Historia clínica y
valoración en Fisioterapia y
Kinesiología
Cardiorespiratoria
Lic. Julio Cesar Meave Tarifa
Historia clínica en Fisioterapia
Antecedentes
del paciente
Documento con
Nexo entre
repercusión
colegas
legal
Razonamiento y Seguimiento de
juicio clínico la patología
Historia clínica en Fisioterapia
Historia clínica en Fisioterapia
Asistencial
Docente Investigación
Control de
calidad
Historia clínica en Fisioterapia
Anamnesis: Diagnóstico kinésico
➢ Datos personales Objetivos:
➢ Motivo de consulta
➢ HEA
➢ Corto plazo
Antecedentes ➢ Mediano plazo
personales: ➢ Largo plazo
➢ Antecedentes Plan de tratamiento
patológicos Consentimiento
➢ Antecedentes no informado
patológicos
➢ Medicación
Evolución diaria
Exámen físico Alta
Historia clínica en Fisioterapia
Otros profesionales
El propio paciente
Familiares del
paciente
Historia clínica en Fisioterapia
Información ordenada, Profesionales poco
uniforme y preestablecida familiarizados
Información inalterable Barreras tecnológicas
De acceso inmediato Accesibilidad en algunas
Garantiza la confidencialidad ocasiones
Menos espacio físico de Riesgo de pérdida de la
almacenamiento información
Ahorro de tiempo
Gestión de recursos
Historia clínica en Fisioterapia
• Entrevista al paciente
Anamnesis • Lenguaje según el contexto
• Preguntas directas y concretas
Historia clínica en Fisioterapia
Dolor
Sensación especial, Cada persona sensación
desagradable y diferente
subjetiva UMBRAL DOLOROSO
Terminaciones
Taquicardia, taquipnea, nociceptivas libres
sudoración, rubicundez,
palidez Respuesta a estímulos
dolorosos
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Historia clínica en Fisioterapia
Evaluación del Dolor
A parición ¿En qué momentos
aparece?
Cualitativa
L ocalización ¿En qué lugares se
manifiesta?
I ntensidad ¿Del 1 al 10 cuánto le
duele?
C aracterísticas
¿Cómo describiría al
dolor?
I rradiación ¿El dolor se mueve a otro
lado?
A tenuantes ¿Qué le calma el dolor?
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Historia clínica en Fisioterapia
Evaluación del Dolor
Cuantitativa
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• Exploración de sistemas
Examen físico • Test pruebas y mediciones
• Se encuentran alteraciones secundarias
Diferencias en la
coloración de la piel
Puntos de referencia
Valorar el movimiento
en conjunto
Posturas, deformidades
visibles, órtesis, marcha,
nivel de asistencia
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
Comparación
bilateral
Inspección
Estudio visual Exploración regiones
adyacentes
Estructuras y
segmentos
Realización de
Relaciones con el AVD´S
cuerpo y el
movimiento
Uso de elementos
externos
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Historia clínica en Fisioterapia
Piel: flex, elas, grosor,
consistencia, Tº,
“Lectura con las
Palpación
Juego articular,
manos” flacidez o espasmo
muscular
Presiones y
deslizamientos
Actividad refleja
Piel, TCSC, fascia,
músculo, hueso
Comparativa y
zonas adyacentes
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Historia clínica en Fisioterapia
“Lectura con las
Palpación
Palpar de manera unilateral
manos” Pedir retroalimentación del
paciente
Presiones y
deslizamientos ¿Te duele te estoy tocando?
¿Si apreto duele más?
Piel, TCSC, fascia, ¿En esta posición te duele menos?
músculo, hueso Y así y así…
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
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Historia clínica en Fisioterapia
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• Aumento de volumen articular, eritema,
Valoración deformación
• Palpar todo el contorno de la articulación,
articular Tº
• Medición del ángulo articular
• Aspecto y forma del músculo
Valoración • Palpación del estado del
muscular músculo
• Fuerza muscular
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Inspección Palpación Percusión
• Apariencia del • Compresión • En los
tórax en parrillas espacios
• Lesiones en la costales intercostales
piel • Comprobar • De arriba
• Movimientos extensibilidad abajo, de
respiratorios de la caja posterior a
torácica anterior
• Vibración
sonora
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