Diagnóstico por imágenes

o Formación de una imagen:

Necesitamos energía que interactua con la materia y necesiramos un detector, que detecte la energia y este nos
forma la imagen.
Fuente de energía
o Interna – el paciente que emite energía. (Inyectamos el material radiactivo al paciente, el pasa a ser
nuestra fuente de energía, lo unico que hacemos es detectarla)
Estos no los vamos a ver en la cursada. Se usa en onco y cardio. Incluye
• Medicina nuclear
• Medicina molecular
Metodo: inyectamos radiotrazadores (radiofarmaceutica). Ejemplo: tecnecio29 que se pega
a una molecula que sabemos tiene comportamiento especifico como puede ser glucosa.
Equipo :
• Cámara gamma (detectores que sensan cantidad de radiación). SPECT – múltiples
imágenes para construir 3D.
• PET – anillo de detectores.
• Hibrido PET/TC
• Híbrido PET/RM
• Híbrido SPECT/TC/PET – se usa para medicina molecular.
o Externa – esto es propiamente dicho diagnóstico por imágenes. Energía interactua con el cuerpo y
llega al detector.
VER ABAJO.
Radiografía
Receptor
Medio o digital (pacs – servidor de depósito de imágenes)

o Modalidades:
Rayos X:
• Radiografia convencional
Tubo de rayos X que emite un haz que atraviesa al paciente (radiación ionizante) y llega a un receptor
(detector) del otro lado
El receptor puede ser:
o Físico – acetato. Esta entrando en desuso
o Digital – el que mas se usa hoy en dia.
Radiografía portátil
o Terapia intensiva
o Guardia

1
 • Fluoroscopia - seriografia
Haz de rayos X constante (video/continuo)
Estudios dinámicos:
o Se usa mucho para visceral, con contraste y ver como pasa, etc.
o Reflujo gastroesofagico
o Movimiento diafragma
o Renal.
ARCO EN C
o Uso en cirugía.
o Igual que fluoroscopia. Rayos X constantes.
o En traumatología para ver si estas metiendo tornillos
como corresponde.
ANGIOGRAFIA
o Mismo sistema que anteriores – rayos constantes.

• Tomografía computada (tc)

Tubo – detector. Armado sobre un anillo que gira
constantemente alrededor del paciente.
Rayos X

Electromagnetismo:
• Resonancia magnética (rm)
No usa radiación (no usa rayos X). Evita problemas de carcinogenesis.
Iman gigante – energía electromagnética. Cuidado con metales porque chupa todo. Consultar antes
de entrar en RM. Iman superconductor: nunca se apaga!
Mecanismo – átomos de hidrogeno a los cuales le damos una corriente de energía lo cual hace que
se desordenen. Cuando quitamos la corriente vuelven a ordenarse y se toma la imagen. (señal
emitida por protones del cuerpo sumergido enn un campo magnetico. Sin radiación)

Ultrasonido:
• Ecografia
Cristalitos en transductores que vibran, emiten ultrasonido (sonidos de muy alta frecuencia que no
escuchamos) y lo sensan cuando vuelve (Fuente y detector en el mismo lugar). Computadora
transforma en imagen.
Dependiendo de la distancia se peudden usar transductores diferentes:
o Con menos frecuencia → ondas mas anchas pueden viajar más y van mas profundo (partes
profundas). No tienen tanta resolución
o Con más frecuencias → mas cortas, llegan más superficial. Partes blandas, vascular, incluso
piel. Mejor resolución
También puede ser portátil. Existen también inalámbricos por bluetooth.

Medicina nuclear: son solo detectores

Camara gamma: el mas sencillo y comñun. Placa detectora se apoya sobre el paciente y se va
moviendo según lo que se quiera ver. Se usa mucho para cardioimagenes.
Camara gamma + SPECT: detector montado en un aro que gira alrededor del paciente. Cortes estilo
tc.
PET: la mayoria hoy en día vienen combinados PET/TC
Hibrido CG + SPECT + TC + PET:

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 Terminologia y contrastes en diagnóstico por imágenes
RADIOGRAFÍA
- Radiolucido (negro)→ cuando los rayos penetran más.
- Radioopaco (blanco) → menor cantidad de rayos, cuesta más penetrar el tejido.
- Aire – grasa – partes blandas – hueso – metal.
- Elementos:
o Receptor RX
o Objeto irradiado
o Emisor RX: radiación ionizante

Hueso Radiopaco Penetracion baja Absorcion alta

Partes blandas Intermedia Intermedia Intermedia
Pulmon (aire) Radiolucido Alta Baja

ECOGRAFIA
- Ecogenicidad
o Anecogenico (negro) – liquido (produce un reflejo ecogenico posterior, tipico de lesion quistica)
o Hipoecogenico – higado, riñon, musculo
o Isoecogenico – higado, riñon, musculo
o Hiperecogenico (blanco) – aire, grasa, periostio, calcio (ese hace que rebote mucho el sonido y
produce sombra acústica posterior)

Muy probable que nos tomen litiasis biliar y pretendan que digamos lo de sombra acústica e hiperecogenicidad.
Esteatosis hepatica tambien pueden tomar – acá hay que ver si las ecogenicidades renal y hepaticas son iguales (en
este caso es fisiologico); si las ecogenicidades difieren implica patología.

Riñón: corteza hipoecogenica, mientras que la medula hiperecogenica. Podemos comparar la ecogenicidad del higado
con la corteza. Normalmente son isoecogenico.

Higado hipercogenico → esteatosis.

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TOMOGRAFÍA
- Densidad
o Hipodenso (negro) – aire
o Densidad intermedia (isodenso) – grasa, partes blandas, hueso
o Hiperdenso (blanco) – metal

RESONANCIA MAGNÉTICA
- Intensidad – depende de secuencias (T1,T2, etc)
o Hipointenso
o Isointenso
o Hiperintenso

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 o Estudios radiológicos contrastados
Contrastes:
• Baritados – en estudios seriados como fluoroscopia
• Iodados (hidrosolubles) – en tomografía
• Contrastes basados en gadolinio (tiene propiedades magneticas)
• Otros: agua, aire, contraste en ecografía, etc.

Fluoroscopía:
- Contrastes
o Baritados
o Iodados (hidrosolubles)
- Vias de administracion
o Via oral!
o Rectal, Uretral, vaginal
o Intravenosa!

Radiologia general
- Baritados:
o Transitó esofagico
o Seriada esófago-gastro-duodenal
o Tránsito enteral
o Colon por enema
- Iodados:
o Urograma excretor
o Uretrocistografia retrograda
o Histerosalpingografia

Tomografía
A Asuncion le gusta tomar seriadas.
Contrastes:
- Via oral/rectal
o Positivo – iodado
o Negativo – agua/manitol
- Endovenoso
o Arterial (30 seg)
Si veo aorta bien pintada y ya comienza a ramificar: fase arterial. Los demas organos no pintan tan
bien.
o Pancreatico (15seg)
o Portal (60 seg):
Además ya se puede ver la vena porta, y los distintos organos comenzaron a tomar mucho m´sa
contraste. Tienen mas densidad.
o Tardío (120-140 seg) – sirve para evaluar excrecion (renal, prostata, etc). El resto de los organos
lavaron el contraste, se ve bien la excreción, bien hiperdensa.
o Adrenal (15min)

Resonancia magnetica:
- Gadolinio

o Seguridad:
Radiación
Seguridad en RM
Medios de contraste

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Radiación:
- Efectos detemrinisticos:
o Alta dosis, poco tiempo
o Muerte celular
o Quemaduras, SAR
- Efectos estocásticos:
o Bajas dosis, largo tiempo
o Daño al ADN
o Cancer, malformaciones congenitas, bomba de hiroshima.

Seguridad en RM:

Dispositivos
NO RESONABLES RESONABLES
Marcapasos/CDI Stents coronarios y otros
Dispositivos de soporte hemodinámico Implantes dentarios, piercings, parches AC
Neuroestimuladores DVP
Implantes cocleares Válvulas cardíacas

Pueden llegar a funcionar como proyectil, el paciente se puede lesionar o desprogramar el aparato.

Efectos adversos de los medios de contraste

- Hipersensibilidad.
o Enrojecimiento facial, Urticaria, Prurito, Estornudos, Tos, Broncoespasmo, Disnea, Edema laringeo
- Toxicidad:
o Deterioro de funcion renal
o Hipotension, taquicardia, arritmias, paro cardiaco, trombosis venosa
o Reacción vasovagal, cefalea, mareos.
- Extravasacion del material de contraste: efectos locales son variables, van desde eritema o edema hasta
necrosis extensa de la zona afectada o sindrome compartimental. 0,1-0,9%

Condiciones especiales
- Embarazo y lactancia:
o MCI atraviesan la barrera placentaria
o Solo en casos que aporte datos sustanciales
o No se demostraron efectos teratogenicos o muta genicas, ni inocuidad
o Atención a dosaje de TSH en el neonato y a largo plazo
o Menos del 1% se excreta por leche materna
- Pacientes en diálisis:
o Menor volumen de MCI con la menor osmolaridad
o Gadolinio no sale con diálisis. Riesgo de fibrosis retroperitoneal mortal
o Se da iodados
- Miastenia gravis: puede exacerbar sintomas
- Alteraciones de funcion tiroides:
o Contraindicado en hipertiroidismo no controlado
o Tirotoxicosis
o Aparece entre 4-6 semanas posteriores a inyección
- Feocromocitoma -Precipita sintomas
- Mieloma multiple – interactua en túbulo renal y precipitación de Igs – hipercalcemia e IR.

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 Tórax
Radiografía de tórax
PRIMA
Posteroanterior y lateral - P: Adecuadamente penetrada
- Bipedestación - R: No debe estar rotada
- Incluir totalidad del tórax: algunas veces se pueden observar que los - I: Inspiración máxima
vértices o los senos costodiafragmaticos no se incluyeron. - M: No debe estar magnificada
- Las escapulas desplazadas fuera del tórax - A: No debe estar angulada
- Centrado correcto
- Inspiración máxima y sostenida
- Nos damos cuenta si esta bien tomada – contamos 6 espacios intercostales antes del hemidiafragma
- Si esta por debajo del 6to espacio – atrapamiento de aire, podría significar asma u otra patología
obstructiva.

Factor Qué evaluar

Penetración Ver la columna y el hemidiafragma izquierdo a través del corazón
Una rx subexpuesta obscurece la base izquierda y acentúa la trama pulmonar
Una rx sobreexpuesta puede simular un enfisema
Inspiración Ver el 6to arco costal anterior y/o el 10mo arco costal posterior
Una escasa inspiración simula patología basal, aumento de la vascularización y
agrandamiento cardíaco.
Rotación Los extremos mediales de las clavículas deben equidistar de las apófisis espinosas
Si el paciente está rotado se modifica el contorno cardíaco, hilios y hemidiafragmas.
Magnificación Las proyecciones anteroposteriores y en decúbito supino magnifican el tamaño del corazón
Pueden dar imágenes descentradas de vértice que distorsionan la anatomía normal.
Angulación El borde medial de la clavícula se superpone con los 3er o 4to arcos costales posteriores.

La rx de perfil debe
tomarse con los brazos
levantados y en
inspiración sostenida y
máxima.

Todas las marcas blancas que se ven en el pulmón (trama)

corresponden a vasos, no se pueden diferenciar las arterias
de las venas, salvo cerca de los hilios o de la silueta cardíaca
Los bronquios tienen paredes muy finas, poseen aire en su
interior y están rodeados por aire. En situaciones normales
no se ven, salvo en la cercanía de los hilios.
En bipedestación los vasos de las bases se ven mas gruesos
que los de los ápices. Las alteraciones en el flujo y en las
presiones pueden cambiar esta relación.

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La RX standard es tomada con el paciente de pie, y con los rayos X atravesando al paciente de posterior a
anterior. La imagen producida se ve como si estaríamos mirando al paciente de frente, cara a cara. El corazón está
en el lado derecho de la imagen al mirarlo.
A veces no es posible adquirir la rx PA generalmente por que el paciente esta muy enfermo como para pararse. La
imagen se ve igualmente como si miráramos al paciente cara a cara.
Lo que ocurre es que, el corazón, siendo una estructura anterior, se ve magnificada con una rx AP. Como regla,
nunca deberíamos considerar el tamaño del corazón como agrandado si lo que estamos mirando es una
proyección AP, pero si esta normal, sí podríamos decir que no está agrandado.

La respiración es un punto muy importante. A continuación 2 imágenes del mismo paciente:

En la primera imagen el paciente esta en espiración, mientras que en la segunda en inspiración máxima como
debería ser.

o Reconocimiento estructuras anatómicas

El tórax óseo está compuesto por
Parrilla costal
Cintura escapular
Esternón con sus posibles variantes
Columna dorsal
Es conveniente reconocer los arcos costales y contarlos puesto que muchas veces sirven de referencia anatómica
para la ubicación de otras estructuras o hallazgos

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La flecha roja señala la escotadura de la fosa romboidea clavicular, inserción del ligamento costo clavicular, que
no debe confundirse con una lesión osteolítica.

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 A) Pectus excavatum. La depresión del esternón desplaza al mediastino hacia la derecha, el borde
cardíaco derecho queda oculto.
B) Pectus excavatum proyección perfil
C) Pectus carinatum.

1) Tráquea.
2) Bronquio fuente derecho.
3) Bronquio fuente izq.
4) Bronquio intermediario
5) VCS.
6) Botón Aórtico
7) Arteria Pulmonar
Principal (arco medio)
8) Arteria Pulmonar Izq.
9) Aurícula derecha.
10) Ventrículo Izquierdo.
11) Aorta descendente.
12) Cámara gástrica

La tráquea, en los adultos, en su tercio distal se encuentra levemente desplazada hacia la derecha y en algunos
casos suele observarse la impronta del cayado aórtico.
El bronquio fuente derecho tiene un recorrido corto y vertical, dividiéndose en bronquio del lóbulo superior y
bronquio intermediario. En el ángulo que se forma en la salida del bronquio del lóbulo superior derecho con la
tráquea, suele observarse el cayado de la vena ácigos (Fig. 10).
El bronquio fuente izquierdo, tiene un recorrido más largo y horizontal. Por encima de él se observa la sombra de
la arteria principal izquierda, que cabalga sobre él con una dirección de anterior a posterior. (Fig. 9 y Fig. 11) Esta
es la razón por la cual el hilio izquierdo se observa en una situación más alta que el derecho.

Fig 11. El esquema muestra la relación con cortes

Fig 10. La flecha roja señala la vena ácigos
tomográficos a nivel del cayado aórtico, cayado de la arteria
pulmonar izq y salida del bronquio del lóbulo superior izq. 10
En la radiografía de tórax perfil se observan desplegados los cayados de las arterias aorta y pulmonar izquierda.
Esta última cabalgando sobre el bronquio principal izquierdo que se ve como un área oval radio lúcida. Algunas
veces se ve otra estructura radio lúcida oval entre los dos cayados, el bronquio del lóbulo superior derecho.
La tráquea se proyecta en el mediastino superior, su pared posterior se distingue mejor que la anterior debido a
que el esófago se encuentra en contacto con ella y le confiere una mayor densidad y espesor.
Por detrás, y superpuestas a la sombra de la columna vertebral se observa la proyección de ambas escápulas.
El borde cardiaco anterior está dado por el ventrículo derecho, y el posterior por la aurícula izquierda y el
ventrículo izquierdo. En contacto con el diafragma se ve la sombra de la vena cava inferior VCI.

1) Tráquea.
2) Bronquio del lóbulo superior derecho.
3) Bronquio fuente izq.
4) Cayado Aórtico
5) Cayado de la arteria pulmonar izquierda
6) Escápulas.
7) Ventrículo derecho
8) Aurícula izquierda.
9) Ventrículo izquierdo.
10) VCI

El hemidiafragma derecho contacta con el aire pulmonar y se ve en toda su extensión. El hemidiafragma

izquierdo pierde su silueta en la porción anterior que contacta con el corazón. El gas de la cámara gástrica/colon
ayuda a su localización.
La arteria pulmonar derecha se ve como un circulo por delante del bronquio fuente izquierdo.
La arteria pulmonar izquierda forma un cayado por encima del bronquio fuente izquierdo.
Los cuerpos vertebrales inferiores deben verse mas radiolúcidos que los superiores

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Los pulmones se extienden por detrás del corazón y de ambos diafragmas, normalmente debe verse el patrón
vascular a través de estas estructuras. Es de utilidad primero valorar globalmente el tamaño y la densidad, para
luego realizar una visión comparativa buscando un aumento o disminución no justificables.

Los pulmones se dividen en lóbulos estando estos separados por cisuras (formadas por la pleura visceral)
Habitualmente el pulmón derecho posee dos cisuras (mayor y menor u horizontal) y tres lóbulos (superior, medio
e inferior) y el pulmón izquierdo una sola cisura (mayor) y dos lóbulos (superior e inferior) (Fig. 17). La língula es el
equivalente izquierdo del lóbulo medio derecho, y pertenece al lóbulo superior izquierdo.

Las cisuras están formadas por el plegamiento de la pleura visceral, en situaciones normales se llegan a ver
porque el espesor es de 2 hojas pleurales. La cisura mayor derecha se proyecta por delante de la izquierda en el
perfil

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La cisura de la ácigos es una cisura accesoria y se ve más claramente porque está formada por cuatro capas
pleurales. La vena ácigos es una estructura extrapleural y en su camino hacia la VCS arrastra a la pleura parietal y
visceral plegándolas.

El Lóbulo de la Ácigos es una variante anatómica y se presenta entre el 0.5 y 1 % de la población.

Esta se produce cuando la vena ácigos durante el desarrollo embrionario queda sobre el vértice del pulmón en
lugar de quedar sobre el bronquio principal derecho.
Al crecer el pulmón, la vena ácigos va dejando un surco (por el arrastre de las pleuras parietal y visceral). Se ve
con mayor nitidez porque esta formada por cuatro capas pleurales.

En la imagen tres variantes de presentación del lóbulo accesorio de la ácigos

Tanto en la rx frente como en el perfil, es importante examinar todas las áreas donde el pulmón limita con el
diafragma, corazón y las restantes estructuras del mediastino.
Las diferentes densidades que están en contacto, pulmón (aire) y partes blandas (agua), nos van a dar como
resultado la visualización de líneas, (Línea para traqueal derecha) o siluetas (Ventrículo izquierdo, Botón aórtico).
Estas líneas son elementos útiles que nos ayudan a reconocer patologías cuando están desplazadas o borradas

Línea para traqueal derecha.

(A)Línea traqueal posterior, con su correlación tomográfica (B)

Líneas paraespinales derecha (A) e izquierda (B)

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 Un engrosamiento de la línea para traqueal derecha mayor a 2 mm puede estar dado por adenopatías,
engrosamiento pleural, hemorragias, etc.
El desplazamiento de la línea de la aorta descendente puede
darse por elongación, aneurisma o disección.
Las líneas para espinales pueden desplazarse por abscesos,
hemorragias por fracturas o tumores. En la espondilosis
vertebral los osteofitos vistos en la rx frente, pueden
confundirse con una lesión pulmonar, generalmente suelen
verse del lado derecho, pues del lado izquierdo las
pulsaciones de la aorta obstaculizan su formación.
La línea pleuroacigoesofagica está desplazada en las hernias
hiatales, patología esofágica, adenopatías subcarinales,
agrandamiento auricular izquierdo y quistes broncogénicos

Línea pleuro – ácigo esofágica→

En la rx perfil las vertebrales inferiores deben verse más radio lúcidas que las superiores, esto es por la mayor
masa muscular superpuesta a las vértebras superiores. De no ser así,́ se debe buscar patología en los lóbulos
inferiores.

14
 o Semiología radiológica
¿Qué evaluar?
Estructuras óseas y partes blandas.
Diafragmas
Mediastino (líneas mediastinales y espacios claros)
Corazón
Hilios
Vascularización pulmonar
Senos costofrénicos
Lóbulos y Cisuras
Parénquima pulmonar
Tráquea y bronquios

La arteria pulmonar derecha se ve como un círculo radiopaco por delante del bronquio fuente izquierdo.
Su forma semeja un medallón. Suele llamarse "medallón de la pulmonar".
La arteria pulmonar izquierda forma un cayado dirigiéndose hacia atrás por encima del bronquio fuente izquierdo.
Es epibronquial, por eso el hilio izquierdo se sitúa más alto que el derecho.
Entre el cayado de la aorta y el de la arteria pulmonar izquierda hay un espacio claro llamado ventana
aortopulmonar.
Por debajo del bronquio fuente izquierdo hay un espacio claro triangular llamado ventana infrahiliar.
Las adenopatías o masas mediastinales/pulmonares pueden obturarlo

DATO:
Heart size is not assessed by an absolute measurement, but rather is measured in relation to the total thoracic
width - the Cardio-Thoracic Ratio (CTR).
CTR = Cardiac Width : Thoracic Width
The CTR is frequently expressed as a percentage. A CTR of greater than 1:2 (50%) is considered abnormal.
Accurate assessment of heart size assumes the projection is Posterior-Anterior (PA) and that cardiac size is not
exaggerated by factors such as patient rotation.

15
 Patrones radiológicos pulmonares
Patrones pulmonares:
De densidad aumentada:
Consolidación/alveolar: cualquier proceso que llene al alveolo con pus, sangre, liquido células , dando
opacidades mal definidas lobares , difusas o multifocales.
Atelectasia: colapso de una parte del pulmón por disminución de la cantidad de aire en el alveolo
Nódulo o masa: Solitaria o múltiple
Intersticial: Compromiso del intersticio pulmonar dando opacidades lineales finas, gruesas o pequeños
nódulos.

Las enfermedades que afectan el parénquima pulmonar se pueden dividir en dos categorías principales basadas
en parte en su patología y en parte en el patrón que suelen producir en un estudio de imágenes de tórax.
Enfermedad del espacio aéreo (alveolar)
Enfermedad intersticial (infiltrativa)
Si bien muchas enfermedades producen anomalías que muestran ambos patrones, el reconocimiento de estos
patrones con frecuencia ayuda a formar un diagnóstico presuntivo razonable

1. Consolidaciones:
Imagen densa de bordes mal definidos que borra los vasos subyacentes sin
destruir ni desplazar la morfología general.
Indica la ocupación del espacio aéreo por líquidos, células, sangre,
exudados, pus.
Puede ser único o múltiple.
No presenta pérdida de volumen.
Se extiende hasta las pleuras o cisuras pero no la cruza.

CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD DEL ESPACIO AÉREO

La enfermedad del espacio aéreo produce característicamente opacidades en el pulmón que pueden describirse
como esponjosas, nubosas o nebulosas.
Estas opacidades esponjosas tienden a ser confluentes, lo que significa que se mezclan entre sí con márgenes
imperceptibles.
Los márgenes de la enfermedad del espacio aéreo son indistintos, con frecuencia es difícil identificar un punto
de demarcación claro entre la enfermedad y el pulmón normal adyacente.
La enfermedad del espacio aéreo puede distribuirse por todos los pulmones, como en el edema pulmonar, o
puede aparecer más localizada, como en una neumonía segmentaria o lobar
La enfermedad del espacio aéreo puede contener broncogramas aéreos
La enfermedad del espacio aéreo puede presentar el signo de la silueta

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El signo de la silueta se produce cuando dos objetos de la misma
densidad radiográfica (como agua y tejidos blandos) se tocan
entre sí de modo que el borde o margen entre ellos desaparece

¿Qué puede llenar los espacios aéreos además del aire?

Líquido, como ocurre en el edema pulmonar
Sangre, por ejemplo, hemorragia pulmonar
Jugos gástrico, como ocurre en la aspiración
Exudado inflamatorio, por ejemplo neumonía
Agua, en el ahogamiento

Nódulo acinar: es una de las imágenes características de la

enfermedad del espacio aéreo.
Tiene forma redondeada.
Mide entre 4 y 10 mm de diámetro.
Presenta mala marginación.

"Un broncograma aéreo es signo de enfermedad del espacio aéreo"

Los bronquios normalmente no son visibles porque sus paredes son muy delgadas, contienen aire y están
rodeados de aire.
Cuando algo como líquido o tejido blando reemplaza el aire que normalmente los rodea, estos se hacen visibles

La neumonía es la causa más común de consolidación.

La enfermedad generalmente comienza dentro de los alvéolos y se propaga de un alvéolo a otro a través de los
poros de Kohn. Cuando alcanza una cisura la extensión para allí.́

Causas de ocupación del espacio aéreo:

1. Generalizado
- Edema: cardiogénico o no cardiogénico
- Tumoral: carcinoma bronquioalveolar, linfoma
- Exudado: neumonía (bacteriana, viral, hongos, TBC, etc.)
- Hemorragia: anti coagulación, CID, contusión

2. Localizado bien definido (lobar o segmentario)

- Neumonía lobar, bacteriana, micótica, parasitaria, TBC
- Carcinoma de células alveolares
- Neumonitis por radiación
- Embolismo pulmonar

3. Localizado mal definido: Uni o multifocal

- Enf. inflamatorias: Bronconeumonías
- Enf. Ambientales: alveolitis alérgicas, neumonitis reactivas.
- Enf. Vasculares: embolismo pulmonar, vasculitis.
- Neoplasias: ca de células alveolares, linfomas, mts.
- Neumonitis por radiación

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Basándonos solamente en las imágenes, no podemos determinar la etiología de la consolidación!!! Pero si las
correlacionamos con la clínica y pensamos en el posible contenido de los alveolos podemos llegar a establecer un
dx presuntivo.
Agua: trasudado (edema cardiogénico, fallo renal, pulmón de stress, hipoalbuminemia)
Exudado (neumonía)
Sangre: hemorragia (contusión – goodpasture, purpura de schonlein henoch – LES)
Células: carcinoma bronquioalveolar – inflamación crónica, neumonía organizada, neumonía eosinofila.

EDEMA ALVEOLAR PULMONAR

La insuficiencia cardiaca congestiva (edema cardiogénico) representa la mayoría de los casos.
Existen otras causas de edema pulmonar, no cardiogénicas:
Sobrecarga de volumen
Edema pulmonar por altura.
Edema pulmonar neurogénico.
Edema por reexpansión pulmonar rápida (casos de ntx o derrame pleural)
Aumento de la permeabilidad capilar
SDRA : Sepsis - Uremia -CDI-Ahogamiento- Inhalación de humo

Los edemas con aumento de la permeabilidad capilar, sin lesión epitelial pulmonar resuelven más
rápidamente ej. (transfusionales - reacción adversa a fármacos o SDRA leve)
Cuando se lesiona el endotelio se pierden líquidos y proteínas (hace más lenta su resolución)
Si la lesión endotelial se asocia a lesión del epitelio respiratorio y lesión alveolar difusa, estamos ante un SDRA

Edema pulmonar cardiogénico vs no cardiogénico

Hallazgo imagenológico Cardiogénico No cardiogénico
Derrame pleural Frecuente Infrecuente
Líneas B de Kerley Frecuentes Infrecuentes
Cardiomegalia Frecuente Infrecuente
Presión de enclavamiento capilar > De 12 mmHg Entre 6 y 12 mmHg
pulmonar

SDRA
1ras Edema endotelial Fase exudativa Sin hallazgos
horas Congestión capilar precoz radiológicos
Edema intersticial y hemorragia
1er a Lesión progresiva del endotelio Fase exudativa Hallazgos
7mo día Necrosis de células alveolares tardía radiográficos de
Edema intersticial y alveolar proteináceo y edema pulmonar y
hemorragia. opacidades
Membranas hialinas en alveolos parcheadas
1ra a 4ta Proliferan los neumonocitos tipo II que cubren las Fase proliferativa Patrón reticular
semana paredes alveolares. intersticial o
Proliferan fibroblastos en intersticio y alveolos . restitución completa
Depósito de colágeno

Edema pulmonar unilateral – algunas causas –

- Posición de decúbito
- Edema por reexpansión
- Oclusión de la vena pulmonar homolateral
- Regurgitación mitral aguad en infarto de miocardio con rotura del musculo papilar y prolapso valvular
(efecto chorro)
- Edema en LSD
- Oclusión de la arteria pulmonar contralateral
- Enfisema o bulla contralateral.

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EDEMA ALVEOLAR CARDÍACO (Cardiogénico)
Presenta distribución bilateral perihiliar , con configuración de alas de mariposa
Puede ser asimétrico, es raro que sea unilateral
El edema pulmonar cardíaco se asocia con frecuencia a derrames pleurales y líquido que espesa las
cisuras mayores y menores.
Debido a que el líquido no solo llena los espacios aéreos sino también los bronquios mismos,
generalmente no se observan broncogramas aéreos.
Clásicamente, el edema pulmonar desaparece rápidamente después del tratamiento (<48 horas)

Engrosamiento de la cisura menor. Signo de I: engrosamiento del intersticio interlobulillar. Signo de edema intersticial
edema intersticial subpleural. D: engrosamiento del intersticio peribroncovacular

NEUMONÍAS
La mayoría de los casos de la Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) están producidos por el
Streptococcus pneumoniae- Neumococo
Se manifiesta en forma parcheada segmentaria o lobar.
Suelen contener broncograma aéreo
Generalmente resuelven con tratamiento adecuado alrededor de los 15 días pudiendo ver las imágenes
hasta los 30 días
Una neumonía con patrón acinar, de distribución lobar, segmentaria o subsegmentaria suele ser
bacteriana
Suele comenzar a nivel subpleural, sustituyendo el aire por exudado, y dando la imagen acinar.

Signos radiográficos
Homogeneidad Opacidad homogénea por la confluencia de acinos consolidados, el exudado se
disemina a través de los poros de Khon y canales de Lambert
Distribución no La propagación no respeta los límites entre los segmentos
segmentaria
Progresión Comienza generalmente en el parénquima subpleural, progresa afectando uno o
varios segmentos de un mismo lóbulo o de lóbulos pulmonares diferentes; lo más
frecuente es que se limite a un solo lóbulo, pero en ocasiones la infección tiene lugar
simultáneamente en dos o más.
Carácter del borde Si contacta con la superficie pleural interlobular posee un contorno definido. En las
zonas donde no contacta con una cisura, su límite no es nítido.
Broncograma aéreo En el seno de la consolidación suelen verse imágenes radiolúcidas tubulares, que
corresponden a bronquios normalmente aireados que se ven por el contraste con el
parénquima consolidado, (es un signo indicador de lesión intraparenquimatosa y
especialmente alveolar). Este signo se manifiesta ante cualquier proceso mórbido que
asiente en el parénquima pulmonar independientemente de su causa (por ejemplo
enfermedad de la membrana hialina)
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 Ausencia de colapso El volumen pulmonar se encuentra conservado, hay sustitución del aire de los acinos
pulmonar por exudado inflamatorio
Ausencia de imagen En la opacidad pulmonar no es posible visualizar imágenes correspondientes a los
vascular vasos, ya que el pulmón que rodea los vasos no tiene aire para contrastarlos

La consolidación pulmonar se desarrolla rápidamente, el tiempo requerido para la aparición radiográfica de la

neumonía es de aproximadamente 12 horas.
La resolución radiográfica suele ser más lenta que la clínica, se va perdiendo la homogeneidad de la opacidad por
la reabsorción irregular del exudado y reaireación alveolar.
En esta fase el aspecto es inespecífico, algunos bronquios se obstruyen con secreciones y aparecen atelectasias
lineales, que desaparecen con la resolución de la enfermedad.
En esta fase el aspecto radiográfico es muy inespecífico, no pudiéndose identificar como una neumonía aguda
lobar si no se dispone de radiografías previas.

La resolución del cuadro radiográfico depende de la edad del paciente, la respuesta inmune y la extensión de la
enfermedad parenquimatosa y pleural. Lo habitual es que se resuelvan en dos a cuatro semanas .

No es necesaria, generalmente, la radiografía de tórax de seguimiento durante el tratamiento ni la convalecencia,

a no ser que exista sospecha de complicaciones como derrame pleural, neumatoceles, o neumotórax

Características de las neumonías

Homogeneidad
Distribución no segmentaria
Progresión desde el parénquima subpleural.
Límite neto cuando contacta con una cisura
Broncograma aéreo
Ausencia de pérdida de volumen
Ausencia de imagen vascular
Signo de la silueta cuando contacta con otra densidad similar.(corazón - diafragma- aorta)
El broncograma aéreo es el signo que le pone el "sello" a la ocupación del espacio aéreo de cualquier etiología.

Día 14-12
Consolidación parcheada con
broncograma aéreo de distribución
no segmentaria en Lóbulo superior
derecho
Día 08-01
Tendencia a la resolución.
La resolución radiográfica es más
lenta que la clínica, se va perdiendo
la homogeneidad de la opacidad
por la reabsorción irregular del
exudado y la re-aireación
pulmonar.

