SEMANA 10______________________________________________________________________________________

1. CAVIDAD PERITONEAL
 Enfermedad inflamatoria
La peritonitis puede ser por una invasión bacteriana,
irritación química

Infección peritoneal
- Se produce una peritonitis bacteriana cuando las bacterias de la luz gastrointestinal entran en la cavidad
abdominal debido a una perforación intestinal
- [Link], streptococos, [Link], Enterococo y [Link], están implicados mayor frecuencia
- La [Link]ánea: en ausencia de fuente de contaminación, se da en personas con cirrosis y ascitis, donde la
[Link], streptococos y Klebsiella son los organismos más frecuentes
- La respuesta inflamatoria esta dada por Neutrófilos y restos fibrinopurulentos
Retroperitonitis esclerosante
- Conocida como enfermedad de Ormond
- Se caracteriza por una fibrosi densa que puede afectar al mesenterio, su causa puede estar relacionada con IgG4
 Tumores

- Los tumores secundarios pueden diseminarse directa o metastásica y ocasionar carcinomatosis peritoneal

2. HIGADO
2.1 Trastornos del hígado

El hígado cumple las siguientes funciones: secreción de bilis (digiere las grasas y absorbe vitaminas), metabolismo
(de los glucósidos, ácidos grasos, y aminoácidos), detoxificación (elimina alcohol, fármacos y toxinas endógenas y
exógenas), y síntesis y secreción de proteínas esenciales (albúmina, factor de crecimiento, coagulación, del hierro)

 Consecuencias clínicas de la enfermedad hepática

 Insuficiencia hepática aguda: produce encefalopatías a los 6 meses del inicio, si se instaura en 2 semanas se llama
[Link]
La morfología más frecuente es la necrosis hepática masiva, acompañado de una reducción del volumen hepático, la
sobredosis de paracetamol representa casi el 50%, el resto la hepatitis autoinmunitaria, A y B
Manifestaciones clínicas son:
- Encefalopatía hepática: el amoníaco intestinal entra en la circulación sistémica, entra en el SNC, donde daña la
función neuronal y causa edema cerebral. Entre los signos neurológicos tenemos la asterixis, un movimiento
rápido de extensión-flexión de la cabeza y las extremidades, carente de ritmo, que se aprecia como un «aleteo»
- La ictericia cutánea y mucosa (coloración amarilla de la piel y la esclerótica, respectivamente) obedecen a la
retención de la bilirrubina.
- La coagulopatía es secundaria a una menor síntesis de factores de coagulación y provoca sangrado
- Síndrome hepatorrenal
 Insuficiencia hepática crónica: es el resultado de una lesión hepática prolongada, causada, en general, por una
hepatitis alcohólica, una enfermedad del hígado graso no alcohólico o una hepatitis B o C crónicas
- La cirrosis es la alteración más característica, produce fibrosis que provoca hipertensión portal

