CLASE 3

Enfermedad litiásica vesicular puede presentarse como asintomática (hallazgo incidental) o sintomática.
Enfermedad sintomática puede ser complicada o no complicada.
 No complicada  cólico biliar
 Complicada
o Colecistitis aguda
o Coledocolitiasis
o Colangitis
o Pancreatitis aguda
 Diagnóstico tiene que ver con sintomatología clínica y con exámenes.
 Cólico biliar
o Características: aparición súbita, severo, epigástrico, duración transitoria 3 hasta 5h.
Dolor de tipo visceral.
o Fisiopatología: obstrucción del cístico, una vez que se libera la obstrucción se va el dolor.

 Colecistitis aguda
o Impactación del cálculo en el cístico que desencadena dolor de similares características
(inicio súbito, intenso, dolor epigástrico al inicio) pero a medida que progresa el cuadro
(obstrucción mantenida) dolor tiene duración mayor y no cede. Obstrucción causa
inflamación por distensión de la vesícula por isquemia y liberación de mediadores. Este
dolor deja de ser dolor visceral y se hace parietal (pared vesicula y pared abdominal).
Ahora dolor va a cuadrante superior derecho con irradiación hacia la espalda, omóplato,
menos frecuente a hombro der.
o Nausea, vómito
o Proceso inflamatorio  febrícula, ligera ictericia.
o Dolor parietal  En examen físico tenemos sensibilidad en área abdominal y Murphy +.
o Dg: BH nos hace diagnostico con alguna otra cosa. Pero fundamentalmente
diferenciamos de cólico biliar la BH va a ser normal. Con colecisitis aguda vamos a tener
leucocitosis con neutrofilia.
o Pruebas función hepáticas con ligera alteración, sobretodo bilirrubinas ligeramente
elevadas. En general exámenes normales.
o ECO: cálculos en vía biliar.
 Signos presentes de colecistitis aguda

 Coledocolitiasis
o Obstrucción de conducto colédoco también da dolor biliar
o Obstrucción puede ser no completa, entonces dolor no es tan intenso o puede no tener
dolor y se presenta solo con ictericia
o Dg es ecográfico pero no siempre vemos calculo. Lo que sí vemos es dilatación de vía
biliar. Entonces completamos con colangiografia.
o Colangiografía (2 opciones)
 CPRE
 Percutánea
 Colangiografía transoperatoria
o Otros métodos diagnósticos
 Ultrasonido endoscópico también tiene utilidad
 Ecografía transoperatoria
o Criterios muy fuertes, fuertes, moderados
o Nos da riesgo alto, intermedio, bajo
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  El bajo va a operarse
 El alto tiene que solucionar problema de obstrucción antes de operarse, no solo
diagnóstico sino diagnostico terapéutico (CPRE). Pero hay más riesgo de
complicaciones.
 Riesgo intermedio: Otra opción es que vaya a cirugía (colecistectomía) pero
durante operación es obligatorio explorar vía biliar.
 Cáncer
o Imagen nos da valoración inicial  tomografía
o Resonancia magnética:
o CPRE
o Marcadores tumorales
o Cuando tenemos tumor se manifiesta como síndrome obstructivo
 Tumor más frecuente de hígado: metástasis, hepatocarcinoma.
 Vías biliares: colangiocarcinoma, ubicado intrahepático o extrahepático pero el
más común es el de la confluencia de hepáticos (Klatsky).
 Tumores de la vesícula  adenocarcinomas
 Tumores de la papila  ampuloma
 Tumores de páncreas.

Primer episodio  En eco vemos cálculos. Vesícula normal. Colelitiasis.

 Exámenes adicionales  ninguno.
 Tratamiento  colelitiasis sintomática porque tiene cólico biliar
o (1) Analgesia  AINES u opioides pero mejor AINES: ketorolaco IV 30-60mg dosis única.
Meperidina.
o (2) NPO  Que no coma porque produce más dolor.
o (3) Hidratación y (4) antieméticos por nausea y vómito.
 Riesgo de que vuelva a tener cólico biliar después de un primer episodio (paciente sintomático):
hasta 70% pueden volver a presentar.
 Para prevenir complicaciones  colecistectomía laparoscópica
 Hay que programar cirugía pero no es tan urgente. Mientras antes mejor.
 Otras opciones…
o Ácido urosdeoxicólico
 Para cálculos de colesterol, pequeños <1cm, debe haber motilidad de vesícula,
debe estar flotando. Cálculo único.
 Disminuye colesterol en bilis: evita sobresaturación de colesterol
 Limitaciones:
 Recurrencia es muy frecuente,
 tx es de 6-12 meses
 costo
 Profilaxis para los que no quieren la operación o pacientes que van a bajar
rápidamente de peso.