La resolución del cuadro radiográfico depende de la edad del paciente, la respuesta inmune y la extensión de la
enfermedad parenquimatosa y pleural. Lo habitual es que resuelvan en dos a cuatro semanas
La consolidación de la neumonía comienza generalmente en el parénquima subpleural.
Típicamente se observa una opacidad pulmonar homogénea que progresa en dirección centrífuga desde un
centro subpleural

20
 Imagen derecha:
Arriba: Límite no neto,
zona irregular de lesiones acinosas
confluentes correspondientes al
pulmón consolidado y el parénquima
contiguo normal que contiene aire

Abajo: Límite neto en contacto con la

cisura menor

Ausencia de imágenes vasculares. I: Consolidación que contacta con el borde cardíaco derecho y lo borra,
Broncograma aéreo. dando el signo de la silueta. La radiografía perfil confirma la localización.
D: Límite neto en contacto con la cisura mayor

Por contraste, el parénquima consolidado que rodea a los bronquios normalmente aireados pero no
visibles permite su objetivación, constituyendo el llamado por Felson "broncograma aéreo". Es un signo
indicador de lesión intraparenquimatosa y especialmente alveolar

Consolidación del lóbulo superior y medio derecho

El volumen pulmonar se encuentra conservado (ausencia de colapso pulmonar) hay sustitución del aire de los
acinos por exudado inflamatorio.
Ausencia de imagen vascular: en la opacidad pulmonar no es posible visualizar imágenes correspondientes a los
vasos, ya que el pulmón que rodea los vasos no tiene aire para contrastarlos

Patrones de neumonía:
1. Lobar: típica por neumococo

2. Segmentaria (bronconeumonía)
El patrón bronconeumónico representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino.
Se manifiesta como opacidades parcheadas mal definidas.
Comprometen varios segmentos simultáneamente (segmentaria)
No presenta broncograma aéreo, el exudado suele llenar los bronquios (diferencia con neumonía lobar)
Pueden progresar hacia un patrón alveolar más extenso.
Puede asociarse a un componente de pérdida de volumen del pulmón afectado (por los bronquios obstruídos)

21
 3. Intersticial
El patrón intersticial compromete las paredes de los bronquiolos y los septos alveolares, dando un patrón
reticular fino. A veces puede comprometer el espacio aéreo (alveolos) y dar opacidades parcheadas o
confluentes, difícil de diferenciar de otras causas.
Los gérmenes que la producen son el Mycoplasma pneumoniae y el Pneumocistis carinii (jirovecci) en pacientes
inmunocomprometidos.
En una radiografía de tórax es difícil determinar si existe una enfermedad intersticial y el tipo de patrón

4. Redonda
Se manifiesta en niños y presenta una forma esférica
Gérmenes causantes: Haemophilus influenzae, Streptococo y Neumococo
Generalmente se sitúa a nivel posterior
Puede confundirse con una masa, (infrecuente en niños), si no se chequean los datos clínicos.

5. Cavitada
Infección TBC post-primaria, se ubican preferentemente en lóbulos superiores y segmentos apicales de los lóbulos
inferiores, no suelen presentar nivel hidroaéreo..
Radioopacidad con imagen radiolúcida en su interior
Neumonías bacterianas necrotizantes. Bacterias Gram negativos y anaerobias, en ocasiones presentan nivel
hidroaéreo. La neumonía por Stafilococo puede producir cavidades de paredes finas -neumatoceles-.
Infecciones por hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis)

6. Neumonía por aspiración:

Consolidación en lóbulo inferior derecho
Si la aspiración ocurre estando en bipedestación suele afectar al lóbulo inferior
derecho, si ocurre estando en decúbito suele afectar los segmentos superiores
de los lóbulos inferiores o los posteriores de los lóbulos superiores.
La aspiración de agua o ácido gástrico neutralizado aparece rápidamente y
resuelve en 24 a 48 hs. Técnicamente no es una neumonía
En adultos mayores con co-morbilidades o en inmunodeprimidos, los gérmenes
de la flora orofaringea (bacteroides anaerobios) pueden producir una neumonía.
Esta con frecuencia se cavita y puede resolver en meses.
Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico no neutralizado puede
producirse una neumonitis química de rápida instauración con edema pulmonar.
Tarda mas días en resolver e incluso es propensa a infectarse.

1
2

4 5

22
Video esmerilado:
Área de opacidad de aspecto nebuloso, generalmente extensa que permite ver los vasos pulmonares.
Causada por :
Lleno parcial del espacio aéreo.
Colapso parcial de alvéolos
Engrosamiento intersticial inflamatorio o fibrótico.
Aumento del volumen sanguíneo
O combinación de estos.
El factor común es el desplazamiento del aire de los alvéolos
Puede representar tanto un proceso intersticial como alveolar
Puede observarse en patologías agudas y crónicas

Signo del Halo invertido → SARS COV 2

Opacidad en vidrio esmerilado rodeada por un área de consolidación mas densa en forma de semiluna
o circulo de grosor fino.
El centro corresponde a la inflamación de septos alveolares y detritus celulares y la consolidación
periférica corresponde a tejido granulomatoso dentro del espacio aéreo distal.
Inicialmente descripto en la neumonitis organizada citogenética (COP).
Puede verse en
- Infecciones: fúngicas, bacterianas, P Jirovecci, TBC, Coronavirus, COVID-19.
- Neoplasias: Leucemia eosinofilica, adenoca de pulmón, Mts
- Otras etologías: COP, Sarcoidosis, TEP. Gr de Wegener. Radioterapia

Localización de las neumonías

Determinar la ubicación de la neumonía puede darnos pistas sobre el gérmen causante.
Lóbulos superiores: pensar en TBC
Lóbulos inferiores, con alguna patología asociada [Link]. neurológica : pensar en aspiración recurrente
En la rx de perfil, la columna normalmente debe verse más radiolúcida en los cuerpos vertebrales inferiores y
mas radiopaca en los superiores. Esto es porque en la cintura escapular el haz de rayos tiene que atravesar más
tejidos (hueso y músculo) y en la parte inferior solo atraviesa a los pulmones aireados.
Una afectación de los segmentos posteriores de los lóbulos inferiores, absorberá mas rayos x y la columna se verá
mas radiopaca.
Las patologías del lóbulo inferior pueden no evidenciarse en el tx frente cuando la enfermedad afecta las
porciones posteriores más inferiores. Por lo tanto el signo de la columna mas radiopaca es de gran ayuda para
detectar una patología

Podemos diferenciar entre consolidaciones agudas o crónicas, esto limita el dx.

Consolidación crónica: carcinoma bronquioalveolar, linfoma, neumonía organizada,
neumonía eosinofila, Sarcoidosis (gran simulador), proteinosis alveolar.

23
 2. Atelectasias
El contenido aéreo de los pulmones se reabsorbe progresivamente, por obstrucción de la vía aérea, dando una
opacificación y reducción del tamaño.
Opacidad homogénea de contornos netos

Signos directos Signos indirectos

Imagen de densidad agua Desplazamiento hiliar - traqueal
Pérdida de volumen Desplazamiento mediastinal - diafragmas
Desplazamiento de cisuras Hiperinsuflación compensadora de
Agrupamiento broncovascular otro/otros lóbulos.
Estrechamiento ipsilateral de los espacios
intercostales

Causas de atelectasia:

Por obstrucción Por cicatrización Por compresión

Ca. Bronquial TBC postprimaria Derrame pleural
Cuerpo extraño Histoplasmosis Neumotórax
Tapón mucoso Silicosis Masa
Adenopatías Post actínica
Tubos endotraqueales
mal posicionados

En el síndrome de distrés respiratorio, embolismo pulmonar, contusión pulmonar, hay disfunción del surfactante
que produce atelectasias adhesivas

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE LAS ATELECTASIAS LOBARES

Dirección del Posición del Reorientación de las cisuras Posición del Reorientación
colapso hilio diafragma traqueal
LSD Superior y Elevación Cisura menor: Elevación Desviación
medial desplazamiento ipsilateral hacia la
superomedial. derecha
Cisura mayor:
desplazamiento
anteromedial
LSI Anterior y Elevación Desplazamiento anterior de Elevación Desviación a la
superior la cisura mayor ipsilateral izquierda
L medio* --- Sin Cisura menor: Sin Sin
modificaciones desplazamiento modificaciones modificaciones
posteroinferior
Cisura mayor:
desplazamiento
anterosuperior
L Postero - Descenso Cisuras mayores: Elevación Verticalización
inferiores medial desplazamiento ipsilateral bronquial
posteroinferior
Cisura menor:
desplazamiento
posteroinferior (D)

*Signo de la silueta con el corazón

24
ATELECTASIA DEL LID:
Aumento de la densidad
Desplazamiento de la cisura mayor
Borramiento del hemidiafragma derecho
Puede indicar lesión endobronquial, neoplásica en adultos y cuerpos extraños en niños
En la rx PA se visualiza la cisura mayor en el frente, dando una opacidad triangular
Puede confundirse con una masa paraespinal derecha proyectada por detrás de la aurícula derecha.
En la rx perfil puede confundirse con derrame pleural porque oblitera el seno costofrénico posterior

1. Desplazamiento tráquea Solo se visualiza hemidiafragma izq.

2. Desplazamiento cisura mayor
3. Signo de silueta con el hemidiaf D

ATELECTASIA DEL LSD

Aumento de la densidad
Desplazamiento de la cisura menor
Desplazamiento tráquea

Cisura menor desplazada!!!

Naranja: masa en hilio que
obstruye el bronquio del
lóbulo superior.

ATELECTASIA DEL LSI

Tiene una apariencia diferente a la del LSD por la ausencia de cisura menor.
Puede ser casi imperceptible en la radiografía PA de tórax.
Suele observarse un sutil aumento de la radiopacidad en el hemitórax izquierdo a predominio superior.
En algunos casos el lóbulo atelectásico se mueve medialmente y borra el contorno mediastinal izquierdo.
Suele verse por la hiperinsuflación del lóbulo inferior una semiluna transparente q rodea el botón aórtico
La proyección de perfil es fundamental para diagnosticarlo. Se identifica el desplazamiento hacia anterior
de la cisura mayor.
En colapso completo se ve una banda densa retroesternal paralela a la pared que se confunde con
engrosamiento pleural
25
 → Atelectasia pasiva por neumotórax.

ATELECTASIA DEL LII

Se colapsa en dirección posterior, medial e inferior
En proyección PA , aumento de densidad retrocardíaca (signo de la vela)
Borra el contorno medial del hemidiafragma izquierdo.
Desplaza caudalmente al hilio izquierdo.
En radiografía perfil aparece una densidad triangular en seno costofrénico posterior.
El margen anterior de la opacidad es cóncavo. Representa al lóbulo colapsado y por delante la
hiperinsuflación del lóbulo superior
Puede simular una masa paravertebral
Es frecuente luego de la cirugía cardíaca y en los pacientes con estado crítico

26
ATELECTASIA DEL LM
Su colapso no tiene gran impacto clínico, representa solo el 10% del volumen pulmonar total
Mayor tendencia al colapso que otros lóbulos. Está limitado por dos cisuras con ventilación colateral de
zonas vecinas deficiente, el origen de su bronquio es mas estrecho y está rodeado de ganglios que al
aumentar puede comprimirlo.
En la toma PA solo se ve el signo de la silueta cuando se colapsa el segmento medial o con el colapso
completo. Si solo se colapsa el segmento lateral el borde cardíaco estará respetado.
Fácil identificación en la proyección perfil, se ve como una densidad triangular delgada entre la cisura
mayor desplazada hacia arriba y la menor desplazada hacia abajo.
No produce cambios en la situación del hilo , tráquea o diafragma.
La principal causa de colapso del LM es inflamatoria, seguida de la tumoral y bronquiectasias

ATELECTASIA REDONDA
El derrame pleural causa atelectasia del parénquima subyacente. Si la producción y acumulación del
líquido es mas rápida que la reabsorción del aire pulmonar (atelectasia), la pleura visceral se puede
invaginar y plegar o enrollar al pulmón colapsado.
Tiene forma redonda con base pleural con ángulos agudos u obtusos y se ubica en la periferia de las
bases pulmonares generalmente sobre planos posteriores o laterales. Se ve mejor en la toma perfil
Suele desarrollarse sobre una base pleural patológica (TBC - Exposición al asbesto) Pero pueden
producirse con el derrame pleural de cualquier etiología
La pérdida de volumen provoca la incurvación de las estructuras broncovasculares que se dirigen hacia la
lesión. Signo de la cola del cometa

27
ATELECTASIA SEGMENTARIA
También llamadas discoideas o en placas
Densidades lineales de diferente grosor, paralelas al diafragma, mas comunes en las bases.
Aparecen en pacientes postquirúrgicos con
dolor pleurítico y respiración superficial.
Se produce por desactivación del surfactante, y
tienden a desaparecer en unos pocos días
Sin datos o estudios previos no pueden
diferenciarse de las cicatrices lineales crónica

PARA RECORDAR
o La pérdida de volumen es común a todas, pero el aspecto difiere según el tipo de atelectasia.
o Los tres tipos de atelectasia mas frecuentemente observados son las subsegmentarias o discoideas, las
compresivas o pasivas y las obstructivas
o La atelectasia subsegmentaria ocurre en pacientes hospitalizados que no respiran profundamente, se producen
densidades lineales generalmente en las bases.
o La atelectasia compresiva se produce en forma pasiva cuando el pulmón se colapsa por una inspiración
insuficiente (en las bases) o un gran derrame o neumotórax. Cuando se drenan el pulmón generalmente se
reexpande.
o La atelectasia redonda es un tipo de atelectasia pasiva en la cual el pulmón no se reexpande cuando el derrame
resuelve, generalmente hay una patología pleural previa. La atelectasia redonda puede simular una masa.
o La atelectasia obstructiva da diferentes patrones de colapso reconocibles, la pleura parietal y visceral
permanecen en contacto y cada lóbulo está anclado en o cerca del hilio.
o Los signos de atelectasia obstructiva incluyen el desplazamiento de las cisuras, aumento de la densidad del
pulmón afectado, desplazamiento de las estructuras móviles del tórax hacia la atelectasia y la hiperinsuflación
compensatoria.
o La atelectasia tiende a resolverse rápidamente cuando su instauración es aguda, cuanto más crónico es el
proceso mas lenta la resolución .

ATELECTASIA POR COMPRESIÓN (PASIVA)

La pérdida de volumen puede ser causada por :
Lesiones que ocupen espacio como importantes derrames pleurales,
neumotórax o masas.
Escaso esfuerzo inspiratorio,
En las rx poco inspiradas se observa aumento de la radiopacidad en las bases por
atelectasias pasivas, estas puede simular una lesión del espacio aéreo (mirar la rx
de perfil, para confirmarlo o no) .
Siempre chequear la altura de los diafragmas

Gran derrame pleural y cámara gástrica en situación normal o algo

ascendida, como signo de atelectasia →→→→→→

En paciente adulto con gran derrame pleural, sin broncograma aéreo y poca o nula
desviación de las estructuras mediastinales, sospechar un carcinoma broncogénico
obstructivo con probables mts pleurales

28
 ATELECTASIA POR TUBO ENDOTRAQUEAL MAL POSICIONADO
Obstructiva.
Si el extremo del tubo endotraqueal se encuentra en el bronquio
intermediario, solo se va a ventilar el lóbulo inferior. En un corto
tiempo el pulmón izquierdo y el lóbulo superior derecho van a
desarrollar una atelectasia
Luego de reacomodar el tubo por encima de la carina las áreas de
atelectasia resuelven generalmente rápidamente.

3. Nódulos y masas
La diferencia entre nódulo y masa es el tamaño. Menor a 3 cm nódulo y mayor a 3 cm masa.
El Nódulo Pulmonar Solitario puede ser manifestación de patología inflamatorio/infecciosa, anomalías del
desarrollo, vasculopatías y neoplasias
Ante un nódulo pulmonar solitario debemos preguntarnos si es mas probable que sea benigno o maligno.
Es muy importante evaluar los antecedentes del paciente y los estudios previos que puedan determinar
una estabilidad o no de la lesión en el tiempo

Nódulo pulmonar solitario

• Opacidad esférica, bien circunscripta
• Diámetro igual o menor a 30 mm.
• Rodeado de parénquima pulmonar bien aireado y sin patologías
asociadas (no derrame pleural ni atelectasias ni afectación hiliar).

Las lesiones mas frecuentes son:

Granulomas en 1er lugar
Carcinoma broncogénico
Hamartoma
Mts única

Signos de Benignidad vs Malignidad en un Nódulo Pulmonar Solitario

Tamaño de la lesión: Nódulos menores a 4 mm raramente son malignos . Masas mayores a 5 cm tienen
alta probabilidad de malignidad
Calcificación: Lesiones que contienen calcificación central, laminar o difusa son benignas. Generalmente
determinada por TC.
Márgenes: Lobulados, espiculados o difusos sugieren malignidad
Cambios en el tiempo: Los nódulos malignos tienden a aumentar de tamaño a un ritmo que no es lo
suficientemente corto como para sugerir una causa inflamatoria (semanas), ni lo suficientemente largo
como para sugerir benignidad (sin cambios durante uno o mas años).
Carcinomas de células grandes : crecimiento rápido
Carcinomas de células escamosas y células pequeñas: crecen menos rápidamente
Adenocarcinomas : crecimiento más lento
Signos o síntomas clínicos: su presencia aumenta la probabilidad de malignidad

Causas benignas infrecuentes son:

Nódulos reumatoideos
Micosis como la nocardiosis
Malformaciones arteriovenosas
Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)

29
 Causas benignas FRECUENTES:
Granuloma calcificado Hamartomas
Representan aproximadamente el 80% de los Generalmente se presentan en la 4ta y 5ta década.
nódulos pulmonares benignos. Representan el 10% de los NPS de etiología benigna
Etiología. Infección micobacteriana es la mas Su diagnostico es incidental son generalmente asintomáticos
frecuente , seguida de la fúngica (histoplasmosis) Están compuestos por una combinación de tejidos
mesenquimales (tejido muscular y grasa en diferentes
proporciones.
La mayoría se localiza en la periferia del pulmón
Sus bordes suelen ser lisos o lobulados y un 20 a 30 % calcifican
(popcorn)
Crecen lentamente y su tamaño es variable de 3 a 10 cm

CAUSAS MALIGNAS: Carcinoma de pulmón.

El cáncer de pulmón primario generalmente se presenta como un nódulo solitario, mientras que las metástasis de
otros órganos producen múltiples nódulos

El carcinoma broncogénico
Pueden reconocerse mediante la visualización del tumor en si mismo (un nódulo / masa en el pulmón).
• Adenoca presentación mas frecuente
• Márgenes irregulares o espiculados
• Puede cavitar (menos frecuente)
Pueden sospecharse reconociendo los efectos de la obstrucción bronquial: neumonitis y / o atelectasia).
• Ca de células escamosas presentación mas frecuente
• Producen diferentes grados de obstrucción bronquial - neumonitis o atelectasia-
• Neumonitis, El pulmón obstruido está consolidado pero generalmente no infectado
• Atelectasia (ver pagina 13)
• Puede cavitar (más frecuente) Cavidad de paredes gruesas con borde interno irregular
Pueden sospecharse al reconocer los resultados de su extensión directa o diseminación metastásica en el
pulmón, las costillas u otros órganos.

30
Linfangitis carcinomatosa:
En la diseminación linfangítica del carcinoma, un tumor crece y obstruye
los vasos linfáticos del pulmón, produciendo un patrón que es
radiológicamente similar al edema intersticial pulmonar por insuficiencia
cardíaca, incluidas las líneas de Kerley B, engrosamiento de las fisuras y
derrames pleurales.
Los hallazgos pueden ser unilaterales o pueden involucrar sólo un lóbulo,
(la insuficiencia cardíaca congestiva, generalmente es bilateral y cursa con
cardiomegalia)
Las neoplasias primarias más comunes que producen diseminación
linfangítica al pulmón son las que surgen en las cercanías del tórax:
carcinoma de mama, pulmón y páncreas.

Tumor del sulcus:

El tumor del Sulcus Superior crece en el vértice pulmonar independientemente de la estirpe histológica ( el mas
común es no microcítico de tipo epidermoide) (Imagen izquierda) (en imagen derecha se ve metástasis)

31
El Síndrome de Pancoast, (por afectación de las raíces nerviosas y/o sistema parasimpático),se manifiesta por .
• Dolor en el hombro y brazo homolateral por extensión tumoral local a la pleura, plexo braquial y costillas .
• Afectación simpática cervical- Síndrome de Horner, ptosis palpebral, miosis y enoftalmos
Generalmente los T del Sulcus se manifiestan sólo por dolor en el hombro y brazo homolateral, pudiendo
confundirse con un síndrome de hombro doloroso y retrasar el diagnóstico.

DATOS:
Los nódulos pulmonares solitarios accidentales (NPS) <4 mm de tamaño rara vez son malignos; en aquellos en
quienes los hallazgos clínicos o de imagen sugieren malignidad, el 50% de los NPS en los mayores de 50 años
son malignos.
La clave es determinar si es más probable que un nódulo sea benigno o maligno en un individuo determinado.
Los criterios de la benignidad incluyen el tamaño absoluto del nódulo , la presencia de calcificación en su
interior, el margen del nódulo y el cambio en el tamaño del nódulo a lo largo del tiempo.
Los carcinomas broncogénicos se presentan de tres formas: visualización del tumor en sí; reconocimiento de los
efectos de la obstrucción bronquial como neumonitis y / o atelectasia; o por identificación de su extensión
directa o diseminación metastásica al tórax o a órganos distantes.
Los carcinomas broncogénicos que se presentan como un nódulo / masa solitario en el pulmón son, con mayor
frecuencia, adenocarcinomas; los adenocarcinomas pueden presentarse con múltiples nódulos, simulando una
enfermedad metastásica.
El carcinoma broncogénico que se presenta con obstrucción bronquial suele ser causado por un carcinoma de
células escamosas.
Los carcinomas de células escamosas tienen más probabilidades de cavitar.
Los carcinomas de células pequeñas son tumores peribronquiales de localización central muy agresivos, la
mayoría de los cuales ya dieron metástasis cuando aparecen los síntomas; pueden asociarse con síndromes
paraneoplásicos como secreción inapropiada de hormona antidiurética y síndrome de Cushing.
Los nódulos múltiples en el pulmón son, con mayor frecuencia, lesiones metastásicas que han viajado a través
del torrente sanguíneo desde un sitio primario distante (diseminación hematógena); Los sitios primarios
comunes para tales metástasis incluyen carcinomas colorrectal, de mama, de células renales, de cabeza y
cuello, de vejiga, uterino y cervical, sarcomas de tejidos blandos y melanoma.
En la diseminación linfangítica del carcinoma, un tumor crece y obstruye los vasos linfáticos en el pulmón,
produciendo un patrón que es radiológicamente similar al edema intersticial pulmonar; las primarias que
metastatizan al pulmón de esta manera incluyen cáncer de mama, pulmón y páncreas.

Los nódulos metastásicos múltiples suelen tener tamaños ligeramente diferentes, lo que indica una embolización
tumoral que se produjo en momentos diferentes.

Hombres Mujeres
Ca colorectal Ca de mama
Ca renal Ca colorrectal
Ca de cabeza y cuello Ca renal
Ca testicular y vesical Ca cérvix-endometrio
Melanoma Melanoma
Sarcoma Sarcomas

Tumor carcinoide:
Neoplasias neuroendócrinas de bajo grado los carcinoides
típicos.
Mas del 65% son centrales, dentro del árbol traqueobronquial
La sintomatología depende de la localización, los centrales dan
síntomas de obstrucción bronquial,(neumonías, atelectasias,
bronquiectasias).
Los periféricos se descubren como hallazgos ocasionales.

VER DIAPOS!!!!
32
 o Pleura
La pleura parietal recubre el interior de la caja torácica y la pleura visceral se adhiere a la superficie del
pulmón, incluida su interfaz con el mediastino y diafragma .
La pleura visceral se pliega para formar las fisuras interlobares: la mayor (oblicua) y menor (horizontal) a la
derecha y solo la mayor a la izquierda.
El espacio entre la pleura visceral y parietal es un espacio virtual que normalmente contiene sólo alrededor
de 2 a 5 ml de líquido pleural.
Normalmente, se producen y reabsorben por día varios cientos de mililitros de líquido pleural
El fluido se produce principalmente en la pleura parietal y se reabsorbe tanto en la pleura visceral como en
la parietal.

El líquido se acumula en el espacio pleural cuando la velocidad de producción del líquido pleural es mayor
que la velocidad de absorción
La tasa de producción puede incrementarse mediante:
• Aumento de la presión hidrostática, ej: Claudicación cardíaca izquierda
• Disminución de la presión osmótica coloide, como en hipoproteinemia.
• Aumento de la permeabilidad capilar, como puede ocurrir en la rotura tóxica de la membrana capilar en
neumonía o reacciones de hipersensibilidad.
La tasa de reabsorción puede disminuir por:
• Disminución de la absorción de líquido por los linfáticos, debido ya sea al bloqueo linfangítico por causa
tumoral o al aumento de la presión venosa que disminuye la frecuencia del transporte de líquidos a
través del conducto torácico.
• Disminución de la presión en el espacio pleural, como en la atelectasia obstructiva
Los derrames pleurales también pueden formarse cuando hay transporte de líquido peritoneal de la cavidad
abdominal a través del diafragma o vía linfática por un proceso subdiafragmático

Causas de derrame pleural Ejemplos

Exceso en la formación de liquido Falla cardiaca congestiva
Hipoproteinemia
Derrames paraneumónicos
Reacciones de hipersensibilidad
Disminución en la reabsorción del Bloqueo linfático de causa tumoral
fluido Elevación de la presión venosa central
Disminución de la presión intrapleural
Transporte desde la cavidad peritoneal Ascitis

Tipos de derrames pleurales

Los derrames pleurales se dividen en trasudados o exudados dependiendo de su contenido de proteínas y su
concentración de lactato deshidrogenasa
1. Los trasudados tienden a formarse cuando hay aumento de la presión hidrostática capilar o disminución
de la presión osmótica. Sus causas incluyen:
Insuficiencia cardíaca congestiva. La insuficiencia cardíaca izquierda es la causa más común de
un trasudado pleural
Hipoalbuminemia
Cirrosis
Síndrome nefrótico

2. Los exudados tienden a ser el resultado de una inflamación. La causa más común de un exudado pleural
es el derrame por causa maligna.
Un empiema es un exudado que contiene pus.
En un hemotórax, el líquido tiene un hematocrito que es > al 50% del hematocrito sanguíneo.
Un quilotórax contiene triglicéridos elevados o colesterol.

33
 Predilección por un hemitórax
Ciertas enfermedades tienden a producir derrames pleurales en algún hemitórax (izq o der), o en ambos.
Enfermedades que suelen producir derrames bilaterales:
• La insuficiencia cardíaca congestiva generalmente produce la misma cantidad de líquido en cada
hemitórax cuando es unilateral es mas frecuente el derecho. Si hay cantidades marcadamente
diferentes hay que sospechar derrame paraneumónico o maligno en el lado de mayor volumen
• El lupus eritematoso generalmente produce derrames bilaterales pero cuando es unilateral, suele ser
del lado izquierdo.
Enfermedades que pueden producir derrames en ambos lados (pero que generalmente unilaterales) son:
• Tuberculosis y otros derrames exudativos asociados con agentes infecciosos, incluidos virus
• Enfermedad tromboembólica pulmonar
• Trauma
Las enfermedades que suelen producir derrames en el lado izquierdo son:
• Pancreatitis
• Obstrucción del conducto torácico distal
• Síndrome de Dressler, (post pericardiotomía / post infarto)
Las enfermedades que suelen producir derrames en el lado derecho son:
• Enfermedad abdominal relacionada con el hígado o los ovarios (algunos tumores de ovario pueden
asociarse con un derrame pleural y ascitis, [síndrome de Meigs)
• Artritis reumatoide, que puede producir un derrame que permanece sin cambios durante años
• Obstrucción del conducto torácico proximal

Diferentes apariencias de los derrames pleurales:

La apariencia va a depender de la posición del paciente (fuerza de gravedad)
De la cantidad del fluido y del grado de elasticidad del pulmón

Derrame subpulmonar:
Se cree que casi todos los derrames pleurales se acumulan primero en situación subpulmonar, por debajo del
pulmón entre la pleura parietal que recubre la superficie superior del diafragma y la pleura visceral debajo del
lóbulo inferior.
Si el derrame permanece completamente subpulmonar en su ubicación, puede ser difícil de detectar en
radiografías convencionales, excepto por alteraciones de contorno de lo que parece ser el hemidiafragma, pero
en realidad es la interfaz fluido-pulmón.

El derrame subpulmonar no significa que esté loculado. Es un derrame libre que cambia con la posición del
paciente

Del lado derecho en la rx frente se ve que el punto más alto del hemidiafragma se desplaza lateralmente. Signo
del acantilado.
En la rx perfil puede verse bloqueado el seno costofrénico posterior.
Una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal pondría de manifiesto al derrame.
Del lado izquierdo se observa un aumento en la distancia entre el "supuesto hemidiafragma" y la cámara gástrica
34
Bloqueo de los senos costofrénicos
• A medida que el derrame subpulmonar aumenta de tamaño, primero llena el seno costofrénico
posterior, visible en la rx perfil del tórax. Esto ocurre con aproximadamente 75 ml de líquido.
• Cuando el derrame alcanza aproximadamente los 300 ml, obtura el seno costofrénico lateral, visible en
la radiografía frente de tórax
Pitfall: el engrosamiento pleural causado por la fibrosis también
puede producir bloqueo del ángulo costofrénico.
Solución:
• El engrosamiento pleural no se modifica con un cambio en
la posición del paciente, como ocurre con la mayoría de los
derrames.
• La cicatrización a veces produce un aspecto característico
de bloqueo en pista de esquí, a diferencia del aspecto meniscoide de un
derrame pleural

El signo del menisco

En la proyección frontal el líquido pleural parece elevarse más a lo largo
del margen lateral del tórax que medialmente. Esto produce una
característica forma de menisco, el derrame es más alto en los lados y
más bajo en el medio.
En el perfil el fluido adopta una forma de U, ascendiendo igualmente tanto en la parte anterior como en
la posterior.
La identificación de una densidad pulmonar anormal que muestra una forma meniscoide sugiere fuertemente
un derrame pleural.
Efecto de la posición del paciente sobre la apariencia del líquido pleural:
Cuando el paciente está en posición erguida, el líquido libre fluye hacia la base de la cavidad torácica debido a la
fuerza de la gravedad.
Cuando el paciente está en decúbito supino, el mismo derrame libre se extenderá a lo largo del espacio pleural
posterior y producirá una "neblina" homogénea en todo el hemitórax en la rx frente.
Cuando el paciente está semisentado, el líquido pleural se observa como una densidad triangular: en la base el
espesor será variable y el vértice del triangulo ascenderá más o menos, dependiendo de qué tan reclinado esté el
paciente y la cantidad de líquido presente.

Pitfall : Dependiendo si el paciente esta de pie,

semisentado o acostado, los campos
pulmonares superiores pueden parecer más
claros si el paciente está de pie y el líquido se
asienta en la base del tórax o más densos a
medida que el paciente se reclina y el derrame
comienza a discurrir hacia las porciones
posteriores del pulmón. Este cambio de
apariencia puede ocurrir con el mismo volumen
de líquido pleural redistribuido de acuerdo a la
posición del paciente.
Puede dar una falsa idea de que el derrame
mejora o empeora según la posición del
paciente
Solución: Tomar las radiografías de tórax portátil con el paciente siempre en la misma posición

35
 Radiografías tomadas
al mismo paciente en
posición decúbito y
semisentado dando
en esta última una
falsa impresión de
mejora del cuadro.

Derrame pleural masivo:

Hemitórax opacificado
Cuando el hemitórax de un adulto contiene alrededor de 2 L de líquido, todo el hemitórax se opacifica
A medida que el líquido llena el espacio pleural, el pulmón tiende a sufrir colapso pasivo (atelectasia)
Los derrames grandes son lo suficientemente opacos en las radiografías de tórax convencionales y
enmascaran cualquier enfermedad
que pueda estar presente en el
pulmón. La TC es la modalidad
empleada habitualmente para
visualizar el pulmón subyacente.
Grandes derrames pueden actuar
como masa y desplazar el corazón y
la tráquea hacia contralateral

Derrame pleural loculado:

Las adherencias en el espacio pleural,
causadas por una infección antigua o un
hemotórax, pueden limitar la movilidad
normal de un derrame pleural de modo
que permanezca en la misma ubicación
sin importar la posición que adopte el
paciente.

