FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Fecha de Radicación (Día - Mes -

Año)
No. de Radicación

Sello asesor
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite A. Individual: B. Colectiva 3. Régime 4. 5. Tipo de afiliado: A. Dependiente 7. Código (a registrar por la EPS)
Contribución
A. Afiliación 2. Tipo de • Cotizante o n
A. Cotizante C. Beneficiario 6. Tipo de
cabeza de Familia C. Institucional solidaria
Afiliación •
ario o Benefici
A. Contri cotizante: B. Independiente
B. Reporte de butivo Si B. Cabeza D. Afiliado
D. De
afiliado adicional C. Pensionado
Novedades de familia adicional
oficio No
A. AFILIACIÓN / II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional)
. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de documento 10. Número de documento Sexo 12.
11. Femenino Masculin F M T N Otr Cuál
e identidad de identidad biológico Sexo
identificación
o B o ?
14. Lugar 15. Fecha de
3. Nacionalidad País Departamento Municipio
de nacimiento (Día - Mes - Año)
nacimiento
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)

Comunidad Discapacidad Si No Categoría de discapacidad

encuesta Si Clasificación SISBÉN de población Administradora de

especial Laborales - ARL
Administradora base Contribución Solidaria Residencia
Pensiones - IBC Dirección

Teléfono Fijo Teléfono celular Correo electrónico Departamento

Cabecera Rural Rural
Municipio/ Distrito Localidad/Comuna Municipal Dispers
o
[Link] DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)
y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
documento de 29. Número de Femenino identificación
Masculino
identidad documento de
identidad
Nacionalidad País Departamento Municipio
nacimiento (Día - Mes - Año)
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
35. Apellidos y nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

biológico identificación 41. Lugar de nacimiento
37. No. del documento
de Nacionalidad nacimiento (Día - Mes - Año)
de identidad País Departamento Municipio

Datos complementarios del Beneficiario

47. Tiene 48. Discapacidad 50.

46. Grupo encuesta Clasificació Incapacidad
43. Parentesco 44. Etnia 45. Comunidad
de población SISBÉN n SISBÉN permanent
especial e
Categoría de
discapacidad

residencia
52. Valor de la UPC del afiliado
Cabecera Centro Rural Rest
Teléfono fijo y/o celular
Departamento Municipio/ Distrito adicional (a registrar por
Municipal Poblado disperso o la EPS)
Rura
l

Dirección Localidad/Comuna Correo Electrónico

V001
FOR-EPSVTA-0002
 54. Código de la IPS
53. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS (a registrar por la EPS)
C

B1

B2

B3

B4

B5

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA O RESPONSABLES DEL PAGO
55. Nombre 56. Tipo de 57. Número del 58. Tipo de aportante o pagador
o razón social documento de documento de de pensiones (a registrar por
identificación identificación la EPS)
59. Ubicación
Dirección Teléfono fijo o Celular Correo electrónico Departamento Municipio/Distrito

B. REPORTE DE NOVEDADES
60. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de identificación. 10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las 15. Traslado: A. Mismo Régimen
2. Corrección de datos básicos de identificación. condiciones para seguir cotizando. B. Diferente Régimen
3. Actualización del documento de identificación. 11. Inscripción EPS retorno al país. 16. Reporte de fallecimiento del Cotizante o Cabeza
4. Actualización y corrección de datos complementarios. 12. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones de familia.
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código colectivas. 17. Reporte del trámite de protección al cesante.
6. Reporte de pago a través de un tercero. Código 13. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar 18. Reporte de la calidad de Pre- pensionado.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. afiliaciones colectivas. 19. Reporte de la calidad de Pensionado.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 14. Movilidad: A. 20. Ingreso a Contribución Solidaria.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para Régimen Contributivo 21. Retiro de Contribución Solidaria.
cotizar. B. Régimen Subsidiado

VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD

61. Datos básicos de identificación
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de 10. Número de 62. Sexo 63. Sexo
Femenino Masculino F M T NB Otro Cuál?
documento de documento de biológico identificaci
identidad identidad ón
64. Fecha de 65. EPS anterior 66. Fecha 67. Motivo 68. Caja de
nacimiento (Día - Mes - Año) de novedad (Día - Mes - Año) de trasladoCod. Compensación Familiar o
Pagador de Pensiones
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

69. Declaraciones de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales. 75. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de
70. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción. familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en
71. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. 76. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al
72. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados celular como mensajes de texto.
adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 77. Aceptación de las condiciones para vincularse a la Contribución Solidaria y de
73. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del realizar los pagos correspondientes.
cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. 78. Aceptación de la actualización del grupo familiar y las tarifas en Contribución
74. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del Solidaria, según la encuesta del Sisbén vigente.
reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que
por sus funciones la requieran.
VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA

79. En caso de ausencia o fallecimiento del cabeza de familia reporte la persona de su grupo familiar que se hará cargo del pago de la Contribución Solidaria
Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Número de
documento de documento de
identidad identidad
IX. FIRMAS

80. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario cuando aplique o afiliado adicional 81. Aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, Institucional o de Oficio

X. ANEXOS

82. Anexo copia del documento de

identidad Cantidad de documentos de CN RC TI CC PA CE CD SC 87. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
identidad anexos: PT 88. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los
padres o la
83. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente. declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
84. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o 89. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
sentencia judicial que declare la unión marital. numeral 4 y 5 del arcticulo [Link] del Decreto 780 de 2016.
85. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia 90. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o 91. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que
sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital. conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
86. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor. Total Anexos

XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL

92. Identificación de 93. Nombre

la Entidad Territorial Código del municipio Código del departamento de la Institución
XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
94. Apellidos y nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
95. Firma del funcionario
Tipo de Número de
documento de documento de
identidad identidad

96. fecha de radicación (Día - Mes - Año) 97. Fecha de validación (Día - Mes - Año)

OBSERVACIONES:
V001
FOR-EPSVTA-0002

Sello asesor

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario
 CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y
DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO

SI NO
¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos
y Deberes del Afiliado y del Paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de
Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS?
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

¿Autoriza recibir la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño por medio electrónico?
SI: Correo electrónico: NO: Me comprometo a consultar en [Link]/salud

cotizante y representante de mi grupo familiar,

Como
hago constar mediante mi firma que compartiré la Firma del afiliado:
presente carta de derechos y deberes y carta de
desempeño de la EPS con mis beneficiarios. No. Identificación:
FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el cotizante no pueda firmar)
A ruego de (la) señor (a) con C.C. No. lo hace en
su nombre, el (la) señor(a) con C.C. No. mayor
de edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que se está entregando, quien además actúa como testigo,
certificando que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la) señor(a)

Firma a Ruego:

Nombres y apellidos
Nombres y apellidos:
de quien no sabe firmar:

Identificació Identificación:
n: Edad:
Dirección
Huella
de

V001
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo de manera voluntaria, explicita e inequívoca, previamente informada a la caja de interior de nuestras instalaciones.

FOR-EPSVTA-0002
compensa- ción familiar Compensar y sus unidades de servicio (en adelante Así mismo, autorizo a Compensar a enviar información comercial, publicitaria o
Compensar), de acuerdo a lo establecido en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el promocional sobre servicios, nuevas alianzas o convenios, eventos o promociones, con el
Decreto Reglamentario 1377 de 2013, para tratar mi información personal, como datos fin de impulsar, invitar, dirigir, ejecutar, informar y de manera general, llevar a cabo
biográficos y biométricos de acuerdo con lo establecido en el Manual de protección de campañas, estrategias de marketing, promocio- nes o concursos y todas aquellas
Datos Personales de Compensar, disponible en: actividades asociadas a los servicios de Compensar. Entiendo que compensar realiza el
[Link] envío de información y la gestión de cobranzas a través de visitas, correo físico, correo
Estos datos serán utilizados en el desarrollo de las funciones propias de Compensar, electrónico, teléfono celular, mensajes de texto o por medio de aplicaciones de
con el fin de: Dar cumplimiento a obligaciones contraídas conmigo y mi grupo familiar. mensajería instantánea, lo cual puedo revocar en cualquier momento.
Atender a requerimientos legales y de organismos de control. Transmitir mis datos a las En concordancia con lo establecido en el artículo 7 de la Ley Estatutaria 1581 de 2012,
administradoras del Sistema General de Protección Social para la actualización de mi Compensar se compromete a tratar los datos de niños, niñas y adolescentes, respetando
afiliación, traslados y novedades en el Sistema o para el reconocimiento de los sus derechos prevalen- tes y en función de los servicios propios de Compensar.
diferentes subsidios según aplique por ley. Consultar mis datos en centrales de Entiendo que Compensar tratará mis datos dando cumplimiento a los principios de
información financiera y operadores de información. Validar mi identidad a través de legalidad, finalidad, libertad, veracidad o calidad, transparencia, acceso y circulación
mecanismos de autenticación electrónica. Registrar mi información en la base de datos restringida, confidenciali- dad y seguridad, señalados en el artículo 4 de la Ley
del Operador de Información Compensar - miplanilla. Registrarme en los programas de Estatutaria 1581 de 2012 y que en cualquier momento podré ejercer mi derecho a
orientación, capacitación laboral y de emprendimiento siempre que sea de mi interés. conocer, actualizar, rectificar o suprimir mi información, siempre que no tenga un deber
Realizar análisis estadístico sobre hábitos de consumo para evaluar la calidad y legal o contractual de permanecer en la base de datos. Mis derechos como titular de la
mejorar los productos y servicios. Compartir mis datos con las entidades con las que información sobre la cual Compensar realiza el tratamiento, los podré ejercer de acuerdo
Compensar tenga convenios, acuerdos comerciales o relación contractual como a lo definido en el Manual de Protección de Datos, radicando una solicitud o reclamo a
proveedor, siempre que se cuente con cláusulas de transferencia de datos. Realizar través de la página web en el enlace [Link]
gestión de crédito, cartera, cobranza u otras acciones a nombre de Compensar, de Si No
manera interna o a través de terceros, a los cuales sería transmitida mi información en
caso de ser necesario. Consultar los datos personales recolectados por los circuitos

Firma del afiliado: No. Identificación:

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento siga las instrucciones de
este documento.

CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMÍTE 29. Número del documento de identidad: Es 9l 1íN9ro Co1t91ido 91 9l doCuN91to d9
Estos datos s9 r9fi9r91 a la d9sCripCió1 d9l trdNit9 qu9 s9 r9aliza N9dia1t9 9l dilig91CiaNi91to d9l FORMULARIO Cód. Descripción del Tipo de Documento id91tidad 9Nitido por la autoridad CoNp9t91t9.
ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, por ta1to, so1 obligatorios para 9l Cotiza1t9, Cab9za d9 Si s9 trata d9l r9gistro CiVil, 9sCriba 9l NUIP qu9 apar9C9 91 la part9 sup9rior izqui9rda d9l doCuN91to.
Carné Diplomático, 9s 9l doCuN91to qu9 id91tifiCa a 9xtra1j9ros qu9 CuNpl91 fu1Cio19s
faNilia, b919fiCiario, aporta1t9, 91tidad o i1stituCió1 autorizada, Cua1do s9 r9gistr9 u1a afiliaCió1 o s9 r9port9 CD Si s9 trata d9l SalVo Co1duCto d9 P9rNa191Cia – SC, s9 d9b9 t919r 91 Cu91ta 9l 1íN9ro “Historial Extra1j9ro” 9l
91 las 9Nbajadas, l9gaCio19s, Co1sulados y d9l9gaCio19s 91 r9pr9s91taCió1 d9 gobi9r1os
algu1a 1oV9dad. Cual Corr9spo1d9 a los Co1s9CutiVos 1uNériCos d9 id91tifiCaCió1 i1t9r1os otorgados por MigraCió1 ColoNbia.
9xtra1j9ros.
1. Tipo de trámite 30. Sexo biológico o de nacimiento: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: f9N91i1o o NasCuli1o s9gí1
A. Afiliación ApliCa Cua1do s9 i1gr9sa por priN9ra V9z al Sist9Na G919ral d9 S9guridad SoCial 91 Salud SGSSS, Salvo Conducto de Permanencia (SC-2), 9s 9l doCuN91to d9 CardCt9r t9Nporal las CaraCt9rís- tiCas g91étiCas, 91doCri1as y NorfológiCas d9l Cu9rpo al 1aC9r.
91 Co1diCió1 d9 Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al. SC 9xp9dido por la U1idad AdNi1istratiVa Esp9Cial d9 MigraCió1 ColoNbia, al 9xtra1j9ro qu9 31. Sexo Identificación: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: F “F9N91i1o” o M “MasCuli1o” o T
B. Reporte de novedades ApliCa Cua1do s9 r9porta algí1 CaNbio 91 los datos d9 id91tifiCaCió1, datos d9ba p9rNa19C9r 91 9l país Ni91tras s9 r9su9lV9 su situaCió1 d9 r9fugiado o asilado y la “Tra1s9xual” o NB “No Bi1ario” u otro, s9gí1 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9
CoNpl9N91- tarios o 91 la Co1diCió1 d9 la afiliaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiarios o afiliado d9 su faNilia. id91tidad, 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
adiCio1al, s9gí1 9l/los tipo(s) d9 1oV9dad9s r9laCio1adas 91 9l CaNpo 60 “Tipo d9 1oV9dad”. Cua1do s9 Narqu9 Co1 u1a X la opCió1 “otro”, s9 d9b9 dilig91Ciar 91 9l 9spaCio “Cual” 9l s9xo r9gistrado 91 9l
Permiso por Protección Temporal, 9s 9l doCuN91to d9 id91tifiCaCió1 para los
2. Tipo de afiliación doCuN91to d9 id91tidad 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
PT Nigra1t9s V919zola1os qu9 CuNpla1 Co1 los r9quisitos Co1t91idos 91 9l artíCulo 15 d9 la
A. Individual La opCió1 d9 afiliaCió1 i1diVidual apliCa Cua1do 9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o 32. Nacionalidad: R9gistr9 la 1aCio1alidad qu9 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to
R9soluCió1 971 d9 2021 9xp9dida por MigraCió1 ColoNbia, o 91 la 1orNa qu9 la
afiliado adiCio- 1al r9aliza dir9CtaN91t9 la afiliaCió1 y 9l r9port9 d9 1oV9dad9s. d9 id91tidad, y la EPS d9b9rd r9portar 9l Código d9l listado d9 país9s qu9 s9 91Cu91tr9 r9laCio1ada 91 la
Nodifiqu9 o sustituya.
S9 d9b9 ColoCar u1a X 91 la opCió1 qu9 Corr9spo1da: Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia o b919fiCiario o afiliado pdgi1a d9 Sispro 91 9l sitio: [Link]
adiCio1al. E1 los Casos qu9 1o 9xista id91tifiCaCió1 d9 la poblaCió1 por part9 d9 la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado Cod9=Pais
[Link] La opCió1 apliCa Cua1do u1 trabajador i1d9p91di91t9 o u1 Ni9Nbro d9 u1a CoNu1idad o CiVil o MigraCió1 ColoNbia o 9l doCuN91to d9 id91tidad 1o Corr9spo1da Co1 la 9dad, s9 dard apliCaCió1 a lo 33. Lugar de nacimiento: R9gistr9 9l 1oNbr9 d9l país, d9partaN91to y Nu1iCipio 91 9l qu9 1aCió.
Co1gr9gaCió1 r9ligiosa r9aliza afiliaCió1, r9port9 d9 1oV9dad9s y pago d9 aport9s al SGSSS a traVés d9 dispu9sto 91 la R9soluCió1 406 d9 2023 o la 1orNa qu9 la Nodifiqu9 o sustituya. 34. Fecha de nacimiento: R9gistr9 la f9Cha d9 1aCiNi91to Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad:
asoCiaCio19s, agr9NiaCio19s o Co1gr9gaCio19s r9ligiosas autorizadas para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas. 10. Número del documento de Identidad Es 9l 1íN9ro Co1t91ido 91 9l doCuN91to d9 día, N9s y año. Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados
[Link] La opCió1 I1stituCio1al apliCa Cua1do la p9rso1a qu9 s9 Va a afiliar s9 91Cu91tra a Cargo d9 id91tidad 9Nitido por la autoridad CoNp9t91t9. adicionales E1 las filas id91tifiCadas Co1 los Códigos B1, B2, B3, B4 y B5 r9gistr9 los datos d9 Cada u1o d9
u1a i1stituCió1 d9 prot9CCió1 y la i1stituCió1 9s r9spo1sabl9 d9 haC9r 9l trdNit9. Si s9 trata d9l r9gistro CiVil, 9sCriba 9l NUIP qu9 apar9C9 91 la part9 sup9rior izqui9rda d9l doCuN91to. los b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s qu9 Vaya a i1Cluir 91 9l trdNit9.
D. De oficio La opCió1 d9 afiliaCió1 d9 ofiCio apliCa Cua1do la 91tidad t9rritorial o la I1stituCió1 Pr9stadora d9 Si s9 trata d9l SalVo Co1duCto d9 P9rNa191Cia – SC, s9 d9b9 t919r 91 Cu91ta 9l 1íN9ro “Historial Extra1j9ro” 9l 35. Apellidos y nombres: Estos datos d9b91 s9r r9gistrados 91 los CaNpos d9fi1idos y d9b91
S9rViCios d9 Salud afilia al Sist9Na G919ral d9 S9guridad SoCial 91 Salud a u1a p9rso1a, VdlidaN91t9 id91tifiCada, Cual Corr9spo1d9 a los Co1s9CutiVos 1uNériCos d9 id91tifiCaCió1 i1t9r1os otorgados por MigraCió1 ColoNbia. Corr9spo1d9r a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad.
qu9 1o s9 91Cu91tra afiliada o pr9s91ta 1oV9dad d9 t9rNi1aCió1 o r9tiro d9 la i1sCripCió1 91 la E1tidad 11. Sexo Biológico o de nacimiento: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: f9N91i1o o NasCuli1o s9gí1 - PriN9r ap9llido - S9gu1do ap9llido - PriN9r 1oNbr9 - S9gu1do 1oNbr9
ProNotora d9 S9rViCios d9 Salud. las CaraCt9rís- tiCas g91étiCas, 91doCri1as y NorfológiCas d9l Cu9rpo al 1aC9r. 36. Tipo de documento de identidad: R9gistr9 9l Código qu9 Corr9spo1d9 al doCuN91to Co1 9l
ProC9d9 igualN91t9, CoNo N9Ca1isNo 9xC9pCio1al, Cua1do la U1idad d9 G9stió1 P91sio1al y Co1tribuCio19s 12. Sexo Identificación Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: F “F9N91i1o” o M “MasCuli1o” o T Cual s9 Va a id91tifiCar, s9gí1 la tabla d9 tipos d9 doCuN91tos d9 id91tidad qu9 s9 91Cu91tra 91 9l 1uN9ral 9
ParafisCal9s -UGPP, 91 9j9rCiCio d9 las aCCio19s d9 d9t9rNi1aCió1 y Cobro, 9stabl9zCa oNisió1 91 la afiliaCió1 “Tra1s9xual” o NB “No Bi1ario” u otro, s9gí1 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9l Capítulo II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia y B919fiCiario Cua1do
al Sist9Na d9 la Prot9CCió1 SoCial. d9 id91tidad, 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil. apliqu9)” d9 9st9 i1struCtiVo.
3. Régimen Marqu9 Co1 u1a X, si la afiliaCió1 o 9l r9port9 d9 la 1oV9dad s9 r9aliza1 91 9l RégiN91 Cua1do s9 Narqu9 Co1 u1a X la opCió1 “otro”, s9 d9b9 dilig91Ciar 91 9l 9spaCio “Cual” 9l s9xo r9gistrado 91 9l 37. Número del documento de identidad: Es 9l 1íN9ro Co1t91ido 91 9l doCuN91to d9
Co1tributiVo o 91 9l RégiN91 Subsidiado. doCuN91to d9 id91tidad 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil. id91tidad 9Nitido por la autoridad CoNp9t91t9.
4. Contribución Solidaria Marqu9 Co1 u1a X, 9l CaNpo qu9 Corr9spo1da, para i1gr9sar a la 13. Nacionalidad R9gistr9 la 1aCio1alidad qu9 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to Si s9 trata d9l r9gistro CiVil, 9sCriba 9l NUIP qu9 apar9C9 91 la part9 sup9rior izqui9rda d9l doCuN91to.
Co1tribuCió1 Solidaria CoNo N9Ca1isNo d9 afiliaCió1 al RégiN91 Subsidiado 91 Salud s9gí1 9l D9Cr9to d9 id91tidad, y la EPS d9b9rd r9portar 9l Código d9l listado d9 país9s qu9 s9 91Cu91tr9 r9laCio1ada 91 la Si s9 trata d9l SalVo Co1duCto d9 P9rNa191Cia – SC, s9 d9b9 t919r 91 Cu91ta 9l 1íN9ro “Historial Extra1j9ro” 9l
616 d9 2022, o la 1orNa qu9 lo Nodifiqu9 o sustituya. pdgi1a d9 Sispro 91 9l sitio: Cual Corr9spo1d9 a los Co1s9CutiVos 1uNériCos d9 id91tifiCaCió1 i1t9r1os otorgados por MigraCió1 ColoNbia.
5. Tipo de afiliado Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1 Corr9spo1di91t9 a la Co1diCió1 d9 qui91 r9aliza la [Link] 38. Nacionalidad: R9gistr9 la 1aCio1alidad qu9 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to
afiliaCió1 o r9porta la 1oV9dad: 14. Lugar de nacimiento R9gistr9 9l 1oNbr9 d9l país, d9partaN91to y Nu1iCipio 91 9l qu9 1aCió. d9 id91tidad, y la EPS d9b9rd r9portar 9l Código d9l listado d9 país9s qu9 s9 91Cu91tr9 r9laCio1ada 91 la
A. Cotizante: ApliCa Cua1do la p9rso1a qu9 s9 afilia o r9porta la 1oV9dad 9std obligada a Cotizar al 15. Fecha de nacimiento R9gistr9 la f9Cha d9 1aCiNi91to Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad: pdgi1a d9 Sispro 91 9l sitio: [Link]
Sist9Na G919ral d9 S9guridad SoCial 91 Salud (SGSSS) 91 9l RégiN91 Co1tributiVo. día, N9s y año. Cod9=Pais
B. Cabeza de familia: ApliCa Cua1do la p9rso1a qu9 s9 afilia o qu9 r9porta la 1oV9dad s9 r9gistra o s9 CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS 39. Sexo biológico o de nacimiento: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: f9N91i1o o NasCuli1o s9gí1
ha r9gistrado CoNo Cab9za d9 su 1íCl9o faNiliar 91 9l RégiN91 Subsidiado. Datos personales Estos datos d9b91 r9gistrars9 para 9l Cotiza1t9 91 9l RégiN91 Co1tributiVo y para 9l las CaraCt9rís- tiCas g91étiCas, 91doCri1as y NorfológiCas d9l Cu9rpo al 1aC9r.
C. Beneficiario: Es la p9rso1a qu9 i1t9gra 9l 1íCl9o faNiliar y r9í19 las Co1diCio19s para s9r i1sCrito Cab9za d9 faNilia 91 9l RégiN91 Subsidiado, s9gí1 Corr9spo1da. 40. Sexo identificación: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: F “F9N91i1o” o M “MasCuli1o” o T
CoNo b919fiCiario d9 u1 Cotiza1t9 91 9l RégiN91 Co1tributiVo o d9 u1 Cab9za d9 faNilia 91 9l RégiN91 16. Etnia E1 9st9 9spaCio d9b9 r9gistrar 9l Código Corr9spo1di91t9 a la 9t1ia, 91 Caso d9 p9rt919C9r a algu1a “Tra1s9xual” o NB “No Bi1ario”, s9gí1 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad,
Subsidiado. Est9 CaNpo í1iCaN91t9 pu9d9 s9r utilizado por 9l b919fiCiario para r9portar las 1oV9dad9s “9 - d9 9llas, tal CoNo apar9C9 91 la tabla: 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
I1iCio d9 r9laCió1 laboral o adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para Cotizar” o “16. R9port9 d9 fall9CiNi91to d9l Cua1do s9 Narqu9 Co1 u1a X la opCió1 “otro”, s9 d9b9 dilig91Ciar 91 9l 9spaCio “Cual” 9l s9xo r9gistrado 91 9l
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia” r9laCio1adas 91 9l CaNpo 60 “Tipo d9 1oV9dad” AdiCio1alN91t9, 9l Cotiza1t9 o Cód. Etnia Cód. Etnia doCuN91to d9 id91tidad 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
Cab9za d9 faNilia d9b9 r9portar la 1oV9dad “8 - ExClusió1 d9 b919fiCiarios o d9 afiliados adiCio- 1al9s” 91 9l 41. Lugar de nacimiento: R9gistr9 9l 1oNbr9 d9l país, d9partaN91to y Nu1iCipio 91 9l qu9 1aCió.
CaNpo 60 “Tipo d9 1oV9dad”. 01 I1díg91a 04 Pal91qu9ro (Sa1 Basilio d9 Pal91qu9) 42. Fecha de nacimiento: R9gistr9 la f9Cha d9 1aCiNi91to Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad: día, N9s y
D. Afiliado Adicional: ApliCa Cua1do la p9rso1a 1o CuNpl9 Co1 los r9quisitos para s9r Cotiza1t9 o año.
b919fiCiario 91 9l RégiN91 Co1tributiVo y s9 i1sCrib9 91 9l 1íCl9o faNiliar d9 u1 afiliado Cotiza1t9 N9dia1t9 02 RroN (gita1o) 05 PoblaCió1 N9gra, Afrod9sC91di91t9s Datos complementarios de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
9l pago d9 u1a U1idad d9 Pago por CapitaCió1 adiCio1al. Est9 CaNpo í1iCaN91t9 pu9d9 s9r utilizado por 9l 43. Parentesco: E1 9st9 9spaCio d9b9 r9portar 9l par91t9sCo qu9 Corr9spo1da Co1 9l Cotiza1t9 o Cab9za
b919fiCiario para r9portar las 1oV9dad9s “9 - I1iCio d9 r9laCió1 laboral o adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para Raizal (Sa1 A1drés y d9 faNilia y qu9 lo id91tifiCa CoNo b919fiCiario o afiliado adiCio1al, CoNo apar9C9 91 la sigui91t9 tabla:
03
Cotizar” o “16. R9port9 d9 fall9CiNi91to d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia” r9laCio1adas 91 9l CaNpo 60 ProVid91Cia)
