisté- miento con radioterapia con feto in situ, de acuerdo
mico con doxorrubicina como agente único o gemcitabina/ con las características del tumor, embarazo y decisiones
docetaxel. compartidas con la paciente.
El tratamiento sistémico de la enfermedad irresecable o – Preservación de la gestación. Diferentes opciones
en estadio IV con intención paliativa dependerá de si ha en función del estadio de la enfermedad y edad ges-
recibido antraciclinas y de si el intervalo libre de enferme- tacional:
dad es > a 12 meses. En su caso la primera línea contempla – Cirugía: conización o traquelectomía simple con
el uso de doxorrubicina como agente único o gemcitabina/ el objetivo de conseguir márgenes libres. Por su
docetaxel. En segunda línea se cuenta con el/los fármaco/s impacto pronóstico la afectación ganglionar debe
no utilizados en primera línea y dacarbazina, gemcitabina verificarse histológicamente preferiblemente
en monoterapia, gemcitabina + dacarbazina y doxorubicina mediante técnicas mínimamente invasivas (antes
liposomal. En líneas sucesivas la eribulina, trabectedina y de la semana 14-16 de gestación). En este con-
pazopanib han demostrado algún tipo de beneficio clínico. texto, el estudio de GC con ICG se considera expe-
rimental.
27 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

– Quimioterapia neoadyuvante hasta la viabilidad El tratamiento de la paciente embarazada con cáncer de

fetal y comienzo del tratamiento específico para cuello uterino debe realizarse mediante un enfoque mul-
el cáncer inmediatamente después del parto por tidisciplinar, en centros con experiencia en estos casos, y
cesárea. Aunque no existen datos concluyentes considerando su discusión en comités de expertos naciona-
sobre el mejor esquema de tratamiento y el núme- les o internacionales [V,A]
ro de ciclos adecuados, lo más utilizado es el tra-
tamiento basado en platinos que se puede iniciar Se deberá realizar una confirmación mediante biopsia del
a partir de la semana 14 (necesario suspenderlo tumor [IV,A]
mínimo 2 semanas antes del parto por cesárea).
Se podrán añadir taxanos opcionalmente pero el Los métodos de estadificación de elección son la RM o la
uso de antiangiogénicos está contraindicado. La ecografía transvaginal realizada por expertos [III,A]
respuesta al tratamiento neoadyuvante debe ser
evaluada antes del inicio de cada ciclo, si no hay En las pacientes candidatas a cirugía, la afectación gan-
respuesta tras dos ciclos, se deberá valorar cam- glionar debe verificarse histológicamente, preferiblemente
biar de estrategia. mediante técnicas mínimamente invasivas antes de la sema-
– Retraso del tratamiento oncológico hasta la viabi- na 16 de gestación [IV,C]
lidad fetal (si es posible > 34 semanas de gesta-
ción) y comienzo del tratamiento específico para Las opciones de tratamiento dependen del estadio de la
el cáncer inmediatamente después del parto por enfermedad, de la edad gestacional y de los deseos de la
cesárea. paciente [IV,B]
El parto espontáneo podría tener un impacto pronóstico
negativo en pacientes con cáncer de cérvix y embarazo. Por En las situaciones que así lo requieran y si se ha preser-
lo tanto, la modalidad de parto recomendada es la cesárea vado la gestación, se recomienda la cesárea como vía de
después de la 34 semana de gestación (si es posible). En el parto, más allá de las 34 semanas gestacionales [IV,B]
momento de la cesárea, o después de ella, se debe realizar
una terapia oncológica ajustada para el estadio definitivo,
teniendo en cuenta la terapia que ya se ha administrado
durante el embarazo.
28 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ANEXO 1.2.1.Análisis del ganglio centinela y ultraestadificación