Hallazgos de imágenes
Se puede sospechar derrames
loculados cuando el derrame
tiene una forma o ubicación
inusual en el tórax
La loculación del líquido pleural
tiene importancia terapéutica
porque dichas colecciones
tienden a ser atravesadas por
múltiples adherencias que
dificultan el drenaje.

36
Derrame pleural laminar:
• Un derrame laminar es una forma de derrame pleural en el que el líquido adopta la forma de una
fina banda, a lo largo de la pared lateral del tórax, cerca del ángulo costofrénico.
• El ángulo costofrénico lateral tiende a mantenerse con el derrame laminar, a diferencia del bloqueo que
ocurre con un derrame pleural habitual.
Los derrames laminares casi siempre son el resultado de una presión auricular izquierda elevada, como en la
insuficiencia cardíaca congestiva o secundarios a la diseminación linfangítica de una neoplasia maligna. Por lo
general, no fluyen libremente.

Pitfall : Engrosamiento por parches de grasa extrapleural.

La grasa extrapleural normal es mas abundante sobre la 4ta a 8va costillas posterolaterales, los engrosamientos
por grasa son simétricos y de contornos lisos. Son de fácil apreciación cuando hay un neumotórax

Engrosamientos normales por

grasa extrapleural visibles a
través del neumotórax

Placas pleurales:
La mayoría de las causas que producen engrosamientos
pleurales afectan a la pleura parietal.
Hallazgos radiográficos:
• Bloqueo del seno costofrénico (lateral o posterior)
• Banda de tejido que separa al pulmón de las costillas
• Calificación pleural
• Aumento asimétrico de la grasa extrapleural

Los engrosamientos de la pleura visceral, casi siempre se

asocian a engrosamiento de la pleura parietal y derrame
pleural.

37
No se distingue del engrosamiento de la pleura parietal salvo cuando se observa en una cisura o cuando se ve
engrosada sobre la superficie pulmonar en un neumotórax

La calcificación pleural se ve en pacientes con TBC curada, empiema o exposición al asbesto. La pleurodesis con
talco, usada para tratar los derrames pleurales crónicos, puede presentar la misma apariencia.

Hidroneumotorax:
La presencia en el espacio pleural tanto de aire (neumotórax) y de cantidades anormales de líquido (derrame
pleural o hidrotórax) se denomina hidroneumotórax.
Algunas de las causas más comunes de un hidroneumotórax son:
• Traumatismo.
• Cirugía o una toracocentesis
reciente para extraer el líquido
pleural en el que el aire ingresa
rápidamente a la pleura.
• Fístula broncopleural, debido a
un tumor, cirugía o infección.

A diferencia del derrame pleural solo,

cuya forma meniscoide está dada por el
retroceso elástico del pulmón, un
hidroneumotórax produce un nivel
hidroaéreo en el hemitórax cuando la
exposición se realiza con un haz de rayos
X horizontal

Para recordar:
Los derrames pleurales se acumulan en el espacio potencial entre la pleura visceral y parietal y son
trasudados o exudados, según su contenido de proteínas y la concentración de lactato deshidrogenasa.
Normalmente hay unos pocos mililitros de líquido en el espacio pleural; se necesitan alrededor de 75 ml
para bloquear el seno costofrénico posterior y alrededor de 200 a 300 ml para bloquear el seno
costofrénico lateral; aproximadamente 2 L de líquido causarán opacificación de todo el hemitórax en un
adulto.
Determinar si un derrame es unilateral o bilateral, puede ser una pista importante sobre su etiología.
La mayoría de los derrames pleurales comienzan por acumularse en el espacio pleural entre el
hemidiafragma y la base del pulmón; se denominan derrames subpulmonares.
A medida que aumenta la cantidad de líquido, se forma una forma de menisco en la radiografía de tórax
frontal en posición vertical debido a las propiedades naturales de retroceso elástico del pulmón.
Los derrames pleurales muy grandes pueden actuar como una masa y producir un desplazamiento de las
estructuras mediastínicas móviles.
En ausencia de adherencias pleurales, los derrames fluirán libremente y cambiarán de ubicación con un
cambio en la posición del paciente; con adherencias pleurales (generalmente por infección antigua o
hemotórax), el líquido puede asumir apariencias inusuales u ocurrir en localizaciones atípicas; tales
derrames están loculados.
Un pseudotumor es un tipo de derrame que ocurre en las cisuras del pulmón (generalmente la cisura
menor) y con frecuencia es secundario a insuficiencia cardíaca congestiva; desaparece cuando se trata la
falla. Pueden verse en la hipoalbuminemia y en la IR.
Los derrames laminares se reconocen mejor en la base del pulmón, justo por encima de los ángulos
costofrénicos en la proyección frontal y con mayor frecuencia ocurren como resultado de insuficiencia
cardíaca congestiva o diseminación linfangítica de una neoplasia maligna.
Un hidroneumotórax consiste en la presencia de aire y líquido en el espacio pleural y es reconocible en
una vista vertical por una interfaz aire-líquido recta (nivel hidroaereo)

38
¿Masa pleural/extrapleural o pulmonar periférica?
Las lesiones localizadas por fuera de la pleura visceral suelen presentar:
• Contornos nítidos
• Ángulos obtusos
• Convexidad hacia el pulmón
• Desplazan los vasos pulmonares (Tc)
• Destrucción costal (certeza)

Las masas pulmonares periféricas que contactan con la pleura suelen tener:
• Ángulos agudos
• Engloban los vasos mas que desplazarlos

Las neoplasias 1rias o metastásicas pueden causar , masas pleurales,

derrame pleural o engrosamientos pleurales.
El derrame pleural es frecuente en ambas, generalmente son
exudados .
Puede darse por invasión pleural directa y en este caso presenta
citología positiva, se ve con frecuencia en el ca de pulmón y
mama.
O puede darse por obstrucción linfática o venosa.

Se considera que solo los pacientes en los que se demuestran

células tumorales en el líquido pleural , tienen una enfermedad no
resecable.

Neumotórax:
El neumotórax ocurre cuando el aire ingresa al espacio pleural.
La presión negativa normalmente presente en el espacio pleural aumenta más que la presión
intraalveolar y el pulmón colapsa.
La pleura parietal permanece adyacente a la superficie interna de la pared torácica, pero la pleura visceral
se retrae hacia el hilio con el pulmón colapsando.
La pleura visceral se vuelve visible como una delgada línea blanca delimitada por aire a ambos
lados; marca el borde exterior del pulmón e indica la presencia del neumotórax.
El diagnostico definitivo de neumotórax se realiza con su identificación
Cuando el pulmón colapsa, tiende a mantener su forma habitual, de modo que la curvatura de la línea
pleural visceral es paralela a la curvatura de la pared torácica; (la línea pleural visceral es convexa hacia la
pared torácica )
La mayoría de las otras densidades lineales que imitan un neumotórax no demuestran esta relación
espacial con la pared torácica.
Habitualmente no se ve el parénquima pulmonar por fuera de la línea pleural visceral, (pero no siempre)
39
 Pitfall: las adherencias pleurales pueden mantener una parte de la pleura visceral adherida a la pleura
parietal, incluso en presencia de un neumotórax. En estos casos en las radiografías convencionales, es
posible visualizar parénquima pulmonar por delante o detrás del neumotórax y éste puede pasar
desapercibido.
La ausencia de visualización del parénquima por sí solo no es suficiente para el diagnóstico de un
neumotórax, ni su presencia distal a la línea pleural visceral lo descartan.
Visualizar un nivel líquido en el espacio pleural indica que hay un neumotórax (hidroneumotorax).
Signo del surco profundo: En posición supina el aire de un neumotórax relativamente grande migra hacia
el punto mas alto y suele acumularse anterior e inferiormente en el tórax. Se manifiesta desplazando el
seno costofrénico hacia abajo y produciendo una mayor radiolucidez del área .

Causas de neumotórax
ESPONTÁNEO A partir de la rotura de una ampolla apical subpleural. Generalmente en
hombres jóvenes , delgados entre 20 y 40 años
Es la causa más común, ya sea accidental o iatrogénico
TRAUMÁTICO Transtorácico (puñalada, fractura costal)
Interna. (ruptura de bronquio en colisión vehicular)
Iatrogénico (biopsia transbronquial)
RUPTURA ALVEOLAR Crisis asmáticas
ENF. QUE DISMINUYEN LA Enf. fibróticas crónicas, membrana hialina en bebes
DISTENSIBILIDAD PULMONAR

Tamaño del neumotórax:

Las radiografías de tórax presentan una mala correlación con el tamaño real del neumotórax
Hay una regla de "los 2 cm". Si la distancia entre el márgen del pulmón y la pared torácica en el vértice es
menor a 2 cm, no requiere drenaje y si es mayor a 2 cm suele requerir drenaje.
El factor determinante es la evaluación del estado clínico del paciente para decidir si se requiere o no drenaje

Signos de neumotórax:
Ver la línea de la pleura visceral (imprescindible)
Línea de forma convexa paralela a la pared del tórax
Generalmente ausencia de marcas pulmonares por fuera de la línea (no siempre)
Signo del surco profundo en decúbito
Presencia de nivel liquido (hidroneumotorax)

40
 Rx en espiración forzada:
Con la espiración el
volumen pulmonar
decrece mientras que el
aire en el espacio pleural
se mantiene. Puede poner
en evidencia neumotórax
pequeños o dudosos.

Tipos de neumotórax:
Neumotórax primario: ocurre en un pulmón normal ( neumotórax espontáneo).
Neumotórax secundario: ocurre en un pulmón enfermo (enfisema)

Neumotórax simple: no hay desplazamiento del mediastino.

Neumotórax a tensión: El aire entra y se acumula en el espacio pleural por un mecanismo valvular. El
aumento continuo de la presión intratorácica puede impedir el retorno venoso al corazón.

Neumotórax por fibrosis quística

Pliegues cutáneos que simulan neumotórax:

En los pacientes internados, la colocación del chasis entre la cama y la
espalda del paciente puede provocar la formación de un pliegue
cutáneo que puede simular un neumotórax.
El pliegue cutáneo se ve como una interfase entre dos áreas con
trama vascular, mientras que la pleura visceral se ve como
una línea más densa.

Neumopericardio:
El neumopericardio suele ser causado por lesiones
penetrantes directas del pericardio, ya sea iatrogénica (durante una cirugía cardíaca) o accidentalmente
(por un traumatismo penetrante).
El neumopericardio es más común en pacientes pediátricos y puede desarrollarse en recién nacidos con
enfermedad de la membrana hialina.

41
 El neumopericardio produce una banda continua de lucidez que rodea el corazón, que no se extiende más
allá de la raíz de los grandes vasos (correspondiente al nivel de la arteria pulmonar principal)
El neumomediastino, por el contrario, se extiende por encima de la raíz de los grandes vasos hasta la
parte superior del tórax.

Neumomediastino: Causado por:

Enfisema intersticial pulmonar que alcanza el hilio y al mediastino.
Perforación de víscera hueca. Síndrome de Boerhaave: Rotura de la pared posterolateral izquierda del
esófago por vómitos que aumentan la presión intraesofágica.
Rotura del árbol traqueobronquial secundaria a un traumatismo, ya sea iatrogénico, (intubación
traumática), o accidental, (herida penetrante, traumatismo contuso severo.)
Signos:
Rayas radiolúcidas que perfila los grandes vasos, asociada a una delgada línea blanca paralela al borde izquierdo
del corazón
Rayas lineales de aire paralelas a la columna en la parte superior del tórax que se extienden hacia el cuello y
rodean el esófago y la tráquea.

Enfisema subcutáneo
En ausencia de traumatismo penetrante o de la colocación de un tubo de avenamiento pleural., la evidencia de
enfisema subcutáneo es un signo de neumomediastino aunque no sea visible.

Enfisema intersticial pulmonar

Cuando la presión intra-alveolar se eleva lo suficiente, el alveolo estalla y el aire se escapa. Este aire
extraalveolar puede tomar uno de dos caminos principales:
Si el alvéolo está adyacente a una superficie pleural, el aire puede penetrar en el espacio pleural y crear
un neumotórax.
Si el alveolo no está en la periferia, puede retroceder a lo largo del haces broncovasculares del pulmón
hasta el mediastino, luego al cuello y de ahí hacia los tejidos subcutáneos del tórax y la pared
abdominal, después de un tiempo, el aire puede descender hacia el abdomen y el retroperitoneo.
También el aire puede al mismo tiempo tomar los dos caminos a la vez; disecar los planos y migrar tanto
en el espacio pleural como hacia atrás a lo largo de las vainas broncovasculares .
El enfisema intersticial pulmonar esta producido por el aire que retrocede hacia el hilio a lo largo del
tejido conjuntivo perivascular del pulmón
Es mas frecuente en niños y adultos jóvenes. Presumiblemente debido a que el tejido conectivo es más
laxo en ese rango etario.
La ventilación mecánica asistida aumenta el riesgo de desarrollar enfisema pulmonar intersticial, y su
formación presagia un riesgo significativo de aparición inminente de un neumotórax, con frecuencia en
cuestión de unas pocas horas o días.
Otras causas son el asma y barotrauma.

42
Tomografía de tórax

43
Lobulillo pulmonar secundario (lps)
• Es la unidad anotómica y funcional del pulmón
• Estructuras interlobulillares:
o Vena pulmonar
o Linfáticos
• Estructuras centrolobulillares:
o Arteria pulmonar
o Bronquio terminal
• Parénquima pulmonar y ainos:
o Acino: es la porción de parénquima
pulmonar distal a un bronquiolo terminal
o Intercambio gaseoso
o 12 o menos

Interpretación básica

Interpretacion
básica

Patron Distribución en Distribución en

dominante el LPS el pulmón

Aumento de la Disminucion de
Reticular Nodulillar Centrolobulillar Apical
atenuación la atenuacion

Vidrio
Enfisema Perilinfático Central
esmerilado

Consolidación Quistes Al azar Basal

PATRÓN DOMINANTE:
1. Patrón reticular
• Colección de opacidades lineales que generan una apariencia de red
• Dada por engrosamiento del intersticio:
Interlobular
Intralobulillar
• De tipo
1. Lineal (en el centro o en las cisuras)
2. Nodular

44
Hay tejido conectivo entre los acinos intralobulillar e interlobilillar. Si esta engrosado lo vemos en forma de red.

Linfangitis carcinomatosa Edema pulmonar

(interlobulillar nodulillar) (interlobulillar lineal)

Patrón final en enfermedades intersticiales.

Fibrosis pulmonar. Hay destrucción del
parénquima, es mas grave.
Panalización (quistes subpleurales) pero tb
hay engrosamiento del intersticio y forman
patrón reticular en líneas

2. PATRÓN NODULAR
• Presencia de diversas opacidades nodulares bien o mal definidas
• Tamaño:
Menor a 3mm micronódulo
3mm-3cm nódulo
(Mayor a 3cm Masa)

TBC MILIAR: Patrón

micronodular difuso,
múltiples imágenes
micronodulares

Metástasis: patrón
nodular en suelta de
globos, múltiples
nódulos, unos mas
grande en las bases

Sarcoidosis: patrón nodular con bordes

irregulares, hay como una consolidación
(video), patrón perilinfatico es
característico de la sarcoidosis.

45
3. AUMENTO DE LA ATENUACIÓN
• 2 tipos:
Vidrio esmerilado
Consolidación
• Sangre, pus, liquido, exudado, células

• Patrón en vidrio esmerilado: ocupación parcial del espacio

alveolar, en el cual todavía se pude visualizar las estructuras vasculares subyacentes. Ósea hay
consolidación pero puedo ver los vasos, podría ser una neumonía iniciando.

Edema pulmonar

Contusión pulmonar c/ntx

• Consolidación: opacidad que borra los vasos subyacentes sin destruir ni desplazar la morfología general
Indica la ocupación del espacio aéreo por líquido, células, sangre, exudado, pus.
El broncograma aéreo confirma su localización parenquimatosa. No habla de benignidad ni
malignidad, solo nos dice que es una patología intrapulmonar (y no pleural, por ejemplo) (DIAPO
13)
Es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el
parénquima que los rodea está ocupado por una patología de densidad de agua
Es un signo de ocupación del espacio alveolar

Que se de el patrón de vidrio esmerilado o la consolidación depende del tiempo de

evolución o del microorganismo.

46
 • Atelectasia:
Es el colapso del parénquima pulmonar
Perdida del aire alveolar y perdida de volumen
Causas:

Tumor endobronquial genera una obstrucción, el

pulmón contrario tiene una hiperinsuflacion
compensatoria, parénquima colapsado con
vasos desviados y cisuras movidas hacia adelante

4. DISMINUCIÓN DE LA ATENUACIÓN
• 4 tipos:
Enfisema
Bronquiectasia (signo de anillo de sello,
arteria al lado del bronquio dilatado)
Quistes
Patrón en panalización de abeja
• Enfisema:
Agrandamiento permanente del
espacio aéreo distal al bronquiolo
terminal con destrucción de las
paredes alveolares
3 tipos:
Centroacinar: TBQ: hay
estructuras vasculares, arteriola centrolobulillar.
Paraseptal: se forman bullas, relacionado a neumotórax (mas subpleural)

47
 Panlobulillar: deficiencia de alfa1 anti-tripsina. Destrucción total del parénquima, muy
severo, no se puede definir donde empezó.

• Bronquiectasias/ bronquioloectasias
Es la dilatación irreversible localizada o difusa de un bronquio o bronquiolo
3 tipos: fotos
Cilíndrico: fibrosis pulmonar (bronquiectasia por tracción)
Varicoso: asma
Quístico: FQ

Fibrosis pulmonar.
Bronquiectasias cilíndricas.

Fibrosis quística. Paciente asmático.

Bronquiectasias saculares Bronquiectasia varicosa

- Quiste
Espacio focal bien delimitado rodeado por una pared epitelial o fibrosa
Suele contener aire pero también puede presentar liquido o un componente solido

48
 - Bullas: espacio aéreo de mas de 1cm de diámetro con paredes finas, bien delimitadas, de menos de 1 m
de espesor

Bullas. Bulla infectada.

Quiste Por enfisema, destrucción Congénitas y como están infectadas
del parénquima subpleural tienen nivel hidroaereo

o Patología pleural

DERRAME PLEURAL: líquido entre pleural parietal y visceral.

Signo del menisco: cuando el derrame está libre toma ese piquito. Típico de derrame pleural libre.

Hemotórax: > denso

HEMOTÓRAX: sangre en espacio pleural.

PNEUMOTORAX CRÓNICO: fibrosis de pleura visceral. Presencia de aire en el espacio pleural.

Causas: congénitas, traumatismos, iatrogénico.

49
 CALCIFICACIONES PLEURALES: común en
asbestosis, asbesto. Cristales que pinchan y se
depositan en la pleura.

Maligna : CA de mama con metástasis pleural bilateral.

Nodularidad con engrosamiento irregular.

MESOTELIOMA: en general afecta un hemitórax

Alteración del volumen porque pleura es fija, se genera invasión pleural.

50
 Mediastino
Divisiones del mediastino:

Mediastino Límites Contenido Hallazgos radiográficos

Anterior Desde la pared posterior Timo Relacionados a
del esternón a línea que Corazón – Pericardio Línea de unión anterior
va desde la pared Arterias aorta ascendente, Ángulos cardiofrénicos
traqueal anterior al pulmonar Espacio claro retroesternal
borde posterior del Grandes vasos
corazón Grasa
Ganglios linfáticos
Medio Entre el compartimento Tráquea bronquios ppales Líneas paratraqueales derecha
anterior por delante y el VCS e izquierda
posterior por detrás Cayado aórtico Espacio claro retrotraqueal
Cayado de la ácigos Interfaz de la VCS
Ganglios linfáticos Interfaz de la art subclavia izq.
Esófago Ventana aortopulmonar
Aorta descendente (a Línea pleuroacigoesofagica
veces) Ventana infrahiliar
Espacio claro retrocardíaco
Posterior Línea que va desde el Cuerpos vertebrales Líneas paravertebrales
1/3 anterior de la Tejidos paravertebrales
columna hasta la pared Aorta descendente (a
torácica posterior veces)
Venas ácigos y hemiacigos
Ganglios linfáticos

Líneas mediastinales:
Es fundamental conocer la anatomía normal
Las líneas mediastinales visibles en la rx del tórax representan los puntos de contacto de algunas de estas
estructuras con el pulmón adyacente. Su distorsión nos ayudará a reconocer la existencia de patología

Espacios claros:
Espacio claro retroesternal
Espacio claro retrotraqueal
Ventana infrahiliar
Ventana aortopulmonar
Espacio claro retrocardíaco
51
Caracterización
Siempre que veamos una masa en una radiografía de tórax que posiblemente esté ubicada dentro del
mediastino debemos hacernos las siguientes preguntas:
¿Es una masa mediastínica?
¿Está en el mediastino anterior, medio o posterior?
¿Podemos caracterizar la lesión, si tiene componente graso, fluido o vascular? Esto solo con TC

Masas mediastinales:
Características de las masas que se originan en el mediastino:
No contendrán broncograma aéreo
Presentan el signo de la silueta
Los márgenes con el pulmón serán obtusos ( masa extrapleural)
Las líneas mediastínicas se verán interrumpidas
Puede presentar anomalías asociadas en columna , costillas o esternón

o Mediastino anterior
Masas mediastínicas anteriores: las cuatro T
Timoma
Masa tiroidea
Teratoma
Terrible linfoma

Masa Características
Bocio endotorácico Única masa mediastínica anterior que habitualmente desvía la tráquea
Linfoma Masa lobulada, con frecuencia asimétrica, puede aparecer en cualquier
compartimento del mediastino
Timoma Masa con márgenes netos, puede estar asociada a miastenia gravis
Teratoma Masa con márgenes netos, puede contener grasa y calcio visto por TC

LINFOMA:
La linfoadenopatia, ya sea por linfoma, carcinoma metastásico, sarcoide o tuberculosis, es la causa más
común de una masa mediastínica en general.
La linfoadenopatia mediastínica anterior es más común en la enfermedad de Hodgkin, especialmente en
la variedad esclerosante nodular.
A diferencia de los teratomas y timomas, las masas linfomatosas suelen estar compuestas por varios
ganglios linfáticos agrandados contiguos, se presentan con frecuencia con un borde lobulado o de
contorno policíclico.
En las radiografías de tórax, esta lobulación puede ayudar a diferenciar la linfoadenopatia de otras masas
mediastínicas.
La linfoadenopatia mediastínica en la enfermedad de Hodgkin suele ser bilateral y asimétrica También en
muchos pacientes suelen asociarse adenopatías hiliares asimétricas.

Masa polilobulada parahiliar

izquierda que se proyecta al
espacio claro retroesternal.

52
Algunos hallazgos del linfoma pueden simular una sarcoidosis, dado que ambos producen adenopatías torácicas.

SARCOIDOSIS LINFOMA
Adenopatía hiliar bilateral y Mas frecuente adenopatía mediastinal asociada a
paratraqueal derecha son comunes agrandamiento hiliar asimétrico
Ganglios broncopulmonares mas periféricos Ganglios hiliares centrales
Derrame pleural aprox 5% Derrame pleural mas frecuente (30%)
Adenopatía mediastinal anterior muy rara Adenopatía mediastinal anterior es frecuente

Linfoma de hodgkin:

TIMO:
El timo es un órgano mediastínico anterior que se visualiza en las radiografías de lactantes y niños pequeños
menores de 2 años.
En la proyección anteroposterior (AP), el timo tiene una densidad de partes blandas que se proyecta a ambos
lados del mediastino superior hasta el cuarto cartílago condrocostal aproximadamente.
Un lóbulo tímico prominente puede simular una masa o una neumonía del lóbulo superior o incluso una
cardiomegalia.
Existen una serie de signos que nos ayudan a identificarlo:
• Los vasos pulmonares y los bronquios se pueden visualizar a través del timo, lo que ayuda a diferenciarlo
de atelectasias y neumonías (signo del hilio oculto).
• El timo es un órgano blando y está improntado por las costillas por lo que con frecuencia se aprecia una
leve ondulación en su contorno (signo de la ola).
• Es también muy típico el signo de la vela de barco que suele proyectarse sobre el hemitórax derecho.
• La Rx lateral también ayuda a diferenciar el timo de la cardiomegalia permitiéndonos apreciar una
ocupación del espacio retroesternal .
El tejido tímico normal puede ser visible en la TC durante toda la vida, aunque la glándula comienza a involucionar
después de los 20 años.

53
Timoma:
• Los timomas son neoplasias del epitelio tímico y linfocitos. Ocurren con mayor frecuencia en adultos de
mediana edad (50- 60 años)
• Son las neoplasias tímicas mas frecuentes y representan aprox el 15 al 20% de las masas mediastinales
anteriores
• La mayoría de los timomas son benignos.
• Los timomas se asocian en aprox 35% con miastenia gravis, y estos pacientes mejoran su cuadro luego de
la timectomia
• Se presentan como una masa de contornos lisos o lobulados que aparece cerca de la unión del corazón y
los grandes vasos, espacio claro retroesternal y pueden proyectarse a los ángulos cardiofrénicos .
• Al igual que el teratoma puede contener calcificaciones.
• Otras lesiones que pueden producir agrandamiento del timo incluyen quistes tímicos, hiperplasia tímica,
linfoma tímico, carcinoma o lipoma.

Masa Mediastinal Masa mediastinal

De bordes Lisos de bordes lisos
Paracardiaca que ocupa el espacio
Cercana a los claro retroesternal.
Grandes vasos.

BOCIO ENDOTORÁCICO:
• Son las masas mediastínicas anteriores que se encuentran con mayor frecuencia.
• En ocasiones, el istmo o el polo inferior de cualquiera de los lóbulos de la tiroides pueden agrandarse y
proyectarse hacia abajo en la parte superior del tórax en lugar de en la parte anterior del cuello.
Aproximadamente tres de cada cuatro masas tiroideas se extienden por delante de la tráquea; los
restantes (casi todos del lado derecho) descienden por detrás de la tráquea.
• Los bocios intratoracicos desplazan de forma característica la tráquea hacia la izquierda o hacia la derecha
por encima del nivel del arco aórtico, tendencia que las otras masas mediastínicas anteriores no suelen
mostrar. Clásicamente, los bocios endotoracicos no se extienden por debajo de la parte superior del arco
aórtico
• Por lo tanto, hay que pensar en un bocio intratoracico siempre que veamos una masa mediastínica
anterior que desplaza la tráquea.
• Las gammagrafías de tiroides con radioisótopos son el estudio de primera elección para confirmar el
diagnóstico de una tiroides endotoracica
• En las tomografías, las masas tiroideas endotoracicas están contiguas
a la glándula tiroides, con frecuencia contienen calcificación y captan
con avidez el contraste intravenoso, pero con un aspecto moteado y
no homogéneo

Izq: masa mediastinal paratraqueal

derecha que NO sobrepasa el limite
del cayado aórtico. Desplaza la
tráquea.

Der: masa mediastinal se proyecta

también por detrás de la tráquea.

54
 o Mediastino medio
Las linfadenopatías son los hallazgos mas frecuentes.

ADENOPATÍAS:

Ocupa ventana
Desplaza líneas
aortopulmonar y
paratraqueales y
ventana infrahiliar
banda
aortopulmonar

ANEURISMA DE AORTA:

Dilatación
Dilatación
aneurismática a
aneurismática a
nivel del cayado
nivel del cayado
aórtico
aórtico

HERNIA DEL HIATO POR DESLIZAMIENTO:

Desplazamiento Hernia del hiato

por
de la línea
deslizamiento
pleuro acido
esofágica.

55
 o Mediastino posterior
• Los tumores neurogenicos son los que producen el mayor porcentaje de masas mediastínicas posteriores,
pero no son lesiones frecuentes.
• Los T de la vaina nerviosa -Schwanomas- son los mas frecuentes y generalmente benignos. Rango etario
entre 20 y 50 años y son de crecimiento lento.
• Los T que surgen de elementos nerviosos distintos -Ganglioneuromas y Neuroblastomas- suelen ser
malignos.
• Los T neurogenicos producen una masa de tejido blando bien marginada en el canal paravertebral
Tanto los benignos como los malignos pueden erosionar las costillas y agrandar los neuroforamenes
• Los neurofibromas pueden ocurrir como T aislado de la célula de Schwann de la vaina o como parte de un
Síndrome Neurofibromatosis

GANGLIONEUROMA:

Desplazamiento de línea para Radioopacidad de columna Masa hipodensa de bordes netos.

vertebral. Bordes netos. Se (debe ser radiolucida)
comporta como lesión extrapleural.

ACALASIA:
• Dilatación esofágica.
• Borde neto posterior que recorre todo el mediastino desde el opérculo torácico hasta el diafragma.
• Ocupa el espacio claro retrotraqueal y desplaza a la tráquea hacia adelante
• Escasa distensión gaseosa de la cámara gástrica
• Imagen de aspecto abigarrado en su interior -restos de alimentos-

Lesión paravertebral de bordes netos q se Lesión de bordes netos que

proyecta tmb x debajo del hemidiafragma. recorre todo el mediastino
Escaso o nula cantidad de aire en la posterior.
cámara gástrica
56
LINFOMA NO HODGKIN
Linfoma no Hodgkin, puede aparecer en cualquier compartimento del mediastino
Los bordes no son tan lisos como los T neurales

Desplazamiento de la línea Radiopacidad en la Lesión paravertebral de

para vertebral. Bordes netos. columna. (debería ser algo bordes lobulados, realza
Se comporta como lesión mas radiolucida) con contraste
extrapleural

Neumopericardio:
• El neumopericardio suele ser causado por lesiones penetrantes directas del pericardio, ya sea iatrogénica
(durante una cirugía cardíaca) o accidentalmente (por un traumatismo penetrante).
• El neumopericardio es más común en pacientes pediátricos y puede desarrollarse en recién nacidos con
enfermedad de la membrana hialina.
• El neumopericardio produce una banda continua de lucidez que rodea el corazón, que no se extiende más
allá de la raíz de los grandes vasos (correspondiente al nivel de la arteria pulmonar principal)
• El neumomediastino, por el contrario, se extiende por encima de la raíz de los grandes vasos hasta la
parte superior del tórax.

Signo del diafragma continuo

Signo del diafragma continuo: el aire puede delinear la parte central del diafragma debajo del corazón,
produciendo una superficie superior ininterrumpida del diafragma, que se extiende desde una pared torácica
lateral a la otra.

57
Neumomediastino
Signos:
• Rayas radiolucidas que perfila los grandes vasos, asociada a una delgada línea blanca paralela al borde
izquierdo del corazón
• Rayas lineales de aire paralelas a la columna en la parte superior del tórax que se extienden hacia el
cuello y rodean el esófago y la tráquea.
Causado por:
• Enfisema intersticial pulmonar que alcanza el hilio y al mediastino.
• Perforación de víscera hueca. Síndrome de Boerhaave: Rotura de la pared posterolateral izquierda del
esófago por vómitos que aumentan la presión intraesofágica.
• Rotura del árbol traqueobronquial secundaria a un traumatismo, ya sea iatrogénico, (intubación
traumática), o accidental, (herida penetrante, traumatismo contuso severo.)

Enfisema subcutáneo:
En ausencia de traumatismo penetrante o de la colocación de un tubo de avenamiento pleural., la evidencia de
enfisema subcutáneo es un signo de neumomediastino aunque no sea visible

Fina densidad lineal radioopaca Rayas radiolucidas que en la flecha de

paralela al borde cardíaco arriba se extienden hasta el cuello.