“Tipo d9 1oV9dad”. Conformación
AdiCio1alN91t9, 9l Cotiza1t9 d9b9 r9portar la 1oV9dad “8 - ExClusió1 d9 b919fiCiarios o d9 afiliados [Link] Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado Cua1do 91 9l CaNpo “16 – Et1ia” s9 r9port9 9l Código “01 Parentesco Descripción Parantesco
Grupo familiar
adiCio1al9s” 91 9l CaNpo 60 “Tipo d9 1oV9dad”. – I1díg91a”, Caso 91 9l Cual i1diCard 9l 1oNbr9 d9 la CoNu1idad i1díg91a r9gistrada 91 9l Mi1ist9rio d9l
6. Tipo de cotizante Marqu9 Co1 u1a X la opCió1 qu9 Corr9spo1da: I1t9rior o DANE. La EPS d9b9rd r9portar 9l Código s9gí1 la R9soluCió1 762 d9 2023 o la 1orNa qu9 la Cotiza1t9/
A. Dependiente: S9 dilig91Cia Cua1do 9l Cotiza1t9 ti919 u1 9Npl9ador N9dia1t9 u1a r9laCió1 laboral y Nodifiqu9 o sustituya. Có1yug9 Exist91Cia d9 Ví1Culo NatriNo1ial.
Cab9za d9
CoNpart9 Co1 9st9, 9l pago d9 los aport9s a salud y p91sio19s. 18. Discapacidad Est9 9spaCio d9b9 dilig91Ciars9 solo 91 9l Caso d9 qu9 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia faNilia
B. Independiente: S9 dilig91Cia Cua1do 9l Cotiza1t9 1o ti919 Ví1Culo laboral o r9glaN91tario Co1 algí1 t91ga d9fiCi91- Cias físiCas, N91tal9s, i1t9l9Ctual9s o s91sorial9s a N9dia1o y largo plazo qu9, al i1t9raCtuar
9Npl9ador, y 9s u1a p9rso1a Cu91ta propia o Co1tratista, qu9 asuN9 la totalidad d9l pago d9 sus aport9s al Co1 diV9rsas barr9ras i1Cluy91do las aCtitudi1al9s, pu9da1 iNp9dir su partiCipaCió1 pl91a y 9f9CtiVa 91 la B919fiCiario CoNpañ9ro (a) p9rNa191t9 Co1 u1ió1 Narital d9 h9Cho.
Sist9Na d9 S9guridad SoCial I1t9gral. soCi9dad, 91 igualdad d9 Co1diCio19s Co1 las d9Nds. Categorías de discapacidad: E1 Caso d9 Co1oC9r la
Cat9goría d9 disCapaCidad r9port9 9l Código qu9 Corr9spo1da d9 aCu9rdo Co1 la tabla qu9 s9 r9laCio1a a B919fiCiario Hijos N91or9s d9 25 años Qu9 d9p91da1 9Co1óNiCaN91t9.
C. Pensionado: S9 dilig91Cia Cua1do 9l Cotiza1t9 goza d9 u1a p91sió1 y 9l pago d9l aport9 a salud s9
91Cu91tra a su Cargo, a traVés d9l pagador d9 la p91sió1. Co1ti1uaCió1, 91 9l CaNpo d91oNi1ado Cat9goría d9 DisCapaCidad:
Hijos Co1
7. Código Est9 CaNpo d9b9 s9r dilig91Ciado por la EPS, para lo Cual d9b9 r9gistrar 9l Código d9l tipo d9 Si ti9191 i1CapaCidad p9rNa191t9 y d9p91d91
B919fiCiario i1CapaCidad
Cotiza1t9 qu9 Corr9spo1da CoNo d9p91di91t9, i1d9p91di91t9 o p91sio1ado s9gí1 la tabla d9 Cotiza1t9s y/o Categoría de Categoría de 9Co1ó- NiCaN91t9 d9l Cotiza1t9.
Cód. Cód. p9rNa191t9 Nayor9s
p91sio1ados 9stabl9Cida para la Pla1illa I1t9grada d9 LiquidaCió1 d9 Aport9s-PILA. Discapacidad Discapacidad d9 25 años.
A. AFILIACIÓN. Si la afiliación es individual o colectiva, se debe:
- Dilig91Ciar los 9spaCios d9 los Capítulos II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia 1 DisCapaCidad físiCa 5 DisCapaCidad i1t9l9Ctual
Hijos d9 Có1yug9 o Si so1 N91or9s d9 25 años y d9p91d91
y B919fiCiario Cua1do apliqu9 o afiliado adiCio1al)” y III “DATOS COMPLEMENTARIOS”, Corr9spo1di91t9s al
2 DisCapaCidad auditiVa 6 DisCapaCidad psiCosoCial (N91tal) B919fiCiario CoNpañ9ro p9rNa191t9 9Co1óNiCa- N91t9 d9l Cotiza1t9, o d9
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al Cua1do apliqu9.
i1Cluy91do las par9jas Cualqui9r 9dad si pr9s91ta1 i1CapaCidad
- Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo IV “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR” si 9l
3 DisCapaCidad Visual 7 DisCapaCidad Níltipl9 d9l NisNo s9xo. p9rNa191t9.
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia ti919 b919fiCiarios, 91 9l NisNo trdNit9 d9 afiliaCió1.
- Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo V “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES 4 SordoC9gu9ra Ni9to (a) hijos d9 los
RESPONSABLES DE LA B919fiCiario Padr9 o Nadr9 9s b919fiCiario d9l Cotiza1t9.
b919fiCiarios
AFILIACIÓN COLECTIVA, O RESPONSABLES DEL PAGO”, r9latiVos al 9Npl9ador si 9l afiliado 9s d9p91di91t9, a la La d9t9rNi1aCió1 d9 la Cat9goría d9 disCapaCidad at91d9rd al r9sultado d9l proC9diNi91to dispu9sto 91 la
agr9NiaCió1 Co- l9CtiVa, asoCiaCió1 o Co1gr9gaCió1 r9ligiosa si u1 trabajador i1d9p91di91t9 Vi1Culado a u1a R9soluCió1 1197 d9 2024 o la 1orNa qu9 la Nodifiqu9 o sustituya. D9 1o hab9r surtido 9s9 proC9diNi91to o Hijos N91or9s d9 25 años y d9 Cualqui9r
91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas o d9 la 91tidad r9spo1sabl9 d9l pago para 9l pago 1o t919r C9rt9za sobr9 la Cat9goría 1o dilig91Ci9 9st9 CaNpo. 9dad Co1 i1CapaCidad p9rNa191t9 qu9
d9 Cotiza1t9s i1d9p91di91t9s. 19. Tiene encuesta SISBÉN: Marqu9 Co1 u1a X, 9l CaNpo qu9 Corr9spo1da, para i1forNar si Sobri1o (a), Tío (a), d9p91da1 9Co1óNiCa- N91t9 d9l Cotiza1t9 y
B919fiCiario
- MarCar Co1 u1a X, 91 9l Capítulo VII “DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES”, las d9ClaraCio19s y autorizaCio19s ti919 apliCada la 91Cu9sta d9l SISBÉN. Bis1i9to (a), H9rNa1o s9 91Cu91tr91 hasta 9l t9rC9r grado d9
qu9 Corr9spo1- da1. 20. Clasificación SISBÉN: Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado Cua1do haya r9portada qu9 ti919 la (a) Co1sa1gui1idad CoNo Co1s9Cu91Cia d9l fall9-
- Dilig91Ciar 91 9l Capítulo IX “FirNas”, los CaNpos 80 y/o 81 s9gí1 9l Caso. 91Cu9sta d9l SIS- BÉN, Caso 91 9l Cual d9b9rd r9gistrar 9l 1iV9l y grupo qu9 Corr9spo1da d9 aCu9rdo Co1 la CiNi91to d9 los padr9s, pérdida d9 la patria
- MarCar Co1 u1a X, 91 9l Capítulo X “ANEXOS”, los doCuN91tos d9 id91tidad qu9 s9 adju1ta1 d9 las p9rso1as íltiNa N9todología d9l Sisbé1 Vig91t9. pot9stad o la aus91Cia d9 éstos.
qu9 s9 afilia1, los a19xos qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 sus b919fiCiarios, s9gí1 Corr9spo1da y d9Nds 21. Grupo de población especial: Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado si 9l usuario p9rt919C9 a Qu9 1o 9sté1 p91sio1ados y d9p91da1
doCuN91tos qu9 soport91 9l trdNit9 d9 afiliaCió1 o r9port9 d9 la 1oV9dad. u1 grupo d9 poblaCió1, r9porta1do 9l Código Corr9spo1di91t9 a la poblaCió1 9sp9Cial s9gí1 la R9soluCió1 762 9Co1óNiCa- N91t9 d9l Cotiza1t9, Cua1do
Si la afiliación es institucional o de oficio, la institución o entidad debe: d9 2023 o la 1orNa qu9 la Nodifiqu9 o sustituya. B919fiCiario Padr9s d9l Cotiza1t9
9st9 1o ti919 i1sCrito CoNo b919fiCiarios al
- Dilig91Ciar los 9spaCios d9 los Capítulos II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia 22. Administradora de Riesgos Laborales – ARL: Est9 dato apliCa solo para la afiliaCió1 Có1yug9 o CoNpañ9ro(a) p9r- Na191t9 o a
y B919fiCiario Cua1do apliqu9)” y III “DATOS COMPLEMENTARIOS” Co1 los datos d9 la p9rso1a qu9 s9 Va a 91 9l RégiN91 Co1tributiVo Cua1do apliqu9. R9gistr9 9l 1oNbr9 d9 la E1tidad AdNi1istradora d9 Ri9sgos los hijos.
afiliar, 91 Co1diCió1 d9 Cab9za d9 faNilia. Los 1iños d9 padr9s 1o afiliados qu9 afilia la IPS t91drd1 la Laboral9s do1d9 s9 91Cu91tra afiliado.
Calidad d9 Cab9za d9 faNilia hasta ta1to sus padr9s r9aliC91 la afiliaCió1 al Sist9Na G919ral d9 23. Administradora de Pensiones: Est9 dato apliCa solo para la afiliaCió1 91 9l RégiN91 M91or9s d9 18 años La i1Clusió1 CoNo b919fiCiario 9std d9t9rNi1ado
B919fiCiario
S9guridad SoCial 91 Salud. Co1tributiVo. R9gistr9 9l 1oNbr9 d9 la E1tidad AdNi1istradora d9 P91sio19s do1d9 s9 91Cu91tra 91 Custodia por autoridad CoNp9t91t9.
- Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo IV “DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR” si afiliado.
ti919 i1forNaCió1 d9 los b919fiCiarios d9 la p9rso1a qu9 s9 Va a afiliar, o si la p9rso1a qu9 s9 Va a afiliar 24. Ingreso base de cotización - IBC: Est9 dato apliCa solo para la afiliaCió1 91 9l RégiN91 Padr9, abu9lo (a), P9rso1a d9 Cualqui9r 9dad qu9 d9p91d9
ti919 la Calidad d9 b919fiCiario y 9l Cab9za d9 faNilia o Cotiza1t9 s9 1i9ga a su i1sCripCió1 d91tro d9l Co1tributiVo. R9gistr9 9l Valor d9l salario o 9l Valor Corr9spo1di91t9 al 40% d9 los i1gr9sos N91sual9s para bisabu9lo (a), hijo (a), 9Co1óNiCa- N91t9 d9l Cotiza1t9 y s9
Afiliado adiCio1al
1íCl9o faNiliar d9 aCu9rdo Co1 lo 9stabl9Cido 91 9l artíCulo 9l Caso d9 los i1d9p91di91t9s, sobr9 9l Cual Va a pagar los aport9s al SGSSS. 1i9to (a), biz1i9to 91Cu91tra hasta Cuarto grado d9
Co1sa1guí19o
[Link] d9l D9Cr9to 780 d9 2016. 25. Tarifa Contribución Solidaria: E1 9st9 CaNpo d9b9 r9portar la suNa d9 las tarifas por (a), tío (a), priNo (a), Co1sa1gui1idad r9sp9Cto d9 9st9 y 1o
- Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo XI “DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE Cada u1o d9 los Ni9Nbros Nayor9s d9 9dad d9l 1íCl9o faNiliar, Cuyo pago 9stard a Cargo d9l Cab9za d9 h9rNa1o (a), sobri1o CuNpla1 los r9quisitos para s9r Cotiza1t9s o
POBLACIÓN ESPECIAL” y XII. “DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA INSTITUCIÓN faNilia, y d9b9 s9r dilig91Ciado Cua1do haya r9portado 91 “Si” 9l CaNpo “4. Co1tribuCió1 solidaria”. (a), hijo d9l sobri1o b919fiCiarios 91 9l régiN91 Co1tributiVo.
RESPONSABLE DE POBLACIÓN 26. Residencia: Dilig91Ci9 los datos d9l lugar do1d9 r9sid9 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia CoNpl9tos. (a), h9rNa1o
ESPECIAL” r9latiVos a la 91tidad r9spo1sabl9 d9 la afiliaCió1 i1stituCio1al o d9 ofiCio. - Dir9CCió1. Est9 CaNpo 9s obligatorio - T9léfo1o Fijo. Est9 CaNpo 9s opCio1al - T9léfo1o C9lular. Est9 CaNpo 9s P9rso1a d9 Cualqui9r 9dad qu9 d9p91d9
- MarCar Co1 u1a X 91 9l Capítulo VII “DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES” las d9ClaraCio19s y autorizaCio19s opCio1al - Corr9o 9l9Ctró1iCo. Est9 CaNpo 9s opCio1al - D9partaN91to. Est9 CaNpo 9s obligatorio - 9Co1óNiCa- N91t9 d9l Cotiza1t9 y s9
qu9 Corr9spo1- da1. E1 9l Caso d9 las afiliaCio19s d9 ofiCio solo podrd1 NarCar los 1uN9ral9s 73, 74 y Ciudad/Mu1iCipio o distrito. Est9 CaNpo 9s obligatorio - LoCalidad/CoNu1a si 9xist91 91 su Ciudad, Nu1iCipio o Su9gro (a), 1u9ra,
Afiliado 91Cu91tra hasta 9l s9gu1do grado d9
75. distrito. Est9 CaNpo 9s opCio1al - Zo1a: Cab9C9ra Nu1iCipal, C91tro poblado, rural disp9rsa o r9sto rural y9r1o, Cuñado (a),
adiCio1al afi1idad, r9sp9Cto d9 9st9, 9s d9Cir Co1 la
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX “FirNas”, firNa1do 91 9l CaNpo 81 “Aporta1t9 o 91tidad r9spo1sabl9 d9 la do1d9 s9 ubiCa su r9sid91Cia, 9st9 CaNpo 9s obligatorio abu9lo (a) d9l
afi1idad faNilia d9l Có1yug9 o CoNpañ9ro
afiliaCió1 Col9CtiVa, I1stituCio1al o d9 OfiCio”. E1 9l Caso d9 Bogotd, D. C., d9b9 9sCribir 91 9l CaNpo d9partaN91to: Bogotd, D. C. Có1yug9, hijo (a), 1i9to
p9rNa191t9 y 1o CuNpla1 los r9quisitos
- MarCar Co1 u1a X, 91 9l Capítulo X “ANEXOS”, 9l doCuN91to d9 id91tidad qu9 s9 adju1ta d9 la(s) p9rso1a(s) Las zo1as s9 d9fi191, d9 Co1forNidad Co1 9l Na1ual d9 Co1C9ptos bdsiCos d9 Julio d9 2019, 9xp9dido por 9l DANE, (a)
para s9r Cotiza1t9s o b919fi- Ciarios 91 9l
qu9 s9 Va(1) a afiliar y los a19xos qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios, s9gí1 Corr9spo1da. 91 los sigui91- t9s li1k: [Link] régiN91 Co1tributiVo.
- Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo XI “DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O [Link] y [Link] [Link]/fil9s/i1f_g9o/4G9_Co1C9ptosBasiCos.pdf
INSTITUCIONES RESPON- Cabecera Municipal (CM): 9s 9l dr9a g9ogrdfiCa qu9 9std d9fi1ida por u1 p9ríN9tro urba1o, Cuyos [Link]: R9gistr9 9l Código qu9 apar9C9 91 la tabla d9l 1uN9ral 16 d9l CAPÍTULO II. “DATOS BÁSICOS DE
SABLES DE POBLACIONES ESPECIALES” Cua1do la E1tidad T9rritorial o la I1stituCió1 9s la qu9 r9aliza la afiliaCió1. líNit9s s9 9s- tabl9C91 por aCu9rdos d9l Co1C9jo Mu1iCipal. Corr9spo1d9 al lugar 91 do1d9 s9 ubiCa la s9d9 IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia y B919fiCiario Cua1do apliqu9)” d9 9st9 i1struCtiVo.
CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN adNi1istratiVa d9 u1 Nu1iCipio. Área rural o resto municipal: s9 CaraCt9riza por la disposiCió1 disp9rsa [Link]: Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado Cua1do 91 9l CaNpo “16 – Et1ia” s9 r9port9 9l Código “01
(del cotizante, cabeza de familia, beneficiario cuando aplique o afiliado d9 ViVi91das y 9xplotaCio19s agrop9Cuarias 9xist91t9s 91 9lla. No Cu91ta Co1 u1 trazado o 1oN91Clatura – I1díg91a”, Caso 91 9l Cual, la EPS d9b9rd r9portar 9l Código s9gí1 la R9soluCió1 762 d9 2023 o la 1orNa qu9
FOR-EPSVTA-0002V001