En los ganglios centinela se debe realizar una “ultraesta-

1. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO dificación” que permita la valoración exhaustiva del ganglio.
Se pueden utilizar diferentes protocolos, todos combinando
hematoxilina y eosina (HE) con inmunohistoquímica (IHQ).
1.1. Pieza quirúrgica de resección tumoral Uno de los protocolos más utilizados es el siguiente:
1) Cortes macroscópicos del ganglio paralelos a su eje
– Pieza de conización. Debe realizarse una descripción mayor cada 2 mm.
y medida (mm) en 3 dimensiones de cada uno de los 2) Secciones histológicas de cada fragmento a diferen-
fragmentos remitidos. Se realizarán secciones seriadas tes niveles, con intervalos de 250 μm entre cada uno
de cada uno de los fragmentos recibidos, que se inclui- y con un mínimo de 5 niveles o hasta agotar el tejido.
rán en su totalidad siguiendo un orden numérico. En En cada nivel se realizará una sección para HE y otra
caso de recibirse la pieza orientada por cuadrantes u consecutiva para tinción inmunohistoquímica con panci-
horas, dicha orientación se reflejará en la descripción toqueratina (ej: nivel 1: HE+IHQ, nivel 2: HE+IHQ...), o
macroscópica y en el orden de los bloques incluidos. bien alternancia de HE e inmunohistoquímica en niveles
El marcaje del margen de resección con tinta es reco- consecutivos (ej: nivel 1: HE, nivel 2: IHQ...) (83).
mendable. Ante situaciones en las que se obtenga una El estudio intraoperatorio del ganglio centinela mediante
pieza de conización previa en una paciente con tumor cortes en congelación y/o improntas citológicas es un pro-
residual, aunque la suma de diámetros puede no reflejar cedimiento fiable, pero puede infravalorar la presencia de
el verdadero tamaño del tumor, esta opción se puede micrometástasis o células tumorales aisladas. La utilización
valorar para las decisiones clínicas sobre tratamiento de técnicas moleculares que detectan ARNm de citoquera-
adyuvante. tinas (One Step Nucleic Acid Amplification, OSNA-CK19) y
– Pieza de traquelectomía. Descripción y medidas estudian el ganglio en su totalidad, podrían solventar este
de la muestra, vertical y horizontal y del rodete vagi- infradiagnóstico. Aunque esta metodología está validada y
nal. Los márgenes endocervical (o superior) y vaginal es aceptable (marcaje CE-IVD) para el estudio del ganglio
deben marcarse con tinta e incluirse en su totalidad. centinela en CCU, hasta el momento existe poca evidencia
Cuando existe tumor macroscópico debe medirse en en la literatura (84).
3 dimen siones (incluyendo la máxima infiltración en
mm) y hacer constar su localización y relación con los
márgenes superior y vaginal. Incluir un bloque por cada 1.3. Estudio de biomarcadores
centímetro de tumor en su extensión mayor, incluyendo
la zona de máxima infiltración. En tumores pequeños o La p16 es un marcador subrogado de infección por VPH
no visibles se realizará una inclusión total del cérvix. En de alto riesgo, siendo muy útil para el diagnóstico de las
caso de observarse signos de resección previa (coniza- HSIL de difícil diagnóstico, así como para confirmar la aso-
ción) debe indicarse en la descripción ciación o no de los distintos carcinomas cervicales con VPH.
– Pieza de histerectomía. Descripción de todos los La p16 se considera positiva o sobreexpresada si existe
órga-nos resecados (útero, ovarios, ganglios…), seña- una inmunoreactividad (nuclear y citoplasmática) difusa e
lando cualquier alteración en alguno de ellos. Las intensa, “en bloque”; las reactividades débiles y parcheadas
dimensiones del útero, así como el tamaño de para- no deben de considerarse como positivas. Las indicaciones
metrios (diámetros vertical y horizontal) y del rodete de la tinción inmunohistoquímica con p16 son:
vaginal deben indicarse. Los márgenes parametriales, el – En el diagnóstico de lesiones intraepiteliales morfológi-
radial/circunferencial cervical y los márgenes vaginales camente sospechosas o indeterminadas de alto grado
deben marcarse con tinta e incluirse en su totalidad. (lesiones inflamatorias o atróficas que simulan HSIL,
Cuando existe tumor macroscópico debe medirse en 3 cambios reparativos postconización o para diferenciar
dimensiones (incluyendo la máxima infiltración en mm) lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) vs
y hacer constar su localización y relación con los márge- HSIL).
nes parametriales y vaginal. Incluir un bloque por cada – Para confirmar invasión del estroma si existen proble-
centímetro de tumor en su extensión mayor, incluyendo mas (p.e. corte tangencial).
la zona de máxima infiltración. En tumores pequeños o – Para confirmar lesión de alto grado en muestras de
no visibles se realizará una inclusión total del cérvix. En legrado endocervical.
caso de observarse signos de resección previa (coniza- – Para realizar el diagnóstico histológico definitivo de car-
ción), debe indicarse en la descripción. cinoma, en base a la asociación o no con VPH
Por el contrario, se considera sobreutilización si existen
características histológicas evidentes de LSIL o HSIL.
1.2. Estudio de ganglios linfáticos regionales El PD-L1 es un biomarcador predictivo de respuesta a
tratamiento con inmunoterapia (bloqueo de check-point
– Linfadenectomía. Descripción del número, tamaño inmunes). Su detección se realiza mediante técnica inmu-
y localización, especificando si es ganglio centinela o nohistoquímica en el tejido tumoral, bien de biopsia o en la
linfadenectomía. En los ganglios no centinela, como pieza de resección.
mínimo, se incluirá una hemisección realizada en su La validación de los distintos fármacos se ha llevado a
eje longitudinal. cabo en condiciones analíticas específicas (anticuerpo y
29 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