 HEPATITIS VÍRICA
- Se conocen cinco tipos de virus de la hepatitis, muestran diferencias en la evolución y el pronóstico de la
enfermedad; Los cinco virus de la hepatitis se denominan A, B, C, D y E y pertenecen a diferentes familias
- La lesión hepática obedece principalmente a la respuesta inmunitaria del huésped, los virus no dañan
directamente los hepatocitos si no que activan las células citolíticas naturales y los linfocitos T CD8+ citotóxicos y
son los que destruyen los hepatocitos infectados en un intento de eliminar la infección
  Hepatitis A (VHA): La hepatitis A es una infección aguda autolimitada.
- Causa una infección benigna, se adquiere a través de alimentos y agua contaminada y es endémica de países po
- Tiene un periodo de incubación de 3-6 sem, la viremia es rara por eso no se trasmite por sangre
- El anticuerpo IgM anti-VHA un marcador fiable de la infección aguda. A lo largo de varios meses y poco a poco
se va sustituyendo por el anticuerpo IgG anti-VHA
 Virus de la hepatitis B: puede causar una amplia gama de enfermedades, desde hepatitis aguda autolimitada
hasta necrosis hepática fulminante y hepatitis crónica con cirrosis
- Se adquiere por vía perinatal durante el parto en los países endémicos, pero en otros lugares se adquiere sobre
todo por el uso de drogas intravenosas y por vía sexual
- Periodo de incubación prolongado de 2-26 sem,
- En la mayoría de los casos, la infección es autolimitada y remite sin tratamiento
- La respuesta inmunitaria durante la infección inicial esta dada por linfocitos CD4+ y CD8+, y el INF-Y se relaciona
con la remisión de la infección aguda, Cuanto más joven mayor riesgo de evolucionar a una infección crónica
Este virus codifica varias proteínas de relevancia patógena:
- Proteína del core de la nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B [HBcAg])
- Glucoproteínas de la envoltura (antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]).
- Una polimerasa (Pol) con actividad tanto ADN polimerasa como transcriptasa inversa
- Proteína HBx, para la replicación del virus e implicada en la patogenia del cáncer de hígado asociado al VHB.
- Así pues, la presencia de HBsAg e IgM anti-HBc resulta diagnóstica de infección aguda, mientras que la
presencia de HBsAg, ADN del VHB e IgG anti-HBc denota una infección crónica.
 Virus de la hepatitis C:
- La hepatitis C no tratada suele causar una infección crónica que provoca cirrosis, insuficiencia hepática y un
alto riesgo de hepatocarcinoma.
- El virus de la hepatitis C (VHC), al igual que el VHB se adquiere de la misma forma
- El ARN del VHC se detecta de 1 a 3 semanas después de la infección
- A diferencia del VHB, la hepatitis crónica ocurre en la mayoría de los individuos infectados
- El ARN circulante del VHC se utiliza como marcador diagnóstico de la infección crónica
- En la actualidad, más del 95% de las hepatitis C se curan
 Virus de la hepatitis D (También llamado agente δ)
- Es un virus ARN único que depende para su ciclo vital de la coinfección por el VHB, ya que se necesita HBsAg
para la producción de los viriones completos del VHD. La vacuna contra VHB protege contra VHD
-Coinfección simultánea por VHD y VHB: asociado a hepatitis aguda grave e [Link]
-Sobreinfección por VHD de un portador crónico de VHB
 Virus de la hepatitis E
- Es una causa frecuente e infradiagnosticada de hepatitis aguda
- El VHE es una enfermedad zoonótica (monos, gatos, cerdos y perros), se adquiere a través de alimentos y agua
- El VHE no se asocia a hepatopatía crónica o viremia persistente
- la enfermedad grave, se da con frecuencia en mujeres embarazadas
 Morfología de la hepatitis infecciosa:
- Hepatitis vírica aguda: los hepatocitos pueden sufrir apoptosis o necrosis, citoplasma vacío, las células
mononucleares predominan en todas las fases de la hepatitis vírica, escasa inflamación portal, estasis biliar, los
hepatocitos apoptósicos forman los llamados cuerpo de Councilman
- Hepatitis vírica crónica: La característica que define es la infiltración variable por células mononucleares
alrededor de los espacios porta, en la hepatitis B crónica se observa hepatocitos en vidrio esmerilado, mientras
que en la C se caracteriza por grandes agregados linfoides y lesiones de los conductos biliares
  Otras infecciones del hígado: debido a infecciones parasitarias
- La esquistosomiasis: reacción granulomatosa asociada hipertensión portal no cirrótica
- Entamoeba histolytica, una causa importante de disentería, y puede producir abcesos hepáticos amebianos
- La infección por duelas hepáticas (Fasciola hepatica y Clonorchis sinensis): asociado a Colangiocarcinoma
- Las infecciones por equinococos: produce quistes hidatídicos intrahepáticos.