adicional) Los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 so1 aqu9llos qu9 p9rNit91 la pl91a id91tifiCaCió1 d9l d9 Call9s, Carr9t9ras, aV91idas, y d9Nds. TaNpoCo dispo19, por lo g919ral, d9 s9rViCios píbliCos y otro tipo la Nodifiqu9 o sustituya.
Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al Cua1do apliqu9, y d9b91 Coi1Cidir Co1 la d9 faCilidad9s propias d9 las dr9as urba1as. 46. Grupo de población especial: Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado si 9l b919fiCiario o
i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad 9xp9dida por la 91tidad CoNp9t91t9. Estos so1: Centro poblado (CP): 9s u1 Co1C9pto Cr9ado por 9l DANE para fi19s 9stadístiCos, ítil para la id91tifiCaCió1 afiliado adiCio1al p9rt919C9 a u1 grupo d9 poblaCió1 9sp9Cial r9porta1do 9l Código Corr9spo1di91t9 a la
8. Apellidos y nombres d9 1íCl9os d9 poblaCió1. S9 d9fi19 CoNo u1a Co1C91traCió1 d9 Ní1iNo V9i1t9 (20) ViVi91das Co1tiguas, V9Ci1as o poblaCió1 9sp9Cial s9gí1 la R9soluCió1 762 d9 2023 o la 1orNa qu9 la Nodifiqu9 o sustituya.
Estos datos d9b91 s9r r9gistrados 91 los CaNpos d9fi1idos y d9b91 Corr9spo1d9r a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 adosadas 91tr9 sí, ubiCada 91 9l dr9a rural d9 u1 Nu1iCipio o d9 u1 Corr9giNi91to D9partaN91tal. DiCha 47. Tiene encuesta SISBÉN: Marqu9 Co1 u1a X, 9l CaNpo qu9 Corr9spo1da, para i1forNar si
9l doCuN91to d9 id91tidad: - PriN9r ap9llido - S9gu1do ap9llido - PriN9r 1oNbr9 - S9gu1do 1oNbr9 Co1C91traCió1 pr9s91ta CaraCt9rístiCas urba1as tal9s CoNo la d9liNitaCió1 d9 Vías V9hiCular9s y p9ato1al9s. ti919 apliCada la 91Cu9sta d9l SISBÉN.
9. Tipo de documento de identidad: D9b9 ColoCar 91 9l 9spaCio 9l Código qu9 Corr9spo1d9 al E1 las tablas r9f9ridas a la CodifiCaCió1 d9 la DiVipola, s9 id91tifiCa1 91 la ColuN1a “Cat9goría” Co1 la 48. Clasificación SISBÉN: Est9 CaNpo d9b9rd s9r dilig91Ciado Cua1do haya r9portada qu9 ti919 la
doCuN91to d9 id91tidad, s9gí1 la sigui91t9 tabla: 9xpr9sió1 o 9tiqu9ta “CP”, i1diCa1do qu9, si bi91 s9 trata d9 u1 C91tro poblado, 1o s9 Cu91ta Co1 la pr9Cisió1 91Cu9sta d9l SIS- BÉN, Caso 91 9l Cual d9b9rd r9gistrar 9l 1iV9l y grupo qu9 Corr9spo1da d9 aCu9rdo Co1 la
d9 la autoridad Nu1iCipal, qu9 p9rNita afirNar si s9 trata d9 u1 Cas9río, d9 u1a i1sp9CCió1 d9 poliCía, o d9 u1 íltiNa N9todología d9l Sisbé1 Vig91t9.
Cód. Descripción del Tipo de Documento Corr9giNi91to Nu1iCipal. 49. Discapacidad: Est9 9spaCio d9b9 dilig91Ciars9 solo 91 9l Caso d9 qu9 9l b919fiCiario t91ga d9fiCi91Cias
Rural disperso: D9liNitaCió1 g9ogrdfiCa d9fi1ida por 9l DANE para fi19s 9stadístiCos, CoNpr91dida 91tr9 9l físiCas, N91- tal9s, i1t9l9Ctual9s o s91sorial9s a N9dia1o y largo plazo qu9, al i1t9raCtuar Co1 diV9rsas
Certificado de Nacido vivo, 9s 9l doCuN91to 9xp9dido por la I1stituCió1 Pr9stadora p9ríN9tro C91- sal d9 las Cab9C9ras Nu1iCipal9s y d9 los C91tros poblados, y 9l líNit9 Nu1iCipal. S9 CaraCt9riza barr9ras i1Cluy91do las aCtitudi1al9s, pu9da1 iNp9dir su partiCipaCió1 pl91a y 9f9CtiVa 91 la soCi9dad, 91
CN d9 S9rVi- Cios (IPS) do1d9 1aCió 9l 19o1ato. Solo ti919 Valid9z para r9alizar la afiliaCió1, y por la disposiCió1 disp9rsa d9 Vi- Vi91das y d9 9xplotaCio19s agrop9Cuarias 9xist91t9s 91 9lla. Corr9spo1d9 al igualdad d9 Co1diCio19s Co1 las d9Nds.
NdxiNo hasta 9l t9rC9r N9s d9 Vida. D9b9 s9r r99Nplazado por 9l r9gistro CiVil. t9rritorio qu9 1o forNa part9 1i d9 la Cab9C9ra Nu1i- Cipal (Clas9 1) 1i d9 los C91tros poblados (Clas9 2). S9 Categorías de discapacidad: E1 Caso d9 t919r algu1a disCapaCidad, r9port9 9l Código qu9 Corr9spo1da d9
CaraCt9riza por obj9tos y 9l9N91tos r9laCio1ados Co1 la agriCultura, pr9dios d9 d9sCa1so o r9Cr9o, usos Ni19ros aCu9rdo Co1 la tabla d9l 1uN9ral 18 d9l CAPÍTULO III. “DATOS COMPLEMENTARIOS”, d9 9st9 i1struCtiVo.
Registro civil de nacimiento, 9s 9l doCuN91to 9xp9dido por u1a 1otaría píbliCa Co1 9l o 9xtraCtiVos. El 1íN9ro d9 u1idad9s r9sid91Cial9s por dr9a 9s N91or a las zo1as urba1as. [Link] permanente: Marqu9 Co1 u1a “X” si 9l b919fiCiario CoNo Co1s9Cu91Cia d9 u1
RC aCCid91t9 d9 trabajo, 91f9rN9dad prof9sio1al o CoNí1 pr9s91ta u1a disNi1uCió1 d9fi1itiVa 91 su
qu9 s9 id91tifiCa1 los N91or9s d9 7 años. D9b9 s9r r99Nplazado por la tarj9ta d9 CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS
id91tidad. MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR CapaCidad laboral.
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente del cotizante 51. Datos de residencia: Estos datos apliCa1 solo para 9l RégiN91 Co1tributiVo Cua1do los
Tarjeta de identidad, 9s 9l doCuN91to 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estos datos d9b91 s9r r9gistrados solo Cua1do 9l Có1yug9 o CoNpañ9ro(a) p9rNa191t9 taNbié1 Cotiza al SGSSS. b919fiCiarios y afiliados adiCio1al9s r9sida1 91 u1 Nu1iCipio dif9r91t9 al d9l Cotiza1t9.
TI Si 9st9 1o Cotiza d9b9 r9gistrars9 CoNo B919fiCiario 91 la fila d9 priN9r b919fiCiario (B1) d9l Capítulo IV “Datos - D9partaN91to - Mu1iCipio/Distrito - Zo1a: urba1a, rural - T9léfo1o (fijo y/o C9lular) -
Estado CiVil Co1 9l qu9 s9 id91tifiCa1 los N91or9s 91tr9 7 y 17 años. D9b9 s9r r99Nplazada
por la Cédula d9 Ciudada1ía. d9 id91tifiCaCió1 d9 los Ni9Nbros d9l 1íCl9o faNiliar”. Dir9CCió1 E1 9l Caso d9 Bogotd, D. C., d9b9 9sCribir 91 9l CaNpo d9partaN91to:
Si al NoN91to d9 la afiliaCió1 d9l Cotiza1t9 9l Có1yug9 o CoNpañ9ro(a) p9rNa191t9 9std afiliado y Cotiza, solo Bogotd, D. C.
Cédula de Ciudadanía, 9s 9l doCuN91to 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l d9b9 dilig91Ciar sus datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9 9stos 9spaCios. 52. Valor de la UPC del afiliado adicional (a registrar por la EPS):
CC
Estado CiVil, Co1 9l qu9 s9 id91tifiCa1 las p9rso1as al CuNplir 18 años d9 9dad. 27. Apellidos y nombres: Estos datos d9b91 s9r r9gistrados 91 los CaNpos d9fi1idos y d9b91 Est9 dato d9b9 s9r dilig91Ciado por la EPS para lo Cual d9b9 ColoCar 9l Valor N91sual d9l aport9 (91 1íN9ros)
Corr9spo1d9r a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad. Corr9spo1di91t9 a Cada afiliado adiCio1al qu9 s9 haya r9gistrado, s9gí1 los Valor9s 9stabl9Cidos por 9l
Cédula de Extranjería, 9s 9l doCuN91to d9 id91tifiCaCió1 9xp9dido por MigraCió1 Mi1ist9rio d9 Salud y Prot9CCió1 SoCial para Cada Vig91Cia.
- PriN9r ap9llido - S9gu1do ap9llido - PriN9r 1oNbr9 - S9gu1do 1oNbr9
CE ColoNbia, qu9 s9 otorga a los 9xtra1j9ros titular9s d9 u1a Visa sup9rior a 3 N9s9s y a sus
28. Tipo de documento de identidad: R9gistr9 9l Código qu9 Corr9spo1d9 al doCuN91to Co1 9l
b919fiCiarios, Co1 bas9 91 9l R9gistro d9 Extra1j9ros.
Cual s9 Va a id91tifiCar, s9gí1 la tabla d9 tipos d9 doCuN91tos d9 id91tidad qu9 s9 91Cu91tra 91 9l 1uN9ral 8
d9l Capítulo II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia o b919fiCiario Cua1do
PA Pasaporte, 9s 9l doCuN91to qu9 aCr9dita la id91tidad d9 u1 9xtra1j9ro N91or d9 7 años. apliqu9 o afiliado adiCio1al)” d9 9st9 i1struCtiVo.
D.C. Línea Gratuita Nacional 018000513700
Línea de Atención al Usuario 6014837000 - Bogotá,
 53. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS): R9gistr9 9l
b919fiCiario d9l Fo1do d9 - MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 7, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
1oNbr9 d9 la I1stituCió1 Pr9stadora d9 S9rViCios d9 Salud priNaria qu9 ha sido s9l9CCio1ada por 9l huNa1itaria
Solidaridad P91sio1al - R9gistrar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia, d91tro d9l listado d9 la R9d d9 Pr9stador9s qu9 l9 pr9s91t9 la EPS, así:
- E1 la fila id91tifiCada Co1 la l9tra C, la IPS s9l9CCio1ada 91 9l Nu1iCipio d9 r9sid91Cia d9l Cotiza1t9 o Cab9za Cotiza1t9 a p91sio19s Co1 - R9gistrar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios d9 los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV d9l b919fiCiario o
d9 FaNilia 43 afiliado adiCio1al qu9 Va a i1Cluir.
pago por t9rC9ro
- E1 la(s) fila(s) id91tifiCada(s) Co1 la l9tra B, solo para 9l régiN91 Co1tributiVo, 91 la Casilla VaCía, r9gistr9 - R9gistrar 91 9l 1uN9ral 53 d9l Capítulo IV, 9l 1oNbr9 d9 la IPS priNaria s9l9CCio1ada para 9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al
9l 1íN9ro d9l b919fiCiario d9l Cotiza1t9 o afiliado adiCio1al qu9 r9sida 91 u1 Nu1iCipio disti1to al d9l – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas, 1uN9ral9s 80 y 81. d9l Cotiza1t9 qu9 r9sida 91 u1 Nu1iCipio disti1to al d9 9st9.
Cotiza1t9 y 9l 1oNbr9 d9 la IPS 91 9s9 Nu1iCipio. – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos d9 id91tidad y d9Nds - MarCar Co1 u1a X la Casilla 69 d9l Capítulo VII Cua1do Corr9spo1da.
54. Código de la IPS: La EPS d9b9 r9gistrar 9l Código d9 la IPS priNaria s9l9CCio1ada por 9l afiliado. doCuN91tos qu9 Va a a19xar. Novedad 7: Inclusión de beneficiarios o de - Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas.
Para la Captura digital d9l forNulario, las EPS d9b91 dispo19r 9l listado d9 IPS para qu9 s9a s9l9CCio1ada por 9l afiliados adicionales Esta 1oV9dad s9 r9porta para i1Cluir u1 Ni9Nbro d9l 1íCl9o - MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
afiliado. faNiliar qu9 CuNpl9 las Co1diCio19s para s9r b919fiCiario. TaNbié1 apliCa para la i1sCripCió1 - A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiario o afiliado adiCio1al: Copia d9l doCuN91to d9 id91tidad
CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL APORTANTE, DE LAS ENTIDADES d9 otros faNiliar9s CoNo afiliados adiCio1al9s Cua1do CuNpla1 las Co1diCio19s para 9llo, Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o s91t91Cia judiCial qu9
RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA O RESPONSABLES DEL PAGO 91 9l régiN91 Co1tributiVo. Para 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9: d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la ord91 judiCial o aCto
Estos datos apliCa1 a: adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario o afiliado adiCio1al qu9 9sté i1Cluy91do.
- El ENpl9ador Cua1do 9l afiliado qu9 haC9 9l trdNit9 9s u1 trabajador d9p91di91t9 y la afiliaCió1 o 9l Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Esta 1oV9dad s9 r9porta para 9xCluir d9l
r9port9 d9 la 1oV9dad lo 9xig9. 1íCl9o faNiliar a u1 b919fiCiario qu9 ha p9rdido las Co1diCio19s para s9rlo, tal9s CoNo sup9rar la 9dad 9xigida, i1iCio d9
- Las 91tidad9s autorizadas para r9alizar la afiliaCió1 Col9CtiVa d9 trabajador9s i1d9p91di91t9s o Ni9Nbros d9 r9laCió1 laboral o adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para Cotizar, pérdida d9 la Co1diCió1 d9 Có1yug9 o CoNpañ9ra(o) p9rNa191t9,
CoNu1idad9s o Co1gr9gaCio19s r9ligiosas, 91tidad9s adNi1istradoras o pagadoras d9 p91sio19s, o Cua1do 9l b919fiCiario Va a i1t9grar otro 1íCl9o faNiliar. TaNbié1 apliCa para la 9xClusió1 d9 u1 afiliado adiCio1al. Para 9sta
Coop9ratiVas y pr9-Coop9ratiVas d9 trabajo asoCiado, Cajas d9 CoNp91saCió1 FaNiliar Cua1do s9 trat9 d9 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9:
Cotiza1t9s qu9 1o ti9191 la Calidad d9 d9p91di91t9s y la afiliaCió1 o 9l r9port9 d9 la 1oV9dad lo – MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 8, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
9xig9. – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
- Las 91tidad9s r9spo1sabl9s d9l pago d9 los tipos d9 Cotiza1t9s r9laCio1ados 91 la 1oV9dad 6 d9l CaNpo 60 – R9gistrar 91 los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al
“Tipo d9 NoV9dad”. qu9 s9 Va a 9xCluir.
55. Nombre o Razón Social: EsCriba 9l 1oNbr9 o razó1 soCial d9l aporta1t9 o pagador d9 – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas
p91sio19s o d9 las 91tidad9s r9spo1sabl9s d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa, i1stituCio1al o d9 ofiCio. – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 a19xa.
56. Tipo de documento de identificación: EsCriba 9l tipo d9 doCuN91to Co1 9l Cual s9 – A19xar: Copia d9l doCuN91to d9 id91tidad Corr9spo1di91t9, Copia d9 9sCritura píbliCa o s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 9l
id91tifiCa CoNo aporta1t9 o pagador d9 p91sio19s o CoNo 91tidad r9spo1sabl9 d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa, diVorCio, s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la s9paraCió1 d9 Cu9rpos, y 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o s91t91Cia judiCial
i1stituCio1al o d9 ofiCio, así: qu9 d9Clar9 la t9rNi1aCió1 d9 la u1ió1 Narital, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9sté 9xCluy91do.
- NIT (1íN9ro d9 id91tifiCaCió1 tributaria), Cua1do s9 trat9 d9 p9rso1as jurídiCas. Novedad 9: Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar Esta 1oV9dad s9
- CC (Cédula d9 Ciudada1ía), TI (tarj9ta d9 id91tidad), CE (Cédula d9 9xtra1j9ría), CD (Car1é diploNdtiCo), o PT r9porta Cua1do 9l afiliado Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia i1iCia1 u1a r9laCió1 laboral o adqui9r9 Co1diCio19s para Cotizar.
(P9rNiso por Prot9CCió1 T9Nporal) Cua1do s9 trat9 d9 p9rso1as 1atural9s. Si s9 trata d9l Cab9za d9 faNilia d9b9rd NarCar la 1oV9dad 14. “MoVilidad” d9l CaNpo 60 “Tipo d9 NoV9dad”.
57.Número del documento de identificación: EsCriba 9l 1íN9ro d9l doCuN91to d9 id91tidad TaNbié1 s9 r9porta Cua1do 9l b919fiCiario o 9l afiliado adiCio1al i1iCia1 u1a r9laCió1 laboral o adqui9r9 Co1diCio19s para
d9l aporta1- t9 o pagador d9 p91sio19s o d9 las 91tidad9s r9spo1sabl9s d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa, Cotizar. Si s9 trata d9 u1 b919fiCiario 91 9l RégiN91 Subsidiado ad9Nds d9b9rd NarCar la 1oV9dad 14. “MoVilidad” d9l
i1stituCio1al o d9 ofiCio. CaNpo 60 “Tipo d9 NoV9dad”. Si s9 trata d9 u1 b919fiCiario o u1 afiliado adiCio1al 91 9l RégiN91 Co1tributiVo taNbié1
58. Tipo de aportante o pagador de pensiones: Est9 dato d9b9 s9r dilig91Ciado por la podrd NarCar la 1oV9dad
EPS para lo Cual d9b9 r9gistrar 9l Código d9l tipo d9 aporta1t9 o pagador d9 p91sio19s qu9 Corr9spo1da 15. “Traslado” d9l CaNpo 60 “Tipo d9 NoV9dad” si CuNpl9 las Co1diCio19s para 9llo.
s9gí1 la tabla d9 aporta1t9s o pagador9s d9 p91sio19s 9stabl9Cidos para la Pla1illa I1t9grada d9 LiquidaCió1 El Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al qu9 i1iCia u1a r9laCió1 laboral o adqui9r9 Co1diCio19s
d9 Aport9s-PILA. para Cotizar, d9b9rd r9portar la 1oV9dad “8. ExClusió1 d9 b919fiCiarios o d9 afiliados adiCio1al9s” d9l CaNpo 60 “Tipo d9
59. Ubicación: - Dir9CCió1 - T9léfo1o (fijo o C9lular) - Corr9o 9l9Ctró1iCo - D9partaN91to - NoV9dad”, 91 otro forNulario.
Mu1iCipio/Distrito E1 9l Caso d9 Bogotd, D. C., d9b9 9sCribir CoNo d9partaN91to Bogotd, D. C. Para 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9:
B. REPORTE DE NOVEDADES El r9port9 d9 1oV9dad9s 1o pu9d9 r9alizars9 siNultd19aN91t9 Co1 la – MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 9, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
afiliaCió1. La 1oV9dad 9s la NodifiCaCió1 d9 los datos r9portados 91 la afiliaCió1 o d9 la Co1diCió1 d9 la – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
afiliaCió1. – Dilig91Ciar los datos CoNpl9N91tarios d9l Capítulo III.
El r9port9 d9 1oV9dad9s solo pu9d9 s9r r9alizado por los Cotiza1t9s y Cab9zas d9 faNilia. Los b919fiCiarios – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV
í1iCaN91t9 pu9d91 r9portar las 1oV9dad9s d9 adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para Cotizar o 9l fall9CiNi91to d9l d9 sus b919fiCiarios, si los tuVi9r9.
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNiliar, 9stabl9- Cidas 91 9l CaNpo 60 “Tipo d9 1oV9dad”. – Dilig91Ciar 9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l 9Npl9ador o d9 la 91tidad autorizada para r9alizar
Las EPS 1o pu9d91 r9portar a la bas9 d9 datos d9 afiliados Vig91t9 1oV9dad9s qu9 1o haya1 sido r9portadas afiliaCio19s Col9CtiVas.
por los Cotiza1t9s, Cab9za d9 faNilia o b919fiCiarios N9dia1t9 la susCripCió1 d9l ForNulario Ú1iCo d9 AfiliaCió1 – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, f9Cha 91 la Cual i1iCia la r9laCió1 laboral o adqui9r9 las Co1diCio19s para Cotizar.
y R9port9 d9 NoV9dad9s. – MarCar Co1 u1a X la Casilla 69 d9l Capítulo VII Cua1do Corr9spo1da.
60. Tipo de novedad: Marqu9 Co1 u1a X la Casilla qu9 Corr9spo1da al tipo d9 1oV9dad qu9 Va a – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas 91 los 1uN9ral9s 80 y 81, s9gí1 Corr9spo1da.
r9portar, s9gí1 la sigui91t9 tabla: – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
– A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios o afiliado adiCio1al: Copia d9l doCuN91to d9
NUM NOMBRE NUM id91- tidad Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o
s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la
ModifiCaCió1 d9 datos bdsiCos Vi1CulaCió1 a u1a 91tidad ord91 judiCial o aCto adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9sté i1Cluy91do.
1 12 Cua1do 9sta 1oV9dad 9s r9portada por 9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al qu9 i1iCia u1a r9laCió1 o adqui9r9 Co1diCio19s para