plataforma analítica, así como método de valoración), por Tabla VIII

lo que es crucial una buena comunicación oncólogo médi- Clasificación citológica en cuello uterino
co-patólogo para concretar la indicación terapéutica selec- De significado
cionada. Células escamosas indeterminado (ASC-US)
La expresión de PD-L1 en carcinomas de cuello uterino atípicas (1) No se puede excluir HSIL
es superior a la observada en otros órganos, siendo mayor (ASC-H)
en los carcinomas de tipo escamoso VPH-dependientes Células Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
(85,86). escamosas (LSIL): (incluye displasia leve/CIN1 (2)).
Inmunohistoquímica: p16, receptores de estrógenos
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
(RE), vimentina y antígeno carcinoembrionario (CEA).
(HSIL): (incluye displasia moderada y grave/CIN2
La combinación de estos marcadores es útil en el diagnós-
y CIN3/CIS (2))
tico diferencial entre adenocarcinoma de origen endocervi-
cal o endometrial (Endocervical: p16+, CEA+ / Endometrial: Carcinoma escamoso
vimentina+, RE+).
Células endocervicales
(NOS o especificar en los
comentarios)
1.4. Informe de anatomía patológica (Tabla VII)
Atipia de células Células endometriales
glandulares (AGC) (NOS o especificar en los
2. TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES EN ANATOMÍA comentarios)
PATOLÓGICA
Células glandulares, otras
(NOS o especificar en los
Células comentarios)
2.1. Terminología patológica glandulares Células endocervicales a
– Citología (extensiones citológicas/citología en medio Atipia, probable favor de neoplasia
líquido): valoración, mediante el estudio de grupos de neoplasia Células glandulares a favor
células aisladas, de una posible lesión histológica sub- de neoplasia
yacente. Adenocarcinoma endocervical in situ
– Estudio histológico: valoración de un fragmento tisu- Endocervical
lar completo obtenido mediante biopsia. Proporciona Endometrial
el diagnóstico definitivo de la lesión. Puede requerir Adenocarcinoma
Extrauterino
técnicas complementarias para establecer el subtipo
tumoral o añadir información pronóstica y/o predictiva. No específico (NOS)
(1)Designan cambios de significado incierto. Estos hallazgos no son
diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican instaurar
2.1.1. Clasificación citológica tratamiento, pero obligan a estudiar la posibilidad de lesión histológica
subyacente.
(2) Terminología previa.
Cambios observados en la muestra citológica que apor- Abreviaturas: LSIL: Low grade Squamous Intraepithelial Lesion. HSIL: High
tan información pronóstica y orientación terapéutica. Debe grade Squamous Intraepithelial Lesion. ASC-US: Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance. ASC-H: Atypical Squamous Cells suggestive of
incluir información sobre la calidad y el tipo de muestra High grade lesion. AGC: Atypical Glandular Cells. CIN: Neoplasia intraepitelial
(extendido/medio líquido). Como principales anomalías cervical. CIS: Carcinoma in situ. NOS: No específicos
de las células epiteliales (87) se describen (Tabla VIII).
El diagnóstico de confirmación de lesión intraepitelial – Carcinoma de células escamosas VPHdependiente y
y/o cáncer requiere de estudio histológico obtenido median- VPHindependiente: incluye los carcinomas infiltrantes
te biopsia exocervical, endocervical o de la lesión tumoral. El en todas sus niveles de infiltración y se clasifica según
tratamiento se indica en función de dicho estudio histológico. su relación con la infección por VPH.
Lesiones glandulares del cuello uterino
2.1.2. Clasificación histológica – Epitelios glandulares anómalos: alteraciones del epitelio
glandular que no llegan a configurar un adenocarcinoma
Lesiones escamosas del cuello uterino in situ o infiltrante, pero que pueden generar problemas
– Epitelios escamosos anómalos: alteraciones del epite- diagnósticos. Incluye: hiperplasia microglandular, hiper-
lio pavimentoso que no llegan a configurar una lesión plasia glandular endocervical lobular y difusa, remanen-
intraepitelial. Incluye metaplasia escamosa, atrofia, etc. tes mesonéfricos, hiperplasia mesonéfrica o endocer-
– Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL): vicosis, entre otros.
incluye al condiloma (plano y acuminado) y a la neo- – Adenocarcinoma in situ (AIS): se considera actualmente
plasia intraepitelial cervical grado 1 (CIN 1). el único precursor reconocido de los adenocarcinomas
Representan la expresión de una infección producida por invasores.
VPH, con riesgo bajo de progresión a carcinoma. – Adenocarcinoma.
– Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL):
incluye al CIN 2+. Lesión con alto riesgo de desarrollar
un cáncer (25-59% si VPH AR no 16/18 y ≥ 60% si
VPH 16 positivo) (88).
30 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla VII.
Recomendaciones para el informe anatomopatológico