Segundo episodio  BH: 12,300 leucocitos.

 Leucocitosis de predominio neutrofílico
 Bilirrubina de predominio directo
 Colecistitis aguda puede ser por edema o compresión vía biliar principal
Eco: vesícula distendida con una imagen de doble pared con litiasis en su luz.
 Vesícula agrandada, proceso inflamatorio. Pared engrosada (>3-4mm). Calculo enclavado en
cuello vesicular.

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  Dg: colecistitis  vesícula distendida, doble pared por edema, se ve cálculo enclavado en cístico
y que no se ha movilizado. Dilatación de vías biliares.
 La distención cerca del hilio es porque el cálculo está arriba.
Gammagrafía: falta de captación en vesícula biliar
 Aquí no era necesario hacer, solo cuando no se visualiza bien por eco
 Nos confirma lo mismo

Tratamiento Colecistitis aguda

 (1) Hospitalizar
 (2) NPO
 (3) Hidratación
 (4) Analgesia  AINES
 (5) Tratar infección
o Cefalosporinas de 2da y 3era Generación
o Metronidazol
o Quinolonas
 (6) Programar cirugía
o El mismo día, pero esperar que baje inflamación
o Colecistectomía laparoscópica
Imaginemos que tiene 84 años, está en fibrilación auricular, está anticoagulada, EPOC.
Tratamiento aquí
 Pctes con alto riesgo quirúrgico: colecistectomía es alto riesgo.
 Se debe hacer drenaje de vesícula: COLESISTOSTOMIA PERCUTANEA
o + hidratación, analgésicos, antibióticos
o menor riesgo de sangrado que laparoscópica porque son mínimo 3 puertos

Colecistitis alitiásica
 riesgo de perforación es más alta
 pctes de alto riesgo necesitan colecistostomía

3er episodio. Gasometría arterial muestra acidosis.

 Leucocitosis importante con neutrofilia importante hasta con cayados  proceso inflamatorio
agudo severo. Podemos pensar en sepsis
 Gasometría arterial nos ayuda a mostrar sepsis por acidosis metabólica
 Hiperbilirrubinemia muy importante, de predominio directo
 Enzimas de obstrucción están elevadas  coledocolitiasis.
 Aminotransferasas están elevadas en rangos de hepatitis, nos indica obstrucción aguda,
seguramente en pocas horas va a bajar.
 Hay que hacer cultivo.
 ECO: dilatación en forma difusa. Hepatocolédoco muy dilatado (10mm) sin que se pueda ver
litiasis. Engrosamiento parietal.
o Factores que tiene el paciente: dilatación vías biliares intrahepáticas. Pocas veces co
existen coledocolitiasis con colecistitis aguda. Hasta 25% vemos el cálculo en eco, en el
caso de este paciente no lo vemos
o Síntomas de colangitis.
 Bilirrubina >4: muy fuerte
 Dilatación vía biliar: fuerte
 Enzimas elevadas: moderado
 Pcte tiene >55 años: moderado
o Riesgo de coledocolitiasis en este caso es Alto

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 o Entonces hacemos CPRE + colecistectomía
 CPRE: papilotomía para drenaje de la vía biliar
 Colangioresonancia: confirmó dilatación de vías biliares y hallazgos vesiculares con imagen de
pequeño calculo enclavado en zona distal del colédoco. CPRE: papila prominente. Salida de
cálculo con bilis oscura purulenta.
o ¿Era necesaria hacer colangioresonancia? No
 Indicaciones para este paciente
o Ingresar a cuidados intensivos
o NPO
o Hidratación
o Analgesia
o Antibióticos de alto espectro
o Colecistectomía al día siguiente
o Alto riesgo de trastorno de coagulación: por sepsis, ictericia obstructiva. Entonces damos
vitamina K o podría necesitar plasma fresco congelado.
o Inotrópicos para mejorar la presión
o Compensar acidosis metabólica.
 Llamo a endoscopista para CPRE, le ha sacado el cálculo y sale bilis oscura
o Algo más que debe ser hacer con endocopista es decidir si mantiene drenaje nasobiliar o
endoprótesis.
 Podría tener el cálculo tan impactado en la papila que no nos permite hacer nada, ¿qué
hacemos?
o Una opción es laparotomía
o Colecistectomía es drenaje percutáneo de la vesícula. No de vías biliares
o Otra opción es drenaje percutáneo para vías biliares del hígado.