d9 id91tifiCaCió1 autorizada para r9alizar
afiliaCio19s Col9CtiVas Cotizar, ad9Nds d9 dilig91Ciar lo a1t9rior d9b9rd:
– Dilig91Ciar los 1uN9ral9s 61 al 64 d9l Capítulo VI, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9l
D9sVi1CulaCió1 d9 u1a 1íCl9o faNiliar d9l Cual haCía part9.
Corr9CCió1 d9 datos bdsiCos d9
2 13 91tidad autorizada para Novedad 10: Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir
id91- tifiCaCió1
r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas cotizando
Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do u1 afiliado Cotiza1t9 d9p91di91t9 t9rNi1a su r9laCió1 laboral o Cua1do 9l Cotiza1t9
ACtualizaCió1 d9l doCuN91to d9 i1d9p91di91- t9 pi9rd9 las Co1diCio19s para Co1ti1uar CoNo Cotiza1t9. Para 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 d9b9:
3 14 MoVilidad
id91- tifiCaCió1 –MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 10, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
–Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
ACtualizaCió1 y Corr9CCió1 d9 –Dilig91Ciar 9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l 9Npl9ador.
4 15 Traslado
datos CoNpl9N91tarios –R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, la f9Cha 91 la Cual t9rNi1a la r9laCió1 laboral o pi9rd9 las Co1diCio19s para
Cotizar.
R9port9 d9 fall9CiNi91to d9l
5 T9rNi1aCió1 d9 la i1sCripCió1 91 la 16 –Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas.
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia
EPS Novedad 11: Inscripción EPS retorno al país Esta 1oV9dad apliCa Cua1do 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia
r9tor1a al país.
R9port9 d9l trdNit9 d9
6 R9port9 d9 pago a traVés d9 u1 17 Para 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9:
prot9CCió1 al C9sa1t9
t9rC9ro – MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 11, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
I1Clusió1 d9 b919fiCiarios o d9 R9port9 d9 la Calidad d9 pr9- – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
7 18 – Dilig91Ciar los datos CoNpl9N91tarios d9l Capítulo III.
afiliados adiCio1al9s p91- sio1ado
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV
ExClusió1 d9 b919fiCiarios o d9 d9 sus b919fiCiarios, si los tuVi9r9.
8 19 R9port9 d9 la Calidad d9 p91sio1ado – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, f9Cha 91 la Cual r9porta 9sta 1oV9dad a la EPS
afiliados adiCio1al9s
- MarCar Co1 u1a X, 91 9l Capítulo VII, las d9ClaraCio19s y autorizaCio19s qu9 Corr9spo1da1.
I1iCio d9 r9laCió1 laboral o – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas d9l 1uN9ral 80.
9 20 I1gr9so a Co1tribuCió1 Solidaria
adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
Cotizar – A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios o afiliado adiCio1al: Copia d9l doCuN91to d9
id91- tidad Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o
T9rNi1aCió1 d9 r9laCió1 laboral
s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la
10 o pérdida d9 las Co1diCio19s 21 R9tiro d9 Co1tribuCió1 Solidaria
ord91 judiCial o aCto adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9sté i1Cluy91do.
para s9guir Cotiza1do
Cua1do 9sta 1oV9dad 9s r9portada por 9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al qu9 i1iCia u1a r9laCió1 o adqui9r9 Co1diCio19s para
Cotizar, ad9Nds d9 dilig91Ciar lo a1t9rior d9b9rd:
11 I1sCripCió1 EPS r9tor1o al país
– Dilig91Ciar los 1uN9ral9s 61 al 64 d9l Capítulo VI, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9l
1íCl9o faNiliar d9l Cual haCía part9.
DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES
Novedad 12: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colec- tivas Esta
Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do
1oV9dad s9 r9porta Cua1do u1 trabajador i1d9p91di91t9 o u1 Ni9Nbro d9 u1a Co1gr9gaCió1 r9ligiosa 9f9Ctía1 la Vi1CulaCió1
9l Cotiza1t9, 9l Cab9za d9 faNilia o la i1stituCió1 autorizada, NodifiCa u1o o Varios d9 los datos bdsiCos
a u1a 91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas. Para 9sto d9b9:
d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s, para lo Cual d9b9
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 12, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
pr9s91tar 9l doCuN91to d9 id91tidad, 91 9l qu9 Co1st91 tal9s NodifiCaCio19s. Para r9portar 9sta 1oV9dad 9l
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9:
– Dilig91Ciar 9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9 la 91tidad autorizada para r9alizar
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 1, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
afiliaCio19s Col9CtiVas.
- Dilig91Ciar 91 9l Capítulo II los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 CoNo figura1 91 9l doCuN91to d9
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas, 1uN9ral9s 80 y 81.
id91tidad a1t9s d9 la NodifiCaCió1, si la 1oV9dad apliCa al Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9l 1uN9ral 90 d9l Capítulo X y a19xarla.
afiliado adiCio1al.
– MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos d9 id91tidad y d9Nds doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
- R9gistrar los datos d9l Cotiza1t9 o d9l Cab9za d9 faNilia 91 9l Capítulo II y los datos d9l b919fiCiario o d9l
Novedad 13: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
afiliado adiCio1al, d9 los 1uN9ral9s 27 a 54 d9l Capítulo IV, CoNo 9std1 91 9l doCuN91to d9 id91tidad
Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do u1 trabajador i1d9p91di91t9 o u1 Ni9Nbro d9 u1a Co1gr9gaCió1 r9ligiosa s9 d9sVi1Cula
aCtual, 9s d9Cir a1t9s d9 la NodifiCaCió1, si la 1oV9dad Corr9spo1d9 a u1 b919fiCiario o afiliado
d9 u1a 91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas. Para 9sto d9b9:
adiCio1al.
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 13, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
- R9gistrar los 1uN9ral9s 61 a 64 d9l Capítulo VI, los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia,
b919fiCiario o afiliado adiCio1al r9sp9Cto d9l Cual s9 9sté r9porta1do la 1oV9dad, d9spués d9 la – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
NodifiCaCió1. – Dilig91Ciar 9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9 la 91tidad autorizada para r9alizar
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas. afiliaCio19s Col9CtiVas.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas, 1uN9ral9s 80 y 81.
- S9l9CCio1ar 91 9l 1uN9ral 82 d9l Capítulo X 9l tipo d9 doCuN91to d9 id91tidad do1d9 Co1st91 las
NodifiCaCio19s r9alizadas y a19x9 Copia. Novedad 14: Movilidad Esta 1oV9dad s9 r9porta:
Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do A. Al RégiN91 Co1tributiVo: Cua1do 9l Cab9za d9 faNilia o algu1o d9 sus b919fiCiarios d9l régiN91
los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, 9l Cab9za d9 faNilia, 9l b919fiCiario o 9l afiliado adiCio1al subsidiado i1iCia u1a r9laCió1 laboral o adqui9r9 las Co1diCio19s para Cotizar y d9b9 p9rNa19C9r 91 la NisNa EPS 91 9l
qu9daro1 Nal r9gistrados 91 la bas9 d9 datos d9 afiliados Vig91t9 y 1o Coi1Cid91 Co1 los d9l doCuN91to d9 RégiN91 Co1tributiVo.
id91tidad, para lo Cual s9 d9b9rd pr9s91tar 9l doCuN91to d9 id91tidad. Para r9portar 9sta 1oV9dad 9l B. Al RégiN91 Subsidiado: Cua1do 9l Cotiza1t9 t9rNi1a la r9laCió1 laboral o pi9rd9 las Co1diCio19s para
Cotiza1t9, 9l Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o 9l afiliado adiCio1al d9b9: s9guir Cotiza1do o Cua1do algu1o d9 sus b919fiCiarios pi9rd9 tal Co1diCió1 y CuNpl91 r9quisitos para p9rt919C9r al RégiN91
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 2, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”. Subsidiado 91 la NisNa EPS. Para 9sta 1oV9dad 9l Cab9za d9 faNilia o 9l Cotiza1t9 d9b9:
- Dilig91Ciar 91 9l Capítulo II los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 CoNo figura1 91 la bas9 d9 datos d9 afiliados – MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 14, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
Vig91t9, 9s d9Cir, los datos 9rrados si la 1oV9dad apliCa al Cotiza1t9 o al Cab9za d9 faNilia. – MarCar Co1 u1a X 91 la Casilla r9sp9CtiVa, A o B, s9gí1 al régiN91 qu9 Corr9spo1da la NoVilidad.
- R9gistrar los datos d9l Cotiza1t9 o d9 Cab9za d9 faNilia 91 9l Capítulo II y los datos d9 los 1uN9ral9s 27 a 54 – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
d9l Capítulo IV CoNo figura1 91 la bas9 d9 datos d9 afiliados Vig91t9, 9s d9Cir, los datos 9rrados y qu9 Va1 – Dilig91Ciar los datos CoNpl9N91tarios d9l Capítulo III qu9 Corr9spo1da1.
a s9r Corr9gidos si la 1oV9dad Corr9spo1d9 a u1 b919fiCiario. – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV
- R9gistrar la i1forNaCió1 d9 los 1uN9ral9s 61 a 64 d9l Capítulo VI, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l d9 los b919fiCiarios, si los tuVi9r9.
Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al r9sp9Cto d9l Cual s9 9sté r9porta1do la – Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l 9Npl9ador o d9 la 91tidad autorizada
1oV9dad, tal CoNo d9b9 s9r Corr9gidos. para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas, Cua1do s9 trata d9 la NoVilidad al RégiN91 Co1tributiVo.
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas. – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, f9Cha 91 la Cual i1iCia la r9laCió1 laboral o adqui9r9 las Co1diCio19s para Cotizar,
- S9l9CCio1ar 91 9l 1uN9ral 82 d9l Capítulo X 9l tipo d9 doCuN91to d9 id91tidad qu9 Corr9spo1da, Co1 los Cua1do s9 trata d9 la NoVilidad al RégiN91 Co1tributiVo.
datos Corr9Ctos y a19x9 Copia. – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, la f9Cha 91 la Cual t9rNi1a la r9laCió1 laboral o pi9rd9 las Co1diCio19s para
Novedad 3: Actualización del documento de identificación Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do Cotizar, Cua1do s9 trata d9 la NoVilidad al RégiN91 Subsidiado.
9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al aCtualiza 9l doCuN91to d9 id91tidad por 9l – MarCar Co1 u1a X la Casilla 69 d9l Capítulo VII Cua1do Corr9spo1da.
qu9 Corr9spo1da a su 9dad, 9s d9Cir, 9l RC por la TI, o la TI por la CC, o 91 9l Caso d9 los 9xtra1j9ros por – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas 91 los 1uN9ral9s 80 y 81, s9gí1 Corr9spo1da.
pérdida d9 Vig91Cia d9 los doCuN91tos d9 id91tifiCaCió1, s9gí1 las 1orNas 9stabl9Cidas por 9l Mi1ist9rio d9 – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
R9laCio19s Ext9rior9s o MigraCió1 ColoNbia. Para r9portar 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia – A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios o afiliado adiCio1al: Copia d9l doCuN91to d9
d9b9: id91- tidad Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 3, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”. s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la
- Dilig91Ciar 91 9l Capítulo II los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l doCuN91to qu9 s9 91Cu91tra 91 la ord91 judiCial o aCto adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9st9 i1Cluy91do.
bas9 d9 datos d9 afiliados Vig91t9 si la 1oV9dad apliCa al Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o Cua1do 9sta 1oV9dad 9s r9portada por 9l b919fiCiario o afiliado adiCio1al qu9 i1iCia u1a r9laCió1 o adqui9r9 Co1diCio19s para
afiliado adiCio1al. Cotizar, ad9Nds d9 dilig91Ciar lo a1t9rior d9b9rd:
- R9gistrar los datos d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al 91 9l Capítulo II y los – Dilig91Ciar los 1uN9ral9s 61 a 64 d9l Capítulo VI, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9l
datos d9l b919fiCia- rio d9 los 1uN9ral9s 27 a 54 d9l Capítulo IV d9l doCuN91to qu9 s9 91Cu91tra 91 la bas9 1íCl9o faNiliar d9l Cual haCía part9.
d9 datos d9 afiliados Vig91t9. Cua1do s9 r9port9 9sta 1oV9dad taNbié1 d9b9 r9portars9 las 1oV9dad9s 9. “I1iCio d9 r9laCió1 laboral o adquisiCió1 d9 Co1diCio-
- R9gistrar, la i1forNaCió1 d9 los 1uN9ral9s 61 a 64 d9l Capítulo VI, los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, 19s para Cotizar” o la 10. “T9rNi1aCió1 d9 r9laCió1 laboral o pérdida d9 las Co1diCio19s para s9guir Cotiza1do” s9gí1
Cab9za d9 faNilia o b919fiCiario o afiliado adiCio1al d9l Cual s9 9sté r9porta1do la 1oV9dad d9l 1u9Vo Corr9spo1da d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
doCuN91to. La 91tidad t9rritorial d9b9rd dilig91Ciar los datos d9l Capítulo XI Cua1do s9 trat9 d9 la NoVilidad al RégiN91 Subsidiado.
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas. Novedad 15: Traslado Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do 9l Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia, 91 9j9rCiCio d9l d9r9Cho a la
- S9l9CCio1ar 91 9l 1uN9ral 82 d9l Capítulo X 9l tipo d9 doCuN91to d9 id91tidad qu9 s9 aCtualiza y a19x9 libr9 9l9CCió1, Na1ifi9sta su d9Cisió1 d9 CaNbiars9 a otra EPS d9l NisNo o d9 disti1to régiN91. La soliCitud d9 traslado a la EPS
Copia. 91 la Cual d9s9a i1sCribirs9 d9b9 CuNplir los sigui91t9s r9quisitos:
Novedad 4: Actualización y corrección de datos complementarios Esta 1oV9dad s9 – Qu9 9sté i1sCrito 91 la NisNa EPS por u1 p9ríodo Ní1iNo d9 tr9sCi91tos s9s91ta (360) días Cal91dario Co1ti1uos o disCo1ti-
r9porta Cua1do los datos CoNpl9N91tarios d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al s9 1uos, Co1tados a partir d9l NoN91to d9 la i1sCripCió1.
aCtualiza1 o NodifiCa1. Para r9portar 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia d9b9: – Qu9 1o 9sté 9l afiliado Cotiza1t9 o Cualqui9r Ni9Nbro d9 su 1íCl9o faNiliar i1t9r1ado 91 u1a i1stituCió1 pr9stadora d9
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 4, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”. s9rViCios d9 salud.
- R9gistrar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II d9l Cotiza1t9 o d9l Cab9za d9 faNilia. – Qu9 9sté 9l Cotiza1t9 i1d9p91di91t9 a paz y salVo 91 9l pago d9 las CotizaCio19s al Sist9Na G919ral d9 S9guridad SoCial
- R9gistrar los datos CoNpl9N91tarios d9l Capítulo III, 91 los 1uN9ral9s a aCtualizar o Corr9gir si la 1oV9dad 91 Salud.
Corr9spo1d9 al Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia. – Qu9 i1sCriba 91 la soliCitud d9 traslado a todo 9l 1íCl9o faNiliar. Para
- R9gistrar 91 los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios d9l 9sta 1oV9dad 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia d9b9:
b919fiCiario o afiliado adiCio1al si la 1oV9dad Corr9spo1d9 a los b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s. – MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 15, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas. – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas A o B si 9s traslado 9s 9l NisNo régiN91 o d9 dif9r91t9 régiN91, s9gí1 Corr9spo1da.
Novedad 5: Terminación de la inscripción en la EPS Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do 9l afiliado – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios d9 los Capítulos II y III.
CuNpl9 algu1a d9 las Co1diCio19s qu9 s9 s9ñala1 91 la tabla sigui91t9: – Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l Capítulo IV
d9 los b919fiCiarios, si los tuVi9r9.
Cód. CONDICIÓN – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 53 d9l Capítulo IV 9l 1oNbr9 d9 la IPS priNaria s9l9CCio1ada por 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia.
– Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los “Datos d9 id91tifiCaCió1 d9l aporta1t9, d9 las 91tidad9s r9spo1sa-
El trabajador d9p91di91t9 t9rNi1a su r9laCió1 laboral y 1o r9í19 las Co1diCio19s para s9guir bl9s d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa o r9spo1sabl9s d9l pago”, si hubi9r9 lugar a 9llo.
Cotiza1do 91 9l SGSSS CoNo i1d9p91di91t9, 1i s9 r9porta CoNo b919fiCiario o CoNo – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 65 d9l Capítulo VI la EPS a1t9rior, 9s d9Cir, la EPS d9 la Cual s9 traslada.
afiliado adiCio1al por otro Cotiza1t9 d91tro d9 la NisNa EPS, 1i CuNpl9 las Co1diCio19s – R9gistrar 91 9l 1uN9ral 67, 9l Código Corr9spo1di91t9 al NotiVo por 9l Cual qui9r9 trasladars9 d9 EPS, s9gí1 la tabla
01 sigui91t9:
para p9rt919C9r al régiN91 subsidiado; o 9l Cotiza1t9 i1d9p91di91t9 1o r9í19 las
Co1diCio19s para s9guir Cotiza1do 1i s9 r9porta CoNo b919fiCiario o CoNo afiliado
adiCio1al por otro Cotiza1t9 d91tro d9 la NisNa EPS, 1i CuNpl9 las Co1diCio19s para Cód. Motivos para el traslado
p9rt919C9r al régiN91 subsidiado.
1 Por 9j9rCiCio d9 la libr9 9l9CCió1.
02 El afiliado i1forNa qu9 Va a fijar su r9sid91Cia 91 9l
9xt9rior. Cua1do 9l usuario V9a N91osCabado su d9r9Cho a la libr9 9sCog91Cia d9 IPS o Cua1do s9
El afiliado Va a p9rt919C9r a u1 régiN91 9sp9Cial o d9 9xC9pCió1, i1Cluido 9l Fo1do 2 haya afiliado Co1 la proN9sa d9 obt919r s9rViCios 91 u1a d9t9rNi1ada r9d d9 pr9stador9s
03 y 9sta 1o s9a Ci9rta, pr9Via autorizaCió1 d9 la Sup9ri1t91d91Cia NaCio1al d9 Salud.
NaCio1al d9 Salud d9 las p9rso1as priVadas d9 la lib9rtad.