Enfisema intersticial pulmonar:

• Cuando la presión intra-alveolar se eleva lo suficiente, el alveolo estalla y el aire se escapa
• Este aire extraalveolar puede tomar uno de dos caminos principales:
Si el alvéolo está adyacente a una superficie pleural, el aire puede penetrar en el espacio pleural y crear
un neumotórax.
Si el alveolo no está en la periferia, puede retroceder a lo largo del haces broncovasculares del pulmón
hasta el mediastino, luego al cuello y de ahí hacia los tejidos subcutáneos del tórax y la pared
abdominal, después de un tiempo, el aire puede descender hacia el abdomen y el retroperitoneo.
También el aire puede al mismo tiempo tomar los dos caminos a la vez; disecar los planos y migrar tanto
en el espacio pleural como hacia atrás a lo largo de las vainas broncovasculares .
• El enfisema intersticial pulmonar esta producido por el aire que retrocede hacia el hilio a lo largo del
tejido conjuntivo perivascular del pulmón
Es mas frecuente en niños y adultos jóvenes. Presumiblemente debido a que el tejido conectivo es más
laxo en ese rango etario.
• La ventilación mecánica asistida aumenta el riesgo de desarrollar enfisema pulmonar intersticial, y su
formación presagia un riesgo significativo de aparición inminente de un neumotórax, con frecuencia en
cuestión de unas pocas horas o días.
Otras causas son el asma y barotrauma.
• El enfisema pulmonar intersticial es difícil de reconocer en las radiografías convencionales porque las
acumulaciones de aire son pequeñas y se enmascaran con la patología coexistente. Se ve en Neonatos
con barotrauma

58
 Radiología cardíaca
• La aorta ascendente normalmente no debería proyectarse más a la derecha que el borde de la aurícula
derecha.
• El botón aórtico es normalmente <35 mm (medido desde el borde izquierdo de la tráquea) y
normalmente desplazará a la tráquea ligeramente a hacia la derecha.
• El segmento correspondiente a la arteria pulmonar principal normalmente es plano o cóncavo. En
mujeres jóvenes, puede ser convexo.
• La aurícula izquierda normal no contribuye al borde del corazón en una radiografía de tórax frontal
• Una aurícula izquierda agrandada produce una convexidad (4° arco) justo debajo de la arteria pulmonar
principal, y a veces puede ser visible en el lado derecho de el corazón
• Normalmente, la aorta descendente es paralela a la columna y apenas se ve en la rx de tx
frente. Cuando se vuelve tortuosa o desenrollada, se desplaza hacia la izquierda

Aorta ascendente AI // VD
Doble densidad, VI
borde de la AI. VCI
Normalmente la AI
no se ve xq no
presenta un borde
en la rx normal.
Aurícula derecha

Botón aórtico
AP en niños y
jóvenes puede ser
prominente. En
adultos es cóncava
4to arco orejuela
de la AI cuando
esta agrandada.
Vent izquierdo

Una radiografía espirada o con escaso esfuerzo inspiratorio va a modificar el tamaño cardíaco.
Ejemplo del mismo paciente, primer radiografía con escasa inspiración, el diafragma a la altura del 8vo arco
costal posterior y simula una cardiomegalia.
Reexamen con correcta inspiración, el diafragma a la altura del 9no arco costal posterior, presenta un índice
cardio-torácico conservado.

¿Cómo identificar una cardiomegalia?

Para estimar el tamaño de la silueta cardíaca en una rx de tx frente, se utiliza el índice cardiotorácico.
Diámetro transverso mas ancho del corazón comparado con el diámetro transverso mas ancho de la caja torácica
a nivel del diafragma
Diámetro cardiaco / Diámetro torácico x100
Valores normales:
Adultos: 0.45 con variación del 10%
Niños: 0.65 durante el 1er año y 0.60 hasta los 5 años.
59
 Signo de Hoffman-Rigler
Relación entre la VCI y el Ventrículo Izquierdo: > a 2 cm agrandamiento

Índice Cardio-torácico aumentado

• Cardiomegalia
• Derrame pericárdico
• Masa mediastinal anterior
• Almohadilla grasa epicárdica

Causas que pueden dar una aparente cardiomegalia:

Causa Razón del aparente aumento
Rx en decúbito (+ frecuente) Magnificación del corazón por la proyección AP
Rx con inspiración sub-optima Los diafragmas elevados comprimen el corazón
Obesidad; ascitis; embarazo. Impiden una adecuada inspiración
Pectus excavatum El esternón comprime al corazón contra la columna
Rotación La rotación hacia la izquierda agranda la silueta.

60
Almohadilla grasa:
Es muy frecuente observar un acumulo adiposo que puede simular un agrandamiento cardíaco

Derrame pericárdico:
• Tiene mayor importancia clínica la velocidad de la acumulación del líquido, mas que la cantidad.
• Puede dar una alteración del llenado de las cámaras de baja presión. Aurícula derecha
• Presenta forma de botellón.
• Es difícil de diagnosticar por Rx. Puede sospecharse cuando se ve un aumento del ángulo carinal sin otros
signos de agrandamiento auricular izquierdo, como por ejemplo la Hipertensión venosa pulmonar.
• Puede llegar a verse en el perfil el "signo de la galletita oreo"
El derrame pericárdico se ve como una radiopacidad (relleno blanco de la galletita) delimitado por dos bandas
radiolúcidas de la grasa peri y epicárdica, (tapitas de la galletita)

Pectus excavatum:
El esternón
comprime al
corazón y lo
desplaza hacia
dorsal y hacia el
lateral izquierdo,
dando una
aparente
cardiomegalia

61
¿Cómo identificar cual cámara esta agrandada?

1. Agrandamiento auricular izquierdo

La aurícula izquierda se sitúa posterior y superior.
Cuando aumenta su tamaño lo hace:
• Hacia arriba elevando el bronquio izquierdo y abriendo el ángulo
carinal. (> a 90º)
• Hacia atrás indentando al esófago
• Hacia la derecha superponiéndose a la sombra de la aurícula derecha
y produciendo un doble arco. En algunos casos el arco de la aurícula
izquierda se verá por dentro del arco de la aurícula derecha y
viceversa cuando aumenta mucho su tamaño.
• La orejuela de la aurícula izquierda puede sobresalir y verse como un arco del lado izquierdo del corazón
(4to arco)

2. Agrandamiento ventricular izquierdo

• Situación izquierda y posterior
• Su agrandamiento en la rx frente se verá como un desplazamiento de la punta cardíaca hacia la izquierda
y abajo, puede verse la punta del corazón por debajo del diafragma.
• En la rx perfil se desplazará hacia dorsal y abajo. -Ver Signo de Hoffman- Rigler-

Agrandamiento del VI
Desplazamiento posterior
Distancia borde cardíaco -VCI > de 2
cm

Agrandamiento del VI
Desplazamiento del borde hacia la
izquierda

Agrandamiento del VI
Desplazamiento del borde hacia abajo

62
 3. Agrandamiento auricular derecho
Es difícil valorar el crecimiento aislado de la aurícula derecha, salvo en aquellos casos en que esté muy aumentada
(enfermedad de Ebstein, estenosis tricuspídeas severas).
En los crecimientos moderados de la aurícula derecha el hallazgo más fidedigno es la tendencia del contorno
derecho a extenderse hacia arriba y afuera.

Agrandamiento de aurícula
derecha, se desplaza hacia la
derecha

Aurícula y ventrículo derecho

aumentados de tamaño →

4. Agrandamiento ventricular derecho

Es la cámara cardiaca más anterior y contacta con el esternón a lo largo de su tercio inferior.
Cuando el VD crece, el espacio retroesternal está ocupado por el VD aumentado.
En la rx de frente se observa la punta cardíaca desplazada hacia arriba

Desplazamiento
hacia adelante.
Ocupa el espacio claro
retroesternal

Desplazamiento del
corazón hacia arriba →

Cardiopatías adquiridas:

• Ante una obstrucción al tracto de salida, los ventrículos responden primero con hipertrofia y luego con
dilatación. El corazón no se va a ver dilatado en la estenosis aorticas, coartación, estenosis
pulmonares o hipertensión sistémica.
Cuando aumenta el espesor parietal la luz se hace más pequeña, y solo cuando el músculo falla el
corazón se agranda visiblemente.
• La cardiomegalia visible en las rx esta generalmente dada por agrandamiento ventricular, las
aurículas dilatadas generalmente no contribuyen.
• El corazón va a aparecer de tamaño normal en las estenosis mitrales, aunque la aurícula esté
agrandada.
• Los agrandamientos de las cámaras van a estar dados por aumento de volumen (válvulas
insuficientes) mas que por el aumento de presión (válvulas estenóticas).

63
 a) Cardiopatías con índice cardiotorácico normal:
ICT menor de 55% - Sobrecarga de Presión Distensibilidad reducida del VI o Resistencia a la
Estenosis Aortica expansión de ambos ventrículos
Estenosis Mitral Infarto de Miocardio IAM
Hipertensión Arterial Pericarditis constrictiva
Miocardiopatía Hipertrófica
Miocardiopatía Restrictiva
b) Cardiopatías con índice cardiotorácico aumentado:
ICT mayor de 55% - Sobrecarga de Volumen
Insuficiencias Valvulares
Miocardiopatía Congestiva
Derrames Pericárdicos
Situaciones de elevado gasto cardíaco Der: Aorta descendente y cayado normales.
Izq: Aorta ascendente dilatada. Dilatación post
estenótica por el yet.

Sobrecarga de presión:
ESTENOSIS AORTICA:
Produce una sobrecarga de presión cuyo mecanismo de
compensación es una hipertrofia concéntrica del VI con
un pequeño incremento del tamaño cardiaco.
El signo radiológico más característico es la dilatación de
la aorta ascendente, aunque se correlaciona poco con la
severidad de la estenosis.
La vascularización pulmonar es normal durante gran
parte de la evolución de la EA, aunque en fase de
descompensación pueden identificarse signos de
hipertensión venosa pulmonar (HVP) por insuficiencia del
ventrículo izquierdo

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Puede provocar hipertrofia
ventricular izquierda. La hipertrofia
del ventrículo izquierdo se produce
a expensas de la luz, la pared se
vuelve más gruesa mientras que la
luz se vuelve más pequeña. Por lo
tanto, el corazón suele ser normal
o aumentar ligeramente de
tamaño al comienzo de la
enfermedad. No es hasta que el
músculo comienza a
descompensarse que el corazón
aumenta su tamaño.
La aorta, bajo presión sistémica aumentada, se
desenrolla gradualmente hacia afuera
alrededor de la válvula aórtica y el hiato aórtico
en el diafragma, volviéndose más prominente
tanto en su porción ascendente como en la
descendente
La hipertensión sistémica prolongada puede
conducir eventualmente a insuficiencia cardíaca
congestiva.

Dilatación de aorta ascendente, cayado y descendente.

64
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
La miocardiopatía hipertrófica es una anomalía que causa engrosamiento
asimétrico o concéntrico del miocardio, a veces con obstrucción del flujo de
salida del ventrículo izquierdo causado por el movimiento anterior sistólico
(SAM) de la valva anterior de la válvula mitral. (en la forma primaria). Puede
conducir a la muerte cardíaca súbita y se ha implicado como la causa de muerte
en varios atletas de alto perfil.
En la forma secundaria, su manifestación más común, es causada por
enfermedad cardiovascular hipertensiva, que produce hipertrofia concéntrica y
difusa del ventrículo izquierdo no asociada con obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo
La forma primaria se puede diagnosticar con ecocardiografía o resonancia
magnética activada por ECG del corazón en la que se puede demostrar la hipertrofia septal asimétrica

ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral provoca la obstrucción de la salida de sangre de la aurícula izquierda y generalmente se vuelve
sintomática cuando el diámetro de la válvula cae por debajo de un tercio de su tamaño normal.
A medida que aumenta la presión de la aurícula izquierda, esta se agranda y el aumento de la presión venosa
pulmonar (hipertensión venosa pulmonar) se refleja retrógradamente en la circulación pulmonar
Los vasos del lóbulo superior se vuelven grandes o incluso más prominentes que los vasos del lóbulo inferior
(cefalización).
La hipertensión venosa pulmonar eventualmente conduce a insuficiencia cardíaca congestiva. Con la elevación
prolongada de la presión venosa pulmonar, puede haber cambios físicos en la vasculatura pulmonar que
conducen a un aumento de la resistencia vascular pulmonar que requiere niveles cada vez mayores de presión
arterial pulmonar.
Con el tiempo hay hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia cardíaca del lado derecho

La estenosis mitral produce cambios en el corazón y el pulmón

Corazón
• Aurícula izquierda: Se hipertrofia y secundariamente se dilata por el aumento de la presión. Suele
presentar fibrilación auricular y trombosis mural.
• Ventrículo izquierdo no sufre cambios.
• Arterias pulmonares aumentan su presión, hay hipertrofia de la intima y la media, secundaria al aumento
de la resistencia vascular pulmonar.
• El ventrículo derecho se dilata por el aumento de presión
• La arteria pulmonar principal se dilata por regurgitación (insuficiencia valvular)
• Regurgitación tricuspídea, secundaria a
la dilatación del ventrículo derecho.
• Aurícula derecha dilatada por la
sobrecarga de volumen
• Fallo cardíaco derecho
Pulmón
• Cefalización de la vascularización
pulmonar
• Hipertensión pulmonar pasiva 1ro y
luego hipertrofia muscular por el
aumento de la resistencia vascular
pulmonar
• Edema crónico de las paredes alveolares
y fibrosis
• Depósito de hemosiderina en el pulmón.
• Puede ocurrir osificación pulmonar

65
 Vasculatura pulmonar normal
Los vasos pulmonares aumentan gradualmente
desde el centro a la periferia
En bipedestación los vasos de las bases se ven mas
prominentes que los de los vértices

Doble arco, por dilatación auricular Redistribución del flujo vascular. Apertura del ángulo carinal
izquierda. Vasos cefálicos iguales o mas grandes Doble arco, por dilatación AI
Traspasa al arco de la aurícula derecha que los basales Dilatación de la orejuela. 4to arco
Doble arco, por dilatación AI

Estenosis mitral crónica:

Estenosis mitral crónica con insuficiencia tricuspídea.
La aurícula izquierda está dilatada.
La hipertensión venosa pulmonar ha producido una
redistribución del flujo, los vasos del lóbulo superior son
más prominentes que los del lóbulo inferior (cefalización)
Por el aumento de la resistencia vascular pulmonar y la
subsecuente hipertensión arterial pulmonar, el corazón
derecho también presenta cambios que incluyen la
regurgitación tricuspídea con agrandamiento de la aurícula
derecha

Redistribución del flujo vascular.

Apertura del ángulo carinal
Dilatación de la orejuela. 4to arco
Agrandamiento auricular derecho
Doble arco, por dilatación auricular izquierda

Hipertensión arterial pulmonar

• La presión arterial pulmonar media normal es de unos 15
mm Hg. La hipertensión arterial pulmonar puede ser
idiopática (primaria) o secundaria a otra enfermedad,
generalmente enfisema. La estenosis mitral es otra causa
de hipertensión arterial pulmonar.
• Con la hipertensión pulmonar primaria, la principal causa
de muerte es la insuficiencia cardíaca derecha progresiva.
La hipertensión pulmonar secundaria comparte
comorbilidades con las enfermedades que la provocan:
enfisema, enfermedad tromboembólica recurrente,
estenosis mitral e ICC.
• La imagen típica de la hipertensión arterial pulmonar es
un marcado aumento del tamaño de las arterias
pulmonares principales, hay una discrepancia de tamaño
entre la vasculatura pulmonar central y la periférica. Esta
signo se llama poda
Ejemplo de HT Pulmonar en paciente con CIA. Se observa el
"Signo de la poda" →

66
Sobrecarga de volumen:

INSUFICIENCIA MITRAL:
• En la Insuficiencia Mitral (IM) puede haber diferentes grados de Hipertensión venosa pulmonar (HVP),
cardiomegalia, dilatación auricular izquierda, crecimiento del VI y dilatación de las cavidades derechas (en
estadios avanzados de la enfermedad).
• En casos de IM de etiología reumática la orejuela izquierda estará́ aumentada.
• La gravedad de la HVP en la insuficiencia mitral es habitualmente menor que en la estenosis mitral.
• Suele observarse una dilatación excesiva de la AI, comparada con la leve o moderada HVP.
• Es una cardiopatía por sobrecarga de volumen por lo que el tamaño cardíaco global es un indicador de la
gravedad que se puede valorar por radiografías convencionales

HVP leve en comparación con la dilatación de las Aurícula y Ventrículo

cámaras izquierda izquierdo dilatados. Sobrecarga de volumen

Dilatación de aorta ascendente y cayado

INSUFICIENCIA AÓRTICA: Líneas: dilatación vent x sobrec de vol
• Cursa con una cardiomegalia considerable, por agrandamiento
del VI.
• Un signo indicativo es la dilatación de la aorta ascendente, del
botón aórtico y con frecuencia de la aorta descendente.
• Como es una cardiopatía por sobrecarga de volumen, el
incremento del tamaño cardiaco se correlaciona con la
gravedad y la duración de la enfermedad.
• La vascularización pulmonar es normal durante la mayor parte
de la enfermedad.
• Por tanto, si hay signos de Hipertensión venosa pulmonar,
existirá́ una insuficiencia del VI, hallazgo que se asocia en la
fase terminal

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Es el resultado de un gasto cardiaco insuficiente por incremento de las
resistencias vasculares o por sobrecarga hídrica.
La causa más común es el fallo en el VI, que produce un descenso en el
gasto cardiaco y un aumento de la presión venosa pulmonar, con salida de
flujo al intersticio, a la pleura y finalmente a los alveolos, dando lugar al
edema agudo de pulmón.
Los hallazgos en la radiografía de tórax dependen del incremento de la
Presión Venosa Pulmonar, que se relaciona con la presión capilar
pulmonar (PCP).
Se establecen varias fases de la ICC, cada una con hallazgos típicos en la
radiografía de tórax. Sin embargo, en la práctica no siempre se identifican
todos los hallazgos de cada fase ni siguen necesariamente esta secuencia.

67
 1. Fase de redistribución (PVP=13-18 mmHg)
• Normalmente y con el paciente de pie, los vasos de los lóbulos superiores
son de menor tamaño y menos numerosos que los de los lóbulos inferiores
El lecho vascular pulmonar tiene una capacidad de reserva: puede abrir
vasos no perfundidos y distender los perfundidos, provocando una
redistribución del flujo sanguíneo.
• El término redistribución se aplica en las radiografías de tórax realizadas
en inspiración profunda y con el paciente de pie, las rx realizadas en
posición supina o semi-erecta, provocan una redistribución por cambios
gravitacionales. En la posición supina, puede producirse una ecualización del
flujo sanguíneo entre los lóbulos superiores e inferiores, dando una
impresión errónea de redistribución.
• En la redistribución primero se produce una ecualización del número y
tamaño de los vasos de los lóbulos inferiores y superiores, y
posteriormente son de mayor número y tamaño en los lóbulos superiores.
Otros hallazgos observados en esta fase son el incremento del tamaño del
corazón y del pedículo vascular.
• Un dato que ayuda es mirar la relación arteria/bronquio. Normalmente en
los lóbulos superiores el diámetro de la arteria es menor que la del bronquio
y a nivel de los hilios los diámetros son iguales. En la redistribución el
diámetro de los vasos aumenta. (Se identifica fácilmente en las regiones perihiliares)

2. Fase de edema intersticial (PVP=18-25mmHg)

Se caracteriza por la salida de líquido al intersticio causando un engrosamiento de los septos interlobulillares -
Líneas de Kerley-
Hay diferentes tipos de línea de Kerley:
Líneas A de Kerley: son oblicuas y se dirigen desde los hilios a la periferia. Alcanzan de 3 a 5 cm de
longitud y aproximadamente 1 mm de espesor.
Líneas B de Kerley: son líneas que se observan en la periferia del pulmón, perpendiculares a la pleura, en
las bases pulmonares y alcanzan 1 -2 cm de longitud.
Líneas C de Kerley: son líneas cortas que no siguen un curso radial desde los hilios a la periferia, ni
tampoco alcanzan la pleura.
Líneas D de Kerley: son líneas iguales a las B, pero identificadas en el espacio retroesternal.

Líneas B de Kerley
adyacente a los senos
Costofrénicos.

Líneas D de Kerley, en espacio retroesternal.

En la práctica son mas fáciles de reconocer en las bases, adyacentes a los senos costofrénicos y las llamamos
líneas septales (cabezas de flechas celestes)

68
Otros hallazgos en esta fase son el desdibujamiento hiliar bilateral y el manguito peribronquial (engrosamiento
de la pared bronquial), por la salida de flujo al intersticio peribroncovascular

3. Fase alveolar (PVP>25mmHg)

Se caracteriza por la salida constante de flujo al intersticio que no es compensada por el drenaje linfático, lo que
da lugar a edema en los alveolos y derrame pleural frecuentemente bilateral. Se ven opacidades perihiliares
bilaterales de aspecto algodonoso y simétricas (distribución en alas de mariposa)

Patología de la aorta
¿Cómo reconocer un aneurisma?
Aneurismas Aórticos
• La aorta ascendente normalmente tiene un diámetro de <3,5 cm y la aorta descendente mide <3 cm.
• Un aneurisma de la aorta torácica se suele definir como un agrandamiento persistente de> 4 cm.
• Los aneurismas de 5 a 6 cm tienen riesgo de rotura y requerirán intervención quirúrgica.
• La aterosclerosis es la causa más común de aneurisma de la aorta torácica descendente. Generalmente
los pacientes con aneurismas aórticos también son hipertensos.
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos y el aneurisma es un hallazgo. Cuando un aneurisma de la
aorta torácica descendente se expande, puede causar dolor que se irradia hacia la espalda.

ANEURISMA DEL CAYADO AÓRTICO

Aneurisma del cayado, se ve como masa mediastínica

ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE

Aneurisma de Ao Ascendente
se desplaza haca la derecha y
hacia el espacio retroesternal

69
ANEURISMA DE AORTA DESCENDENTE

Aneurisma de Aorta
Descendente, se
desplaza hacia la
izquierda y hacia dorsal

ANEURISMA DE AORTA TORÁCICA

• La apariencia de un aneurisma de la aorta torácica en las rx de tórax
dependerá, en cuál parte de la aorta torácica se originen. Los aneurismas de la
aorta ascendente pueden extenderse hacia delante y hacia la derecha. Los
aneurismas del arco aórtico producen una masa mediastínica media. Los
aneurismas de la aorta descendente se proyectan hacia atrás, lateralmente y
hacia la izquierda
• La TC con contraste es la modalidad más utilizada para diagnosticar un
aneurisma de la aorta torácica.
• Con frecuencia, se observa calcificación en la íntima, en TC que puede estar
separada de la luz llena de contraste por cantidades variables de coágulo

Se ve la calcificación de la intima →

DISECCIÓN AÓRTICA TORÁCICA

• Las disecciones aórticas con mayor frecuencia se originan en la aorta ascendente (tipo A de Stanford) o
pueden afectar sólo a la aorta descendente (tipo B de Stanford).
• Son el resultado de un desgarro que permite que la sangre diseque la pared de la aorta en diferentes
longitudes, generalmente a lo largo de la media.
• En general, son pacientes hipertensos y pueden tener una afección subyacente que puede predisponer a
la disección, (degeneración quística medial, aterosclerosis, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-
Danlos, trauma, sífilis o abuso de cocaína crack).
• La clínica es la aparición repentina de dolor torácico desgarrante.
• Las radiografías convencionales no son sensibles ni fiables para el diagnóstico, pero pueden ayudar
cuando se producen varios hallazgos en el entorno clínico adecuado.
El “ensanchamiento del mediastino” comúnmente se
sobreinterpreta en radiografías portátiles en decúbito supino
y ocurre en sólo uno de cada cuatro casos de disección
aórtica.
El derrame pleural izquierdo con frecuencia representa un
trasudado por irritación pleural, aunque la hemorragia
transitoria de la aorta también puede producir un hemotórax .
Capuchón pleural apical izquierdo de líquido o sangre
Pérdida de la sombra normal del botón aórtico
Mayor desviación de la tráquea o el esófago hacia la derecha.
• La resonancia magnética y la TC con contraste son igualmente
sensibles y específicas para la disección aórtica; y su uso dependerá de
la estabilidad hemodinámica del paciente y de la disponibilidad de
recursos. La ecografía transesofágica también se utiliza para
Combinación de mediastino ensanchado y
establecer el diagnóstico. derrame pleural izq en paciente con dolor
torácico. Pensar en la posibilidad de una
disección aórtica
70
 Tanto en la RM como en la TC, el diagnóstico se basa en la identificación del colgajo de la íntima
que separa la luz verdadera (original) de la falsa (canal creado por la disección) .
En general, las disecciones de tipo A (aórtica ascendente) se tratan quirúrgicamente, mientras
que las de tipo B (disecciones de aorta descendente) se tratan médicamente.

Anomalías del arco aórtico reconocibles por radiología:

1. Arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante.
• Es la anomalía más común del arco aórtico, ocurre en aprox en el 1% de la población y generalmente
se encuentra de manera incidental.
• La arteria subclavia derecha aberrante nace en la porción posterior del arco aórtico y cruza el
mediastino oblicuamente de izquierda a derecha por detrás del esófago y la tráquea.
• La dilatación del origen de la arteria subclavia derecha (divertículo de Kommerell) es común en los
ancianos y puede manifestarse como disfagia .
• En la rx perfil de tórax se ve como una opacidad en el espacio claro retrotraqueal asociada a una
indentación en la pared posterior de la tráquea (Flecha blanca).
• La rx frente de tórax se ve una opacidad de bordes netos superpuesta a la banda paratraqueal derecha
orientada oblicuamente hacia arriba desde el margen superior del arco aórtico (Flecha negra). TC con
contraste y reconstrucciones multiplanares muestran la arteria subclavia derecha aberrante (cabezas
de flecha rosa).

2. Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante.

• Esta anomalía tiene una prevalencia de aproximadamente 0,05%, y suele diagnosticarse de forma
incidental.
• Puede asociarse con disfagia al igual que el arco aórtico izquierdo con una arteria subclavia derecha
aberrante .
• En la radiografía frente se reconoce por la ausencia de un arco aórtico izquierdo (flecha blanca),
asociado con una opacidad de bordes netos en la región paratraqueal derecha (flecha negra). La
radiografía lateral muestra un área similar a una masa en el espacio retrotraqueal (cabeza de flecha
negra).
• La TC y la RM son útiles para confirmar el diagnóstico y diferenciar esta anomalía de un arco aórtico
derecho con ramificación en imagen especular (anomalía asociada a una alta prevalencia de
cardiopatías congénitas) y un arco aórtico doble .

71
Calcificaciones cardíacas:
Las calcificaciones de las estructuras cardiovasculares son frecuentes, aunque pocas veces su forma o localización
serán patognomónicas de una enfermedad cardiovascular
• Calcificación de la Aorta Ascendente: Se localiza en el borde anterolateral derecho, en pacientes ancianos
que suelen tener valvulopatía aórtica.
• Calcificación del anillo de la válvula mitral: Calificación densa en forma de C. Puede producirse por
insuficiencia mitral pero generalmente se ve en pacientes ancianos, asintomáticos y aparentemente sanos.
• Calcificación anular aórtica: su extensión en la zona de conducción puede ocasionar una insuficiencia
cardíaca
• Calcificaciones valvulares (aórtica y mitral) Tiene que estar muy calcificada para verse y se asocian con
estenosis.
• Calcificaciones coronarias: No se ven por rx, cuando vemos una calcificación en forma de tubo
generalmente es debida a un stent.
• Calcificación de la pared del VI : Indica el lugar de un infarto o de un aneurisma.
• Calcificación de la Aurícula Izquierda: Suele ser secundaria a endocarditis por enfermedad reumática
crónica.
• Calcificación pericárdica: Indica una pericarditis constrictiva

Calcificación del anillo valvular

mitral. Tiene forma de "C"

72
 Tomografía mediastinal y vascular
o Anatomía normal

Cuando estamos evaluando mediastino y estructuras vasculares da una gran

diferencia el contraste.
En estas imágenes podemos observar una tx con contraste endovenoso iodado.

A la derecha observamos la aorta ascendente y tronco aórtico pulmonar, que se

divide en derecha e izquierda.
La aorta la seguimos de forma ascendente hasta que forma el cayado (sig foto como en salchicha).
Hacia abajo a la derecha en las imágenes observamos la aorta torácica.

Esquema tricompartimental de ITMIG

Espacios imaginarios que proponen los especialistas, antes había dos divisiones, una aportada por los cirujanos
y otra por los radiólogos.
Nueva división del mediastino que junta las dos teorías viejas, donde observamos que posee tres
compartimientos: anterior, medio y posterior.
Limite inferior: diafragma.
Limite superior es imaginario ya que los 3 compartimientos se continúan hasta el cuello, entonces no
hay limite claro.
Entre anterior y medio: pericardio.
Entre medio y posterior: línea que pasa 1 cm por detrás del borde anterior de los cuerpos vertebrales.

o Patología mediastinal
Mediastino: • Medio:
• Anterior: Adenopatías
Lesiones tímicas: 80%. (Timomas, Quistes de duplicación (Bronquiales
carcinomas, liposarcomas tímicos, o esofágicos)
etc.) Lesiones esofágicas
Quiste pericárdico • Posterior:
Bocio endotorácico Tumores neurogénicos

73
Lesiones tímicas:

Las primeras dos son sin contraste, debe haber sido hallazgo accidental.
1. Lesion focal bien delimitada que se encuentra por delante de los grandes vasos. Mediastino anterior. 80%
de chances de ser lesión tímica. Ahora se evalua morfología y densidad. Bordes perfectamente definidos,
densidad bien homogénea y debería colocar un detector. Pero a simple vista se ve mas hipodenso que los
vasos y músculos (< a partes blandas), pero mas denso que grasa y que aire. Quiste timico. (Lesion de
densidad liquida con paredes finas y bordes definidos)
2. Lesion focal con bordes definidos en mediastino anterior. La densidad es variable, tiene áreas hiper (mas
como las partes blandas, que podría ser componente solido o sangrado) y también lesiones mas hipo.
Seguro se mande a hacer un estudio complementario como resonancia para estar seguro. Timoma.
3. Lesión heterogenea voluminosa, polilobulada, borra contornos del mediastino, se pega a pared torácica
anterior, comprime de forma extrínseca parénquima pulmonar, rodea estructuras vasculares adyacentes,
carcinoma timico. Muy invasivo y maligno. Densidad bien solida, heterogenea, áreas hipodensas podrían
ser necrosis.

Quiste pericárdico:

Por lo general se encuentran en el receso cardio – diafragmático derecho. A veces pueden tener contenido mas
denso por que pueden sangrar o tener contenido mas proteinaceo.
Cuando la densidad NO es bien liquida, se suele pedir contraste para descartar componente solido (habla de
lesión tumoral)

Bocio endotorácico:
Masa pre – vascular, lesion
heterogenea solida con areas liquidas
y calcificaciones que se extienden
desde el cuello hasta el mediastino (lo
veo con la reconstrucción coronal)

74
Adenopatías:
En mediastino medio son los hallazgos más frecuentemente encontrados. Para evaluarlas lo ideal es recorrerlas
en el estudio, sin contraste.
Lo identificamos como una lesión focal que EMPIEZA Y TERMINA (para diferenciarla de las estructuras vasculares
que permanecen)
Los ganglios pueden ser metastásicos de cualquier tumor primario que el paciente posea. Es frecuente
encontrarlas en tuberculosis, sarcoidosis y linfomas principalmente.

Observamos bifurcación pulmonar, aorta ascendente, descendente, y observamos una “bolita” en la foto de la
derecha (Mouse). Es característica de adenopatía.

Quistes de duplicación:

Observamos una lesión focal por delante del cuerpo Lesión similar pero de mayor tamaño. Quiste de
vertebral y por detrás de las cámaras cardíacas. duplicación esofágico.
Densidad heterogénea pero con área liquida de baja
densidad. Quiste broncogenico.

Ambas son bien quísticas, hipodensas, con bordes mal definidos.

A veces tienen acumulación de musculo, proteínas y sangre, por eso se ven así de heterogéneas.
Son quirúrgicos y es difícil de diferenciar por tomografía si es broncogénico o esofágico

Lesiones esofágicas

75
La pared esofágica es normalmente fina de bordes limitados, la grasa periesofágica está sana (por lo que debería
ser hipodensa)
Se ve este engrosamiento parietal concéntrico irregular, con bordes que se ven lobulados y con grasa periférica
que se ve sucia, con aumento de la densidad de forma difusa.
Se ve el tumor escamoso de esófago en tercio medio pero no se puede delimitar!!
Al recorrer la tx se ve como la lesión asienta en la pared del esófago.

Tumores neurogénicos:

Lo importante es donde esta el centro de la lesión. A veces pueden ser tan grandes que ocupa todo el mediastino.
Para diferenciar esto nos paramos en el centro de la lesión, y eso seria el espacio mediastinal que ocupa.
Mediastino POSTERIOR en este caso.
Suelen afrontarse en nervios que están entrando o saliendo del foramen, lo van a alterar. Se ve apertura del
nervio foramen. Esta era un neuroma, aunque también podría ser schwanomma. Remodela toda la vertebra.

o Patología vascular La relación de la aorta y

Grandes vasos: la arteria pulmonar es
• Aorta cercana a 1 a 1. Si hay
Aneurisma mucho cambio es
Síndrome aórtico agudo patológico!
• Arteria pulmonar
Dilatación (HP)
TEP

Aneurisma:
Es una angio TC, mismo estudio, colocamos contraste endovenoso pero
lo pasamos en un caudal muy rápido. Hay contraste concentrado en el
lumen de la aorta, por que es la que se quiere evaluar puntualmente.
El tronco de la arteria pulmonar tiene calibre concentrado y la aorta
descendente también. Pero la ascendente observamos esta dilatada,
ANEURISMA de aorta ascendente. Suele ser un hallazgo a no ser que sea
+ de 5cm o que tenga algún signo de ruptura.