Sección Especificaciones

Descripción (conización, traquelectomía,

Tipo de muestra / pieza histerectomía radical…) y tamaño, indicando áreas
quirúrgica incluidas (cuerpo uterino, anejos, parametrios,
manguito vaginal...) (1)

Tipo histológico, según OMS 2020

Localización
Tamaño macroscópico (cm) y nivel de infiltración
(horizontal/superficial e invasión estromal en
profundidad) (mm) (2)
Tumor Patrones invasión de Silva (A, B o C) en los
adenocarcinomas VPH-dependientes

Invasión linfática y/o vascular (3)

Infiltración de parametrios (sí/no)

Márgenes (radial, exocervical, endocervical, cúpula Afectación sí/no por carcinoma y/o HSIL
vaginal…) Distancia al margen más cercano

Localización y número.
Ganglios centinela Número de ganglios afectos (macrometástasis/
micrometástasis o células tumorales aisladas).

Localización y número.

Número de ganglios afectos. (Macrometástasis/

Ganglios linfáticos
micrometástasis o células tumorales aisladas).
Linfadenectomía regional (pélvicos y/o Macrometástasis (> 2 mm); corresponde a:
paraaórticos) pN1 Micrometástasis (entre 0,2mm y 2 mm)
corresponde a: pN1 (mi)
Células tumorales aislada (< 0,2 mm) corresponde
a: pN0(i+).
Tamaño de la metástasis mayor

Serosa uterina, anejos uterinos, epiplón, ganglios linfáticos no regionales

Metástasis a distancia
Otros órganos extrapélvicos

Estadio tumoral pTNM (según AJCC 9th ed) y FIGO 2018

Biomarcadores / Otros p16 (marcador subrogado)

estudios complementarios VPH (positividad o no y genotipado)
(1)Ver recomendaciones en apartado Metodología del estudio histológico
(2)La medición de la infiltración se realiza desde la base del epitelio o cripta más cercana al nido infiltrante más profundo. En lesiones multifocales se deben medir
(extensión e infiltración) de cada uno de los focos por separado. Se recomienda medir el grosor mínimo del estroma cervical sano en el punto de máxima infiltración
(distancia mínima al margen radial), ya que es un factor pronóstico. En lesiones polipoides, adenocarcinomas y lesiones ulceradas, puede ser dificultoso establecer la
infiltración máxima de estroma por lo que se recomienda referirse al grosor total de la lesión. En las piezas de conización en las que el tumor infiltra la totalidad del
estroma, no se puede establecer la infiltración máxima; en estos casos debe constar la infiltración mínima en mm (“infiltra al menos... xx mm”). Se debe tener en cuenta
si existen resecciones previas con presencia de lesión infiltrante que puedan cambiar la extensión total de la misma. También puede resultar difícil el diagnóstico de
infiltración ante la presencia de HSIL con escasa o nula representación de estroma; en este caso se indicará que “no es posible descartar infiltración”.
(3)Aunque la invasión linfovascular diferenciada entre focal/extensa no implique, a día de hoy, cambio en la actitud clínica, se puede valorar incluir la extensión de la
invasión linfovascular en el informe de anatomía patológica
31 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