Para r9portar 9sta 1oV9dad 91 9l Caso d9 las Co1diCio19s 01, 02 y 03 9l Cotiza1t9 d9b9: Cua1do s9 pr9s91t91 Casos d9 d9fiCi91t9 pr9staCió1 o susp91sió1 d9 s9rViCios por
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 5, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”. 3 part9 d9 la EPS o d9 su r9d pr9stadora d9bidaN91t9 CoNprobados, pr9Via
- R9gistrar 91 la Casilla 9l Código d9 la tabla a1t9rior qu9 Corr9spo1d9 a la Co1diCió1 por la Cual t9rNi1a la autorizaCió1 d9 la Sup9ri1t91d91Cia NaCio1al d9 Salud.
i1sCripCió1 91 la EPS.
- R9gistrar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II. Por u1ifiCaCió1 d9l 1íCl9o faNiliar Cua1do los Có1yug9s o CoNpañ9ro(a)s p9rNa191t9(s) s9
- R9gistrar la f9Cha a partir d9 la Cual t9rNi1a la i1sCripCió1 91 la EPS, 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI. 4 91Cu91tr91 afiliados 91 EPS dif9r91t9s; o Cua1do u1 b919fiCiario CaNbi9 su Co1diCió1 a la
- Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas. d9 Có1yug9 o CoNpañ9ro(a) p9rNa191t9.
Si s9 trata d9 las Co1diCio19s 01 y 03, ad9Nds s9 r9portard la 1oV9dad 10, “t9rNi1aCió1 d9 la r9laCió1
laboral o pérdida d9 las Co1diCio19s para s9guir Cotiza1do” si la Co1diCió1 9s d9 t9rNi1aCió1 d9 la r9laCió1 Cua1do 9l afiliado y su 1íCl9o faNiliar CaNbi91 d9 lugar d9 r9sid91Cia y la EPS do1d9
laboral s9 d9b91 r9gistrar los datos d9l Capítulo V y 9star susCrita por 9l 9Npl9ador. 5 s9 91Cu91tra 9l afiliado 1o t91ga Cob9rtura g9ogrdfiCa 91 9l r9sp9CtiVo Nu1iCipio y 91
Novedad 6: Reporte de pago a través de un tercero Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do u1 los 9V91tos pr9Vistos 91 9l artíCulo [Link] d9l D9Cr9to 780 d9 2016.
trabajador i1d9p91di91t9 r9porta qu9 9l pago d9 sus aport9s al SGSSS lo haC9 u1 t9rC9ro. Para 9sto d9b9:
- MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 6, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”. 6 Cua1do la afiliaCió1 ha sido ofiCiosa por part9 d9 las 91tidad9s autorizadas para 9llo.
- R9gistrar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l 1uN9ral II.
- Dilig91Ciar 9l Capítulo V Corr9spo1di91t9 a los datos d9 id91tifiCaCió1 d9 la 91tidad qu9 r9aliza los 7 Cua1do 9l afiliado fu9 obj9to d9l proC9so d9 asig1aCió1 d9 usuarios.
aport9s al SGSSS, Cua1do 9l tipo d9 Cotiza1t9 Corr9spo1da a algu1o d9 los sigui91t9s:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla 69 d9l Capítulo VII, Cua1do Corr9spo1da.
Código Código – Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas los 1uN9ral9s 80 y 81, s9gí1 Corr9spo1da.
Nombre tipo Nombre tipo de – MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar. Si ob9d9C9 a la autorizaCió1 d9 la
tipo de tipo de
de cotizante Sup9ri1t91- d91Cia NaCio1al d9 Salud, d9b9rd NarCar 9l doCuN91to d9l 1uN9ral 89 y a19xarlo.
cotizant cotizant
cotizante – A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios o afiliado adiCio1al: Copia d9l doCuN91to d9
e e
id91- tidad Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o
D.C. Línea Gratuita Nacional 018000513700

