Intervención fonoaudiológica en hipoacusia

IMPLANTE COCLEAR
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
Estimulación Eléctrica en Audición Normal
Señal acústica Percepción del sonido
-​ Amplitud (intensidad dB) Percepción de sonoridad
-​ Duración (tiempo) Percepción de duración
-​ Frecuencia (tono Hz) Percepción de tono (altura tonal)
CCI: detectan las vibraciones sonoras y las convierten en eléctricas
CCE: amplifican y afinan estas señales, mejorando la capacidad para percibir y discriminar la frecuencia y los niveles
del sonido.
Estimulación Eléctrica con Implante Coclear
Señal acústica Codificación y percepción del sonido
-​ Amplitud (intensidad dB) Percepción de sonoridad
-​ Duración (tiempo) Percepción de duración
-​ Frecuencia (tono Hz) Percepción de tono (altura tonal)
El sistema implante coclear codifica la señal acústica en eléctrica y ésta es enviada al nervio auditivo. Utiliza
parámetros eléctricos.

Audífono IC

Otorga estimulación acústica amplificada y Otorga estimulación eléctrica próxima a las

electrónicamente procesada a las células ciliadas terminaciones nerviosas, que normalmente recibirían
existentes de la cóclea impulsos de las células ciliadas

DEFINICIÓN Y FUNCIONAMIENTO
Son dispositivos biomédicos de alta tecnología que estimula
eléctricamente las fibras nerviosas auditivas remanentes para
producir impresiones sonoras en pacientes que obtienen mínimo o
ningún beneficio con formas convencionales de amplificación
(Diamante 2019).
Componente interno: se implanta quirúrgicamente. Consta de un
estimulador-receptor, que decodifica y luego envía una señal
eléctrica.
Componente externo: está formado por un micrófono/receptor, un
procesador de lenguaje y una antena. Esta parte del dispositivo
recibe el sonido, lo convierte en una señal eléctrica y lo envía a la parte interna del implante coclear.
¿Cómo hace un implante coclear para transmitir los parámetros básicos de una señal de sonido?
Amplitud
La amplitud (dB en estimulación acústica) en IC lo llamaremos niveles de corriente (NC) o unidades de carga.
-​ Tiene un rango dinámico clínico, limitado en niveles de corriente o unidades de carga.
-​ Hay estimulación de muchas neuronas del ganglio espiral con poca precisión.
Frecuencia
La frecuencia/tono (hz en estimulación acústica) en el IC la llamaremos bandas de frecuencia.
Por el IC, las células del nervio auditivo reciben el impulso eléctrico del electrodo a través de una banda de
frecuencias. Según cuál sea la banda o electrodo que se estimule, será el tono percibido 180 hz a 8000 hz aprox,
dependiendo de la marca y equipo.
Duración
Duración (patrón temporal) en el IC nos referimos a la velocidad de estimulación
En el IC, la velocidad en que se estimulan las células del nervio auditivo cuántos pulsos eléctricos por segundo se
envían a través del electrodo.

ABORDAJE Y ETAPAS
●​ Preoperatoria: valoración audiológica
●​ Intraoperatoria: pruebas objetivas para corroborar la función del implante
●​ Posoperatoria: calibración del equipo
Equipo interdisciplinario
-​ Médico ORL - Otólogo -​ Psiquiatra
-​ Terapeuta Ocupacional -​ Psicólogo
-​ Neurólogo -​ Trabajador social
-​ Fonoaudiólogo (evaluación, calibración, -​ Prof. de sordos INDISPENSABLE
rehabilitación)
Objetivo principal Comunicación
●​ Garantizar el acceso a todos los rasgos acústicos del habla
●​ Desarrollar un lenguaje efectivo (sistema de códigos que tienen un significado dentro de una cultura)
Intervención temprana → Principio 1-3-6
1.​ Tamizaje: antes de 1 mes de edad
2.​ Diagnóstico: antes de los 3 meses de edad
3.​ Intervención: antes de los 6 meses de edad