2.2. Tipos histológicos del cáncer de cuello uterino 3. TERMINOLOGÍA QUIRÚRGICA

La relación patogénica entre la infección por VPH y el

CCU es bien conocida. Aunque la gran mayoría de los CCU 3.1. Definiciones en técnicas quirúrgicas
se asocian con esta infección viral, existe una proporción
significativa de tumores VPH-independientes, que suelen 3.1.1. Histerectomía simple o extrafascial
presentar un comportamiento clínico más agresivo (89).
En base a esta relevancia pronóstica, la clasificación histo- Exéresis quirúrgica del útero, incluyendo el cuello uterino,
lógica actual de los tumores de cuello uterino (OMS, 2020 sin incluir paracérvix ni manguito vaginal.
(90) difiere de las previas (OMS 2013 y anteriores), y
divide a los carcinomas cervicales y a sus lesiones precur- 3.1.2. Histerectomía radical
soras, no solo en función del tipo de diferenciación celular
(escamoso frente a adenocarcinoma), sino también en base Exéresis quirúrgica del útero incluyendo el cuello uterino,
a la asociación o no con infección por VPH. Esta asociación porción craneal de la vagina y tejido parametrial. La radica-
puede demostrarse bien utilizando técnicas moleculares lidad dependerá de la medida en la que se extirpe el tejido
que detecten ácidos nucleicos virales en el tejido tumo- parametrial, y se diseña en función de la Clasificación de
ral, mediante hibridación in situ, o bien demostrando la Querleu-Morrow, tras la modificación de 2017 (19) (v. Tra-
sobreexpresión inmunohistoquímica de p16, biomarcador tamiento). La descripción de los límites de la histerectomía
subrogado de infección por VPH. radical ha de ser tridimensional, y no solo contemplar la
En la Tabla IX se recogen los subtipos histológicos de car- extensión lateral hacia el paracérvix (Tabla XI).
cinoma de cérvix, según OMS 2020. La correcta identifica-
ción del subtipo histológico aportará información pronóstica 3.1.3. Traquelectomía
clave para el manejo de cada paciente (89,91).
Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos Exéresis quirúrgica del cérvix distal a la inserción de la
los CCU, independientemente de su tipo histológico, se ori- arteria uterina en el cuerpo uterino. Se diferencia:
ginan en la zona de transformación, desde donde se extien- – Traquelectomía simple: exéresis extrafascial, respetando
den al exocérvix, al endocérvix o a ambos. el tejido parametrial. Es importante diferenciar la tra-
El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más quelectomía simple de la conización, que consiste en la
común (80-90%) (90,92). Frecuentemente, y en especial exéresis de la zona de transformación cervical mediante
en los tumores pequeños, se identifica una HSIL en la perife- un asa de diatermia.
ria, siendo en ocasiones difícil la distinción entre carcinoma – Traquelectomía radical: incluyendo colpectomía y exé-
invasor y lesión intraepitelial con afectación glandular. resis del tejido parametrial proximal (equivalente a una
El sistema de graduación más utilizado para el carcino- histerectomía radical tipo B).
ma escamoso cervical, basado en el pleomorfismo nuclear
o diferenciación, incluye tres grados: G1, G2 y G3 (bien, 3.1.4. Exenteración
moderado y pobremente diferenciado), si bien la graduación
histológica en los carcinomas escamosos no ha demostrado Exéresis en bloque del aparato genital más los órganos
correlación con su comportamiento clínico (93). pélvicos circundantes mediante una técnica en bloque. La
Para la estadificación (TNM 9th ed / FIGO 2018) (7,8) de exéresis de la vejiga o del recto implicará:
estos tumores es esencial la medición del diámetro tumoral – Exenteración anterior: incluyendo la exéresis del com-
en superficie y en profundidad, siendo imprescindible para partimento anterior pélvico (cistectomía) y exéresis del
el diagnóstico de estadios iniciales solo identificables his- trayecto ureteral pélvico, al menos hasta su trayecto
tológicamente (pT1a / FIGO IA). intraparametrial.
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico – Exenteración posterior: incluyendo la exéresis del recto.
en frecuencia, siendo su prevalencia de hasta el 10-25% en – Exenteración total: incluyendo la exéresis de los com-
poblaciones con programas de cribado e inferior (5-10%) partimentos anterior y posterior pélvicos junto al apa-
en el resto de países (90) ; se caracteriza por la formación rato genital interno.
de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos La clasificación de la exenteración también puede reali-
histológicos de adenocarcinoma endocervical (véase Tabla zarse en función de la radicalidad lateral y profunda con
IX) de subtipo usual. En este grupo se han descrito tres respecto al músculo elevador del ano:
patrones de infiltración diferente, con repercusión pronósti- – Supraelevadora (tipo I)
ca: son los patrones o clasificación de Silva (Tabla X). – Infraelevadora (tipo II)
– Infraelevadora más vulvectomía (tipo III)
Tabla X Durante la cirugía exenterativa, se puede plantear resec-
Clasificación de Silva ciones laterales extensas (incluyendo vascularización latero-
A No destructivo pélvica o sección muscular) con el fin de obtener un margen
libre de tumor a este nivel. Estas resecciones extendidas
B Patrón de invasión destructiva temprana o focal laterales reciben el nombre de LEER, por sus siglas en
inglés.
C Invasión destructiva difusamente (1)
(1) El patrón C confiere un alto riesgo de afectación glandular, mientras que el
A se asocia a un pronóstico más favorable.
32 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla IX.
Tipos histológicos (OMS, 2020)
Carcinoma de Células Escamosas asociado a VPH––––M80853
Tumores de epitelio Carcinoma de Células Escamosas VPH-independiente––––M80863
escamoso
Carcinoma de Células Escamosas no específico (NOS)––––M80703