Paciente ASINTOMATICO (80% no tienen molestias, hallazgo incidental)

COLELITIASIS ASINTOMATICA
 En principio le digo que no necesita cirugía, el riesgo de desarrollar síntomas posteriores es muy
bajo.
 Posibilidad de complicaciones en este paciente es baja.
 Generalmente complicaciones vienen precedidas de cólico biliar.
 Cáncer vesicular generalmente se encuentra incidentalmente
 Deben operarse para evitar complicaciones
o Vesícula en porcelana
o Cálculos grandes >3cm
o Raza: nativos americanos
o Niños con cálculos. Últimamente se dice que hay que esperar. Solo si se hace sintomático
ahí se debe operar.
o Pólipos >18mm. Sobretodo adenomas (1% de pólipos) que tienen riesgo de hacerse
adenocarcinomas. Pólipos no dan síntomas independientemente de tamaño. Dg
ecográfico.
 En los pólipos hay que vigilar, hacer eco cada 6meses a 1 año. Crecimiento es muy
bajo, no va más de 1mm por año.
 Operar si pólipo es >18mm. Si es de 10-18mm veo progresión de tamaño y si hay
presencia de cálculos.
 Menos de 1cm sigo observando
 Cirugía: colecistectomía laparoscópica
o Cirugía bariátrica  tienen síndrome metabólico asociado
o Crohn
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 o Trastornos hemolíticos: células falciformes. Tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos
o ¿Diabéticos? Problema vesicular es la dismotilidad y mayor riesgo de cálculos. Hace
algunos años era indicación de colecistectomía. Los diabéticos pueden tener
enfermedades más graves y silentes.
 La posibilidad de complicaciones es baja. Complicaciones siempre tienen aviso
previo entonces ahora se ve que no es necesario la colecistectomía profiláctica.
Pacientes que tienen más molestias después de hacerse colecistectomía son los que se operaron sin
indicación clara. Por ejemplo, si tiene dispepsia funcional. Aquellos que no tienen cólico biliar típico.

Clasificación del esfínter de Oddi

 Incremento de presión por fibrosis
 Dolor tipo biliar
 AST >2-3N
 FA >2-3N
 Dilatación vías biliares
 I: los cuatro presentes. No se ven cálculos ni nada más. Incluso podrían estar operados de la
vesícula
o Tratamiento: esfinterotomía
 II: dolor + 1 o 2 de los criterios
o TX: esfinterotomía depende de la severidad de los síntomas. Habitualmente se resuelve,
podría arreglarse con nifedipina (manometria anormal es indicativo de fibrosis y mejora
con fibrosis, pero el procedimiento tiene alto nivel de complicaciones como pancreatitis)
 III: solo dolor
o Tx: nifedipina
 Cirrosis biliar primaria = Colangitis biliar primaria

Último episodio  Anemia, hiperbilirrubinemia, AST y ALT levemente elevados. FA/GGT alto TP 17, INR
2, TP elevado
 Aumento de FA puede ser por obstrucción, también por presencia de tumor
 AST y ALT levemente elevadas porque es algo crónico. No es problema propio del hígado.
 TP e INR están altos por proceso obstructivo
o Puedo darle vit K y ver si hay mejora
o Albúmina, si está normal entonces es porque no llega bilis al íleo terminal. Si albumina
está baja entonces puede ser cirrosis.
 Hiperbilirrubinemia muy severa e indolora es sugestivo de tumor
Opción 1: dilatación vías biliares sin dilatación del colédoco (ECO).  me sugiere obstrucción.
Colangiocarcinoma  Klatsky
Hepatocarcinoma
Tumor metastasico

Opción 2: dilatación vías biliares intrahepáticas y colédoco (20mm). Ausencia de vesícula biliar.
 Puede tratarse de un ampuloma
 Colangiocarcinoma más bajo
 Se podía pensar en tumor en de cabeza de páncreas y de duodeno, pero el caso indica que están
bien
Estrechez irregular me dice lo mismo
Papila prominente, mamelonada
 Papilotomía de drenaje
 CPRE  colangiocarcinoma
 Desde el punto de vista endoscópico veo la papila así entonces es ampuloma

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TRATAMIENTO
 El mejor tx es el quirúrgico
 Si tiene metástasis entonces radioterapia, quimioterapia
 Tratamiento paliativo  drenaje de la vía biliar. Vía endoscópica con endoprótesis. Drenaje
percutáneo.

OPCION 3: AMPULOMA, TUMOR DE DUODENO,

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA: TRASNPLANTE DE HIGADO