 Hepatopatía alcohólica
El consumo prolongado de alcohol hace que se deposite grasa en el hígado que, a veces, progresa a
inflamación crónica y cirrosis, tiene una secuencia o patrones
- Hígado graso  Esteatohepatitis (inflamación por ERO)  Cirrosis (cirrosis micronodular) Hepatocarcinoma
 Enfermedad del hígado graso no alcohólico
- La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) se asocia a diabetes de tipo 2 y obesidad y se
caracteriza por esteatosis que puede evolucionar a hepatitis (esteatohepatitis no alcohólica [EHNA]) y cirrosis
- La enfermedad progresa hasta la inflamación y cirrosis
 Hepatitis autoinmunitaria
- La hepatitis autoinmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria crónica del hígado asociada a la presencia
de múltiples autoanticuerpos y, a menudo, a otras enfermedades autoinmunitarias.
- El daño de los hepatocitos probablemente está mediado por linfocitos T CD4+ y CD8+ autorreactivos
- El rasgo característico es la destrucción temprana y extensa del parénquima, seguida de fibrosis
- Mayormente en mujeres
 Hepatitis inducida por fármacos y toxinas
El hígado es el órgano principal encargado de metabolizar y detoxificar los fármacos y, por eso, se expone a
numerosos productos químicos terapéuticos y ambientales potencialmente nocivos. Rx a fármacos:
- Reacciones predecibles: metabolizado por el citocromo P-450 generando productos toxicos, ejemplo clásico es
el PARACETAMOL
- Reacciones idiosincrásicas: Responsable de la mayoría de las lesiones hepáticas, ejemplo la clorpromacina, que
provoca colestasis; diversos antibióticos, en particular la amoxicilina; y centenares de otros principios activos
 Hepatopatías hereditarias
Interfieren en el metabolismo del hierro o el cobre o determinan un plegado incorrecto de las proteínas
 Hemocromatosis
- La hemocromatosis se produce por una mayor absorción intestinal de hierro (hemocromatosis primaria), que
se deposita en numerosos órganos parenquimatosos, entre los cuales el hígado ocupa un lugar destacado.
- La hepcidina es un regulador negativo esencial de la absorción de hierro en el duodeno por lo cual los defectos
de este aumentan la absorción de hierro
- Los pacientes que muestran una hematopoyesis crónica ineficaz, como ocurre en la β-talasemia y ciertas
neoplasias mieloides, experimentan una forma adquirida de hemocromatosis (hemocromatosis secundaria)
- El hierro se visualiza en el citoplasma de los hepatocitos como un pigmento marrón
- Las manifestaciones principales incluyen hepatomegalia, dolor abdominal, aumento de la pigmentación de la
piel, diabetes bronceada, riesgo de hepatocarcinoma se multiplica por 200
 Enfermedad de Wilson (autosómico recesivo)
- Es un trastorno hereditario en el que el hígado y otros órganos acumulan niveles tóxicos de cobre.
- Causado por mutaciones con pérdida de la función del gen ATP7B
- Las concentraciones séricas de ceruloplasmina, la proteína transportadora de cobre, se reducen
- Un signo clásico son los anillos de Kayser-Fleischer, un cambio del color de la córnea secundario al depósito de
cobre.
 Deficiencia de α1-antitripsina
- causada por mutaciones en el gen de la α1-antitripsina que condicionan un plegado erróneo y una producción
reducida de esta proteína
- La α1-antitripsina inhibe una serie de proteasas, y su deficiencia determina una actividad excesiva de la proteasa
derivada de los neutrófilos, que a menudo provoca enfisema
- El rasgo histológico característico es la presencia de inclusiones citoplásmicas globulares que se tiñen con ácido
peryódico de Schiff (PAS) y se componen de agregados de la proteína mutante
 Trastornos circulatorios del hígado
- La obstrucción de la vena porta es a menudo idiopática: Se asocia a hipertensión portal, no produce infarto
- Trombosis de las venas hepáticas: asociado a síndrome de Budd- Chiari y síndrome de obstrucción sinusoidal
- La congestión pasiva: es el resultado de la insuficiencia cardíaca, “Hígado en nuez moscada”