Adenocarcinoma in situ, NOS––––M81402

Adenocarcinoma in situ, asociado a VPH––––M84832

Adenocarcinoma in situ, VPH-independiente––––M84842

Adenocarcinoma infiltrante, NOS––––M81403

Adenocarcinoma asociado a VPH––––M84833

Tumores glandulares
Adenocarcinoma VPH-independiente, tipo gástrico––––M84823

Adenocarcinoma VPH-independiente, tipo células claras––––M83103

Adenocarcinoma VPH-independiente, tipo mesonéfrico––––M91103

Adenocarcinoma VPH-independiente, NOS––––M84843

Adenocarcinoma endometrioide, NOS––––M83803

Carcinosarcoma NOS––––M89803

Carcinoma adenoescamoso––––M85603

Otros tumores epiteliales Carcinoma mucoepidermoide––––M84303

Carcinoma adenoide basal––––M80983

Carcinoma indiferenciado, NOS––––M80203

Adenomioma––––M89320
Tumores mixtos epiteliales y
mesenquimales Adenosarcoma––––M89333

Tumores germinales NOS––––M90643

Teratoma maduro, NOS––––M90800

Tumores de células Quiste dermoide, NOS––––M90840
germinales
Tumor del seno endodérmico / Yolk sac tumour NOS––––M90713

Coriocarcinoma NOS––––M91003

Tumor neuroendocrino, NOS––––M82403

Tumor neuroendocrino grado 1 (NET G1)––––M82403

Tumor neuroendocrino grado 2 (NET G2)––––M82493

Tumores neuroendocrinos Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña––––M80413

Carcinoma neuroendocrino de célula grande––––M80133

Carcinoma neuroendocrino combinado de célula pequeña––––M80453

Carcinoma neuroendocrino combinado de célula grande––––M80133

33 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Tabla XI
Niveles de radicalidad quirúrgica según Querleu-Morrow

Nivel de
radicalidad Paracérvix lateral Paracérvix ventral Paracérvix posterior
(Querleu-Morrow)

Resección del paracérvix medial

A al uréter, pero lateral al cérvix. No Mínima excisión Mínima excisión
precisa movilización ureteral.

Movilización lateral del uréter. Excisión parcial de la porción craneal

Resección parcial del ligamento
B1 Resección del paracérvix a nivel de del paracérvix ventral (ligamento
rectovaginal
su túnel. vesicouterino)

Idéntica a B1, añadiendo

linfadenectomía parametrial
B2 Igual a B1 Igual a B1
sin resección de estructuras
vasculonerviosas
Movilización completa del uréter.
Excisión de la porción craneal
Sección del paracérvix a nivel de los
(ligamento vesicouterino) y de la Exéresis del ligamento rectovaginal
C1 (Preservación vasos ilíacos internos, respetando la
parte proximal de la porción hasta nivel del recto, con disección y
nerviosa) porción caudal al plano venoso que
caudal (ligamento vesicovaginal), preservación del nervio hipogástrico
drena en el sistema de la vena ilíaca
preservando inervación vesical
interna
Movilización completa del uréter.
C2 (No Sección del paracérvix a nivel de los Exéresis completa del ligamento
Excisión hasta la vejiga, sacrificando
preservación vasos ilíacos internos, incluyendo la rectovaginal, sacrificando el nervio
la inervación vesical.
nerviosa) porción caudal del paracérvix lateral hipogástrico
(plexo hipogástrico inferior)
Resección hasta pared pélvica,
incluyendo la resección de los vasos Excisión hasta la vejiga. No aplicable Excisión completa. No aplicable en
D
ilíacos internos y/o estructuras de en caso de exenteración. caso de exenteración.
pared pélvica

