INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA
MANUEL VELASCO SUAREZ
SUBDIRECCION DE CONSULTA EXTERNA
LICENCIA SANITARIA N°. 04 AM 0913012
SINBA-SEUL-14-P DGIS
FORMATO DE DATOS PERSONALES SINBA
NÚMERO DE REGISTRO (Si cuenta con Carnet de este Instituto):_____________________________________________
NOMBRE: ______________________________________________________________________________________________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres(s)
FECHA DE NACIMIENTO I__I__I__I__I__I__I__I__I LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________
Dia/Mes/Año Debe mencionar Estado y Localidad o en su caso Municipio y/o Alcaldía
CURP: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I SEXO: (H) (M)
AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD:
(1) IMSS (2) ISSSTE (3) PEMEX (4) SEDENA (5) SEMAR (6) Gob. Estatal (7) Seguro Privado (8) Seguro POPULAR (9) Se Ignora
(10) Otros (P) Prospera (0) Ninguna
NÚM. AFILIACIÓN: _________________________________________________________ GRATUIDAD: (1) SI (2) NO
¿SE CONSIDERA INDÍGENA? (1) SI (2) NO ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? (1) SI (2) NO
¿CUÁL? ____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ___________________________________ OCUPACIÓN: ___________________________________________________
ESCOLARIDAD: ___________________________________ RELIGIÓN: _____________________________________________________
TELÉFONO (1): _____________________________________________ TELÉFONO (2): ____________________________________________
REFERIDO POR: _________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE ENVÍO: _________________________________________________________________________________________________
TIPO DE LA VIALIDAD: ___________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: _______________________________________
NÚM. EXT.: _____________ NÚM. INT.:________ TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: _____________________________________
NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO: _________________________________________________________________________________
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL: I__I__I__I__I__I LOCALIDAD: _________________________________________________
MUNICIPIO O ALCALDÍA.: _____________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: __________________________________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE LEGAL: _____________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________ PARENTESCO: _______________________________________
CORREO ELECTRONICO:______________________________________________________________________________________________________
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Vialidad y Asentamiento Humano al reverso.
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA
MANUEL VELASCO SUAREZ
SUBDIRECCION DE CONSULTA EXTERNA
LICENCIA SANITARIA N°. 04 AM 0913012
SINBA-SEUL-14-P DGIS
FORMATO DE DATOS PERSONALES SINBA
TIPO DE
ASENTAMIENTO TIPO DE VIALIDAD
AEROPUERTO AMPLIACION
AMPLIACION ANDADOR
BARRIO AVENIDA
CANTON BOULEVARD
CIUDAD CALLE
CIUDAD INDUSTRIAL CALLEJON
COLONIA CALZADA
CONDOMINIO CAMINO
CONNJUNTO HABITACIONAL CARETERA
CORREDOR INDUSTRIAL CERRADA
COTO CIRCUITO
CUARTEL CIRCUNVALACION
EJIDO CONTINUACION
EXHACIENDA CORREDOR
FRACCION DIAGONAL
FRACCIONAMIENTO EJE VIAL
GRANJA LIBRAMIENTO
HACIENDA NINGUNO
INGENIO NO APLICA
MANZANA NO ESPECIFICADO
NINGUNO PASAJE
PARAJE PASEO
PARQUE INDUSTRIAL PEATONAL
PRIVADA PERIFERICO
PUEBLO PRIVADA
PUERTO PROLONGACION
RANCHERIA RETORNO
RANCHO SE IGNORA
REGION VIADUCTO
RESIDENCIAL
RINCONADA
SECCION Ejemplo: Callejón Las Margaritas #258 interior
SECTOR 36, Barrio La Providencia, Municipio Naucalpan,
SUPERMANZANA
UNIDAD
Estado de México.
UNIDAD HABITACIONAL
VILLA Quedaría de la siguiente manera:
ZONA FEDERAL
ZONA INDUSTRIAL
ZONAMILITAR
La Vialidad: Callejón
ZONA NAVAL Nombre de Vialidad: Las Margaritas
ZONA COMERCIAL Número Exterior: 258
CARRETERA
LOCALIDAD
Numero Interior:36
PROLONGACION Tipo de Asentamiento Humano: Barrio
NO APLICA Nombre del Asentamiento Humano: La Providencia
SE IGNORA