2.2 NODULOS Y TUMORES DEL HIGADO

 Hiperplasia nodular focal
- Es una lesión benigna de origen aparentemente no neoplásico. Su importancia deriva de que cursa en forma de
masa y que debe diferenciarse de las verdaderas neoplasias, como el hepatocarcinoma.
- Es consecuencia de una perfusión vascular baja de parte del hígado, lo cual ocasiona cicatrización e
hiperperfusión compensatoria que justifican la hiperplasia de los hepatocitos supervivientes
- Asociado a 2 trastors congénitos de los vasos: la telangiectasia hemorrágica hereditaria y el hemangioma
hepático
- Morfología. El hallazgo macroscópico característico es un nódulo único con una cicatriz central deprimida
 Adenoma hepático
- El adenoma hepático es un tumor benigno que suele ocurrir en un hígado no cirrótico en mujeres en edad
fértil
- Se asocia al uso de anticonceptivos orales a la obesidad y el síndrome metabólico
- Algunos adenomas se malignizan, en particular aquellos con mutaciones de β-catenina
 Hepatocarcinoma
- Este tumor maligno de los hepatocitos se asocia de forma estrecha a las hepatopatías crónicas, causadas en la
mayoría de las ocasiones por los virus B y C de la hepatitis.
- Las mutaciones iniciadoras son las mutaciones con ganancia de la función de la β-catenina, que suelen
encontrarse en los tumores sin VHB, y las mutaciones con pérdida de la función de TP53 (se asocia a aflatoxinas
- El HC se presenta como una masa solitaria, nódulos múltiples o un infiltrado difuso sin límites definidos,
generalmente sobre un fondo de cirrosis.
- Mayormente en hombre
- El tumor tiende a infiltrar los vasos sanguíneos y a metastatizar por vía hematógena, sobre todo a los pulmones
- La muerte suele ocurrir por: 1) caquexia; 2) hemorragia digestiva o varices esofágicas, o 3) insuficiencia hepática
con coma hepático.
 Colangiocarcinoma
- El tumor maligno de los conductos biliares intrahepáticos

3. VÍAS BILIARES
- La bilis contiene bilirrubina, un producto de desecho generado Por la degradación del hemo
- Las enfermedades que provocan una obstrucción de los conductos biliares intra- o extrahepáticos y l
acumulación de bilis en el hígado, proceso denominado colestasis producen aumentos de la bilirrubina
conjugada (bilirrubina directa).
- La GGT (γ-glutamiltransferasa) es un marcador sensible de la enfermedad hepatobiliar, mientras que una
elevación de la fosfatasa alcalina se asocia a obstrucción biliar.
- La ictericia aparece cuando las concentraciones de bilirrubina llegan a duplicar las normales, y se aprecia muy
fácilmente por el color amarillo de la conjuntiva del ojo
 Colangitis
- La colangitis ascendente es una infección del tracto biliar por bacterias entéricas por la obstrucción del
conducto extrahepático, casi siempre por cálculos biliares
 Colangitis biliar primaria
- Es una enfermedad autoinmunitaria que provoca inflamación y destrucción de los conductos biliares
intrahepáticos pequeños y medianos
- La enfermedad se asocia como el síndrome de Sjögren
 Colangitis esclerosante primaria
- La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad presuntamente autoinmunitaria caracterizada
por inflamación y fibrosis obliterante (esclerosis) de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos
- Hasta el 80% de los casos se asocian ANCA

 Trastornos congénitos que causan ictericia

Casi todos los recién nacidos experimentan una hiperbilirrubinemia no conjugada leve y pasajera, denominada
ictericia neonatal o ictericia fisiológica del recién nacido
- Defectos hereditarios. La mutación del gen UGT1A1: La forma leve más se conoce como síndrome de Gilbert
Y la forma más grave es un trastorno mortal raro llamado síndrome de Crigler-Najjar.
- La atresia biliar es la obstrucción de la vía biliar extrahepática y ocurre en los 3 primeros meses de vida
- La hepatitis neonatal es una entidad mal definida en la que los lactantes sufren colestasis e ictericia
 Colelitiasis y colecistitis
- Los trastornos más frecuentes de la vesícula biliar están causados por cálculos que a menudo obstruyen los
conductos biliares extrahepáticos y producen una inflamación aguda de la vesícula biliar y del árbol biliar
(colecistitis y colangitis).
 Colelitiasis
Formación de cálculos biliares, La complicación más peligrosa es la obstrucción del colédoco hay de 2 tipos
- Los cálculos de colesterol, se originan en la vesícula biliar. Son amarillentos
- Los cálculos de pigmento, constituidos por sales de bilirrubinato cálcico, se forman cuando la bilis contiene una
alta concentración de bilirrubina no conjugada, son pardos o negros, y surgen en cualquier parte de la vía biliar
 Colecistitis
- La inflamación de la vesícula biliar casi siempre se asocia a cálculos biliares.
- Colecistitis aguda: por una obstrucción por cálculos biliares del cuello de la vesícula biliar o del conducto cístico,
y representa la complicación más importante y frecuente de la colelitiasis
- En casos avanzados, toda la vesícula biliar se encuentra necrótica (colecistitis gangrenosa)
- Colecistitis crónica: es a causa de una irritación química de la mucosa por la bilis sobresaturada, En ocasiones se
identifican llamativas evaginaciones del epitelio de la mucosa (senos de Rokitansky-Aschoff)

