Isquemia Mesentérica
Definición:
➔ Es una afección poco frecuente y potencialmente mortal, causada por un flujo sanguíneo inadecuado a
través de los vasos mesentéricos, que provoca isquemia y necrosis de la pared intestinal.
➔ Isquemia intestinal → Disminución del flujo sanguíneo a los intestinos que da lugar a una hipoperfusión
que puede provocar un infarto intestinal.
◆ Descamación de la mucosa después de 3 horas de isquemia.
◆ Necrosis después de 6 - 12 horas de isquemia.
➔ Puede ocurrir por causas trombóticas (oclusión de la arteria y vena mesentérica superior por embolismo o
trombosis) y no trombóticas (hipoperfusión esplácnica, hernias, intususcepción, volvulus, adherencias,
hipovolemia, sepsis, etc).
Anatomía:
- Arteria mesentérica superior:
- La más afectada por su gran calibre y
ángulo agudo en su salida de aorta.
- Irriga el intestino medio → duodeno
distal hasta los ⅔ proximales del colón
transverso.
- Responsable de la mayoría del supply
de la porción inferior del páncreas,
yeyuno, íleon, colón ascendente, porción
proximal y transversal del colón.
- Arteria mesentérica inferior:
- Irriga el intestino posterior → ⅓ distal
del colón transverso hasta el canal anal
por encima de la línea pectínea.
Fisiopatología:
El tracto intestinal cuenta con una alta tasa metabólica, por ende requiere de un flujo sanguíneo alto y adecuado.
● Requiere del 10 - 15% del GC.
● Posterior a la ingesta de comida, aumenta al 35% del GC.
Ante una interrupción del flujo sanguíneo → cambios isquémicos en 15 minutos:
● Vasoespasmo reactivo generando una disminución del flujo sanguíneo colateral.
● Hipoxia intestinal → espasmo de la pared intestinal → genera vómitos y diarrea.
El daño y desprendimiento de la mucosa se produce en 3 horas y puede provocar:
● Hemorragia GI y dolor visceral
● Liberación de mediadores vasoactivos, bacterias y subproductos tóxicos, lo que resulta en una IC, SIRS y
falla orgánica multisistémica.
La pared intestinal se vuelve cianótica y edematosa → aumento de permeabilidad → fluidos
liberados hacia cavidad peritoneal.
- Formación de un tercer espacio.
- Peritonitis.
Necrosis se produce en 6 horas provocando los signos peritoneales.
Mecanismos de autorregulación como:
● ON → Producido por células endoteliales → vasodilatador.
● PG → Producidas en el TGI
● Prostaciclinas + PGE2 → vasodilatadores principales
● TxA2 → vasoconstrictor principal
● Fibras parasimpáticas → vasodilatación del colón distal y del estómago,
incrementando síntesis de ON.
Factores de riesgo:
Causas Generales:
➔ Pre esplácnicas → condiciones que causan una disminución total del volumen
sanguíneo mesentérico.
◆ Hemorragia
◆ Hipovolemia
◆ IC
➔ Esplácnicas → condiciones que disminuyen flujo a nivel local.
◆ Embolias
◆ Trombosis
➔ Post esplácnicas → enfermedades venosas
Isquemia Mesentérica Aguda:
➔ Pérdida aguda del flujo sanguíneo al intestino.
➔ Generalmente en pacientes >60 años, sin embargo, se puede presentar en pacientes jóvenes con FA y
estados de hipercoagulabilidad.
➔ Tasa de mortalidad 60% ☠️
Etiología:
❖ Embolia arterial (50%)
➢ Edad media de 70 años.
➢ Debido a un émbolo → frecuentemente cardíaco
■ Arritmias auriculares
■ IC
■ Isquemia o infarto de miocardio
■ Aneurisma ventricular
■ Enfermedad valvular y endocarditis
❖ Trombosis arterial (25%)
➢ Individuos con antecedentes de síntomas de isquemia mesentérica crónica.
➢ Oclusión en segmentos del vaso gravemente estrechados → por una aterosclerosis subyacente
➢ FR → DM, HTA, tabaquismo, hiperlipidemia
❖ No oclusiva (5 - 15%)
➢ Causada por estados de hipoperfusión (sepsis, hipovolemia, GC ↓, hemodiálisis) o
vasoespasmo/vasoconstricción (vasopresores, cocaína).
➢ Presencia de vasos mesentéricos sanos.
➢ Puede provocar lesiones recurrentes y repetitivas en el intestino.
❖ Trombosis venosa (5 - 10%)
➢ Afecta frecuentemente la vena mesentérica superior.