ETAPA PRE-OPERATORIA
Valoración pre-implante coclear:
Existe evidencia científica que la audibilidad con audífonos previa al IC constituye una variable significativa para el
pronóstico. Cuando los beneficios con audífonos son muy limitados y el niño es mayor a 9 meses, la adquisición del
implante coclear proveerá el acceso necesario para la reorganización de las áreas corticales auditivas y el desarrollo
de habilidades auditivo-verbales.
En caso de hipoacusia neurosensorial severa se recomienda el uso inmediato de audífonos e inicio de habilitación
auditiva y esperar un período de 3 a 6 meses para evaluar la evolución. En caso de hipoacusia profunda bilateral o
anacusia se recomienda la indicación inmediata de implante
coclear bilateral e inicio de habilitación auditiva.
Posible candidatura a IC (según guías internacionales, guías y protocolos locales y práctica clínica)
●​ Criterio audiométrico los resultados de la audiometría se expresan mediante el promedio del umbral
auditivo umbral tonal medio (UTM), o inglés pure tone average (PTA).
●​ Percepción del habla
●​ Desempeño funcional
Población adulta → 60/60
●​ PTA sin equipamiento ≥ 60dB (en el mejor oído de tonos puros en 500, 1000, 2000)
 ●​ Reconocimiento de palabra < 60% en el oído a implantar (sin equipamiento)
Población pediátrica → 50/70
●​ PTA sin equipamiento > 70dB (en el mejor oído)
●​ Reconocimiento de palabra < 50% (en el mejor oído) sin equipamiento
●​ Pobre desempeño funcional, limitado progreso en el lenguaje y pobre calidad de vida
Si tiene estas características es una alerta, se debe hacer un mejor monitoreo.
El avance tecnológico y las investigaciones a nivel mundial han modificado a lo largo del tiempo los criterios de
indicación de in IC. La práctica basada en evidencia es lo que fundamenta y posibilita nuevos algoritmos de trabajo.
Indicaciones de FDA (Food and Drug Administration EEUU) en la actualidad y cambios con los anteriores:

●​ Límites de edad: niños muy pequeños y tercera edad

●​ Mayor audición residual
●​ Anatomía coclear anormal
●​ Otras condiciones médicas concurrentes
●​ Candidatos con necesidades adicionales
La vía auditiva debe estar intacta para la candidatura a IC examen de imágenes (TC y RMN)
Adaptación bilateral
●​ Audífonos ambos oídos
●​ Audífono e implante coclear (BIMODAL)
●​ Implante coclear bilateral (simultáneo o secuencial)
Variables predictiva positivas al IC
●​ Edad de equipamiento con el 1er audífono
●​ Edad de activación del implante
●​ Pérdida auditiva promedio 4F
●​ Mejor habilidad cognitiva
●​ Mejor educación materna
●​ Modo de comunicación oral
Variables predictiva negativas al IC discapacidades adicionales
Los profesionales deben monitorear el desarrollo de las habilidades de comunicación con audífonos para determinar
cuándo derivar para una evaluación integral con IC.
La indicación de un equipamiento auditivo bilateral o unilateral es el resultado de un proceso diagnóstico y de
intervención, y toda evaluación pre-operatoria y sus resultados deberían tener una dimensión interdisciplinaria. El
profesional fonoaudiólogo es parte de cada una de las etapas.
ETAPA INTRA-OPERATORIA
Inserción de electrodo (ORL - Otólogo) la decisión del tipo de implante y electrodo es tomada en equipo, aunque
generalmente es de orden médico (características del abordaje quirúrgico, características de la anatomía particular
del paciente). Existen diferentes marcas: Cochlear, Medel, Advanced Bionics y cada una cuenta con diferentes
electrodos (comp interno) y procesadores (comp externo). Hay dos tipos de electrodos: de pared lateral y de
perimodiolares.
Las tecnologías actuales de implante tienen como objetivo principal:
●​ Preservar indemnidad de estructuras cocleares (cirugía atraumática)
●​ Preservar restos auditivos o audición funcional si la/el paciente los tiene.
●​ Minimizar tiempos quirúrgicos

Pruebas intraquirúrgicas (fonoaudióloga)