3.2. Drenaje linfático 4. TERMINOLOGÍA EN RADIOTERAPIA

3.2.1. Vías de drenaje Se entiende por radioterapia el uso terapéutico de las

radiaciones ionizantes con el objetivo de administrar una
dosis precisa de irradiación a un volumen tumoral definido,
Se ha sistematizado el drenaje del cuello uterino en dos causando el mínimo daño posible al tejido sano circundante.
vías principales (94):
– Vía parametrial alta: drenaje a través de la arteria ilíaca
interna hasta las regiones obturatriz, ilíaca externa y 4.1. Tipos de radioterapia
común superficiales.
– Vía parametrial baja: drenaje a través de los canalícu- 4.1.1. Radioterapia externas
los situados mediales a la arteria ilíaca interna hasta
alcanzar la cara medial de los vasos ilíacos comunes
y presacro. La radioterapia externa comprende a los tratamientos
de radioterapia en los que la fuente de irradiación se
3.2.2. Niveles de disección encuentra a distancia del paciente. Se trata del tipo de
radioterapia más extendido, y generalmente es llevado a
Se diferencian cuatro niveles de disección ilíaca (18): cabo mediante equipos llamados aceleradores lineales. El
– Nivel 1: linfadenectomía ilíaca externa y obturatriz, sien- tratamiento suele llevarse a cabo en varias sesiones, admi-
do el límite craneal la bifurcación de los vasos ilíacos. nistradas ambulatoriamente si la situación de la paciente
– Nivel 2: linfadenectomía ilíaca común y presacra. lo permite.
– Nivel 3: linfadenectomía aórtica inframesentérica. La IMRT (Intensity-modulated radiation therapy) es una
– Nivel 4: linfadenectomía aórtica supramesentérica. técnica de radioterapia externa que se basa en la irradia-
ción de múltiples haces con intensidades no uniformes.
La IMRT se ha extendido y consolidado frente a la clási-
ca RT3D (radioterapia tridimensional) pues permite una
34 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

mayor conformación de la dosis al volumen de tratamien- 4.2. Definición de volúmenes en radioterapia

to disminuyendo los efectos secundarios (34). La VMAT
(Volumetric modulated arc therapy) es una forma de IMRT Para la administración de radioterapia es necesario definir
que permite aún una mayor conformación y una adminis- cuáles serán los volúmenes objetivos de tratamiento (Fig.
tración más rápida del tratamiento. 13).
La SBRT (Stereotactic body radiation therapy) es una téc- – GTV (Gross tumor volume): tumor macroscópico cono-
nica de radioterapia externa de alta precisión que permite cido (ya sea primario [GTV-T], ganglionar [GTV-N] o
irradiar con dosis ablativas, en pocas sesiones, y con muy metastásico [GTV-M]), definido mediante la exploración
escasa toxicidad. y las pruebas de imagen.
– CTV (Clinical target volume): volumen objetivo de tra-
4.1.2. Braquiterapia tamiento, que incluye el GTV más aquellas regiones
susceptibles de estar afectas por enfermedad micros-
La braquiterapia se basa en la colocación de fuentes cópica (margen alrededor del GTV [CTV-T] o áreas gan-
radiactivas encapsuladas cerca (o dentro) del volumen de glionares [CTV-N]).
tratamiento. De esta manera se alcanzan dosis muy altas – ITV (Internal target volume): volumen que comprende
con una gran protección del tejido sano. En tumores gine- al CTV teniendo en cuenta sus variaciones en cuanto a
cológicos, para la colocación de las fuentes radiactivas, se posición, tamaño o forma.
usan aplicadores intracavitarios (dentro de útero y/o vagi- – PTV (Plannig target volume): volumen que comprende
na) y/o intersticiales (a través de agujas que atraviesan el al ITV con un margen correspondiente a posibles incer-
tejido). Según la actividad de la fuente radiactiva se puede tidumbres.
distinguir (39,46,47): – Los OAR son los órganos sanos en la proximidad al PTV
– HDR-BT (High dose rate brachytherapy) o braquiterapia y que se han de proteger en la medida de lo posible
de alta tasa (> 12 Gy/h): permite tratamientos en pocas minimizando su exposición a la radiación.
sesiones de corta duración. – En braquiterapia ginecológica, aunque hoy en día está
– PDR-BT (Pulse dose rate brachytherapy) o braquiterapia generalizado el uso de volúmenes de tratamiento, para
pulsada (2-12 Gy/H): se administran pulsos de corta la prescripción de tratamiento se ha usado clásicamente
duración, pero generalmente cada hora. el punto A. El punto A se define como como un punto
– LDR-BT (Low dose rate brachytherapy) o braquiterapia situado 2 cm por encima del orificio uterino externo y
de baja tasa (<2 Gy/h): conlleva la implantación de 2 cm lateral a la sonda uterina en el plano del útero.
aplicador junto con la fuente radiactiva por un largo
periodo de tiempo (24-96 h).