76
Disección:
Aneurisma secundario a una disección aortica. Forma parte del
síndrome aórtico agudo. Cuando afecta la aorta ascendente es
urgencia quirúrgica, ya que puede seguir rompiendo pared, romper
el pericardio generando un hemopericardio, compresión cardiaca y
muerte.
Lo que vemos son dos luces, un lumen verdadero y un falso lumen,
esto se debe a que se rompe la intima, pasa sangre y seca la pared
de la aorta y se forma como una falsa luz.
MUY IMPORTANTE SIGNO DE LA DOBLE LUZ

Dilatación AP (HP)
En general casi siempre en paciente con HTP.
Aorta ascendente y descendente con un calibre conservado, y dilatación del tronco de la arteria pulmonar.
En la otra foto se observa un caso extremo de dilatación → paciente con Marfan. MUY DILATADA

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Súper frecuente. Origen casi siempre formación de coágulos en las venas del MMII. Se desprenden y por la VCI
viaja por cámaras cardiacas y termina chocando contra el tronco de la arteria pulmonar o alguna de las ramas de
las arterias pulmonares.

¿Qué imágenes podemos pedir con sospecha de TEP? Iniciamos con rx de tórax y doppler!!!
Rx de tórax
Doppler de MMII
AngioTC de arterias pulmonares
Centellograma V7Q
AngioRM de arterias pulmonares → angiografía digital solo en casos severos.

AngioTC de arterias pulmonares:

• Actualmente estudio de elección
• Sensibilidad 83% - Especificidad 96%
• Alta sospecha clínica - valor predictivo positivo 92%
Diversos protocolos
Objetivo: Adecuada opacificación arterias pulmonares
• Administración de contraste endovenoso a alto flujo (5ml/s)
• Adquisición temprana ( ROI)

77
AngioTc – TEP
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Signos directos)
Oclusión arterial: defecto de relleno total, puede haber aumento del calibre arterial
Defecto de relleno parcial, rodeado de contraste
HALLAZGOS ADICIONALES (Signos indirectos)
Infarto pulmonar: Consolidación triangular periférica
Signos de insuficiencias cardíaca derecha
• Dilatación del VD (Relación VD/VI mayor a 1)
• Desviación del septum interventricular a la izquierda
• Dilatación del tronco de la arteria pulmonar

Cuando al arteria no se pinta bien: defecto de relleno. Coagulo que impacto en sistema arterial y no permite que
se opacifique como nosotras esperamos.
1. Defecto de relleno parcial, signo de la diana. Contraste rodeando. Misma foto a la derecha: se ve todo el
coagulo obstruyendo
2. Reconstrucción coronal. TEP de mayor magnitud, muchos coágulos. A la derecha de la foto se ve el
contraste que se acumula, por que no permite el pasaje entonces no se opacifique
3. Bien periférico en parénquima pulmonar. Stop donde el contraste no pasa y nos encontramos con el
coagulo. Imagen bastante típica.

Signos indirectos.

La presencia de una
consolidación triangular
de base pleural en
contexto de estos
pacientes con TEP:
infarto pulmonar.

78
 Ecografía
Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales, las moléculas tisulares son estimuladas y
la energía se transmite de una molécula a otra adyacente
Cuando una onda de US atraviesa un tejido se sucede una serie de hechos; entre ellos, la reflexión o
rebote de los haces ultrasónicos hacia el transductor, que es llamada “eco”
Cuando se emplea la escala de grises, las reflexiones mas intensas o ecos reflejados se observan en tono
blanco (hiperecogénicos) y las mas débiles, en diversos tonos de gris (hipoecogénico) y cuando no hay
reflexiones, en negro (Anecogénicos)

La ecografía en la practica clínica es una técnica diagnostica que emplea el ultrasonido (US) para definir los
órganos y tejidos. El sonido es la energía mecánica que se propaga a través de la materia por ondas que tienen
ciertas características:
1. Ciclo: fragmento de onda comprendido entre 2 puntos iguales de su trazado
2. Longitud de onda: distancia en que la onda realiza un ciclo, determinado por la fuente de sonido y es
constante para cada onda
3. Frecuencia: número de ciclos por unidad de tiempo → se expresa en Hertz (ciclos por seg) o KHz (1000
Hz) o MHz (1.000.000 Hz) → oído humano: escucha hasta 20.000 Hz (frecuencias mayores = ultrasonido)
4. Velocidad de propagación: distancia que viaja el sonido por un medio de la unidad de tiempo, varía de
acuerdo con el medio que se desplaza, no se afecta x naturaleza del sonido y no puede cambiarla el
operador: más rápida en solidos (hueso 3500 m/s), intermedio en líquidos (sangre 1560 m/s) y lento en
gases (pulmones 500 m/s).
De la misma manera, los órganos mas densos, son los que mas resistencia al paso del ultrasonido generan
(impedancia)
En la practica clínica la velocidad de propagación en los tejidos blandos humanos es relativamente
constante (1540 m/s) por lo tanto la longitud de onda tiene una relación inversamente proporcional a la
frecuencia en relación a la ecuación que la define: c= f x i
5. Amplitud: altura máxima que alcanza la onda, se mide en decibeles. La amplitud de la onda reflejada
contiene información acerca de la naturaleza de la interfase responsable de la reflexión del pulso. Las
distintas interfases se representan en una escala de grises (ej: las células sanguíneas se mueven
rápidamente en el interior de los vasos y reflejan ondas de baja amplitud que se representan en "negro".
Así,́ los vasos se muestran como estructuras anecogénicas en ecografía)

Concepto de interfase → sería la zona de contacto entre dos medios con distinta impedancia acústica (con ≠
densidad) donde una parte del sonido la atraviesa y otra se refleja constituyendo el eco de la interfase reflectante
• Mayor diferencia de impedancia = mayor amplitud de ecos reflejados = menor capacidad del US de
atravesarlos → POR ESO SE COLOCA GEL, porque sino la capa de aire reflejaría todas las ondas de
ultrasonido. La amplitud de los ecos de la interfase
reflectante determina la diferente escala de grises
en el monitor
• A menor diferencia de interfase entre las
estructuras, mayor será la propagación de las ondas
y menor amplitud de las ondas reflejadas.
A mayor diferencia en la interfase con más densidad
posterior B (ej: hueso) o menos densidad C (ej:
pulmón), menor propagación del eco, por
consiguiente menor capacidad de atravesar el tejido
y mayor amplitud de ondas reflejadas

Otras propiedades del sonido para la construcción de la

imagen:
Atenuación: el sonido va perdiendo energía (ósea pierde amplitud de onda) en forma de calor → A mayor
frecuencia, mayor absorción = menor capacidad de penetración
Refracción: sonido cambia de dirección en la interfase
Reflexión: sonido llega a la interfase donde parte se refleja y parte sigue avanzando
o Estos dos casos anteriores son PROPORCIONALES a la impedancia de los tejidos (ósea la
interfase), y para minimizarlos se mantiene perpendicular el haz de US

79
Imagen ecográfica:
El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar
el aire entre las superficies (transductor – piel)
Un circuito transmisor aplica un pulso eléctrico de pequeño voltaje a los electrodos del cristal
piezoeléctrico
Este empieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta duración, el cual se propaga dentro del
paciente, donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfases tisulares que
encuentra a su paso
La energía reflejada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal, las cuales son
transformadas en corriente eléctrica por el cristal y después son amplificadas y procesadas para
convertirse en imágenes.
Los componentes del haz US son:
• Foco
• Campo proximal (fresnelzone): región entre el transductor y el foco
• Distancia focal: distancia entre el transductor y el foco
• Zona focal: región cercana al foco donde el haz es fino y donde se genera las imágenes de mayor
calidad (maquinas modernas tienen autofoco)
Los transductores generan una señal que es procesada y se representa en pantalla como un punto. Este
punto o pixel varia de intensidad en una escala de 256 tipos de grises que varían según la amplitud de
onda reflejada, hiperecoico o blanco hasta el anecoico o
negro.
La resolución axial es la capacidad de distinguir dos puntos
como distintos cuando están alineados al transductor. A
mayor frecuencia del transductor mayor resolución axial
La resolución lateral permite distinguir dos puntos
separados, cuando están uno al lado del otro. Depende del
diseño del transductor y se puede modificar ajustando el
ancho de la zona focal (foco)
Los ecógrafos disponen de un mecanismo para compensar
la perdida de intensidad del US, y compensarla de forma
proporcional a la profundidad desde donde se genero el eco. Es decir, añade ganancia artificial en
relación al tiempo en que el haz tarda en llegar a la sonda: TCG “Time gain compensation”.
Para una correcta imagen es fundamental el correcto ajuste de la ganancia.

La calidad tiene 3 dependencias:

Dependiente del operador: si el operador no está entrenado puede que se pase por alto alguna patología.
Dependiente de la máquina.
Dependiente del pte: ej pacientes obesos, con heridas, algún drenaje, etc.

Interpretación:
Conocimiento anatómico: saber que la cabeza del páncreas está rodeada por el duodeno (se va a ver lleno
de líquido).
Búsqueda de reparos anatómicos: vasculares (ej vena porta, la aorta se evidencia latiendo, vena cava que
se comprime, venas suprahepáticas), órganos vecinos (no encuentro un riñón, busco anomalías en la
posición. Si no lo encuentro indico: solo observo el riñón izquierdo y para corroborarlo por certeza realizó
otro método).
Morfología y tamaño.

Léxico ecográfico
Ecogénico (hiperecogénico): Se ve en la ecografía una imagen blanca. Por ejemplo, órganos sólidos, algunas
patologías como un pólipo en la vesícula, en el endometrio, en la vejiga. Páncreas siempre es bien
ecogénico.
Anecogénico: todo lo que es líquido porque no produce eco (se ve negro). Por ejemplo, el líquido amniótico
en una embarazada, quistes con contenido líquido, vejiga.
Hipoecogénico: por ejemplo tumores. Hígado también puede ser hipoecoico

80
Existen dos artificios muy conocidos, por que se pueden ver tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.

Sombra acústica: el ultrasonido choca con una

superficie muy refractante, rebotan casi todos sus
ecos (hiperecoica) y genera detrás una zona Fisiológicas como la vejiga y también patológicas
anecoica denominada sombra acústica (calcio)

Reververancia: el haz de ultrasonido atraviesa una interfase que separa dos medios de diferente impedancia
acústica.

Línea A: artefactos horizont.

Las líneas A en el pulmón son
la imagen hiperecogénica de
la pleura que se repite sobre
la superficie aireada del
parénquima

Líneas B en síndrome
intersticial focal.
Colas de cometa: similar a la
reverberación con la
particularidad que de forma
dinámica, liquido ocupa la
interfase con aire y permite el
paso del haz de ultrasonido.

81
Tipos de transductores/sondas
Contienen los cristales piezoeléctricos y transforman la energía mecánica en eléctrica y viceversa.
Cada tipo tiene distintas frecuencias → a mayor frecuencia, mayor definición pero menor profundidad (entonces
para ver estructuras profundas uso los de baja frecuencia).
El control del tiempo que tarda en llegar el eco permite determinar la profundidad a la que se origina.
Sonda lineal: de alta frecuencia (5-13 MHz) , para vasos sanguíneos (TVP, estudio pulmonar pediátrico)
Sonda sectorial: baja frecuencia (2-5 MHz) , uso en para ECG de tórax
Sonda convexa: de baja frecuencia (2-5 MHz), en estudio abdominal. Su forma permite una mayor
superficie de barrido.
Existen otros tipos de sondas para usos específicos como la microconvex, en palo de hockey, etc.

Modos de ecografía
Los ecos reflejados en las interfases llegan al transductor, se genera una corriente eléctrica que es analizada por la
unidad de procesamiento y es expresada en el monitor como: un vector (modo A), un punto móvil (modo M) o
como un punto en escala de grises (Modo B)
Modo B: expresión de la imagen bidimensional en tiempo real.
Modo M: expresión como un punto móvil que representa el movimiento de la interfase reflectante (se
selecciona modo B y se observa en una línea de tiempo. (Ej: colapso de la VCI, mov sistólico de la valva
anterior de la tricúspide)
Modo D: se basa en el efecto Doppler (cambio de frecuencia del sonido emitido o reflejado por un objeto
en movimiento → si el pulso de ultrasonidos emitidos choca contra una superficie estacionaria, el sonido
reflejado tiene esencialmente la misma frecuencia pero si choca con una interfase en movimiento existe
un cambio en la frecuencia del eco proporcional a la velocidad de la estructura reflectora → efecto
Doppler (midiéndolo podremos conocer el estado de movilidad de la interfase reflectora). Se utiliza para
el estudio de los glóbulos rojos y vasos sanguíneos. Presenta 2 tipos de análisis:
• Doppler de onda continua: mide todos los diferentes flujos a lo largo de un ultrasonido. Utiliza 2
cristales de la sonda; uno envía el pulso de ultrasonido constantemente y el otro lo recibe. Esto
permite registrar correctamente las velocidades, pero de forma global. No nos permite evaluar la
profundidad a la que ocurre el movimiento. Ideal para evaluar altos flujos como estenosis.
• Doppler de onda pulsada: se usa combinado con ecografía bidimensional para valorar velocidades
de flujo en zonas específicas del corazón o grandes vasos. El transductor emite el sonido y espera
la recepción del eco, lo que permite un rango alto de discriminación y evaluar flujos a ≠ vel.
Esta ventaja puede ser limitante, ya que si al velocidad de la interfase en mov supera a la
frecuencia de repetición de pulsos (PRF) del equipo se puede generar ALIASING.

Órganos:
Abdomen: órganos solidos o con contenido liquido (hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, riñones, vías
urinarias, vejiga, bazo)
Órganos ginecológicos: (vía TV o TA) útero, ovarios, fondo de saco
MSK: músculos, corticales óseas, tendones, algunos ligamentos
Ecografía obstétrica
Cavidad pleural y evaluación limitada del parénquima pulmonar
Tiroides, parótidas, submaxilares y partes blandas del cuello
Ecoencéfalo en neonatos utilizando fontanelas como ventana acústica
Ganglios linfáticos
Otros (ocular, piel, uñas, articulaciones)
Órganos con aire son difíciles de estudiar, por que el haz ultrasónico no penetra bien.

82
 o Hígado

Línea hiperecogénica: capsula hepática Se ve riñón derecho con capsula de Morrison. Este hígado
Negro: venas suprahepáticas D, media e Izq. Por debajo brilla mas, si la ecogenicidad del mismo es mayor que la
(mas gordito) la VCI. corteza del riñón, hablamos de esteatosis hepática.
Línea hiperecogénica: capsula del hígado

Diferenciamos que es vena porta y no suprahepaticas debido a Quiste hepático (artificio de refuerzo
que la porta tiene una fina capa hiperecogénica que la rodea. acústico posterior – flecha)

Vena porta (flechas)

Hemangiomas hepáticos: lesión focal, bien delimitada, hiperecogénica. Lesión benigna mas
frecuente!!!
Los adenomas tienen un poco de grasa por eso los puedo diferenciar xq tienen zonas
hipoecogenicas. Si no tengo antecedentes de ACO ni oncologicos hago dx de hemangioma

Segmentación:
La principal división la dan las venas suprahepáticas.
• Lo que está a la derecha de la vena suprahepática derecha
son el segmento 7 y 6 . El 7 está por arriba de la vena porta y
el seis por debajo.
• Entre la suprahepática derecha y la media por encima de la
vena porta está el 8 y por debajo el 5
• Entre la suprahepática izquierda y la media por encima de la
vena porta encontramos el segmento 4a y por debajo el 4b
• A la izquierda de la suprahepática izquierda por encima de la
vena porta es el 2 y por debajo el 3
• El segmento 1 es el lóbulo caudado que no forma parte de la
división vascular pero se encuentra cerca de la VCI.

83
 Lo de arriba: segmento lateral izquierdo del hígado. (2 y 3)
o Vesícula biliar:

Se encuentra en hipocondrio derecho, ubicamos al

paciente en decunito lateral para tener una mejor
ventana acústica.
Estructura con forma de lagrima responsable de la
concentración y almacenamiento de la bilis
Mide 7-10 cm de longitud y 2,5-4 cm de diámetro
transverso.
Su lumen es anecogénico con paredes delgadas
(corresponde a líneas hiperecogenicas que se ven
arriba) que miden menos de 3,5 mm de espesor
El CBC mide 6 mm o menos y el hepático común
4mm o menos. El CBC puede ser de mayor diámetro
en pacientes colecistectomizados o ancianos.

Patologias:
a) Litiasis:
Es una imagen focal hiperecogénica con sombra acústica posterior, que no es cistitis por ausencia de signos de
inflamación. Presencia de sombra acústica posterior que evidencian la presencia de cálculos, se genera por su
calcificación.
Los cálculos pueden ser móviles o enclavados.
Este paciente está un poco girado y cuando lo giro, se va al fondo vesicular, típico de litiasis móviles. Es bastante
común de ver y marca que no es un cuadro urgente. Cuando la litiasis está enclavada (no se mueve) por ahí está
asintomático pero requiere una resolución más urgente porque puede dar obstrucción del conducto y
consecuentemente una colecistitis. En esta imagen se ve
que la pared de la vesícula es fina. La vesícula anatómicamente tiene un fondo, cuerpo y bacinete

b) Colecistitis aguda

COLECISTITIS AGUDA:
• Aumento del diámetro longitudinal >100
• Aumento del diámetro transverso > 45 mm
• Edema perivascular
• Espesor de las paredes > 3,5 mm 84
Se puede ver barro biliar (lo que se ve como negro), la pared aumentada en su grosor y hay línea que representa
el edema en la pared (edema perivesicular). Los valores normales que corresponden al tamaño de la vesícula
están aumentados Cuando se aplica doppler se ve aumentó de flujo.
Clínica:
La gran mayoría de la colecistitis aguda son litiásicas
Hay variabilidad en la gravedad del cuadro clínico
Clínicamente el pte tiene la triada de charcot: Ictericia, Dolor abdominal, Fiebre con escalofrío

o Pancreas

Pancreas normal y sus relaciones. Pancreatitis.

En la imagen la arteria es la mesentérica superior Aumento difuso del tamaño del páncreas con presencia de
y la vena es la mesentérica. edema en el parénquima pancreático (es lo negro) y ademas
presencia de edema en los planos grasos. La estructura vascular
corresponde a la vena esplénica.
Existen pancreatitis con lipasa y amilasa en valores normales
Es uno de los cánceres con peor pronóstico por el compromiso vascular, es irresecable. Los más comunes son los
de la cabeza del páncreas y estos suelen comprometer a la arteria mesentérica superior y al componente venoso
porto espleno mesentérico. También podría comprometer el tronco celíaco, la arteria hepática, otras.
El páncreas es un órgano difícil de estudiar por ecografía porque puede interponerse el colon transverso, por eso
hay que movilizarlo. Hay que considerar que hay artificios que se generan por el aire del mismo.

o Riñón y vías urinarias:

Vejiga

El espacio entre el riñón y el hígado se llama espacio de Morrison. Si se acumula líquido, este espacio aumenta de
tamaño.
En este caso la corteza renal tiene un ecogenicidad similar a la del parénquima hepático normal.
La vejiga se ve hipoecogénica por el líquido y genera un refuerzo acústico posterior (es la imagen normal).
Lumen bien anecogenico con paredes finas, sin lesiones.

85
 Litiasis renal (flecha).
Quiste renal (1) Obstruye la salida de la orina
y genera dilatación de la vía
excretora.

Ascitis perihepatica (liquido anecogénico) → flecha roja

Ascitis interasas en pelvis
Hígado cirrótico → flecha amarilla

o Colección abdominal

Colección purulenta subfrenica derecha, en contexto Absceso hepático

de dolor lumbar y fiebre (flecha amarilla)

Otras causas de abdomen agudo:

a) Apendicitis aguda
Clínica clásica:
• Dolor en fosa iliaca derecha
• Estructura aperistaltica
• Fondo ciego: es muy importante para determinar que es apendice y no son asas intestinales
• Objetivado el calibre del apéndice
• Glóbulos blancos elevados
• Anorexia

86
 Apendicitis aguda:
• US: estructura de fondo
ciego, tubular mayor a los 6-
7mm no compresible
• Aperistáltica con imagen en
blanco de tiro
• Engrosamiento de las
diferentes capas intestinales,
con aumento de la
ecogenicidad de los planes
grasos regionales
• Liquido libre pericecal y en
fondo de saco

b) Diverticulitis
Imagen con pared del colon sigmoides engrosada, las
imágenes focales hiperecogenicas son los divertículos. El
aumento de la ecogenicidad de los planos grasos
corresponde a la rarefacción (grasa sucia) de los planos
grasos por el cuadro inflamatorio. Las limitaciones de hacer
ecografía en diverticulitis son las complicaciones
Complicaciones de la diverticulitis: perforación, hemorragia,
fistulización (al ID, vagina, vejiga), abscesos (que se pueden
ver por eco). La más riesgosa es la perforación ya que pasa
materia fecal a la cavidad peritoneal dando peritonitis
fecaloide.
Tto: ATB
Diverticulitis aguda: la ecografía no es el mejor
método para estudiarla. Hay casos donde se
puede ver pero no todos

o Ecografía transvaginal

Endometrio (flecha roja) Ovario (con folículos

Miometrio (flecha amarilla) funcionales)

La zona isoecogenica es el miometrio y lo del medio es el endometrio (entre él hay una línea hiperecogénica que
varía según la fase del ciclo de la mujer, entonces el endometrio puede ser laminar bilaminar o trilaminar no es
algo patológico. En este caso es trilaminar. En pacientes posmenopáusicas es una línea bien delgada que puede
llegar a medir menos de 5 mm de espesor.) Si los folículos con el tiempo crecen, se habla de un quiste. En este
caso son folículos por el pequeño tamaño (menos de 10 mm y múltiples, son fisiológicos funcionales).

87
Patología frecuente:
a) Foliculo hemorrágico:
Pueden sangrar si son folículos hemorrágicos: tiene contenido líquido anecogenico que en su interior tiene un
fino reticulado (son restos de fibrina) por un quiste que sangro, No es indicación quirúrgica pero puede generar
mucho dolor en el paciente. La indicación quirúrgica de los folículos hemorrágicos depende de la clínica y el
tamaño, porque se pueden romper y sangrar.
Evaluación del tamaño de los folículos funcionales (NO hemorrágicos):
Sin contenido (menor a 30 mm): son normales, no se indican
30-50 mm se informan y controlar evolutivamente
50-70 mm se hace resonancia magnética para ver que no tenga porciones sólidas
70 mm tienen indicación quirúrgica: puede generar síntomas por compresión.

Folículo hemorrágico: imagen anecogenica con líneas Endometrioma (quistes de chocolate). Px con dolor
hiperecogenicas adentro de la lesión. relacionado a la menstruación, ecografía muestra aspecto
solido pero homogéneo, lesión isoecogenica tendiendo a
hipogénica
b) Endometrioma:
Cuando se ve esta imagen en el ovario obviamente tiene endometriosis que hay que buscarla en otros
lados. Esta lesión excede los límites del ovario. Hay restos de parénquima ovárico por debajo.
Etiologìa: endometriosis
Dx diferencial con otro tipo de quiste

o Ecografía pleural

Broncograma aéreo.

88
 o Tiroides

o Glándulas salivales

Submaxilitis
Parotiditis

o Ecografía encefálica transfontanelar

Necesitamos la fontanela
abierta, x eso solo neonatos

Ventrículos laterales dilatados Hemorragia intraventricular

89
o Ganglios linfáticos

Características normales:
Morfología ovoidea
Menor a 10 mm de
diámetro menor
Hilio graso

90
 Ecodoppler
Efecto doppler: variación en la frecuencia del sonido del líquido (sangre arterial o venosa), que va a ser percibida
por el observador y que representa la velocidad con la que se moviliza. Ej auto tocando bocina: cuando se aleja de
un observador, es más grave y hay menos agudeza, cuanto más cerca del observador es más agudo.

Definición de ecodoppler:
Si el pulso de ultrasonidos emitidos choca contra una superficie estacionaria, el sonido reflejado tiene
esencialmente la misma frecuencia (porque lo estoy haciendo contra un líquido estático).
Si choca con una interfase en movimiento existe un cambio en la frecuencia del eco proporcional a la
velocidad de su estructura reflectora. Este cambio de frecuencia se conoce como efecto doppler y su
importancia radica en que midiéndolo podremos conocer el estado de movilidad de la interfase reflectora
(en este caso el flujo sanguíneo)

Transductores: dependiendo la parte del cuerpo que se quiere

estudiar.
• Convexo: Tienen una forma ligeramente curva. Trabajan a
bajas frecuencias y tienen profundidades de hasta 30 cm.
Se utiliza mucho en la ecografía de Abdomen y Obstetricia
(órganos como hígado, páncreas, aorta abdominal, bazo).
○ Endocavitario: cavidades prostáticas y
transvaginales
• Lineares: de alta frecuencia que exploran órganos más
superficiales (vasos carotídeos, partes blandas, músculo,
estudios vasculares, ecografía ocular).
• Sectorial: Tienen forma cuadrada y campo visual estrecho proximalmente y muy ancho distalmente. Se usa
mucho en cardiología.

Conceptos importantes:
• Permite analizar el flujo arterial y venoso de diversos órganos y en múltiples contextos clínicos, en una
forma dinámica. Conocimiento anatómico detallado arterio venoso de los diferentes territorios.
• Relativamente bajo costo en comparación a TC y RM.
• Ultrasonido no utiliza radiaciones ionizantes
• Altamente operador dependiente
• Estudio complejo por lo que se debe conocer aspectos técnicos y físicos en detalle.

Modalidades doppler
1. Escala de grises o modo B: siempre forma parte del estudio doppler. Analizar calibre del vaso, evaluar su
compresibilidad (estructuras venosas son comprensibles, las arterias no lo son). En esta modalidad tanto
vasos arteriales como venosos son anecogénicos. Ej para ver TVP.
2. Doppler color: codifica el cambio de frecuencia doppler en escala de color: rojo, azul, según la dirección del
flujo (por consenso, el flujo es rojo si se acerca al transductor y azul si se aleja), y el color es de mayor o
menor intensidad del color según la velocidad del flujo.
3. Power color o angio doppler: No proporciona información sobre la velocidad de flujo. Únicamente señala
la presencia de flujo en una estructura, siendo más sensible para detectar flujo lento que el doppler color.
Tampoco aporta información sobre la dirección del flujo (estructuras que se acercan o alejan del
transductor las veo del mismo color). El flujo se ve amarillo intenso/naranja.
4. Doppler espectral: Analiza la velocidad del flujo del vaso insonado (vaso al que le aplicó el espectro) en
función del tiempo. La morfología de la onda obtenida ilustra la hemodinámica de dicho vaso.

91
 CC: carótida común Vs suprahepaticas
I: carótida int Rojo: V porta
E: carótida ext Uso este método en hígado porque son ambas
venas y las reconozco por dirección del flujo

NO aporta info sobre

dirección del flujo

Veo la morfología de la onda, velocidades máx y

min, índice de R, índice de pulsatilidad

Estudios ecodoppler más solicitados:

• Arterial de vasos de cuello.
• Tiroideo.
• Arterial venoso de MMSS MMII.
• Renal.
• De vasos mesentéricos.
• Trasplante: hepático, renal, pancreático
• Obstétrico.
• Testicular.

Ecodoppler de vasos de cuello - utilidades

• Se utiliza en caso de pacientes con cardiopatías y con hipercolesterolemia, previo a cirugías cardíacas.
• Usos:
○ Evaluar la permeabilidad de las arterias carótidas comunes, internas (son las más importantes
porque sus ramas forman el polígono de Willis y llevan flujo al SNC) y externas. Permeabilidad de
venas yugulares.
○ Caracterizar placas carotídeas y su composición (cálcicas o fibro lipídicas/blandas, mixtas). Placas
fibro lipídicas tiene mayor riesgo a ruptura y cambio de placa. También pueden ser mixtas. En las
placas cálcicas se forma la sombra acústica posterior. Una vez localizadas, se lisan y se coloca un
stent.
Como describo una placa?: zona hipoecogénica presente en la luz del vaso que debería ser
anecogénica, de crecimiento endoluminal.
○ Rastreo de estenosis vasculares y detallar/caracterizar el porcentaje de oclusión y grado de
estenosis (leve del 20-50%, severa del 80-90%).

92
 ○ Disecciones carotídeas.
Disección de la íntima: Disección mio-intimal, se desprende la íntima de la pared del vaso,
se desplaza una línea hiperecogénica y en el doppler veo signo del yin y el yang por el flujo
turbulento.

Corte longitudinal carótida común. Formación Power angio. Veo ausencia de color, se ve la
hipoecogénica que protruye luz vascular, NO es placa pequeña y la ausencia del flujo es por el
cálcica por que no tiene sobra. Genera ARTIFICIO de la sombra (por que es cálcica). El
obstrucción < al 50% flujo estaría normal.

A carótida común – trazo un circulo (ROI: región of No hay flujo xq hay una gran placa (seguro tiene
interest circulada con verde) y veo lo que queda de estenosis > 70%)
luz permeable (color) y lo que esta ocluido El grado de estenosis me lo calcula la maquina

Veo la intima “flotando”

Flujo bipartito. Línea del medio se ve la
intima desplazada. 2 colores por que hay
diferentes flujos → SIGNO DE PEPSI.

93
Tiroides - utilidades
• Evaluar la vascularización normal del parénquima tiroideo.
• Aumento del flujo en tiroiditis (Hashimoto o graves).
○ Tiroiditis: marco flujo con la doppler color dada por la hipervascularización de la glándula.
• Caracterizan la vascularización de lesiones nodulares.
• El hiperflujo del nódulo siempre indica malignidad, se deben evaluar los aspectos morfológicos de la lesión.
En condiciones normales la tiroides no tiene tanto flujo. Sin embargo, la confirmación de lesión tumoral se
realiza mediante PAAF.
• Nódulos tiroideos (ca. medular): imágenes nodulares hipoecogénicas con flujo heterogéneo (Detección de
vasos más chicos).
• Quiste coloideo (benigno): Tienen un eco interno. También puede haber doppler periférico pero no significa
que sea maligno.

Nódulos sinuosos, vascularización imagen anecogénica con algo de contenido

aberrante (vaso grande) ecogénico (coloideo) + lo mas ecogénico es el
refuerzo acústico

Ecodoppler venoso de MMSS Y MMII- utilidades

• Diagnóstico de trombosis venosa profunda o superficial.
• Las venas en condiciones normales son elásticas y comprensibles cuando se las aprieta con el transductor.
• En caso de TVP hay aumento del calibre vascular (más grande que la arteria) con ecogenicidad endoluminal
(es el trombo). No voy a poder comprimir la vena cuando hay presencia de un trombo, tener cuidado de no
desprender el trombo porque una compresión puede generar una embolia y así un TEP.
• Por la presencia del trombo en la luz vascular se observa ausencia de flujo al examen doppler color.
• Se pueden evaluar estadios de oclusión (AGUDO-SUBAGUDO-CRÓNICO).
• Evaluación de enfermedad varicosa de MMII que puede llevar a insuficiencia venosa crónica.
• Requiere conocimiento detallado de la anatomía venosa.

94
Normal: calibre de A y V son casi iguales
TVP: V se dilata

Ecodoppler arterial de MMSS Y MMII- utilidades

• Útil en el diagnóstico de arteriopatía periférica.
• Pacientes con claudicación intermitente (molestias al caminar, camina 100 m y tienen que frenar)
• Permite evaluar estenosis arteriales y la presencia de ateromatosis cálcicas en las paredes arteriales (placas
responsables de ese bajo flujo y la claudicación)
• Diferenciación de oclusiones Crónicas vs. Agudas (requieren intervención inmediata). Se hace por la
circulación colateral, cuando hay mucha circulación colateral en MMII corresponde a
periodos crónicos de oclusión.

Presencia de espectro trifásico arterial en pacientes sanos:

➔ Primera deflexión anterógrada: sístole ventricular. Disminuye la altura/el pico a
medida que me alejo del corazón porque disminuye el flujo.
➔ Deflexión retrógrada: Resistencia periférica en diástole temprana.
➔ Segunda flexión anterógrada: Retroceso elástica de la pared en diástole tardía.

Si hay arteriopatía periférica se altera el espectro trifásico: hay espectros monofásicos o

bifásicos dependiendo la patología del paciente

Ecodoppler de riñones nativos

• Pacientes jóvenes sin factores de riesgo evidentes que presentan HTA sostenida. La causa más común de
HTA es idiopática, si son jóvenes y no responden a un tto sospecho de HTA secundaria.
• Causa más común de HTA secundaria es de origen vasculo-renal (estenosis arterial en sexo masculino y
displasia fibromuscular en mujeres)
• Ecodoppler en manos entrenadas permite diagnóstico preciso de esta entidad (puedo saber si esas arterias
tienen un daño o no)

95
 • En gran parte de los casos se pueden realizar procedimientos endovasculares para corregir la alteración de
las arterias renales.
• Los ptes vuelven a cifras tensionales normales.
• Alternativas diagnosticas (angioTC o angioRM).
• Estudiar las ramas renales de la aorta en todas sus porciones para buscar alteraciones como estenosis. Hago
eco doppler y doppler espectral para ver densidades y flujo.