Telemetría: cualquier comunicación bidireccional que permite la captura de eventos a distancia. En el IC, es la
comunicación bidireccional de datos entre el hardware de programación y el implante, utilizando un código de
radio-frecuencia.
Telemetría de Impedancia: es la medición de la oposición al flujo de corriente eléctrica. Se miden en Ohms. El
objetivo es evaluar la integridad de todo el sistema (si la corriente fluye por todo el sistema). Los resultados clínicos
son:
-​ OK: dentro del rango aceptable
-​ Circuito abierto (mal)
-​ Cortocircuito (mal)
La medición de impedancias nos ofrece datos sobre la integridad del electrodo y si la corriente fluye a través de todo
el sistema. La medición se realiza en cirugía y se repite en cada calibración.
Es importante, observar la repetición o variación de los resultados en el tiempo (historial de imped).
Telemetría de respuesta neural: la actividad simultánea en un grupo de fibras nerviosas genera una actividad
eléctrica medible denominada Potencial de Acción Compuesto (CAP) cuando esa actividad es generada por un
estímulo eléctrico Potencial de Acción Compuesto Eléctricamente Evocado (ECAP). El objetivo es determinar la
capacidad del nervio auditivo de generar una respuesta (CAP) al ser estimulado eléctricamente (ECAP).

-​ Su amplitud y recuperación muestran cómo esa población neuronal responde a la estimulación eléctrica.
 -​ Demuestra la habilidad de las fibras para responder o activarse de forma sincronizada.
-​ Confirma la función del nervio auditivo (a nivel umbral).
-​ Permite la evaluación objetiva y el monitoreo de posibles cambios a lo largo del tiempo.
-​ La información obtenida en estas mediciones puede ser utilizada en la programación.
-​ No es una prueba de funcionamiento del implante.
-​ La ausencia de respuesta neural no indica fallo de implante ni error de colocación
Radiografía transorbital (intraquirúrgica o inmediatamente después)

ETAPA POS-OPERATORIA
Rol del Fonoaudiólogo:
●​ Programación y calibración
●​ Seguimiento y monitoreo a través de pruebas audiológicas y de percepción del habla
●​ Mediciones electrofisiológicas objetivas
●​ Habilitación-rehabilitación auditiva
Encendido al mes de la cirugía y en una o dos sesiones de ser necesario.
Calibraciones (protocolo según el caso y cada profesional).
-​ Al mes del encendido
-​ A los 3 meses
-​ A los 6 meses
-​ Anual
-​ Y todas las instancias intermedias que requiera el caso
¿Qué significa “calibración o programación”?
La Programación o Calibración es la creación de un mapa registrando la respuesta de las células ganglionares al
estímulo eléctrico. El objetivo es:
-​ Ajustar una serie de parámetros eléctricos para asegurar el mejor acceso posible a los rasgos acústicos del
habla.
-​ Favorecer la detección, discriminación e identificación de los diferentes sonidos constitutivos del habla
(dependiendo de las posibilidades y variables propias del paciente)
Objetivo y procedimiento
Se determina un rango dinámico clínico para cada paciente (entre el umbral mínimo y el nivel de comodidad)
creando un programa (mapa) que haga los sonidos del habla audibles. Incluye:
-​ Medidas comportamentales
-​ Medidas objetivas
Es importante determinar un plan de calibraciones y seguimiento para favorecer la adaptación del usuario a la
estimulación eléctrica, y la estabilidad del mapa de escucha.
¿Qué niveles son importantes en calibración?
-​ Nivel de umbral: que los sonidos suaves sean 100% audibles. La medición del nivel umbral requiere que el
paciente indique cuando comienza a escuchar la estimulación (en edades muy tempranas, se tomarán las
mismas estrategias y técnicas usadas en la valoración clínica audiológica).
-​ Nivel de comodidad: que los sonidos fuertes sean 100% cómodos. Los niveles de comodidad requieren que el
paciente indique cuando el sonido se presente fuerte pero cómodo, incrementando el estímulo lentamente,
hasta el aviso del paciente.
Validación funcional durante la calibración
Rehabilitación auditiva durante todo el proceso
Protocolo de Seguimiento (pruebas audiológicas y de percepción del habla)
●​ Compromiso de todo el equipo de IC
●​ Monitoreo continuo del paciente con la audióloga responsable de la programación y con la rehabilitadora.
●​ Control médico anual
●​ Responsabilidades implicadas: familiar, psicológica, social, escolar, empresa del IC, etc.
●​ Cuidados básicos, garantías, reparaciones