3.1 Tumores del sistema biliar

 Colangiocarcinoma (es un tumor maligno)
- Se reserva para los tumores derivados de los conductos biliares intrahepáticos
- Los tumores de los conductos extrahepáticos se denominan adenocarcinoma biliar.
- Suele originarse en el contexto de una inflamación crónica y se eleva en pacientes con hepatitis B y C y EHGNA
- Se producen en hígados no cirróticos,
- El 50-60% de los colangiocarcinomas son perihiliares (tumores de Klatskin)
- La media de vida después del diagnostico es de 6 meses en fases avanzadas
 Carcinoma de la vesícula biliar
- casi siempre se asocia a cálculos biliares
- Más frecuente en mujeres, se detecta en estadios avanzados, media de vida 5 años
- Los tumores la mayoría son adenocarcinomas

4. PÁNCREAS
 Pancreatitis (puede ser aguda o crónica)
 Pancreatitis aguda
- La pancreatitis aguda se debe a la autodigestión e inflamación del páncreas causada por la activación
inadecuada de las enzimas pancreáticas.
- Casi el 80% de los casos se asocian a cálculos biliares o alcoholismo.
- Presenta necrosis grasa causada por lipasas
- Los pacientes presentan dolor abdominal y que se irradia a la parte superior de la espalda
 Pancreatitis crónica
- La inflamación crónica del páncreas se asocia a alcoholismo crónico y puede destruir el órgano.
- Se asocian al consumo prolongado y excesivo de alcohol
- Muchos casos «idiopáticos» se asocian a mutaciones de la línea germinal en genes como CFTR
- Se observa una cicatrización irregular (fibrosis), una reducción del número y el tamaño de los ácinos,
- La destrucción acinar es una característica constante
- La pancreatitis autoinmunitaria: es una forma de [Link]ónica, forma parte de las enfermedades relacionadas a
IgG4, presenta una fibrosis “arremolinada”
 Seudoquiste
- Un seudoquiste es una colección encapsulada de líquido, que puede estar localizada dentro del páncreas, pero
que habitualmente se encuentra fuera de este órgano.
- Aparece semanas después de un brote de pancreatitis aguda

4.1. Tumores del páncreas

 Tumores quísticos
Los tumores quísticos varían desde quistes benignos hasta cánceres invasivos. Hay 2 tipos:
 Los cistoadenomas serosos: Mutación con perdida de función en el gen supresor de tumores von Hippel-Lindau
(VHL),
- Son benignos
 Los cistoadenomas mucinosos: mutación con ganancia de la función del oncogén RAS
- Los tumores suelen originarse en la cola o cuerpo del pancreas en mujeres
 Adenocarcinoma
- El adenocarcinoma de páncreas es un tumor agresivo asociado a una mortalidad muy alta.
- La lesión precursora se denomina neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN).
- El gen RAS, mutado en más del 90% de estos cánceres, y el gen supresor de tumores CDKN2A, que codifica el
regulador del ciclo celular p16 y está mutado en el 95% de los casos
- El 60% de los cánceres de páncreas se originan en la cabeza de la glándula
- El tumor característico es un adenocarcinoma muy infiltrante con una diferenciación entre moderada y escasa.
- La gran mayoría de los cánceres de páncreas aparecen entre los 60 y los 80 años de edad
- Los tumores de la cabeza del páncreas causan ictericia obstructiva
- El dolor suele ser el primer síntoma
- El 10% de los pacientes desarrollan una tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau)