HISTORIA CLÍNICA EN GINECOLOGÍA
La historia clínica debe ir orientada a identificar los factores que nos lleven a la sospecha diagnóstica más
acertada, para poder proponer una actitud terapéutica. En ginecología, además de los antecedentes
familiares y personales, existen algunos aspectos que es importante incluir en la historia clínica.
Os dejamos un ejemplo de cómo podría realizarse:
1. ANTECEDENTES FAMILIARES
Interesan casos familiares de primer o segundo
grado con antecedente de cáncer de mama, de
ovario, o de colon, por su asociación con
síndromes hereditarios. Se debe incluir el
parentesco y la edad a la que lo padecieron.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
- Edad. Antecedentes médico-quirúrgicos (si no hay nada reseñable, incluir que no existen
antecedentes médico-quirúrgicos de interés).
- Tratamiento actual.
- Hábitos tóxicos (sobre todo si es fumadora, nos afecta a la hora de pautar algunos tratamientos
hormonales según la edad).
- Alergias medicamentosas conocidas.
3. ANTECEDENTES GINECOLÓGICO-OBSTÉTRICOS (AGO)
- Menarquia.
- TM (tipo menstrual): se indican los días que dura la regla y cada cuánto tiempo. Seguido se puede
incluir la cantidad: Hipermenorrea, o si son dolorosas: dismenorrea.
o Ej. un ciclo normal sería TM: 4/28 (ciclos cada 28 días, con 4 días de sangrado).
o Ej. Si son irregulares: 4/Irregular.
- FUR (fecha de última regla), o menopausia.
- Antecedentes quirúrgicos ginecológicos: se pueden incluir aquí, o arriba en los personales
quirúrgicos.
- Método anticonceptivo utilizado.
- Fórmula obstétrica, es unamanera de expresar el número de embarazos y partos.
o La fórmula más común es GAP (Gestaciones, Abortos, Partos)
Ej: G2A1P2 (2 gestaciones y partos, 1 aborto).
o Hay otras fórmulas, como la de 4 cifras:
Ej: FO: 1/0/1/2. Significado por orden: número de gestaciones a término, gestaciones
pretérmino, abortos e hijos vivos. Este ejemplo sería 1 embarazo a término, 1 aborto y dos
hijos vivos, con lo que significa un parto gemelar.
Tras la fórmula obstétrica se puede explicar si fueron partos eufóricos o cesáreas (importante para
pronóstico de futuros partos y de cara a antecedentes quirúrgicos).
- Reflejar si la paciente sigue los programas de cribado que corresponden por edad, mediante
Mamografía (año de última realización) y citología (año de última realización). Es un buen momento
para detectar pacientes fuera de cribado.
4. MC (MOTIVO DE CONSULTA) Qué le pasa, desde cuándo.
a. Tipo de reglas: frecuencia, cantidad, dolor.
b. Nódulo de mama: desde cuándo, última mamografía, secreción..
c. Flujo vaginal: picor, mal olor, dolor con las relaciones (dispareunia)..
d. Incontinencia de orina: de esfuerzo, de urgencia, mixta..
5. EF (EXPLORACIÓN FÍSICA)
- Estado general.
- Abdomen: blando, depresible, masas,
megalias.
- Genitales externos: vulva, labios mayores,
menores. Si existe algún tipo de prolapso.
Si se objetiva incontinencia urinaria con
Valsalva (de esfuerzo).
- Especuloscopia: cérvix bien epitelizado,
existencia de leucorrea (características),
restos hemáticos (cantidad,
características).
- Tacto vaginal: movilidad cervical, si es
dolorosa. Tamaño del útero acorde a
semanas de gestación (incluso en casos de
no gestación), si se encuentra aumentado
de tamaño por algún motivo (miomas, más
frecuentemente).
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía transvaginal (la más frecuente, pero cuando está indicada): útero en anteversión, retroversión
o indiferente. Características de miometrio y endometrio. Características de los anejos (ovarios +
trompas). Si existe líquido libre en Douglas.
7. JUICIO CLÍNICO
Se trata de establecer uno o varios posibles diagnósticos, tras tener en cuenta la información que nos ha
dado la paciente, junto con los hallazgos de la exploración y pruebas complementarias.
8. PLAN
Estrategia a seguir en cuanto a necesidad de realizar pruebas complementarias, pautar algún tratamiento
o mantener conducta expectante, según cada caso.