Co1C9jal o 9dil d9 Ju1ta s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la
Línea de Atención al Usuario 6014837000 - Bogotá,

AdNi1istradora LoCal d9l Distrito ord91 judiCial o aCto adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9sté i1Cluy91do.
34 53 Afiliado partiCip9
Capital d9 Bogotd aNparado por Si 9l NotiVo para 9l traslado Corr9spo1d9 a algu1o d9 los Códigos 2, 3, 4, 5 o 6, 1o s9 apliCard 9l p9ríodo d9 p9rNa191Cia.
póliza d9 salud

Edil Ju1ta AdNi1istradora

35 Co1C9jal Nu1iCipal o distrital 60 LoCal 1o b919fiCiario d9l
Fo1do d9 Solidaridad
P91sio1al.
Edil d9 Ju1ta
B919fiCiario d9
36 AdNi1istradora LoCal 63
Pr9staCió1
Esta 1oV9dad 1o r9qui9r9 qu9 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia dilig91Ci9 u1a soliCitud a1t9 la EPS d9 la Cual s9
traslada. Novedad 16: Reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de afiliado ApliCa
Cua1do 9l Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia fall9C91. Cua1do 9l fall9Cido 9s 9l Cotiza1t9 o 9l Cab9za d9 faNilia, la
1oV9dad d9b9 r9portarla 9l b919fiCiario. Para 9sta 1oV9dad s9 d9b9:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 16, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II, Cua1do 9l b919fiCiario o 9l afiliado adiCio1al r9porta la 1oV9dad
– R9gistrar los 1uN9ral9s 61 al 64 d9l Capítulo VI, los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l afiliado fall9Cido
(Cotiza1t9, o Cab9za d9 faNilia).
– Dilig91Ciar 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI la f9Cha d9 fall9CiNi91to.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas.
Novedad 17: Reporte del trámite de protección al cesante Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do 9l
Coti- za1t9 t9rNi1a la r9laCió1 laboral o pi9rd9 las Co1diCio19s para s9guir Cotiza1do y soliCita Cob9rtura d9
prot9CCió1 al C9sa1t9 a la Caja d9 CoNp91saCió1 FaNiliar 91 la qu9 s9 91Cu91tra afiliado. Para 9sta 1oV9dad d9b9:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 17, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo II, datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9.
– Dilig91Ciar 91 la Casilla 68 d9l Capítulo VI, 1oNbr9 d9 la Caja d9 CoNp91saCió1 FaNiliar 91 la Cual radiCó la
soliCitud d9 otorgaNi91to d9l b919fiCio.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas, 9l 1uN9ral 80.
Novedad 18: Reporte de la calidad de pre-pensionado Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do 9l
Cotiza1t9 a qu9 alud9 9l artíCulo [Link] d9l D9Cr9to 780 d9 2016, ha radiCado la soliCitud para 9l
r9Co1oCiNi91to d9 p91sió1, y Co1ti1ía Cotiza1do sobr9 u1 (1) salario Ní1iNo N91sual l9gal Vig91t9. Para 9sta
1oV9dad d9b9:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 18, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo II datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9.
– R9gistrar 91 9l 1uN9ral 24 d9l Capítulo III “datos CoNpl9N91tarios” 9l IBC Co1 9l Cual Cotizard CoNo pr9-p91sio1ado.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas, 9l 1uN9ral 80.
Novedad 19: Reporte de la calidad de pensionado Esta 1oV9dad s9 r9porta por 9l Cotiza1t9 a qui91 l9
ha sido r9Co1oCida u1a p91sió1 y s9 91Cu91tra obligado a Cotizar CoNo p91sio1ado. Para 9sta 1oV9dad d9b9:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 19, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo II, datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9.
– R9gistrar 91 los 1uN9ral9s 23, 24 y 26 d9l Capítulo III, los datos CoNpl9N91tarios r9latiVos a la adNi1istradora d9
p91sio19s, IBC Co1 9l Cual Cotizard y r9sid91Cia.
– Dilig91Ciar los datos d9 los 1uN9ral9s 27 al 34 d9l Capítulo IV, Corr9spo1di91t9s al Có1yug9 o CoNpañ9ro(a)
p9rNa191t9 si lo(a) tuVi9r9.
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios d9 los 1uN9ral9s 35 a 54 d9l Capítulo IV
Corr9spo1di91t9s a los b919fiCiarios si los tuVi9r9.
– Dilig91Ciar los datos d9l Capítulo V, para la AdNi1istradora d9l Fo1do d9 P91sio19s qu9 pagard sus aport9s a la
s9guridad soCial.
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas.
Novedad 20: Ingreso a Contribución Solidaria Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do ha NarCado 91 “SI”
9l 1uN9ral 4 “Co1tribuCió1 Solidaria”.
Para 9sta 1oV9dad 9l Cab9za d9 faNilia d9b9:
–MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 20, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
–Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
–Dilig91Ciar los datos CoNpl9N91tarios d9l Capítulo III.
- Dilig91Ciar 9l 1uN9ral 25 “Tarifa Co1tribuCió1 Solidaria” d9l Capítulo III.
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l
Capítulo IV d9 sus b919fiCiarios, si los tuVi9r9.
–R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, f9Cha 91 la Cual r9í19 las Co1diCio19s para pagar la Co1tribuCió1 Solidaria
–MarCar Co1 u1a X las Casillas 77 y 78 d9l Capítulo VII.
- Dilig91Ciar la i1forNaCió1 d9l Capítulo VIII Cua1do Corr9spo1da.
–Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas 91 9l 1uN9ral 80
–MarCar Co1 u1a X 91 las Casillas d9l Capítulo X los doCuN91tos qu9 Va a a19xar.
– A19xar Copia d9 los soport9s qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios: Copia d9l doCuN91to d9 id91tidad
Corr9spo1di91t9, Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o s91t91Cia
judiCial qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital, Copia d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or, Copia d9 la
ord91 judiCial o aCto adNi1istratiVo d9 Custodia, s9gí1 Corr9spo1da al tipo d9 b919fiCiario qu9 9sté i1Cluy91do.
Novedad 21: Retiro de Contribución Solidaria Esta 1oV9dad s9 r9porta Cua1do ha NarCado 91
“SI” 9l 1uN9ral 4 “Co1tribuCió1 Solidaria”
Para 9sta 1oV9dad 9l Cab9za d9 faNilia d9b9:
– MarCar Co1 u1a X la Casilla d9 la 1oV9dad 21, d9l 1uN9ral 60 “Tipo d9 1oV9dad”.
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Capítulo II.
– Dilig91Ciar los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 y CoNpl9N91tarios Corr9spo1di91t9s a los 1uN9ral9s 27 al 54 d9l
Capítulo IV d9l Có1yug9 o CoNpañ9ro (a) p9rNa191t9 d9l Cab9za d9 faNilia o d9 los b919fiCiarios qu9 r9tira d9
la Co1tribuCió1 solidaria 91 Caso d9 qu9 apliqu9
– R9gistrar 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, f9Cha 91 la Cual s9 r9tira d9 la Co1tribuCió1 Solidaria
– Dilig91Ciar 9l Capítulo IX d9 FirNas 91 9l 1uN9ral 80.
CAPÍTULO VI. DATOS ACTUALIZADOS SEGÚN REPORTE DE LA NOVEDAD
Corr9spo1d9 a los datos d9 la p9rso1a s9gí1 9l r9port9 d9 la 1oV9dad y solo apliCa para las sigui91t9s
1oV9dad9s. Novedad 1: Los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado
adiCio1al r9sp9Cto d9l Cual s9 9sté r9porta1do la 1oV9dad, d9spués d9 la NodifiCaCió1.
Novedad 2: Los datos bdsiCos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al
r9sp9Cto d9l Cual s9 9sté r9porta1do la 1oV9dad, tal CoNo d9b91 s9r Corr9gidos.
Novedad 3: Los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al d9l Cual s9
9sté r9porta1do la 1oV9dad, CoNo figura1 91 9l 1u9Vo doCuN91to.
Novedad 15: Los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario o afiliado adiCio1al fall9Cido.
Novedad 17. Los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l Cotiza1t9 qu9 s9 aCog9 al b919fiCio d9 prot9CCió1 al C9sa1t9
NoV9dad 19. Los datos d9 id91tifiCaCió1 d9l P91sio1ado.
61. Datos básicos de identificación. Apellidos y nombres:
Estos datos d9b91 s9r r9gistrados 91 los CaNpos d9fi1idos y d9b91 Corr9spo1d9r a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l
doCuN91to d9 id91tidad. - PriN9r ap9llido - S9gu1do ap9llido - PriN9r 1oNbr9 - S9gu1do 1oNbr9
Tipo de documento de identidad: R9gistr9 9l Código qu9 Corr9spo1d9 al doCuN91to Co1 9l Cual s9 Va a
id91tifiCar, s9gí1 la tabla d9 tipos d9 doCuN91tos d9 id91tidad qu9 s9 91Cu91tra 91 9l 1uN9ral 9 d9l Capítulo
II “DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia y B919fiCiario Cua1do apliqu9)” d9 9st9
i1struCtiVo.
Número del documento de identidad: Es 9l 1íN9ro Co1t91ido 91 9l doCuN91to d9 id91tidad 9Nitido
por la autoridad CoNp9t91t9.
Si s9 trata d9l r9gistro CiVil, 9sCriba 9l NUIP qu9 apar9C9 91 la part9 sup9rior izqui9rda d9l doCuN91to.
Si s9 trata d9l SalVo Co1duCto d9 P9rNa191Cia – SC, s9 d9b9 t919r 91 Cu91ta 9l 1íN9ro “Historial Extra1j9ro” 9l Cual
Corr9spo1d9 a los Co1s9CutiVos 1uNériCos d9 id91tifiCaCió1 i1t9r1os otorgados por MigraCió1 ColoNbia.
62. Sexo biológico o de nacimiento: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: f9N91i1o o NasCuli1o s9gí1 las
CaraCt9rís- tiCas g91étiCas, 91doCri1as y NorfológiCas d9l Cu9rpo al 1aC9r.
63. Sexo Identificación: Marqu9 Co1 u1a X, la opCió1: F “F9N91i1o” o M “MasCuli1o” o T “Tra1s9xual”
o NB “No Bi1ario”u otro, s9gí1 Corr9spo1da a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad,
9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
Cua1do s9 Narqu9 Co1 u1a X la opCió1 “otro”, s9 d9b9 dilig91Ciar 91 9l 9spaCio “Cual” 9l s9xo r9gistrado 91 9l
doCuN91to d9 id91tidad 9xp9dido por la R9gistraduría NaCio1al d9l Estado CiVil.
64. Fecha de nacimiento: R9gistr9 la f9Cha d9 1aCiNi91to Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad: día, N9s y año.
[Link] anterior: Est9 dato solo s9 dilig91Cia para la 1oV9dad 15 Cua1do s9 soliCita traslado y Corr9spo1d9
al 1oNbr9 d9 la EPS 91 la Cual s9 91Cu91tra i1sCrito 9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia y d9 la Cual d9s9a trasladars9.
66. Fecha de novedad: R9gistr9 91 9l 1uN9ral 66 d9l Capítulo VI, la f9Cha dd-NN-aaa í1iCaN91t9 para las
sigui91t9s 1oV9dad9s:
Novedad 8: ExClusió1 d9 b919fiCiarios o d9 afiliados adiCio1al9s.
Novedad 9: I1iCio d9 la r9laCió1 laboral o d9 adquisiCió1 d9 Co1diCio19s para Cotizar.
Novedad 10: T9rNi1aCió1 d9 la r9laCió1 laboral.
Novedad 11: I1sCripCió1 EPS r9tor1o al país.
Novedad 12: Vi1CulaCió1 a u1a 91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas.
Novedad 13: D9sVi1CulaCió1 d9 u1a 91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas;
Novedad 16: R9port9 d9 fall9CiNi91to d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia, la qu9 figura 91 9l C9rtifiCado d9 d9fu1Ció1.
Novedad 20: I1gr9so a Co1tribuCió1 Solidaria
Novedad 21: R9tiro d9 Co1tribuCió1 Solidaria
67. Motivo del traslado: Est9 dato s9 r9gistra í1iCaN91t9 Cua1do s9 9std r9porta1do la novedad 15.
R9gistr9 9l Código s9gí1 la tabla d9sCrita 91 la 1oV9dad 15: “traslado”.
68. Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones: Est9 dato s9 r9gistra
í1iCaN91t9 91 la novedad 17: “R9port9 d9l trdNit9 d9 prot9CCió1 al C9sa1t9” o 91 la novedad 19: “R9port9
d9 la Calidad d9 p91sio- 1ado”. D9b9 ColoCar 9l 1oNbr9 d9 la Caja d9 CoNp91saCió1 FaNiliar o d9l Pagador d9
P91sio19s, s9gí1 9l Caso.
CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
69. D9ClaraCió1 d9 d9p91d91Cia 9Co1óNiCa d9 los b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s.
70.D9ClaraCió1 d9 la 1o obligaCió1 d9 afiliars9 al RégiN91 Co1tributiVo, Esp9Cial o d9 ExC9pCió1
71. D9ClaraCió1 d9 9xist91Cia d9 razo19s d9 fu9rza Nayor o Caso fortuito qu9 iNpid91 la 91tr9ga d9 los
doCuN91tos qu9 aCr9dita1 la Co1diCió1 d9 b919fiCiarios.
72. D9ClaraCió1 d9 1o i1t9r1aCió1 d9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s 91 u1a
I1stituCió1 Pr9stadora d9 S9rViCios d9 Salud.
73. AutorizaCió1 para qu9 la EPS soliCit9 y obt91ga datos y Copia d9 la historia Clí1iCa d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9
faNilia y d9 sus b919fiCiarios o afiliados adiCio1al9s.
[Link]ó1 para qu9 la EPS r9port9 la i1forNaCió1 qu9 s9 g919r9 d9 la afiliaCió1 o d9l r9port9 d9 1oV9dad9s a
la bas9 d9 datos d9 afiliados Vig91t9 y a las 91tidad9s píbliCas qu9 por sus fu1Cio19s la r9qui9ra1.
[Link]ó1 para qu9 la EPS Na19j9 los datos p9rso1al9s d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9 faNilia y d9 sus b919fiCiarios
o afiliados adiCio1al9s d9 aCu9rdo Co1 lo pr9Visto 91 la L9y 1581 d9 2012 y 9l D9Cr9to 1íN9ro 1377 d9 2013.
[Link]ó1 para qu9 la EPS 91Ví9 i1forNaCió1 al Corr9o 9l9Ctró1iCo o al C9lular CoNo N91saj9s d9 t9xto.
77.AC9ptaCió1 d9 las Co1diCio19s para Vi1Culars9 a la Co1tribuCió1 Solidaria y d9 r9alizar los pagos Corr9spo1di91t9s.
78.AC9ptaCió1 d9 la aCtualizaCió1 d9l grupo faNiliar y las tarifas 91 Co1tribuCió1 Solidaria, s9gí1 la 91Cu9sta SISBÉN Vig91t9.
CAPÍTULO VIII. CONTRIBUCIÓN SOLIDARIA
79. Est9 Capítulo d9b9 s9r r9portado 91 Caso d9 aus91Cia o fall9CiNi91to d9l Cab9za d9 faNilia, s9 d9b9 r9portar
la p9rso1a d9 su grupo faNiliar qu9 qu9dard CoNo Cab9za d9 faNilia y r9spo1sabl9 d9l pago d9 la Co1tribuCió1
Solidaria, r9gistra1do sus 1oNbr9s y ap9llidos y 9l tipo y 1íN9ro d9 doCuN91to d9 id91tidad.
FOR-EPSVTA-0002V001