➢ FR:
■ Trastornos trombóticos o estados de hipercoagulabilidad (ACO).
■ Neoplasia que provoca compresión venosa.
■ Inflamación (pancreatitis, infección intraabdominal).
■ Congestión venosa (HTP por cirrosis).
■ Trauma.
Presentación clínica y Diagnóstico:
1. Dolor abdominal difuso desproporcionado al EF
2. Vaciado intestinal
3. Antecedentes de enfermedades CV o eventos embólicos
Sospecha de infarto intestinal ante peritonitis, shock séptico o hematoquezia.
Requiere de un alto índice de sospecha para permitir un diagnóstico oportuno.
AngioTAC → método de preferencia.
- Contraste IV, no oral
- Vasos mesentéricos obstruidos
- Evalúa signos de isquemia → engrosamiento de la
pared, neumatosis intestinal, gas venoso portal.
NOTA = La angiografía en las primeras 12 horas del evento se
asocia a una mejoría del 70% en el pronóstico y mortalidad.
Laparotomía exploratoria → se puede omitir el diagnóstico
mediante imágenes en pacientes con evidencia de isquemia
avanzada (sepsis y signos peritoneales).
- Más seguro.
Tratamiento:
★ Reanimación temprana con líquidos.
★ Antibióticos de amplio espectro.
★ SNG para descompresión del estómago e ID distendido.
★ Control de dolor.
★ Heparina → prevenir formación o propagación de trombos.
Angioplastia endovascular:
➢ Con stent, embolectomía o trombolíticos
➢ En pacientes con comorbilidades graves, corta duración de síntomas y sin signos de isquemia intestinal
avanzada.
Cirugía:
➢ Laparotomia exploratoria, embolectomía abierta o bypass mesentérico.
➢ En casos en que el abordaje endovascular falla o ante indicio de isquemia intestinal en EF.
En TV ⇒ Se maneja con anticoagulación y trombolisis en casos graves.
Isquemia mesentérica no oclusiva ⇒ Revertir la causa de la hipoperfusión o vasoespasmo y se puede considerar los
vasodilatadores (glucagón, papaverina, prostaglandinas).
Complicaciones:
● Lesión por reperfusión → hay una permeabilidad epitelial con fuga de líquido y moléculas hacia lumen y
disminución del flujo sanguíneo intestinal.
● Infección y sepsis
● Sd del intestino corto
Isquemia Mesentérica Crónica:
➔ Hipoperfusión constante o episódica del intestino.
➔ El 60% de los casos son pacientes hospitalizados >60 años.
➔ Más común en mujeres.
➔ Baja incidencia.
Etiología:
Causada por una estenosis progresiva arterial → episodios de desajuste de la oferta y la demanda de flujo
sanguíneo (normalmente después de comer).
- Se requiere que 2 de las 3 arterias esplácnicas se encuentren obstruidas dada la gran cantidad de
colaterales.
★ La mayoría de los casos debido a una enfermedad ateroesclerótica que estrecha los vasos mesentéricos
en su origen.
★ También por → vasculitis, fibrosis retroperitoneal, disección arterial, enfermedad de tejido conectivo y
síndrome del ligamento arcuato medio (compresión de la arteria celíaca por el ligamento arcuato del
diafragma).
Presentación clínica y Diagnóstico:
● Dolor abdominal episódico
○ “Angina intestinal” → epigástrico, sordo y cólico, varía la intensidad.
○ Ocurre dentro de 1 hora posterior a comer y se resuelve en las siguientes 2 horas.
● Miedo a comer generando pérdida de peso.
● Soplo abdominal (50%)
OJO 👀 !!! Con la isquemia mesentérica aguda sobre la crónica:
- Puede ocurrir debido a la formación de trombos en un paciente con vasos crónicamente estenóticos.
- Se asocia a mayor morbilidad y mortalidad.
- Síntomas similares a la aguda.
AngioTAC → preferido.
● Estenosis de alto grado de 2 o más arterias principales.
Tratamiento:
❖ Conservador → en diagnósticos incidentales y sin manifestaciones
➢ Limitar la progresión de la aterosclerosis.
➢ Soporte nutricional.
❖ Revascularización
➢ En pacientes con síntomas y estenosis documentada, peritonitis o hemorragia GI.
➢ Objetivo de prevenir futuros infartos intestinales
➢ Opciones
■ Abordaje endovascular con stent y/ angioplastia
■ Abordaje quirúrgico abierta para la endarterectomía o bypass
■ Angioplastias múltiples → en reestenosis