Izq: Centro rojo = aorta abdominal -> veo donde nacen las arterias renales
Der: A ramificada dentro del parénquima renal

Ecodoppler hepático
• Indicado en pte con hepatopatías crónicas.
• Más allá de evaluar el parénquima hepático y detectar eventuales
lesiones, permite un adecuado análisis de la arteria hepática, vena
porta y venas suprahepáticas.
• Estudio de elección en el postrasplante inmediato para detectar
alteraciones en las anastomosis vasculares.
• Estenosis arteria hepática o trombosis. La arteria hepática es muy
importante porque irriga la vía biliar, si se ocluye, genera una
isquemia de la vía biliar, un infarto y en trasplantes hepáticos se
pierde el trasplante. En la arteria hepática se estudia el índice de
resistencia, cuando se estenosa el pico sistólico en un espectro
aumenta secundario a un aumento del índice de resistencia.
• Trombosis portal (común en pte cirróticos o hepatopatías crónicas)
y evaluación del flujo de las venas suprahepáticas.

Ecodoppler trasplante renal

• Estudio de elección para evaluación de las perfusión del injerto renal
• Permite un buen análisis de la arteria y vena renal y sus anastomosis vasculares
• Técnicamente más sencillo que el eco doppler hepático porque es un órgano más superficial (el riñón
trasplantado se ubica en fosa iliaca derecha)
• Descartar estenosis o trombosis arteriales o venosas.
• Ptes trasplantados que comienzan con anuria hay que descartar compromiso vascular urgente. Los
compromisos vasculares son más comunes a los días/semanas del trasplante.

96
Eco doppler obstétrico
• Estudio de elección para el monitoreo del crecimiento fetal y detectar potenciales alteraciones congénitas
o genéticas.
• Siempre se realiza en contexto de una ecografía obstétrica.
• Recordar que los pacientes obstétricos no pueden realizar estudios con rayos porque son teratogénicos
• De rutina el ecodoppler obstétrico estudia arterias uterinas (de la madre), arterias y vena del cordón
umbilical, y la arteria cerebral media (las que más flujo llevan al encéfalo) del feto.
○ Índice de pulsatilidad: aumenta en pacientes gestantes con HTA
• Diferentes patologías feto-maternas se refleja en trastornos vasculares como por ejemplo la HTA arterial
de la gestante o el retraso del crecimiento intrauterino.

Eco doppler testicular

• De elección para estudiar parénquimas testiculares, coberturas escrotales y epidídimos.
• Gold Standard para el diagnóstico de torsión testicular (urgencia quirúrgica). Único estudio que me permite
diagnosticar. Se observa si hay flujo o no y si hay zonas de infarto (ecogenicidad normal del parénquima
con zonas hipoecogénicas). La torsión es de la túnica vaginal/el cordón, hay que ver cuántas vueltas dio el
cordón. Lo primero que se pierde es el flujo venoso, puedo ver flujo arterial o no.
• Diagnóstico de procesos inflamatorios (epididimitis u orquiepididimitis). Es importante el ecodoppler
porque se los puede confundir con torsiones testiculares a nivel clínico. Para hacer diagnóstico diferencial:
○ Ausencia de flujo al examen doppler color en casos de torsión.
○ Hipervascularización testicular/epidídimo en procesos inflamatorios.
• De elección para el diagnóstico de varicocele en sus diferentes estadios (patología muy frecuente) Se hace
con doppler color.
• Escroto agudo: epididimitis, orquiepididimitis y torsión testicular.

97
CONCLUSIONES
• El ecodoppler es una herramienta muy útil para evaluar diferentes estructuras vasculares arteriales y
venosas del organismo.
• Diagnóstico de un amplio espectro de patológicas.
• Además de estudiar la dinámica vascular, permite caracterizar la presencia de flujo en lesiones focales de
diferentes órganos.
• Requiere un importante conocimiento técnico y físico con interpenetración de valores tales como el índice
de resistencia, pulsatilidad, velocidad pico sistólica, entre otros.
• Método altamente operador dependiente.
• No produce radiaciones ionizantes.
• Siempre se debe hacer en contexto de una ecografía y teniendo en cuenta los antecedentes
clinicopatológicos del paciente.

EXAMEN: preguntas son genéricas y están todas acá arriba.

98
 Radiografía de abdomen
Proyecciones:
Básica: decúbito supino/dorsal
Otras:
• Decúbito prono: acostado boca abajo. Para ver gas rectal.
• Bipedestación: perforación, oclusión
• Decúbito lateral izquierdo: perforación.
Para que sea tomada correctamente debe verse desde las bases pulmonares hasta la sínfisis del pubis.

Radiografía normal:

Paciente joven → tiene

cartílago de crecimiento

Características normales:
1. Densidad aire
Estómago: ver la burbuja de techo.
Intestino delgado:
• Asas
• Distribución centro-abdominal
• Presencia de válvulas conniventes (pliegues que llegan
de borde a borde en el asa y son característicos de el
ID. Estos pliegues mucosos cursan toda la
circunferencia. Se diferencia de las haustras del colon).

Colon: Es la porción terminal del intestino. Se puede ver en RX de abdomen, mas si esta distendido el
paciente.
• Se distribución periférica en el abdomen
• Presencia de haustras pliegues que NO cruzan
toda la circunferencia del asa
• Pueden tener contenido fecal (generalmente en
el tercio distal del colon descendente)

91
2. Densidad Partes blandas (intermedia):
Partes blandas: órganos internos (bazo, riñón) y músculo (psoas). Densidad intermedia (de partes blandas)

• Hipocondrio derecho subdiafragmatico →

podemos ver toda la silueta hepática
• Por detrás de la misma en la parte superior se
puede perder opacidad para ver mas
radiolucides en la rx de hígado → fondo de
saco pleural (limite inferior del saco en blanco)
• Pliegue de la mama (Amarillo)

3. Densidad Hueso:
Se pueden identificar casi todas las estructuras:
Costillas
Vertebras
Apófisis transversas (en blanco)
Sacro
Espina isquiática

IMPORTANTE:
Cuando se ven las apófisis transversas y la pelvis renal, se sabe
que en el borde externo de las vértebras se encuentran los
uréteres. Espina isquiática: inserción del meato ureteral
(uréteres llegan a la vejiga).

4. Densidad grasa:
Grasa:
• Properitoneal: es la que esta externa al flanco, generalmente, se suele ver una bandita negra
que, cuando el paciente es muy flaco, se ve más chica y en el caso del paciente con ascitis, se
puede borrar. Flecha roja.
• Perivesical (es una zona mas radiolúcida alrededor de una mas radiopaca que es la vejiga) En
verde: grasa perivesical. Anillo verde intenso = vejiga

92
 5. Densidad Hueso/Metal:
Patrón de calcificación:
Anillo: cálculos en la vesícula, íleo biliar (cálculo en la vesícula que a través de una fístula crónica con el
intestino, sale un cálculo, entra al ID, y se enclava), cálculos renales.
Lineal: Calcio en la pared: ureteral o pared arterial.
Laminar: puede ser en la luz de las víscera hueca: cálculos renales coraliformes.
Amorfa o nebulosa: Útero miomatoso, teratoma ovárico, divertículos calcificados.

Según la localización en donde vemos que se acumula el calcio, es el órgano que podemos definir que está alterado:
Hipocondrio derecho: Vesícula biliar, conductos biliares o riñón.
Hipocondrio izquierdo: arteria esplénica, bazo, riñón, páncreas
Epigastrio/ región umbilical: aorta, páncreas.
Fosa iliaca derecha: Apendicolito asociado al apéndice cecal
Pelvis: estructuras pelvianas
Gran calcificación con morfología
Calificaciones en hipocondrio D con coraliforme, (Nefrocalcificacion riñón I)
morfología redondeada → cálculos

Px femenino. Imagen redondeada

calcificada en hipogastrio → mioma

Vemos calcificaciones en pelvis que son los

cond deferentes. 93
 Imagen de un paciente con múltiples calcificaciones (es un px vascular crónico)
1. Rojo: Calcificación serpiginosa en el hipocondrio izquierdo → calcificación del tercio distal de la arteria
esplénica
2. Verde: calcificación en el hipogastrio de las arterias iliacas comunes
3. Calcificación de los cartílagos condrocostales
4. Múltiples calcificaciones en la pelvis que corresponden a calcificaciones de los vasos (como flebolitos)

Estructuras con densidad metálica: Estructuras dentro de la cavidad:

Sonda nasogástrica

DIU

94
Rx directa de abdomen
Buena distinción de densidades: aire, grasa, calcio, metal
Mala distinción del agua (si te preguntan un paciente con ascitis si se ve con una rx salvo que sea muy severa
no se ve). En la distinción agua hacemos agua!
Tiene muy poca sensibilidad (poco contraste entre tejidos),
Difícil interpretación
Hay que valorar dentro del contexto clínico del paciente.

Sirve mucho como estudio inicial para estudiar patologías

Radiografía simple de abdomen

En un paciente con síntomas abdominales/abdomen agudo:
1. Dilatación de asas: por una obstrucción del ID o colónica.
2. Gas extraluminal.
3. Ingestión de cuerpos extraños.
4. Calcificaciones
5. Líquido libre intraperitoneal → tiene otro color. Es muy difícil de valorar, y mas si es poca cantidad dentro
de una placa

Paciente con síntomas clínicos abdominales: De abdomen agudo

Es importante saber la clínica para saber que buscar en las imágenes de rx.
Dolor: forma intermitente, COLICO, de comienzo brusco y progresivo.
Vomito: De características variables según el nivel de obstrucción. Obstrucción alta → vomito abundante
de tipo bilioso. Obstrucción baja (colónico) vomito porraceo o fecaloide
Distensión abdominal: Varia según el sitio de obstrucción. Es mínima o no existe en la obstrucción alta y
puede ser considerable en la baja.

1. Dilatación de asas
Asas intestinales: semiología radiológica NORMAL

1. Patrón gaseoso intestinal normal: 2. Niveles hidroaéreos

• Aire en estómago: siempre! • Nivel de estómago: siempre en
• Aire en intestino delgado: bipedestación.
i. 2 o 3 asas no distendidas • Nivel en intestino delgado: hasta 2 o 3
ii. Diámetro menor a 2.5 cm (preg de examen). niveles puede ser normal.
• Aire en intestino grueso: recto, sigma • Nivel en intestino grueso: Normalmente
(usualmente) /Transverso y ascendente (a veces). no hay.

Dilatación de asas intestinales: ÍLEO.

Íleo paralítico - adinámico - Cese global del peristaltismo: Dilatación del ID y G.

funcional Causas: alteración del peristaltismo por afectación del SNA, tejido nervioso de la
pared intestinal o del m! liso intestinal. Postoperatorio, alteraciones
electrolíticas/metabólicas, fármacos (morfina), sepsis, traumatismos, peritonitis,
vasculares, etc.
Íleo localizado - reflejo Alteración de la motilidad de varias asas del ID por un proceso inflamatorio
adyacente (asas centinela). No incluye toda el abdomen. Es una alteración en
un lugar focal. Son asas que muestran inflamación en ese sector. Si viene un px
que tiene mucho dolor en el epigastrio y le hacemos una placa y vemos dilatación
de las asas con algo de niveles, podemos pensar según el lab y la evolución del
px., que tenga una pancreatitis. Lo mismo ocurre en fosa ilíaca derecha en px con
apendicitis.
Pseudoobstrucción Edad avanzada. Enlentecimiento crónico del tránsito (en el que se afecta más al
ID), y los cuadros de dilatación aguda no mecánica del colon que ha recibido
diferentes nombres (Sdme. de Oglivie, megacolon).
Íleo obstructivo
95
Importante: RX esta recortada → no vemos ni bases pulmonares ni la sínfisis pubiana. Vemos que tiene una dilatación de
todo el tracto GI. Es un paciente post Qx. con un íleo (cese del peristaltismo) con compromiso de todo el Intestino grueso
y delgado.
Causa: Derivados morfínicos. Paciente se le dio mucha medicación analgésica (fentanilo) generan un cuadro de íleo
causado por fármacos.
Todo lo que esta en la periférica es colon (azul). Tiene haustras pero pliegues no llegan a rodear toda la circunferencia. Lo
que esta central es ID (rojo) con pliegues conniventes (Verde). Abundante contenido aéreo y no se ven contenidos
hidroaéreos.

• Cuadro representativo con un asa centinela. Vemos a

nivel del hipocondrio izquierdo (verde) una dilatación
focal de un asa, con un nivel sup e inf. Es un asa centinela.
Es una dilatación focal de un asa de intestino delgado en
la que se reconocen muy bien los pliegues conniventes
(cruzan de lado a lado). Asociado a un proceso
inflamatorio regional. Ejemplo: pancreatitis o apendicitis.
(si vemos asa intestinal dilatada a la altura de fosa iliaca
derecha puede ser causada por la inflamación regional de
la apendicitis.
• En este caso podemos estimar que la causa del asa
centinela es pancreatitis por la localización de la misma.
No es necesario saber la causa especifica del asa
centinela pero si hay que reconocerla.

• Asas dilatadas de distribución central, con válvulas

conniventes (pliegues de un lado al otro de la mucosa).
Sabemos que es ID.
• Vemos que el diámetro de la dilatación es mayor a 3 cm
(espacio entre flechas blancas)
• Imagen: en pila de monedas. Es generalmente cuando el
paciente esta acostado. No se revelan tanto los niveles
hidroaéreos y se puede ver una imagen en “pila de
monedas”. La pila de monedas solamente se ve en caso
de dilatación del ID → cuando el delgado esta muy
dilatado y solo se ven las válvulas conniventes. Es un
signo de patología. No es normal.
• En la imagen no podemos ver el colon dado que gracias a
una dilatación grande del ID el IG se colapsa y se desplaza
hacia la periferia → no se puede ver el marco colónico.
• Este paciente tiene obstrucción de ID, con asas dilatadas
de distribución central o centro abdominal en la que se
pueden ver las asas conniventes.

96
 • Niveles hidroaéreos: mejor representados en placa en
bipedestación
- íleo mecánico: Existen diferentes patrones → burbuja
gaseosa, cuentas de rosario (íleo mecánico evolucionado
asas llenas de liquido, atrapando pequeñas burbujas
aéreas) ( imagen característica de ID dilatado con liquido
en su interior). Como vemos en la imagen:
• Se ven representados diferentes hidroaéreos. En la parte con
las flechas blancas tiene tanto liquido que solo se ve el
reborde superior del liquido con pocos niveles hidroaéreos.
• Si vemos la tomografía vemos las asas llenas de liquido con
algunas burbujitas (Flecha azul) negras en la porción anterior
del asa (tener en cuenta que TC se hace en decúbito). Las
asas dilatadas llenas de liquido se ven en las flechas rojas.
• Colon se colapsa y se desplaza hacia la periferia y hacia
posterior. Lo podemos ver desplazados hacia posterior y con
un diámetro reducido. (Flechas Verde)
• Generalmente se ve en pacientes de larga data, obstruidos
hace mucho tiempo, donde las asas por fisiopatología se
empiezan a congestionar y llenarse de liquido en su interior.

Para hacer el dx es importante tener la clínica para determinar la causa de la dilatación:

Ejemplo:
• En un paciente post quirúrgico con mucha dosis de analgésicos y fármacos como morfina o fentanilo, que
presenta dolor y distención → Causa probable: íleo paralitico causado por fármacos.
• Paciente sin antecedentes con dolor abdominal, perdida de peso, vómitos porráceos o fecaloide Causa
probable: cuadro obstructivo en el tercio distal del tracto GI (colon). Obstrucción: Si es mayor buscamos
proceso proliferativo

Obstrucción del ID (OID)

Signos radiográficos: los 4 signos en RX en decúbito y en bipedestación tienen una alta especificidad y sensibilidad
para establecer una OID.

TIPO DE EXPOSICIÓN SIGNOS ESPECÍFICOS

Decúbito supino o prono Asas dilatadas con gas o líquido > 3 cm (mayor a 3cm riesgo de perforación)
Estómago dilatado.
Desproporción en la dilatación del ID con respecto al colon (recordar que las asas
centro-abdominales dilatadas y el colon no se ve (esta colapsado))
Signo del elástico/Pila de monedas (son las válvulas conniventes una arriba de la
otra)
Otros: Ausencia de gas en recto (indica que el cuadro de obstrucción esta superior
al recto), abdomen sin gas, signo del pseudotumor.
De pie o Decúbito lateral Múltiples niveles hidroaéreos
izquierdo Niveles > qué 2.5 cm
Niveles en una misma asa a diferentes alturas
Signo del collar de perlas/Rosario

97
Diferencias decúbito y bipedestación: Mismo paciente varían hallazgos radiológicos dependiendo de su posición.
Paciente en bipedestación
Niveles hidroaéreo. Si esta MUY DILATADO EL PACIENTE podría ver
niveles hidroaéreos en paciente dilatado.
Líneas negras: Vemos un asa con dos niveles hidroaéreo.
Paciente en decúbito supino/prono: Flechas negras: Vemos muchos niveles hidroaéreo aunque no se
Dilatación de asas que se ve como Pila de monedas: ven tan bien las cuentas de rosario.

Causas de OID:
• 80%:
1. Bridas: es el más frecuente, ocurre cuando al pte lo operan (antecedente quirúrgico) y por un
tiempo prolongado (1-2 años) se genera una banda fibrosa en la cavidad que atrapa el asa. Lo
importante es tener en cuenta el antecedente del paciente. Se desarrolla en el intestino un tejido
conectivo fibrosado (causa postquirúrgica) que atrapa un asa y la bloquea.
95% pacientes con brida tuvieron antecedente quirúrgico de por lo menos 6 meses.
2. Hernias: de un lado del abdomen no se ve nada, del otro dilatación del intestino. Por debajo del
ligamento inguinal no tiene que haber asas de intestino (normalmente).
3. Tumores (menos frecuente)
• 20%: Crohn, intususcepción, cuerpos extraños, íleo biliar, traumatismos, vólvulos.

98
 1. Bridas:
Imagen radiológica de abdomen incompleta ( no se ven las
bases pulmonares ni la sínfisis pubiana). Paciente en
decúbito supino. Tiene ligera escoliosis izquierda
Hallazgos:
• Dilatación centro abdominal dilatadas de mas de 3cm
de diámetro. En muchas asas. Vemos bien marcados
las válvulas conniventes (pliegues mucosos que cruzan
a cada lado), lo que nos determina que la estructura
dilatada es el ID. Las válvulas forman un patrón
radiológico conocido como pila de monedas. No
vemos el colon.
• En conclusión: paciente con dilatación intestinal por
una obstrucción o íleo paralitico.
• Circulo rojo: Paciente tiene clips de cirugía previa
inferimos que paciente tiene bridas nos acercamos al diagnóstico.
• Debemos preguntarle al paciente si tuvo dolor cólico, si tuvo distención abdominal, si tuvo nauseas o
vómitos –> tipo de vómitos : Cuadro obstructivo es alto o bajo.

Consecuencias de OID:
- Por debajo de la zona de obstrucción ni heces ni gases. Debemos mirar la ampolla rectal ver si tiene
gas o no. Generalmente tiene.
- Por arriba de la obstrucción: fase de lucha con alto peristaltismo, seguido por inhibición motora e
instauración de un íleo paralítico proximal a la zona estenosada. Las asas intestinales se dilatan y como
reflejo se producen náuseas y vómitos, y según cómo sean estas nos vamos a dar cuenta si es una
obstrucción más proximal o distal.

2. Hernias
En la imagen vemos una radiografía de abdomen. Es incompleta dado que no vemos las bases pulmonares. si se ve
la sínfisis pubiana.
Hallazgos:
• Dilatación de asas intestinales centro abdominales del lado izquierdo mayor a 3cm. En estas asas se puede
ver el signo de la pila de monedas, que representan las válvulas conniventes. Gracias a estas características
determinamos que estamos frente a ID.
• No vemos niveles hidroaéreos.
• No vemos aire en el recto
• No vemos marco colónico.
• No clips quirúrgicos
• Estomago desplazado (verde) por la dilatación de las asas
• En el lado izquierdo a nivel femoral vemos asas con pliegues conniventes (azul) Hernia inguinal por debajo
del nivel del ligamento inguinal.

Cuadro de obstrucción del ID,

también puede ser de colon. En
este ejemplo, se ve que una parte
del intestino está bien dilatado y
distendido con presencia de
válvulas conniventes.
Por debajo del ligamento inguinal,
no deberían haber asas del
intestino y sin embargo las hay.

99
Tipos de OID
Completa: de alto grado. No hay gas ni líquido más allá del punto de obstrucción
Incompleta: pasa algo de líquido o gas. Dilatación de asas intestinales pero en el colon descendente,
sigmoideo o ampolla rectal veo algo de liquido o gas
Estrangulación: compromiso del flujo sanguíneo. Puede llevar a isquemia-necrosis-perforación
En asas cerrada: Asa gira sobre si misma y se obstruye una asa en dos puntos. Riesgo de volvo e isquemia.

Obstrucción de intestino grueso (OIG)

En esta imagen vemos a las tres primeras porciones del colon con
densidad aire en su interior. vemos colon ascendente, transverso y
descendente pero luego no vemos mas aire en el colon sigmoideo
ni en la ampolla rectal .
Colon: Dilatado hacia la periferia (Azul). No se ve el delgado
dilatado → dilatación es muy baja
Con flechas rojas: sitio de obstrucción
Se ve una burbujita de aire en el recto (después del tacto rectal por
el cual ingreso aire)
Si el paciente es adulto mayor generalmente infiero que es un
trastorno neo proliferativo.

Signos radiográficos
Dilatación cecal mayor a 9 cm (Verde). Dilatación mayor a
9cm tenemos riesgo de perforación
Dilatación de cualquier otro segmento colónico mayor a 6 cm (mayor a 6 cm tiene riesgo de perforación)
NO hay válvulas conniventes, lo que SI hay son haustras!
La rx de abdomen puede demostrar el nivel de obstrucción.
La rx de abdomen no puede diferenciar de obstrucción mecánica y Pseudoobstrucción.
Siempre en la ampolla rectal hay aire.

Causas OIG:
Frecuentes > 95% Carcinoma 1rio de colon (60-80%)
Vólvulos (11-15%)
- Sigma (< frecuencia)
- Ciego y transverso (raro)
Diverticulitis (4-10%)
Infrecuentes < 5% Intususcepción
Hernia
Crohn
Compresión extrínseca (masa, absceso).
Impactación fecal
Cuerpo extraño

Este es un ejemplo de obstrucción, se puede

ver mucha materia fecal en el colon
ascendente y en el descendente. Vemos como
esta todo el sigma dilatado y con la estrellita se
marca la leve obstrucción. El diámetro
transverso del colon esta dilatado (esto es lo
que hay que medir, si da > a 6cm, esta
distendido).

100
Vemos bien representada la dilatación del arco colónico. La dilatación se extiende hasta el colon sigmoide incluido
donde podemos ver el nivel de obstrucción.
Vemos pliegues que no recorren toda la circunferencia de las asas, por lo que podemos determinar que son haustras
colonicas.
Paciente 60 anos, perdida de peso: probable causa → Cáncer (carcinoma primario)

Vólvulos:
Torsión de un asa sobre si mismo (Colon)
Vólvulo sigmoide Vólvulo cecal
Torsión en la raíz mesosigma Menos frecuente.
Se forma un asa cerrada. Ciego se dilata empieza a crecer y toma una
Se forma una dilatación del colon por situación medial en hipocondrio izquierdo
Riesgo de isquemia y perforación. Riesgo de isquemia
El más frecuente y más típico es el vólvulo de lo que se dilata es el ID, que ocupara la fosa ilíaca
sigmoides, y es al que lo llaman como grano de derecha. Vemos válvulas conniventes en la fosa
café. iliaca derecha.
Grano de café es la forma del vólvulo Comprime el estomago (verde)

Vólvulo sigmoide:
Estrellas: colon dilatado proximal
Flecha: torsión en la raíz del
mesosigma (vólvulo) Vólvulo cecal: verde estomago

Imagen patognomónica de vólvulo:

Verde= mesosigma

Colón en caño de plomo: Colon no tiene haustras. Patognomónico de Colon por enema: Por denervación
colitis ulcerosa. También colon por enema.

101
 2. Gas extraluminal
Gas libre en peritoneo o retroperitoneo. Es gas fuera de un asa intestinal.

Neumoperitoneo:
Aire en la cavidad abdominal por fuera del tubo digestivo.
Es importante ver las bases pulmonares para poder ver si paciente tiene neumoperitoneo
Generalmente por una ruptura de víscera hueca.
También puede ser iatrogénica (el médico le mete un catéter en la panza y le empieza a pasar aire) o
también se puede hacer previo a una cx para reincorporar a un px que tiene una hernia y se la quieren
volver a meter, le hacen uno para aumentar el tamaño de la cavidad. abdominal.
Frecuente en la 2da o 3era semana postquirúrgica.
Cuando es grave y excesivo se ve por radiografía

En la imagen podemos ver aire libre por debajo de las

cúpulas del diafragma. Esto separa al hígado del diafragma.
El espacio que se ve entre ellos es aire libre.

En imagen vemos paciente en bipedestación En la imagen vemos radiografía de pie de paciente con alta
(abajo dice de pie) en el cual tenemos aire por dilatación de asas intestinales delgadas. En ellas vemos pula
debajo de las cúpulas del diafragma de monedas (válvulas conniventes), como también nivel
hidroaéreo en la mayor parte de las asas.
Por debajo del pilar diafragmático derecho vemos aire
extraluminal que representa neumoperitoneo.

102
 Primera imagen paciente en
bipedestación con alta cantidad de
dilataciones intestinales de asas
delgadas y aparentemente algo de
marco colónico. No quedaba claro si
tenia neumoperitoneo. En la
segunda imagen vemos que se puso
al paciente en decúbito lateral
derecha y se puede ver (rojo) aire
que se encuentra por encima del
limite hepático.
Era un paciente de 80 anos dos días
tras hemicolectomia derecha.
Vómitos y mala tolerancia digestiva:
Íleo paralitico generalizado sin
signos de oclusión intestinal ni gas
libre intraperitoneal.

Signo de Rigler:

Lo normal es que dentro del asa intestinal haya aire y por fuera nada. Vemos la pared intestinal de cualquier asa
es simple (una simple línea)
En los casos donde hay aire extraluminal la pared intestinal se puede delimitar muy bien y se ve engrosada. Se ve
la pared doble → Signo de Rigler. Aire extraluminal que delimita mucho mejor la pared del asa. No es que el asa
esta engrosada sino que se delimita mejor.
Cuando lo veo, lo más factible es que es un neumoperitoneo. Pregunta de examen!!!. Puede haber un falso signo
de Rigler dos asas unidas.

Paciente que se le puso un Stent colonico (verde) que se rompió. Mucho neumoperitoneo. Se puede ver con las
flechas blancas como se delimita perfectamente la pared intestinal. Se ve mucho signo de Riegler. En la siguiente
imagen se ve el mismo paciente con progresion, ya es tanto el neumoperitoneo que desplaza las asas y el marco
colonico hacia inferior y delimita muy bien los organos y los pilares diafragmaticos.
Aire subfiafragmatico – Borde lateral del higado – espacio de Morrison. Paciente con aire subdiafragmático
(Flecha blanca superior), tiene mucho aire, mas que nada en flanco izquierdo en el espacio de Morrison. Flecha
blanca inferior marca el borde lateral del hígado separado por aire de la cavidad abdominal.

103
 Paciente decúbito supino con rayo horizontal se puede
delimitar bien un asa intestinal (flecha blanca).
Pared intestinal aire adentro de la cavidad y aire por fuera y se Paciente con alto neumoperitoneo con mucho signo de
delimita muy bien la cavidad. Rigler por todas las asas. Es tan grande la distención y el
neumoperitoneo que se denomina abdomen o imagen
en pelota de football (el abdomen parece una pelota de
futbol.

PITFALLS de neumoperitoneo: es algo que simula una patología pero en realidad es benigno. Es un engaño. Son
hallazgos radiológicos normales.

Cámara gástrica: Signo de chilaiditi: Falso signo de Rigler:

Pared superior gruesa Colon interpuesto entre el hígado y el diafragma. Asa ligeramente distendida se
Es bien Pared gruesa pliega sobre si misma y se pega a
subdiafragmatica del Aire dentro de las asas (el aire esta contenido por las otra adyacente
paredes del colon)
lado izquierdo Asas adyacentes con aire en su
Vemos una pared muy gruesa rodeando el aire y
Nivel hidroaéreo interior
también vemos haustras
No vemos aire por fuera No hay aire libre.
Vemos que el colon se continua Se ve el aire entre dos asas
Signo de Jobert (hígado pierde matidez y se pone separado por una línea que es la
timpánico) pared del intestino.
Generalmente se da en pacientes un poco obstruidos
con colon dilatado
104
Aerobilia:
Aire dentro de la vía biliar, se da por un stent en la vía biliar.
Íleo biliar. Triada de RIGLER:
Aerobilia
Calculo biliar en situación aberrante
Obstrucción intestinal

Paciente tenia patología pancreática que determino cirugía Paciente que tenia íleo biliar: Esto es cuando se genera una
para que se le ponga un Stent en la vía biliar (Azul). este stent fístula por la inflamación crónica que une la VB con el ID, qué
permite el paso de aire desde las asas intestinales hasta las hizo qué migre una piedra desde la vesícula hasta el ID, la cual
vías biliares.
Imagen 2: en esta placa vemos como tenemos aire en el se ve en la pelvis. Esto causa una dilatación del delgado, con
conducto hepático común, derecho, izquierdo y hasta en la presencia de válvulas conniventes, lo que me genera un íleo
intrahepatica. (Flecha blanca) biliar. El calculo genera una obstrucción, generalmente a la
altura de la válvula ileocecal. Esto genera distención de el ID de
manera retrograda.

Además esta fistula permite el paso de aire entre el ID y la

vesícula, generando aerobilia.
3. Ingestión de cuerpo extraño

Se ven claramente en una placa. Es muy común en niños y personas que se quieren suicidar.

3 imágenes de pacientes que consumieron un objeto extraño.

105
 4. Calcificaciones

Litiasis renal y ureteral

Se ven unas calcificaciones en anillo en el riñón izquierdo (flecha roja). Vemos colon delgado. Así se ve en casos
normales. No tiene patología intestinal.
En esta segunda imagen vemos un calculo renal en el uréter (Verde). Sabemos la ubicación del uréter: hay que
buscar una apófisis transversa para seguir el trayecto del uréter, en el caso del qué paciente venga con dolor lumbar.

Apendicolito en apendicitis: si vemos

calcificaciones en fosa iliaca derecha
(Flecha blanca.) Además en este
paciente vemos clips quirúrgicos
(verde)

5. Liquido libre intraperitoneal

1. ASCITIS
No se puede ver bien, simplemente podemos inferir con los siguientes hallazgos:

Lo que se busca es:

Opacificación difusa de todo el abdomen
Desplazamiento medial del colon
Asas agrupadas en el centro del abdomen (Medialización de las asas).
Borramiento del ángulo hepático y la línea de grasa properitoneal

106
 Paciente con cavidad abdominal bien
distendida con opacidad difusa, con
todas las asas agrupadas en el centro
abdominal. Grasa properitoneal casi
imperceptible.

Imagen: Catéter de diálisis peritoneal

2. TAMAÑO DE LOS ORGANOS:

Hepatoesplenomegalia: Bordes hepáticos y

esplénicos marcados en rojo. Borde inferior
del bazo desplaza el ángulo esplénico hacia
inferior.

3. MASAS ABDOMINALES : Requiere confirmación con tomografía o resonancia.

- Lesión renal: gran masa redondeada en topografía renal (flechas rojas). Requiere confirmación con
ecografía.

- Divertículo vesical/ uretral

Gran calcificación en hipogastrio con morfología nebulosa. Divertículo vesical (ureteral) (flechas rojas)
Vemos también imágenes redondeadas anteriores clips de una malla quirúrgica (verde).

- Fecaloma.
Imagen granulosa (flechas rojas) en topografía del recto con las asas intestinales (mas que nada intestino grueso
un poco distendido) Paciente presentaba gran fecaloma.
Es abundante contenido propio en la cavidad rectal.

- Bezoar:
Acumulación de sustancia orgánica o inorgánica que genera masas de gran volumen. En este caso es bola de pelo.

