Dirección Médica
Licencia médica Serie No. 3820109825005215
Fecha
Entidad Federativa Unidad Médica Clave
Día mes Año
PUEBLA C.M.F.E. PUEBLA - CAPU 021-214-00 24/02/2025
Nombre del Paciente: Cédula de Afiliación
MARCO ANTONIO BERRIOZABAL ROLON BERM830221BZ0
Dependencia: Unidad Administrativa:
INSTITUTO DE ASUNTOS EDUCATIVOS EN EL INSTITUTO DE ASUNTOS EDUCATIVOS
ESTADO DE PUEBLA EN EL ESTADO DE PUEBLA
Diagnóstico: ESG4 ESGUINCE T3 (CERVICALES)
Días Días Inicio Término
Otorgados Otorgados Día mes Día mes
con Letra: con número: Año Año
CINCO 05 24/02/2025 28/02/2025
Motivos de la Carácter de Tipo de Número de
Licencia: la Licencia: Servicio consultorio o
Otorgado cama
ENFERMEDAD INICIAL CONSULTA_EXTERNA 11
GENERAL
Clave, Nombre y Firma autógrafa del Médico Nombre y Firma del
Tratante: Paciente
06206922 ISRAEL RAMOS ROJANO MARCO ANTONIO
.. BERRIOZABAL ROLON
……………………………….
Trabajador
CLAVE SM3-1E
La falsificación o mal uso de este documento constituye un delito federal y/o una falta administrativa de quien lo suscriba o de quien haga uso indebido del mismo, de acuerdo los artículos 243,
244, 245 y 246 del Código Penal Federal; 1, 4, 49 y 52 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
Firma electrónica
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Dirección Médica
Licencia médica Serie No. 3820109825005215
Fecha
Entidad Federativa Unidad Médica Clave
Día mes Año
PUEBLA C.M.F.E. PUEBLA - CAPU 021-214-00 24/02/2025
Nombre del Paciente: Cédula de Afiliación
MARCO ANTONIO BERRIOZABAL ROLON BERM830221BZ0
Dependencia: Unidad Administrativa:
INSTITUTO DE ASUNTOS EDUCATIVOS EN EL INSTITUTO DE ASUNTOS EDUCATIVOS
ESTADO DE PUEBLA EN EL ESTADO DE PUEBLA
Diagnóstico: ESG4 ESGUINCE T3 (CERVICALES)
Días Días Inicio Término
Otorgados Otorgados Día mes Día mes
con Letra: con número: Año Año
CINCO 05 24/02/2025 28/02/2025
Motivos de la Carácter de Tipo de Número de
Licencia: la Licencia: Servicio consultorio o
Otorgado cama
ENFERMEDAD INICIAL CONSULTA_EXTERNA 11
GENERAL
Clave, Nombre y Firma autógrafa del Médico Nombre y Firma del
Tratante: Paciente
06206922 ISRAEL RAMOS ROJANO MARCO ANTONIO
.. BERRIOZABAL ROLON
……………………………….
Dependencia
CLAVE SM3-1E
La falsificación o mal uso de este documento constituye un delito federal y/o una falta administrativa de quien lo suscriba o de quien haga uso indebido del mismo, de acuerdo los artículos 243,
244, 245 y 246 del Código Penal Federal; 1, 4, 49 y 52 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
Firma electrónica
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