4.1.3. Radioterapia guiada por imagen

La implementación de la radioterapia guiada por imagen,

tanto en radioterapia externa (IGRT) como en braquiterapia
(IGBT), permite una adaptación de los planes de tratamien-
to a los cambios del volumen tumoral y órganos en riesgo
que se traduce en un mayor control local y menor toxicidad
(34,39,95). Las recomendaciones GEC-ESTRO (46,47) han
contribuido a la expansión de la IGBT y a la estandarización
de los volúmenes de tratamiento. El ensayo EMBRACE I
validó estas recomendaciones con un mayor control pélvico
en CCU localmente avanzado, mayor supervivencia global y
minimizando la toxicidad, comparado con la literatura previa
(39,95). En esta línea, son objetivos generales del EMBRA-
CE II (en marcha) la aplicación sistemática de la IGRT/IMRT
y la expansión del uso de aplicadores con componente
intersticial en braquiterapia (45).

4.1.4. Radioterapia intraoperatoria

La radioterapia intraoperatoria (RIO) es la aplicación de

niveles terapéuticos de radiación al lecho tumoral mientras
el área está expuesta durante la cirugía. Puede ser llevada
a cabo mediante aceleradores lineales portátiles dentro del
propio quirófano, o mediante traslados del paciente al búnker Fig. 13. Definición de volúmenes en radioterapia
de radioterapia o con técnicas de braquiterapia. Permite una
administración directa de la radioterapia sobre un volumen
precisamente definido en el campo quirúrgico y excluyendo
del campo de tratamiento a los tejidos sanos (96).
35 || CÁNCER DE CUELLO UTERINO

in patients with early-stage cervical cancer (SENTIX). Int J Gynecol

4.3. Dosis de radioterapia Cancer 2019;29(1):212-5.
17. Cibula D, Kocian R, Plaikner A, Jarkovsky J, Klat J, Zapardiel I, et al.
La unidad de referencia de la dosis de radioterapia es Sentinel lymph node mapping and intraoperative assessment in a
prospective, international, multicentre, observational trial of patients
el Gray (Gy). Se define como la absorción de un julio de with cervical cancer: The SENTIX trial. Eur J Cancer 2020;137:69-80.
energía de radiación por kilogramo de materia. Sin embargo, 18. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet
el efecto de la radioterapia no solo depende de la dosis Oncol 2008;9(3):297-303.
19. Querleu D, Cibula D, Abu-Rustum NR. 2017 Update on the Quer-
total sino de otros factores como el fraccionamiento o la leu-Morrow Classification of Radical Hysterectomy. Ann Surg Oncol
propia radiosensibilidad de los tejidos. Por ello, para cuan- 2017;24(11):3406-12.
tificar la dosis biológica efectiva, en el CCU se usa el EQD2 20. Plante M, Kwon JS, Ferguson S, Samouëlian V, Ferron G, Maulard A,
et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk
(Equivalent Dose in 2 Gy Fractions) que se refiere a la dosis Cervical Cancer. N Engl J Med 2024;390(9):819-29.
biológicamente efectiva convertida a un esquema de 2 Gy 21. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, et
por fracción. El EQD2 permite, en el CCU, sumar las distintas al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for
Cervical Cancer. N Engl J Med 2018;379(20):1895-904.
dosis administradas en radioterapia externa y braquiterapia 22. Chiva L, Zanagnolo V, Querleu D, Martin-Calvo N, Arévalo-Serrano J,
en un único concepto. Căpîlna ME, et al. SUCCOR study: an international European cohort
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