107
 Divertículo vesical/uretral

Bezoar:
Lesión renal Vemos colon transverso desplazado hacia pelvis. Estomago
distendido con imagen endoluminal. todo descendido gracias
al estómago q esta empujando hacia abajo.

Fecaloma

4. OTRAS ESTRUCTURAS:

- Paciente con diversas estructuras: - Metástasis óseas:

Catéter de derivación ventrículo peritoneal (ROJO) Paciente que no presente patología abdominal: vemos
Sonda en la vejiga (por vejiga neurogenica la punta diferentes densidades en la columna lumbar y pelvis
de la sonda tiene contraste en su interior) ósea. Metástasis ósea (antecedente de cáncer de mama)
Calcificaciones dentro de la vejiga (litiasis vesical)
Material de artrodesis en la columna

108
Indicación de la rx simple de abdomen
Abdomen agudo: obstrucción mecánica. perforación del tubo digestivo. Apendicitis. Pancreatitis (asa
centinela).
Sospecha de cuerpo extraño (ver las diferentes densidades).
Seguimiento de enfermedades crónicas ya diagnosticadas del tubo digestivo → Masas, aneurismas,
calcificaciones vasculares avanzadas, estreñimiento crónico.

Estudios radiológicos contrastados:

Baritados (oral o rectal). Se mezclaba bario con agua. Es mas antiguo ya no se usa.
• Se inventó para darle intensidad y doble contraste al intestino, colon, estómago, esófago.
• Se utiliza en estudios radiológicos contrastados que sean similares a la radiografía de abdomen
(por placa o seriografia)
• Es constipante.
• VA: oral, rectal.
• No se puede pasar por vena ni uréter.

Iodados (hidrosoluble, que son 60ml de contraste con 1 litro de agua, o intravenoso, donde se canaliza al
px y a través de esa vía se le administran 110-120 ml de contraste iodado).
• Es más moderno.
• Se utiliza cuando se hace una tomografía o para hacer un urograma excretor. Aunque también
para seriografia.
• También estos mezclados con agua en bajas dosis, se pueden tomar y se pinta todo el colon.
• Es catártico.
• VA: oral, uretral o intravenoso.

También se pueden pasar a través de sonda! Gástrica, rectal, por ej.

Cuando hacemos estudios vía oral, rectal o uretral, generalmente lo que pasamos es iodados NO baritados,
cuando tengo sospecha de que este perforado tampoco paso baritado!!!

Seriografo:
Equipo que se utiliza para estudios contrastados
Equipo de rayos que genera imágenes (fluoroscopia) de forma continua o con intervalos dinámicos, las cuales se
proyectan en un monitor. Es muy util para realizar estudios del tracto GI. También cistouretrografía,
histosalpingografia, urograma excretor.
Se usa traje plomado para proteger al medico. El medico tiene que estar cerca del paciente o dirigiendo la
consola. Hay pedal que va largando los rayos.

Tipos de estudios con contraste en el Seriografo:

Tránsito esofágico: se usa para ver la fx dinámica del esófago, o sea como el paciente tragar, para ver si
tiene o no reflujo y para ver EEI.
Seriado esófago gastroduododeanal: para ver úlceras, hoy en día es más común las endoscopias. Es el
principal que se realiza.
Transito enteral
Colon por enema
Urograma excretor
Uretrocistografía retrograda

Seriada esófago – gastro – duodenal:

Doble contraste: se prepara el jugo de bario y a su vez, se le da al paciente un polvo efervescente. El paciente se lo
pone en la boca, toma un vaso de agua y ese polvo llena de aire todo el trayecto y se genera una doble imagen. En
el estómago se ven los pliegues, sirve para ver si tiene una úlcera o alguna gastropatía. En el duodeno, se ve el
bulbo duodenal muy bien que es donde se encuentran bastantes patologías.

109
 - Esófago: - Estomago
Paciente toma bario mas liquido efervescente Cuando el contraste progresa, vemos los pliegues mucosos de
para inflar el esófago. Se puede ver la motilidad la cavidad gástrica y estructura general del estomago
del esófago y evaluar la motilidad esofágica
mientras que el contraste atraviesa el esófago.
Se puede buscar patología funcional o en la
pared

- Duodeno:
Principalmente la primera porción del duodeno. Se
puede ver patología inflamatoria, tumoral, ulcera
gástrica, patología de motilidad, ver de forma dinámica
el refuljo gastroesofágico. Todo esto con el consumo
oral de el bario mas el efervescente (distiende las
vísceras por las que va pasando)

- Completo:
Placa en bipedestación donde el contraste pasa
desde estomago hasta asas de ID.

Colon por enema:

Se administra contraste por vía endorectal, se cánula a través de una sonda y se pasa el contraste bario + aire.
Paciente se da vuelta sobre si mismo para que se distribuya el contraste
Era un estudio que se utilizaba mucho en el pasado. Se reemplazo por colonoscopia. Ahora solo se utiliza para ver
motilidad o algún 5astorno obstructivo.
Ya no se usa de rutina.

110
En la imagen: vemos que en colon sigmoideo y descendente tiene
dilataciones saculares (rojo) → divertículos. Si se inflama: Diverticulitis.
Sirve para ver los divertículos en px que no se quieren hacer una
colonoscopia, también en px operados del colon para ver como esta la
anastomosis. Más bien se usa para ver cosas específicas.

Urograma excretor: Sirve para ver: excreción renal, función del uréter,
litiasis en uréter y vejiga que concentra contraste endovenoso. Se hacen
placas seriadas del pte en bipedestación (parado), una sin contraste y
otra con contraste. Se toma en distintos tiempos (5, 15 min). Se valora
como se va excretando el contraste. Por último se hace una placa
postmiccional como se vacía la vejiga. Paciente en decúbito supino.

1. Vemos imagen previa a la introducción del contraste.

El paciente vemos dos calcificaciones, una a nivel de 2. Placa a los 5 minutos contraste en los
grupo calicial inferior (Azul). Otra a nivel de la espina riñones. podemos valorar la calcificación
(con la llegada del uréter a la vejiga) (naranja)
Vemos también la vejiga (Rojo) y aire en la amolla
rectal (verde)

3. Trayecto de ureteres. Ya estamos en fase excretora. 4. Dilatacion por calcio y como se vacia la vejiga.
Vemos calcificacion del ureter antes de llegar a la vejiga

111
Uretrocistografía retrógrada. Sirve para ver la morfología del uréter o si tiene alguna estenosis. Es un
estudio horrible.

Se pone contraste a través de la uretra, llega a la vejiga. Luego el paciente orina y se ve la uretra y su
morfología. Se utiliza en pacientes previos a una cirugía renal para verificar el estado de la uretra.

112
 Tomografía de abdomen
Descripción normal:
Tomografía con contraste endovenoso sin contraste oral en un corte axial de abdomen.
Vemos la arteria aorta y vena cava con contraste.
Siluetas renales también tienen contraste.
Violeta: Hígado
Rojo: Vena cava inf
Azul: Aorta y mesentérica superior
Amarillo: estomago
Verde claro: Riñón
Verde oscuro: Bazo
Celeste: páncreas
En este caso con contraste fase portal (mirar los
riñones y el bazo)

VENTAJAS LIMITACIONES
• Alta resolución anatómica • Radiación.
• Capacidad para caracterizar lesiones • Contraste.
• Rápido (10 mins) • No es muy buena para ver cálculos biliares.
• Disponibilidad.

Indicaciones:
Diagnóstico de cualquier alteración Pacientes internados
abdominal y pelviana Cólico renal.
Anomalías congénitas Fiebre en postoperatorio.
Enfermedades infecciosas e inflamatorias Dolor abdominal: apendicitis, Diverticulitis,
Neoplasias. pancreatitis, colecistitis
Traumatismo. Politraumatismos.
Intervencionismo. Detección y estadificación a tto oncológico.
Pacientes ambulatorios
Como describo:
Qué corte? axial.
Esta reconstruido? puede ser coronal, sagital, etc. Lo que se hace es que el corte axial se lo reconstruye.
DATO: En la tomografía, los cortes con NO son axiales, son reconstrucciones.
Tiene contraste? qué tipo? SIEMPRE yodo (ev/oral).
Qué ventana? Hay varias (7). Es importante saber diferenciar: pulmonar, ósea, mediastino, cav abdominal,
cerebro, hígado, partes blandas. Se manipula moviendo el mouse, dándole más brillo o más contraste.
Tomografía computada, corte axial con contraste endovenoso, de abdomen en donde se puede ver hígado, algo de
bazo, colon, cola del páncreas, aorta, vena cava, vena renal, riñones, psoas, etc.
• Hígado: Celeste mas oscuro
• Páncreas: celeste intermedio
• Bazo: Blanco

Otro ejemplo:
Paciente con contraste oral. Estamos con contraste en FASE ARTERIAL TARDIA.
Se puede ver en las imágenes:
Hígado: Rojo Arterias renales: Celeste
Vesícula biliar: Verde Vena cava con la llegada de la vena renal
Bazo: verde oscuro izquierda
Riñón: Naranja Asas intestinales (tienen contraste oral): Violeta
Aorta: Azul
 o Física de la TC
Es radiación ionizante que se absorbe por el cuerpo, el tomógrafo tiene detectores en los que se genera una matriz
que forma un píxel, al que se le da un valor numérico el cual, se transfiere como la diferencia en la escala de grises
que se transfiere a Unidades de Hounsfield, con la cual se va a reconstruir la tomografía.

Unidad de Hounsfield: Medida cuantitativa para medir la radiación en una TC. Según la unidad de H que tiene
cada órgano, es como se ve.
La escala va de -1000 a +1000. Cuanto más negativa, más negro (grasa, aire) y cuanto más positiva, más blanco o
sea más denso es y más duro (hueso). nosotros en TC vemos entre grasa y hueso, en las que vamos a ver las
diferentes estructuras. Lo mas negativo = es grasa. Lo mas positivo (blanco) hueso. Nos manejamos entre -200 y +
1000. 0 siempre es el agua.
En la imagen vemos que algunas estructuras, como el hígado o los tumores, van a poder tener muchas densidades.
Por su parte el hígado puede tener mas grasa y ser mas negativo, o tener depósitos de hierro y ser mas positivo.
Los tumores pueden tener mucha grasa como liposarcoma o ser muy solidos (sarcoma).
OJO: sangre puede ser muy hiperdensa.

En el ojo humano tenemos 40 tonos de grises, que en base a estos, se generan las ventanas de la TC. Estas están
dadas por el ancho o la amplitud, brillo y contraste.
Centro WL (WC): Es el brillo
Ancho WW: el contraste
Tipos de ventana:
Pulmonar
Ventana mediastino
Ventana Ósea.

Mas negativo el WC (brillo) (lo elijo cuando veo la tomografía): tengo ventana de pulmón.
Brillo mas neutro con mas contraste: ventana mediastino
Menos brillo con alto contraste: Ventana ósea.

1- Corte axial en tomografía de tórax con ventana de pulmón

2- Corte axial de tomografía de tórax con ventana mediastino
3- Corte acial de tórax con ventana ósea.

Ventana de pulmón: para ver si tiene neumoperitoneo o aerobilia. Esto me sirve por ejemplo para discernir
entre la grasa y el aire. Pongo ventana pulmón para identificar solo el aire y omitir los espacios con grasa. De
esta manera no me los confundo.
Ventana de abdomen (es la que sirve para ver las estructuras como si fuese ventana de mediastino)
Ventana ósea: ver si tiene lesión ósea

Ejemplo:
Imagen con ventana abdominal. No tiene contraste endovenoso → vemos las estructuras vasculares
medianamente parecidas. vemos que tiene
contraste oral (en el estomago liquido blanco
→ flecha roja

En este caso muchos círculos amarillos: Son

ROI (región de interés) → Mido la densidad en
el lugar del ROI. Ejemplo para el ROI posterior
derecho: Densidad: 707. Voy a la escala de
densidades y eso me determina que en 707 es
densidad hueso. Estoy marcando un arco
costal.
 • ROI superior derecho: densidad 44 → Hígado. Recordar hígado puede tener muchas densidades. Si
tenemos una densidad aumentada → podría ser hemocromatosis. Densidad por debajo de 40
esteatosis.
• ROI superior izquierdo: Densidad: -105. Tiene densidad grasa. Es grasa peritoneal.

o Contrastes: siempre con radiación ionizante, se usa yodo.

Vía oral/rectal. (Rectal casi no se da)
Endovenoso: Generalmente por el brazo. Si tiene vía central. Es HIDROSOLUBLE. contraste IODADO.
• Fase arterial: tomo la imagen a los 30 segundos.
• Fase portal: tomo la imagen a los 60 segundos
• Fase tardío: tomo la imagen a los 120-240 segundos.

¿Cómo me doy cuenta)

1. Fase sin contraste: tomografía en ventana de abdomen, sin contraste, corte axial. Riñones sin contraste,
ni el hígado. No tiene contraste oral porque el estomago no se ve
2. Fase arterial: 30 segundos. Es donde se concentra el contraste en las arterias. Osea, que principalmente
los vasos están muy pintados y la región corticomedular del riñón (cuando la corteza del riñón se
diferencia de la médula, o sea refuerza más hacia la periferia) (primero se va a marcar la corteza)
También, el bazo esta reforzado en forma más heterogénea. Vamos a ver BIEN a la aorta. Fase
corticomedular, con bazo heterogéneo en fase arterial.
3. Fase portal: riñón ya homogeneizó, se ve todo uniforme y blanco. El hígado reforzó más y se ven las venas
porta y suprahepática. Bazo homogéneo. Fase nefrografica, con baso homogéneo con riñones
homogéneos en fase portal.
4. Fase tardía: 2-4 minutos. El hígado lavo un poco, los grupos caliciales ya tiene contraste porque el riñón
ya está excretando. Las estructuras vasculares ya tienen poco contraste. Esta concentrado en ambas
siluetas renales. Mas tardía → mas va a desaparecer de los órganos abdominales y mas se va a concentrar
en el riñón.

Ejemplo de manipulación de fases: Tengo un px que le sacaron miomas del útero, cuando la operaron, estaba
pegado al uréter. La px vuelve a los 5 días con dolor en el hipogastrio y se quiere saber si tiene una fístula
ureteral, entonces, lo que se le hace es: hacerle un sin contraste hasta la pelvis para ver como esta todo, suprimir
la fase arterial ya que no sirve en este caso. Le paso contraste en fase portal, para ver como refuerza el hígado, los
riñones. Y, por último, le hago un tardío a los 15 minutos, ya que a los 15 mins, voy a ver el riñón como esta
concentrando contraste, como lo excreta y por ende como se van pintando lo uréteres. Y, si por ejemplo, el uréter
derecho esta roto, veo que no pasa el contraste ev hacia la vejiga, sino que va al peritoneo.
No siempre se hacen las 4 fases, ya que serían 4 pasadas por el tomógrafo y por ende, 4 radiaciones. Salvo en
pacientes con patologías específicas como cáncer de colon, hemangiomas, hiperplasia nodular focal.
Nos pueden poner en el examen un hematoma, para ver como se llena de sangre en la fase tardía entonces así te
das cuenta de qué es un hematoma y qué esta sangrando activamente, a diferencia de hemangioblastoma

Protocolos especiales:
Enterotomografía: Contraste oral negativo (se ve hipodenso). Se le pasa mucho contraste para distender
el intestino. manitol + agua (2L) por media hora, sirve para ver patología en el intestino delgado, el cual se
llena de líquido, ya que por colonoscopia no se puede ver.
Colonoscopia virtual: en algunos pacientes que no se quieren hacer la colonoscopia. Por una cánula rectal
se le pasa aire al colon y se hacen dos cortes tomográficos (decúbito supino y prono) y luego se
reconstruye (procesamiento virtual para representarlo de manera virtual). Sirve para ver patología
#grosera y a su vez, se le puede hacer una reconstrucción virtual.

Angiotomografía: Tiempos de contraste para evaluar estructuras vasculares ej: ver aneurisma de aorta. Se
puede hacer una reconstrucción 3D.
Urografía por TC. Contraste EV. Demora 15 minutos, se le hace un tardío.
 Abdomen
Métodos de estudio:
Radiografía simple de abdomen Para ayudar a diferenciarlos!
Ecografía • TC: Vertebra blanca
Tomografía computada • RM: Vertebra negra
Resonancia magnética
Medicina nuclear PET: importante en oncología!

Ecografía
Ventajas Desventajas
Accesible Contextura física del paciente
Repetible (no se irradia al paciente) Interposición aérea
Gran capacidad para discriminación entre Operador dependiente → la realidad que todos
estructuras líquidas y sólidas. los estudios son operador dependientes.
Posibilidad de evaluación de las estructuras Lleva mas tiempo y mas trabajosa para evaluar
vasculares y biliares. (ejemplo con TVP) un abdomen completo que la TC (mas para
Tiempo real alteración localizada)
Imagen multiplanar

Tomografía computada
Ventajas Limitaciones
Alta resolución anatómica Radiación
Capacidad p/detectar y caracterizar lesiones Contraste EV (Se suele tener que utilizar, contra
Rápido → 10 minutos indicado para px con falla fx renal)
Disponibilidad Cálculos biliares (no buena sensibilidad para
detectar litiasis vesicular o coledociana)

Indicaciones de TC: Indicaciones más frecuentes (en pacientes

Dx de cualquier alteración abdominal y ambulatorios o internados):
pelviana Cólico renal
Anomalías congénitas Dolor abdominal: apendicitis aguda,
Enfermedades infecciosas-inflamatorias diverticulitis, pancreatitis, colecistitis
Neoplasias Politraumatismo
Traumatismo Fiebre en postoperatorio
Intervencionismo: biopsias percutáneas, Detección y estadificación de neoplasias
aspirativas, drenajes percutáneos (guía) Evaluar respuesta a tratamiento oncológico

Resonancia magnética
Ventajas Limitaciones
No utiliza rayos X (no se irradia al pte) Pacientes claustrofóbicos.
Imágenes en múltiples planos y sin límites de Pacientes con marcapasos o elementos
número metálicos ferromagnéticos.
Mayor contraste entre las estructuras normales Apneas de 20-30 segundos.
y patológicas. Más sensible a los movimientos.
Más sensible al contraste EV. Procedimiento más largo 30 a 40 minutos.
Angiografía y colangiografía por RM. Difícil interpretación por los médicos
solicitantes.

119
Indicaciones RM: Indicaciones más frecuentes:
Para completar información de alteraciones Detección y caracterización de lesiones
detectadas previamente con eco o TC. focales hepáticas
Son metodologías complementarias. Patología de la vía biliar: colangioresonancia
Anomalías congénitas. Patología del páncreas.
Enfermedades infecciosas inflamatorias. Caracterización de lesiones focales renales
Neoplasias. Caracterización de lesiones suprarrenales.
Traumatismo. (Nos permite ver bien adenomas)
Patología pelviana (incluye próstata, ovarios,
cáncer de cuello, de endometrio, patología
musculoesquelética, adenopatías, cáncer de
recto, fístula perianal).

En estas ultimas → quizás es el primer estudio que

yo hago. O hago ecografía y RM

RM y TAC: son complementarias: DEPENDE de patología y de cada paciente → hay que hacer evaluación clínica.
Generalmente se comienza con TC y luego si se necesita complementar utilizamos resonancia

RM y TAC dinámica con contraste: Estudios DINAMICOS. Vemos como el contraste va irrigando y pasando por las
arterias, las venas y la fase tardía (fase de eyección)
Cuando hablan de algo dinámico, hace referencia a las 3 fases, que son: Fase arterial (30-40 seg), venosa/portal (50-60
seg; se ven las venas porta y suprahepáticas) y tardía (2 mins). Por qué pido las 3? Ya que estas favorecen la detección
de las lesiones y permiten caracterizarla mejor.

Estudio con TC
TAC abdomen con contraste
TAC helicoidal o multidetector
Utilización de bomba inyectora
Para estudiar el hígado, deben estar presente estas fases para decir que el estudio está bien hecho:
○ Hígado sin contraste.
○ Hígado en fase arterial.
○ Todo el abdomen en fase portal.
○ Hígado en fase tardía.

Esto se denomina estudio trifásico!

Estudio con RM
Técnica con respiración suspendida (apneas)
Estudio completo en 30-40 min
Pulsos en T2 sin y con supresión grasa
Pulsos en T1 en fase y fuera de fase
Estudio dinámico en 3D con contraste: fases arterial, portal y tardías

120
 ColangioTC en px con drenaje
biliar, se evalúa que tiene un
stop a nivel del hepático
común. No se ve el pasaje
distal al colédoco ni al
duodeno.

TC

1. Fase Arterial:
a. Arterias: con contraste
b. Venas: sin contraste
c. Riñón: Vemos unión cortico-medular
d. bazo: Heterogéneo
2. Fase portal
a. Arterias: marcadas con contraste
b. Venas: marcadas con contraste (Flecha azul = vena porta)
c. Riñón: marcados completamente
d. hígado se marca entero
e. Bazo: homogéneo
3. Fase tardía:
a. Arterias y venas: atenúan su densidad (mas hipodenso)
b. Hígado: se atenúa su contraste
c. Riñón: mucho contaste y vemos como comienza a excretarse.

RM:

FASE PORTAL FASE TARDIA

121
. Fase arterial: aorta muy marcada, en el riñón se comienza a teñir la cortical.
Portal: hígado bien blando, riñón con mas contraste.
Fase tardía: se atenúan todos los órganos menos el riñón. Se ven las venas suprahepaticas

Reconstrucción venosa. Eje

venoso espleno – porto –
mesentérico.

FASE ARTERIAL FASE PORTAL

o Lesiones hepáticas
1. QUISTES SIMPLES

Resonancia Magnética:
No refuerzan con contraste.
Pared muy delgada, imperceptible.
• Si la pared es más gruesa se piensa en
otro dx.
Preg. de examen:
• T1: quiste negro (hipointenso)
• T2: quiste blanco, los vasos tienen vacío
de flujo (liquido en movimiento, se ve
negro). En cambio, el líquido en la
medula se ve blanco por que no tiene
vacío de flujo.

Las secuencias con contraste en la RM se hacen con supresión grasa en T1, para que se ponga negra y se
distinga mejor el refuerzo con contraste de las lesiones.
En T2, todo lo que es líquido que no tenga vacío de flujo va a brillar (hiperintenso)→ LCR, quiste simple.

Es una RM, secuencia T1 con gadolinio fase T2 (ver LCR)

portal. Es portal porque se están viendo las
venas y además se ve el bazo homogéneo.
La lesión es hipointensa, sin refuerzo.

122
2. HEMANGIOMA

Tumor hepático benigno más común.

Prevalencia del 1-2% al 20% de la población general.
Mujeres, pero no esta relacionado con anticonceptivos.
Asintomático.
Tamaño estable y raramente pueden crecer.
Pueden también desaparecer (cuando se trombosan, pero es raro)
Pueden generar hemorragia
Para diferenciarlo de un quiste, el hemangioma si realza con contraste

T1:

1- En nada: negro
2- En fase arterial: Negro
3- En fase portal: Primera imagen. Vemos como se realzan algunas porciones de la lesión con el contraste
hiperintenso. Se realzan como si tuviera nódulos periféricos hiperintensos. Realce nodular periférico
4- Fase tardía: Realice va siendo progresivo y llena toda la lesión. Se va realzando progresivamente. Se llena
con el tiempo.
5- Speech: Esta es una resonancia T1 con gadolinio en corte axial con supresión grasa, donde se ve una
imagen focal en el lóbulo izquierdo que presenta refuerzo nodular periférico con llenado centrípeto en
forma progresiva que se evidencia mejor en la fase portal, que se termina de llenar en la fase tardía
compatible con un hemangioma. Esta imagen NO es un quiste porque con el contraste el quiste NO
refuerza, en T2 el quiste se ve muy blanco.

Otro ejemplo:

1- Fase arterial: vemos la aorta muy marcada. No esta lleno

2- Fase portal: Fase de realce nodular periférico
3- Fase tardía: Lesión completamente realzada hiperintensa.

Gracias a este patrón de realce progresivo → Característico del hemangioma

123
T2:

Hemangioma brilla con T2 (menos que quiste simple).

EL MISMO PATRÓN DE REFUERZO ESTÁ EN UNA TOMOGRAFÍA, OJO EN EL EXAMEN!

El plus que tiene la RM con respecto a una TC con un hemangioma es que en la RM se ve hipo en T1 e hiper en T2, y
por lo tanto, se puede distinguir entre qué es líquido y qué no. En cambio, la tomo, no tiene alguna secuencia para
ver algo así, en la tomo, el líquido (sangre, necrosis, etc.) se ve hipodenso.

Ejemplo 1:

Hemangioma muy grande con cicatriz central del lóbulo izquierdo

que contacta con el estómago. Presenta degeneración hialina en
el centro, que se ve más hiperintenso. Cuando se le pasa
contraste, refuerza la periferia → realce nodular periférico
(hemangioma). El quiste no refuerza (mucho menos).

RM T2 (LCR) corte axial

Gran Hemangioma en el lóbulo izquierdo del
hígado. Vemos cicatrización central (flecha azul)

Ejemplo 2:

Corte axial secuencia T1 con supresión de las grasas. Siempre aunque

sea grande tenemos patrón de realce periférico con forma nodular al
inyectar contraste. Refuerzos nodulares periféricos.
Lesión se va llenando de manera centrípeta.

En T2 el hemangioma se
ve hiperintenso como el
LCR, y en T1 con contraste
tiene un patrón de realce
progresivo perinodular
periférico →
hemangioma.

124
 Vemos como lesión
(hemangioma grande)
tiene patrón de realce
periférico
hiperintenso

Ejemplo 3:
Hemangioma gigante:
Flechas Rojas: realce nodular periférico

125
Tenia realce progresivo perinodular periférico. Se ve en la imagen que estaba colgado del segmento 4.
Para terminar de diagnosticarlo se realizo un PET → este estudio capta los órganos con alto gasto metabólico. Los
tumores malignos tienen alto gasto metabólico
Se ve en la imagen como el gran hemangioma no tenia un alto consumo metabolico (como por ejemplo se ve el
corazon) → oriento el diagnostico
Por ultimo se realizo biopsia → concluyo que era hemangioma.

3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Respuesta hiperplásica a una anomalía vascular que induce crecimiento desorganizado de hepatocitos y
conductos biliares.
2do tumor hepático benigno más común
8% de los tumores hepáticos. No es muy prevalente 0.9% de prevalencia
Mujeres jóvenes.
Asintomático.
No tiene dependencia hormonal (ACO ni embarazo) diferencia de los adenomas.
Muy raro que se complique.
Puede crecer en el tiempo o también desaparecer.

Como se describe en una RM:

Imagen 1: En T2 tiene una intensidad muy parecida a la del parénquima hepático. (Flecha Azul) Tiene
cicatriz central (flecha celeste)
Imagen 2: En T1 también tiene una intensidad muy parecida a la del parénquima hepático (flecha azul).
Tiene cicatriz central (flecha celeste)
Como son hepatocitos que lo conforman entonces en T1 y T2 sin contraste van a tener la misma
intensidad que el parénquima hepático
Imagen 3: T1 con contraste en fase arterial:
○ En la fase arterial se ve un intenso refuerzo. tiene contorno lobulado y estructura radiada hacia
el centro muy típico de HNF. Tiene cicatriz central (flecha celeste)
○ En la fase portal, se vuelve isointensa al resto del parénquima. La lesión HNF se vuelve
homogéneo respecto al parénquima hepático. Típico de HNF.
No es hiperintensa en el T2 como el hemangioma. Se puede ver ligeramente hiperintensa.
Contornos lobulados, estructura radiada como de tabiques radiados.
Cicatriz central realza en fase más tardía.
SABER DIFERENCIAR ENTRE HIPERPLASIA Y HEMANGIOMA. Se puede hacer diagnostico especifico con RM
en ambas patologías.

126
 Dato la 2da foto: secuencia T1
con supresión grasa sin
contraste. A veces, en estas
secuencias el contenido de
adentro del colon o del ID se
puede ver hiperintenso.
TENERLO EN CUENTA EN EL
EXAMEN! Porque nos podemos
confundir con una TC.

FASE ARTERIAL FASE PORTAL

4. ADENOMA Cuando tienen grasa son

Tumor hepático benigno infrecuente. generalmente benignos → Ver
Suele ser Dx por descarte. si tienen o no grasa.
Algunos tienen contenido graso → bastante característico. Si lesión
en el hígado tiene grasa lo primero que debemos pensar es en un adenoma.
Puede contener grasa y es bastante característico (no hay grasa en las lesiones anteriores que vimos,
entonces si veo grasa probablemente sea un adenoma). Los que tienen grasa siempre son benignos. Los
adenomas infamatorios (no tienen grasas) y pueden tener un pequeño porcentaje de malignización.
Mujeres en edad fértil (se relaciona con la ingesta de anticonceptivos). Preg de examen.
Pueden reducir su tamaño, desaparecer o aumentar luego de desaparecer el fármaco.
Anabólicos esteroideos.
Enfermedad por depósito de glucógeno.
Asintomáticos o dolor abdominal en los de gran tamaño.
Pueden sufrir degeneración maligno → mas que nada cuando no tienen contenido graso.

Imágenes en T1 en fase y fuera de fase. SOLO

SE VE EN T1. EN T2 NO HAY FASE NI FUERA
DE FASE! Son mismos cortes en fase y fuera
de fase.
• En fase: secuencia en T1 normal,
estándar, sin nada en particular.
Lesión se ve igual que el parénquima
hepática
• En fuera de fase: secuencia en T1
con supresión grasa intracelular
(Grasa “con agua) → para ver
adenoma hepático, suprarrenal y
esteatosis hepática (NO es la grasa
en macro → no es lo mismo que con
supresión grasa. La supresión grasa
es para TCS o lipomas).

Entonces, en esta imagen se puede ver que en fase no se ve la lesión, se confunde con el hígado. Pero en fuera de
fase, la grasa se pone más negra.
Adenoma en el hígado: si tiene grasa es CLAVE para hacer diagnóstico

127
 Adenoma en T2: se
ve heterogéneo,
vascularizado,
refuerza el contraste
en la periferia, tiene
vasos que refuerzan
en su interior.

QUISTE HEMANGIOMA HIPERPLASIA ADENOMA HEPATOCA

T1 Hipointenso Hipointenso Hiperintenso Hipointenso Hipointenso
(fuera de fase)
T2 Hiperintenso Hiperintenso Hipointenso Hipointenso Ligeramente
hiperintenso
Contraste No realza Si realza Hiperintenso en Heterogéneo Hiperintenso en fase
(progresivo fase arterial C/refuerzo de arterial, lava en fase
nodular Isointenso en fase vasos portal y en fase tardía
periférico) portal queda pseudocápsula

ColangioCA intrahepático → refuerzo periférico en fase TARDÍA (a diferencia del hepatoCA)

5. METÁSTASIS
Muy frecuente
Segunda localización más frecuente después de los GL.
La mayoría son hipovasculares (colon, pulmón, próstata, estómago, carcinoma de cel. transicionales).
Hay algunas hipervasculares: ca de riñón, mama, de los islotes pancreáticos, melanoma, carcinoma,
sarcomas. Vascularización aumentada en fase arterial.
No tienen patrón definido de refuerzo.

Imagen 1:
T2: Aspecto en escarapela (flecha azul)

imagen 2:
Con contraste: realzar en periferia o realce difuso

128
 Patologías malignas:
6. HCC (hepatocarcinoma)
Tumor hepático maligno más común.
Generalmente en hígados cirróticos.
Se ve el hígado disminuido de tamaño
y aumento del tamaño del bazo por
hipertensión portal.
Solitario, multifocal o infiltrativo
difuso
En algunos caso seleccionados
trasplante hepático
Se puede Dx solo con imágenes sin
recurrir a biopsia
Como se ve: es similar al hemangioma
o metástasis por eso es importante
diferenciarlo.
○ T2: ligeramente hiperintenso
(mancha blanca) (flecha azules
foto 1)
○ T1:
• Fase arterial: refuerza con contraste de forma difusa
• Fase portal: lava (disminuye el realce). Lesión mas hipointensa que el resto del parénquima.
Disminuye en la fase venosa. Vemos fina pseudocápsula periférica que se ve mejor en la fase
tardía.
• Fase tardía: lavado completo y fina pseudocápsula periférica hiperintensa. Queda hipodenso
(TC) o hipointenso.
Invade estructuras vasculares, el tumor crece hacia la porta.
Puede ser indicación de trasplante hepático! Si invade la vena porta o suprahepaticas, es contraindicación
de trasplante. También en caso de grandes tumores (además estos tienen mas chance de infiltración
vascular)

Imagen podemos ver RM en T1

axial con contraste endovenoso.
- Imagen 1: fase arterial →
vemos tumor (flechas azules y
celestes) mas hiperdenso.
Flecha celeste es el tumor
original y flecha azul es el
tumor invadiendo una de las
ramas de la vena porta

- Imagen 2 fase arterial →

tumor hiperdenso. Lo vemos
como invade a la vena porta
(flecha celeste)

- Imagen 3: Fase portal

→ vemos al tumor hipodenso
(flecha azul oscura) como
invade.