CAPÍTULO IX. FIRMAS

Est9 forNulario d9b9 susCribirs9 por 9l Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia, b919fiCiario Cua1do apliqu9 o afiliado
adiCio1al, por 9l aporta1t9, 91tidad r9spo1sabl9 d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa, i1stituCio1al o d9 ofiCio, 91 los Casos
9stabl9Cidos 91 9st9 i1struCtiVo y qu9, Co1forN9 a la 1orNatiVa Vig91t9, t91ga a su Cargo la afiliaCió1 y 9l r9port9
d9 1oV9dad9s.
TaNbié1 s9rd susCrito por 9l b919fiCiario solo 91 9l 9V91to d9l r9port9 d9 fall9CiNi91to d9l Cotiza1t9 o Cab9za d9
faNilia. E1 9l 9spaCio Corr9spo1di91t9 d9b9 ir la firNa d9:
80. El Cotiza1t9, Cab9za d9 faNilia o b919fiCiario Cua1do apliqu9 o afiliado adiCio1al
81.Aporta1t9 o 91tidad r9spo1sabl9 d9 la afiliaCió1 Col9CtiVa, I1stituCio1al o d9 OfiCio
Co1 la firNa Co1t91ida 91 9l 1uN9ral 80 9l afiliado Na1ifi9sta la V9raCidad d9 la i1forNaCió1 r9gistrada y d9 las
d9ClaraCio19s Co1t91idas 91 9l Capítulo VII d9l forNulario.
CAPÍTULO X. ANEXOS
Marqu9 Co1 u1a X la Casilla Corr9spo1di91t9 al/los doCuN91to(s) qu9 s9 a19x9(1), s9gí1 lo r9qui9ra 9l trdNit9 qu9 r9aliza.
82. DoCuN91to d9 id91tidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC, PT
[Link] d9l diCtaN91 d9 i1CapaCidad p9rNa191t9 9Nitido por la autoridad CoNp9t91t9.
84. Copia d9l r9gistro CiVil d9 NatriNo1io o d9 la 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o s91t91Cia judiCial
qu9 d9Clar9 la u1ió1 Narital.
85. Copia d9 la 9sCritura píbliCa o s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 9l diVorCio, s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la
s9paraCió1 d9 Cu9rpos y 9sCritura píbliCa, aCta d9 Co1CiliaCió1 o s91t91Cia judiCial qu9 d9Clar9 la t9rNi1aCió1 d9
la u1ió1 Narital.
[Link] d9l C9rtifiCado d9 adopCió1 o aCta d9 91tr9ga d9l N91or.
[Link] d9 la ord91 judiCial o d9l aCto adNi1istratiVo d9 Custodia.
88. DoCuN91to 91 qu9 Co1st9 la pérdida d9 la patria pot9stad, o 9l C9rtifiCado d9 d9fu1Ció1 d9 los padr9s o la
d9ClaraCió1 susCrita por 9l Cotiza1t9 sobr9 la aus91Cia d9 los dos padr9s
[Link] d9 la autorizaCió1 d9 traslado por part9 d9 la Sup9ri1t91d91Cia NaCio1al d9 Salud.
90. C9rtifiCaCió1 d9 Vi1CulaCió1 a u1a 91tidad autorizada para r9alizar afiliaCio19s Col9CtiVas.
91. Copia d9l aCto adNi1istratiVo o proVid91Cia d9 las autoridad9s CoNp9t91t9s 91 la qu9 Co1st9 la Calidad d9
b919fiCiario o s9 ord919 la afiliaCió1 d9 ofiCio.
CAPÍTULO XI. DATOS DE LA ENTIDAD TERRITORIAL Y/O INSTITUCIÓN RESPONSA- BLE
DE POBLACIÓN ESPECIAL
Estos datos apliCa1 solo 91 9l RégiN91 Subsidiado y d9b91 dilig91Ciars9 por la 91tidad t9rritorial y/o por las
i1stituCio19s r9spo1sabl9s d9 poblaCio19s 9sp9Cial9s Cua1do s9 trat9 d9 afiliaCió1 o r9port9 d9 1oV9dad9s 91 9l
régiN91 subsidiado, Cua1do la r9sp9CtiVa 1oV9dad lo 9xig9.
92. Identificación de la entidad territorial: R9gistr9 9l Código d9l Nu1iCipio o distrito y d9l
d9partaN91to, s9gí1 la CodifiCaCió1 DANE, qu9 Corr9spo1d91 a la E1tidad T9rritorial.
93. Nombre de la Institución: R9gistr9 9l 1oNbr9 d9 la i1stituCió1 qu9 9std r9porta1do la afiliaCió1 o 9l
r9port9 d9 la 1oV9dad d9 la poblaCió1 9sp9Cial a su Cargo.
CAPÍTULO XII. DATOS DEL FUNCIONARIO DE LA ENTIDAD TERRITORIAL O DE LA
INSTITUCIÓN RESPONSABLE DE POBLACIÓN ESPECIAL
E1 9st9 Capítulo s9 d9b9 dilig91Ciar los datos d9l fu1Cio1ario d9 la 91tidad t9rritorial o d9 la I1stituCió1 r9spo1sabl9 d9
afiliaCió1 9sp9Cial qu9 Valida la i1forNaCió1 r9portada 91 9l forNulario
94. Apellidos y nombres: Estos datos d9b91 s9r r9gistrados 91 los CaNpos d9fi1idos y d9b91
Corr9spo1d9r a la i1forNaCió1 Co1t91ida 91 9l doCuN91to d9 id91tidad. – PriN9r ap9llido – S9gu1do ap9llido –
PriN9r 1oNbr9 – S9gu1do NoNbr9
– Tipo d9 doCuN91to d9 id91tidad – NíN9ro d9l doCuN91to d9 id91tidad
95. Firma del funcionario: El fu1Cio1ario d9 la I1stituCió1 d9b9 ColoCar su firNa, CoNo r9spo1sabl9 d9
los datos r9gistrados sobr9 la i1forNaCió1 y ValidaCio19s r9alizadas.
96. Fecha de radicación: Corr9spo1d9 a la f9Cha 91 la qu9 9l forNulario fu9 91tr9gado a la EPS.
97. Fecha de validación: R9gistr9 la f9Cha 91 la qu9 9l fu1Cio1ario Co1sultó las bas9s d9 datos qu9
Corr9spo1da y r9alizó las ValidaCio19s Corr9spo1di91t9s.
Observaciones: E1 9st9 9spaCio pu9d9 9sCribir las obs9rVaCio19s qu9 Co1sid9r9 19C9sarias r9sp9Cto d9l
trdNit9, la i1- forNaCió1 soliCitada o 9l trato r9Cibido.

Señor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador,

aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o
de oficio, en los casos que se requiera.