129
 Paciente tiene un gran hepatocarcinoma que
invade la vena cava (Rojo). No se puede hacer
trasplante

TC: El hepatocarcinoma se ve isodenso

densidad de partes blandas. Me ayuda.
diferenciarlo de la densidad disminuida del
colangiocarcinoma.

7. COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO
Es el 2do tumor hepático primario maligno más común.
Representa el 10% de los tumores hepáticos primarios.
Periférico o hiliar (tumor de Klatskin).
Patología generalmente no va a trasplante

TC axial, contraste en fase arterial y contraste oral:

Lesión periférica
Imagen hipodensa
Con centro aun mas hipodenso por la necrosis
Gracias al contraste se puede ver en fase arterial
Comportamiento similar a las metástasis
Realce periférico
Tomografía de abdomen con contraste EV
Debemos evaluar estructuras vasculares en el hilio
y oral. En un corte axial, fase portal.
hepático para saber si paciente es candidato para cirugía Muestra la lesión y su relación con los
de trasplante o no. →Se pone contraste para ver la vasos (contacta con ambas ramas de vena
relación entre el tumor y los vasos sanguíneos. porta → irresecable).
En la imagen vemos vasos en fase portal temprana.
En fase portal: Vemos como el tumor esta en contacto muy estrecho con las ramas de la vena porta. Esto
lo hace mas complicado de disecar y de tratar.
Como se ve:

• Distribución periférica
• T1: Hipointenso central en RM o hipodenso en TC a nivel central
por la necrosis
• Refuerza en fase tardía por la gran fibrosis que tiene
• Crece hacia la fosa vesicular
• Comportamiento más similar a metástasis (realce periférico,
difuso)

Porque esta imagen es un colangiocarcinoma? Si en el lab presenta

alteración del hepatograma, le haces una ecografía y tiene lesión
hepática, una TC y por la ubicación, densidad, por retracción capsular
y por como refuerza en fase tardía se puede inferir.

130
 o Vesícula biliar y vías biliares
La colangioresonancia permite ver estructuras liquidas en el abdomen → se ven muy brillantes en un fondo
negro. Con esto se puede ver toda la vía biliar (vesícula, colédoco, conductos hepáticos derecho e izquierdo), el
líquido, presencia de cálculos.
No se utiliza con contraste. Son reconstrucciones volumétricas, y el resto es supresión grasa total. Es como si
fuera una secuencia T2 (porque se ven bien todo lo que es líquido, se ve hiperintenso).
Se pide cuando viene un paciente a la guardia con cólicos renales, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio
derecho. Cuando tienen compromiso en el laboratorio hepático → alteración de las enzimas hepáticas. Es para
detectar una litiasis coledociana.

Se utiliza mucho porque es muy buena para evaluar la vía

biliar. Para evaluar cálculos en el colédoco (Flecha verde) y
conducto de wirsung (flecha azul). También se ven otras
estructuras que tienen liquido en su interior como
estomago (flecha roja), Riñón (flecha naranja) y Duodeno
(flecha amarilla).
Con la ecografía se pueden evaluar cálculos en la vesícula
pero no tanto en la vía biliar → se pide colangio resonancia
para confirmar el diagnóstico.
Recuerdo: TC no es buena para detectar litiasis. En una
colecistitis aguda con una ecografía gralmente me alcanza.
Solo pido TC y RM cuando la colecistitis está muy avanzada
o complicada (puede cambiar indicación quirúrgica).

Vía biliar dilatada:

• En paciente normal
con vesícula: 6mm
• Paciente sin vesícula:
hasta 10 mm

En un paciente colecistectomizados, la vía biliar va a estar dilatada porque también va a funcionar de reservorio (a falta de
vesícula). Como la vesícula tiene función de reservorio esta función se reemplaza por el aumento de calibre de la vía biliar
(como vemos en la segunda imagen). Tenemos una dilatación. En estos casos es importante tener el antecedente quirúrgico.
Sino se puede pensar que paciente tiene obstrucción. Pacientes también pueden tener una disfunción del esfínter de Oddi →
aumento del calibre.

Litiasis coledociana:
Vemos con la flecha roja: calculo en la luz del colédoco. Vía biliar
dilatada. La dilatación depende de el tamaño del calculo.
Vemos al cálculo como una imagen hipointensa en la vía biliar (bien
hiperintensa)

131
 Litiasis coledociana mas pequeña

Vesícula normal:
Contenido homogéneo con paredes finas.
Imagen T2: Vemos que el liquido de la vesícula es hiperintenso.
Se ve homogéneo y sus bordes son delgados e hipointensos.

Vesícula con colecistitis aguda:

T2. Vesícula con intensidad heterogénea. Es hiperintensa, aunque sin embargo no es del mismo color en todo
lugar. La porción mas posterior se la ve mas hipointensa. Este color heterogéneo se da por barro biliar en su
interior.
También vemos las paredes engrosadas y aumentadas con señal de edema. Las paredes se ven muy bien en la TC
pero no podremos ver los cálculos en la misma.
Dx: colecistitis aguda.

Mismo paciente en
colangioresonancia:
Vemos ver vesícula
distendida y muy agrandada
con cálculos en su interior
(Rojo.) La imagen también
nos permite detectar que
hay una litiasis coledociana
a la altura de la ampolla de
váter (Verde)

Litiasis en RM normal:
Imagen T2: Podemos ver la vesícula biliar hiperintensa con los cálculos biliares hipointensos en su interior (flecha
verde). Se ven como puntitos negros como se ve en el colangioresonancia.

132
 Pueden ser de distintos tamaños. La
microlitiasis mas riesgosa es la que
migra hacia el colédoco → riesgo de
pancreatitis y de obstrucción y
dilatación
Cálculos grandes mas improbable
que migre pero si puede generar
una colecistitis aguda.

Colecistitis avanzada:
Vesícula con paredes muy engrosada con zonas de perforación (Flecha verde) y necrosis de la pared (flecha azul).
Esta por perforarse la vesícula. Es colecistitis aguda necrotizante o gangrenosa. cirugía cielo abierto.
Litiasis en el bacinete (flecha roja)
se ven una imagen hipointensa (flecha roja) en una vía biliar dilatada. Puede haber múltiples en una vesícula o
uno que esté en los conductos generando dilatación de las vías biliares. En T2 se ven los cálculos hipointensos, si
tienen mucho colesterol se ven hiperintensas en T1.

RM T2:
Paciente con dolor en hipocondrio derecho. Con ecografía
podemos dx colecistitis aguda en la que vemos paredes
engrosadas y cálculos adentro. Es raro recurrir a RM o TC, salvo
para descartar litiasis coledociana antes de la cirugía.
Por la colecistitis en si, solamente se pide TC o RM si la colecistitis
esta muy avanzada.
En caso de que este muy complicada y vesícula muy complicada,
con riesgo de perforación → pueden cambiar las indicaciones para
la cirugía. Probablemente no puedan ser operados por vía
laparoscópica.

Drenaje percutáneo de vesícula:

En casos muy complicados de vesícula se hace como vemos en la
imagen un drenaje percutáneo de la vesícula para ayudar a reducir
la colecistitis.
Imagen: TC axial con contraste en fase portal.
En este paciente vesícula perforada → liquido va al espacio
subfrenico (Flecha azul). Todo este liquido se dreno por un catéter
percutáneo y la vesícula queda prácticamente vaciada.

133
Tumor de Klatskin:
Tumor de Klatskin (compromete hepático común y conductos hepáticos derecho e izquierdo): Veo dilatación y
obstrucción al nivel de la unión entre conducto hepático derecho e izquierdo. Están en la placa hiliar de la
confluencia de los conductos hepáticos. Colangitis asociada. Paciente con ictericia. Tumores pequeños.
Vemos en la colangioresonancia las vías biliares muy dilatadas. En la RM vemos la lesión a la altura de la
confluencia de ambos conductos hepáticos (Rojo). Lo vemos bien central (colangiocarcinoma es grande y
periférico, en el parénquima del hígado.

Al estar en el hilio hepático pueden tener relación con las estructuras vasculares: arteria hepática y compromiso
de vena porta. En este caso veo como la arteria hepática derecha está interrumpida (compromiso vascular ROJO),
además veo dilatación de la via biliar.
Si se comprometen estructuras de un lado específico del hígado → se reseca el lóbulo comprometido haciendo
una hepatectomia del lado afectado. No siempre el compromiso vascular permite hacerlo

Adenocarcinoma de vesícula biliar:

Generalmente son litiásicas, paredes engrosadas, se
detectan en fase mas tardía (cuando infiltran hígado o
tejidos blandos perivesiculares), muy agresivos.
Difícil de diagnosticar en fase temprana. Solamente si el
paciente presenta una colecistitis temprana.
Metástasis en el hígado → verde
Imagen: TC corte axial. Vemos vesícula biliar con contenido
hipodenso y paredes hiperdensas engrosadas que la rodean.

134
 o Páncreas
Pancreatitis aguda:
Se ve mejor en una secuencia T2. Se vería edema alrededor del páncreas, y la clínica del paciente hacen el Dx
También se puede hacer colangioresonancia.
Imagen: Secuencia T2. Se ve edema en el páncreas y peripancreatico (flecha naranja. Característico y Dx de
pancreatitis agudo.
Clínica también contribuye, además del laboratorio (aumento de amilasa y de enzimas hepáticas. RM: nos
permite confirmar el diagnostico y también nos dice si la pancreatitis es litiásica o no. En caso que sea litiásica se
espera que se reduzca la inflamación para luego retirar el calculo.
Imagen izquierda: vesícula biliar un poco
distendida con un poco de edema (flecha verde),
con microlitiasis (puntitos negros)→ los más
peligrosos. Recordar que micro cálculos tienen
mayor riesgo de migración al colédoco, pueden
causar pancreatitis. Se ve edema alrededor del
páncreas.
Flecha amarilla: Colédoco
Imagen derecha: edema alrededor del páncreas
(línea más hiperintensa rodeando el páncreas;
flecha naranja) →Dx de pancreatitis aguda
edematosa (más leves).
También tenemos pancreatitis de tipo necrotizante → parénquima se inflama tanto que se necrosa (las más
graves). Se generan colecciones peri pancreáticas → se pueden infectar. Se deben drenar y tienen mucho riesgo
de muerte.

Adenocarcinoma ductal de páncreas:

El paciente viene ictérico, pueden tener dolor (generalmente dolor crónico en cinturón o hacia la espalda → mal
pronóstico porque está invadiendo los plexos adyacentes). Se generan síndromes coledocianos generalmente SIN
dolor (diferencia clínica con pancreatitis aguda). Para confirmar diagnóstico: colangioresonancia
Estos son colangioresonancias de dos pacientes
diferentes.
Imágenes: Vemos dilatación de la vía biliar en
ambos casos. La obstrucción se encuentra en la
porción inferior del colédoco cuando este se
introduce en el páncreas. Circulo celeste: donde
esta la obstrucción (cabeza del páncreas)
En este caso wirsung dilatado al igual que la vía
biliar en la imagen 1 (flecha naranja) . Imagen 2
Wirsung normal (flecha Roja)

El cáncer de páncreas se estudia con los dos métodos: resonancia y TC.

La resonancia permite ver si hay metástasis en el hígado, o la dilatación
de la vía biliar.
La TC es muy buena para ver la parte vascular, es decir, cuando uno
tiene un cáncer de páncreas y no es tan grande, hay que ver la relación
con los vasos mesentéricos para ver si se puede o no operar. Se utiliza la
TC para ver el compromiso vascular.
Como se ve? El tumor en el páncreas se ve hipodenso por la necrosis.
Flecha verde: cuerpo y cola normal.
Ver si hay compromiso vascular (arteria (flecha roja) y vena mesentérica
superior; flecha celeste). El compromiso vascular es clave para
determinar y hay posibilidad de resección quirúrgica. Además con la TC
se pueden encontrar metástasis pulmonares o hepáticas. También ver si compromete vena cava, estomago
definir TTO. (Se ven adenopatías regionales tmb)

135
Tumor en cuello del páncreas q infiltra tronco celiaco. (Verde) Tenemos zona mas hipodensa → adenocarcinoma en el
Drenaje percutáneo de la vía biliar → reducir el contenido, la cuerpo del páncreas. A menos que produzca
dilatación de la vía biliar, y la inflamación. También puede ser pancreatitis aguda a repetición para sospechar cáncer
por vía endoscópica a través del duodeno (poniendo un stent en el cuerpo, sino se diagnostica en etapa avanzada.
por vía endoscópica) Círculo verde: parénquima normal; círculo rojo: tumor
Puede generar dilatación del conducto de Wirsung (> de 5
mm) y de toda la via biliar intrahepatica.

Tumores neuroendocrinos:
El tumor neuroendocrino a diferencia del adenoca, suele tener menos necrosis. Puede estar en la cola del
páncreas e invadir el bazo.
Son muy frecuentes. cada vez mas frecuente. Pacientes mas jóvenes que adenocarcinoma. Los pacientes pueden
vivir mas de 10 anos con estas lesiones sin problema.

Imagen 2:
Mismo paciente. Flecha azul: lesión original. La lesión se esta extendiendo hacia la vena porta. Esta ocupando
todo el tronco principal. Compromiso vascular: veo como el tumor está infiltrando la vena porta (flecha verde).
Vena mesentérica superior: Flecha roja. Rama derecha vena porta (flecha amarilla) y tumor ocupándolo (flecha
naranja). Es un caso mucho mas complicado que el anterior.
Tumores neuroendocrinos tiene mucho mas compromiso vascular que el tumor adenoca de páncreas. Tienen un
comportamiento muy variado. Puede ser muy vascularizado, puede tener comportamiento como adenoca,
algunos hipovasculares.
Biopsia percutánea: se hace con ayuda de imágenes. Se guía con ecografía y TC. Con aguja fina. Diferenciar entre
adenocarcinoma y tumor neuroendocrino.

136
 o Bazo
Hemangioma esplénico:
En el bazo podemos encontrar hemangiomas o quistes (por lo general el hallazgo es accidental). Son benignas y
las mas comunes. No se hace nada. Son congénitos o post traumáticos. No están descripta rupturas.

RM T2 TC

Generalmente incidentalomas.

Características de hemangiomas esplénicos: brillan en T2. En T1 realza intensamente en fase arterial (difuso o
en anillo; flecha verde). Hipertenso en fase tardía (como hemangioma hepático)

Dx: Hemangioma esplénico. Hígado tiene múltiples metástasis hepáticas (celeste)

En TC: Se ven como imagen hipodensa. También vemos el realce en anillo en la fase arterial (flecha verde). En la
fase tardía se vuelve con densidad de partes blandas.

Linfoma abdominal:
Bazo reemplazado por esta patología. Alto riesgo
de ruptura. Se hizo diagnóstico con biopsia
percutánea. Linfoma (Flecha naranja). TTO:
Quimioterapia.

Compromiso por tumores de páncreas:

Tumor neuroendocrino de la cola del páncreas que compromete el bazo. Es otra lesión frecuente que puede
ocurrir. Flecha azul.
RM T2 y T1:

137
 o Suprarrenales
Muy bueno ser estudiadas por RM. T2 T1

Adenoma:
Específicamente el adenoma se debe estudiar
en RM dado que se puede hacer una resonancia
T1 en fase y fuera de fase para suprimir las
grasas en la fuera de fase. De esta manera
puedo identificarlo. Esto me sirve para T2
diferenciarlos de los feocromocitomas.
Adenoma suprarrenal retiene mucho colesterol T1 T1
y contenido graso. La técnica de supresión grasa
lo pone negro.

Imagen T1 en fase: Vemos un engrosamiento

nodular (flecha roja) de la misma intensidad que
los tejidos circundantes. Hay un engrosamiento
nodular de la suprarrenal izquierda, en la
secuencia fase se ve como el nódulo chiquito.
En T1 fuera de fase: se ve negro. Al suprimir la grasa el
fuera de fase determina que este tumor estaba
principalmente conformado por contenido adiposo →
se diagnostica el adenoma.

Fuera de fase se ve negro por el contenido graso. Si la

lesión suprime la grasa → si o si adenoma.
Foto 2: sin supresión grasa
Foto 4: en fase con supresión grasa

A diferencia de esto que son metástasis, la lesión

no se pone negra y mantiene su señal (en fuera
de fase no se suprime la grasa porque no tiene
grasa, entonces no es un adenoma; flecha verde).
Lesión tiene la misma intensidad de señal en T1
que en el paciente de la imagen 1.

Feocromocitoma:
No afectado por la supresión de grasa. Se
diagnostica con la MBG que se inyecta por vía
endovenosa → captado por el feocromocitoma.
Feocromocitoma: tampoco tiene grasa →
entonces tampoco suprime grasa fuera de fase

Dx diferencial con metástasis (ninguno suprime

grasa) →se hace con medicina nuclear. MIBG se
inyecta por via EV, lo capta intensamente el
feocromocitoma.
Feocromocitoma vs carcinoma suprarrenal: la
diferencia lo veo en la anatomía patológica.

138
 o Riñones y vías urinarias
Tumores refuerzan.
La TC y la RM son muy buena para ver tumores renales.
Los quistes no refuerzan
También es muy util para cólicos renales la TC sin contraste. →
muy sensible para detectar litiasis en riñón y uréter.
Foto: el pte tiene un quiste en el polo inferior que no refuerza con
contraste y un tumor en el polo superior, que es hipointenso.
Patologías comunes: pielonefritis, cálculos renales..

Pielonefritis:
Diagnostico con clínica, fiebre.

Vía urinaria tiene edema de las paredes (naranja), Resolvió el absceso con tratamiento ATB:
absceso renal (rojo) flecha verde.

Pielonefritis grande con aspecto

heterogéneo. Muy inflamado el riñón
derecho. Paciente tiene dolor, fiebre y
Gran pielonefritis. enzimas de infección urinaria.
Abscesos perirrenales (flecha Roja) Es una pielonefritis focal, edematosa.

Adenocarcinoma de celulas claras:

Tumor de células claras renal: con contraste van a realzar intensamente en fase arterial y lavado en fase venosa.
Este patrón de realce es característico del tumor de celulas claras.

139
 Tumor grande renal (flecha naranja), hay un trombo tumoral en VCI
(flecha celeste), es una complicación más que nada por el gran tamaño
del tumor. Recordar que es muy común que los tumores de celulas
claras invadan la vena renal y la vena cava. Es importante dado que
puede pasar a la aurícula derecha y luego al pulmón → enclavarse.
Tenemos desviación de la aorta (Rojo)

Tumores papilares o cromófobos:

No son tumores tan
vascularizados como el de celulas
claras.
Alto compromiso extrarenal
(verde)

o Politraumatismos
La TC es mejor que la resonancia. TC es clave. Ver si tiene sangrado activo.

Laceración hepática:
1. La sangre se ve hiperdensa en una TC
- Cuando uno sospecha en que un paciente tiene un hematoma, en la fase sin contraste se ve que el
líquido que se ve libre es más denso que el resto.
2. Refuerzo normal del resto del tejido hepático, homogéneo.
3. Se le hace fase arterial si o si para ver como y donde está sangrando el pte, ya q significa sangrado activo.

140
Laceración esplénica: Lesiones del pedículo renal: Lesiones que generan isquemia renal
e infarto → infarto de la cara posterior del riñón izquierdo.

o Intervencionismo
Para guiar biopsias percutáneas, biopsia hepáticas, quemar lesiones hepáticas, drenajes percutáneos

Biopsia percutánea hígado:

Drenaje percutáneo del bazo:

141
142
 Retroperitoneo
o Peritoneo
→ Membrana serosa que revista la cavidad abdominal
→ La función es proporcionar una superficie sin fricción entre las vísceras, así como sitio de transporte de
fluidos, lubricantes y defensa bacteriana.
→ Se divide en visceral y parietal
• Hombres – forma cavidad cerrada
• Mujeres – es discontinuo a nivel de la pelvis (conecta con el fondo de saco de Douglas)
→ El peritoneo parietal reviste la cavidad abdominal y el visceral cubre a los órganos intraperitoneales
(estómago, yeyuno, íleon, colon transverso, sigmoides, hígado, bazo), omentos y mesenterios.
→ El peritoneo parietal delimita las paredes abdominales anterior, lateral y posterior; se extiende por debajo
del diafragma y en la superficie anterior de la víscera retroperitoneal (duodeno, colon ascendente,
descendente, páncreas, glándulas suprarrenales, riñones, uréteres) y arriba de la pelvis.
→ Los órganos se suspenden y están fijos por ligamentos peritoneales y mesenterio.
→ Ambas capas del peritoneo contienen vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, tejido adiposo y conectivo. Puede
ser un lugar de diseminación de sangre por vasos sanguíneos, pueden aparecer tumores relacionados a los
nervios.
→ Hematoma en TC es mas denso que liquido común.

o Retroperitoneo
Es la región abdomino-pelviana localizada entre la hoja posterior
del peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen. Es el área
detrás de la fascia (aponeurosis) peritoneal. Previo a la
introducción de la TC el retroperitoneo era una de la zonas del
cuerpo más difícil de evaluar.

CONTENIDO:
• Riñones
• Uréteres
• Glándulas suprarrenales
• Páncreas – proceso
unciforme, cabeza, cuello y
cuerpo pero no cola.
• Duodeno – menos primer
porción.
• Colon ascendente y
descendente – cara posterior
• Aorta abdominal
• ¼ medio recto.
• Vena cava inferior
• Estructuras ganglionares

Limites:
• Superior: diafragma
• Posterior: músculos
profundos de la
espalda / pared
abdominal posterior
• Lateral: músculos
abdominales
• Inferior: músculos del
suelo pelviano.
• Anterior: fascia
peritoneal parietal
posterior

143
Se lo puede dividir en 3 espacios: desde el diafragma a la cintura pelviana.
→ Espacio pararrenal anterior
• Desde peritoneo parietal posterior hasta Fascia de
Gerota (fascia renal anterior)
• Lateralmente, fascia lateroconal que es la
continuación de la lamina posterior de la fascia renal
posterior
• Contenido:
– Páncreas
– Duodeno (2° porción)
– Porción ascendente y descendente del colon
– Aorta y VCI
Las fascias pararrenal anterior y posterior se unen conformando la fascia lateroconal. La fusión de ambas fascias
se medializa caudalmente.
→ Espacio perirrenal
• Limitado por: Fascia pararrenal anterior (Gerota)
Fascia pararrenal posterior (Zuckerkandl)
• Morfología de cono invertido
• Contenido
– Riñones
– Pelvis renal
– Uréter proximal
– Glándula suprarrenal
– Vasos renales y grasa
→ Espacio pararrenal posterior
• Espacio virtual que se extiende desde la Fascia de Zuckerkandl hasta fascia transversalis y
medialmente están psoas y cuadrado lumbar
• No contiene órganos, solo grasa. Esta se continua con el flanco para constituir la línea grasa
properitoneal que se observa en las rx simples de abdomen
– Grasa
– Tejido conectivo
– Nervios

Este paciente presentaba un retro – neumoperitoneo, vemos TC de abdomen sin contraste, ventana abdominal.
que el peritoneo de la cavidad intraperitoneal no tiene Rojo: espacio pararrenal posterior. Vemos
neumoperitoneo, y el retroperitoneo tiene mucho aire que se asimetría, el lado derecho de la imagen se ve bien,
ve todo negro. Contraste EV y oral en ventana de abdomen mientras que en el lado izquierdo se ve que tiene
todo lo que se ve negro es aire, y este esta disecando los una imagen con densidad heterogénea,
planos mostrando muy bien los espacios peritoneales. Ósea la predominio liquida en el espacio pararrenal
celda renal no tiene aire y su periferia si. posterior.

144
 RM T2
Vemos canal medular hiperintenso → liquido. Vemos algo
hiperintenso que podría ser un hematoma antiguo (misma densidad
que canal medular)

Si tuviera contraste oral se vería blanco!! Solo EV

1. Páncreas
2. Bazo
3. Riñón
4. VCI
5. Aorta
6. G suprarrenales
7. Vena renal izq drenando a la VCI
8. Proceso uncinado páncreas

o Patología
→ Hematomas retroperitoneales - hiperdenso
→ Enfermedades inflamatorias retroperitoneales (pancreatitis, úlcera duodenal, pielonefritis, etc.)
• Pancreatitis – liquido (edema) en espacio pararrenal anterior.
• Pielonefritis – área hipovascular
→ Aneurismas abdominales – se ve aorta aumentada de diámetro, con sangre del aneurisma que se rompió y
se desplaza al retroperitoneo (gris) y desplaza riñón hacia adelante
→ Tumor en glándulas suprarrenales
→ Aire retroperitoneal – se ven bien las celdas.
→ Urinoma – Liquido perirrenal – paciente que se le rompió el uréter y por eso se lleno de orina cuando el
contraste estaba en fase excretora.
→ Fibrosis retroperitoneales – engloba aorta, engloba VCI, desplaza uréteres, empieza a dilatar el riñón porque
orina no puede pasar. Se ve como área hiperdensa, bien delimitada. En PPT, paciente tiene catéter doble j.
• Tumores retroperitoneales primarios benignos y malignos
• Cáncer colon – contraste oral, pared engrosada.
→ Tumores retroperitoneales metastásicos
• En glándula suprarrenal, puede ser de pulmón

145
 → Linfoma – conglomerado de ganglios hipertróficos rodeando estructuras in invadirlas.
• signo de la aorta flotante – parece que la aorta esta flotando en el medio de los ganglios.
→ Liposarcoma – clásico de retroperitoneo. Desplaza fascia parietal posterior hacia adelante, comprimiendo
cavidad peritoneal, pero no lo infiltra.
→ Absceso del psoas – área de baja densidad en musculo psoas paravertebral

Rarefacción de los planos grasos – en inflamación, se ve como si tuviera algo de liquido, no se ve homogéneo.

TC abdomen sin contraste endovenoso, parece tener algún vestigio de contraste oral.
Lo que rodea la pared de la aorta es calcificación, NO CONTRASTE!.
Rojo: PSOAS, justo por debajo del riñón!! Puede confundir.
Psoas derecho parece una masa, se ve un poco mas densa que el plano muscular, entonces a esa masa le pongo un ROI
(para medir densidad). Medimos densidad y podemos relacionarlo con la escala de Hounsfield. Esta imagen nos dio
unidad espontanea 71, (desvío estándar +-15). Este px estaba anticoagulado por patología de base, hizo un mal esfuerzo y
realizo un hematoma retroperitoneal espontaneo por mala coagulación.

TAC abdomen, con contraste EV en fase portal - tardía.

No tiene contraste oral.
Flechas: páncreas.
Px tomo alcohol en exceso el fin de semana, viene con
dolor agudo en epigastrio en hemi – cinturón. Tiene
lipasa – amilasa aumentada. En la TAC se ve una
pancreatitis.
Estamos viendo el páncreas, con los bordes poco
difuminados e inflamados, alrededor vemos liquido libre.
Rarefacción de los planos grasos (cabeza de flecha) →
representada por inflamación, edema en el mesenterio, o
en los planos grasos que recubren los órganos.
DX: Pancreatitis con mucho liquido por delante del
espacio pararrenal anterior, delante de la fascia de
gerota. Contacta con fascia lateroconal, pero el
retroperitoneo posterior esta libre de patología al igual
que la celda renal (rojo).

146
 Patología retroperitoneo
medio o perirrenal.
Tac de abdomen con
contraste endovenoso,
vemos como se excreta
el contraste en el uréter
izquierdo.
Flechas marcan una zona
hipodensa en riñón
derecho que era una
lesión tumoral. M: masa
en g suprarrenal
izquierda, metástasis.

TAC de abdomen con contraste EV. Px con masa que compromete

parte del polo superior del riñón izquierdo
En la reconstrucción coronal del mismo px vemos a la masa
comprometiendo el polo superior.

Reconstrucción coronal de TAC con contraste TAC corte axial con contraste oral y endovenoso en fase arterial
endovenoso en fase portal donde vemos dos imágenes (vemos con mucho refuerzo la aorta) donde vemos dos masas
nodulares en ambas glándulas suprarrenales (rojo). Dos retroperitoneales en topografía de las g suprarrenales → signo del
adenomas. órgano fantasma por que vemos que donde deberían estar las
glándulas esta ocupado por la masa. Eran dos primarios de la
glándula.

TAC corte axial con contraste oral y endovenoso en

ventana de abdomen. Donde vemos todo un
engrosamiento parietal y circunferencial del colon
descendente. Compatible con proceso neo proliferativo
con algo de rarefacción de planos grases adyacentes
como inflamación reactiva.

147
 TAC. Px en fase bien arterial con contrate EV y oral.
Vemos una dilatación de la aorta abdominal infrarrenal,
(dilatación sacular), corresponde a aneurisma y alrededor
de la misma vemos abundante contenido liquido
volcándose al peritoneo del lado izquierdo,
aparentemente tiene áreas mas densas hacia inferior,
este mismo liquido esta disecando todo el retroperitoneo
del lado izq. Esta desplazando hacia anterior el polo inf
del riñón.
Aneurisma de aorta roto, el liquido → sangre. Si a este px
le repetimos la tac 10 min después, vemos como gran
parte del liquido denso (sangre) se llena de contrate EV y
se pone mas denso todavía.

• En este caso son todos ganglios retroperitoneales que

forman un conglomerado gigante.
• Nos damos cuenta que son ganglios y no tumores porque,
estos engloban pero no invaden. Es como que se van
acomodando entre las estructuras.
• El signo radiológico que se puede ver es: Signo de la aorta
flotante. Lo pueden poner en el examen para que
digamos el signo.
o Este signo también se puede ver en un paciente que
tiene conglomerado adenopático retroperitoneal por
un cáncer de testículo.
• Además se puede ver la presencia de un quiste simple.

LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL (tumor más frecuente

de retroperitoneo maligno)
• Masa gigante retroperitoneal que tiene densidad grasa y
vasos en su interior, se puede decir que es bien
diferenciado porque tiene mucha grasa. Es importante
darse cuenta que, aunque no parezca esta delimitado en
el retroperitoneo. Como nos damos cuenta? porque
como es tan grande, lo que hace es desplazar estructuras
del peritoneo hacia la periferia, pero NO lo esta
infiltrando.
• El límite anterior es la fascia peritoneal posterior.
• Conociendo que tiene densidad grasa y que refuerza, no
quedan dudas que es un liposarcoma.
• El doctor la describió como “una gran masa por delante
de la aorta, con densidad grasa y vasos en su interior”.

148
 LÍQUIDO PERIRRENAL: urinoma (salida de orina a retroperitoneo)
• TAC abdomen con contraste EV, fase arterial o portal.
• Paciente que tuvo una cirugía de próstata hace 3 días y esta anúrico.
• En la imagen se puede observar líquido libre en la celda renal/perirrenal y las fascias perirrenal ant y posterior están
bien. Se puede inferir que en la cirugía le rompieron el uréter y para corroborar si no esta pudiendo orinar se le pasa
contraste, preferentemente en fase tardía progresada.
• En la segunda imagen: Con el contraste se ve como el uréter esta perdiendo. También se ve rarefacción de los planos
grasos.

FIBROSIS RETROPERITONEAL
A nivel perivascular se ve algo. Corresponde a una masa que esta rodeando el uréter y los vasos que corresponde a fibrosis
retroperitoneal.
Las características de esta fibrosis es: que engloba a la aorta, a la vena cava y agarra a los uréteres. Cuando los agarra, los
medializa y, como empieza a fibrosar, se empieza a dilatar el riñón, debido a que el paciente no puede orinar por la estenosis
que hay. Se puede ver el catéter doble J el mas chiquito a la derecha dentro del circulo rojo.
Fibrosis retroperitoneal medializa el uréter y lo obstruye.

Tac abdomen contraste oral y EV fase portal. En el

retroperitoneo se ve una imagen hipodensa en el psoas,
dando un aumento milimétrico del mismo. Este px tenia
fiebre y le gustaban las drogas ilícitas. Tiene un absceso
en el psoas.

VARIANTES ANATOMICAS DEL RETRO PERITONEO:

Paciente que tiene doble vena cava inferior.

149
 Abdomen agudo
→ Proceso patológico Intraabdominal de reciente comienzo.
→ Cursa con dolor y repercusión sistémica. El dolor abdominal es un motivo frecuente de consultar en la
guardia.
→ Requiere un rápido diagnóstico y tratamiento.
→ Fundamental un correcto interrogatorio, exploración física e interpretación de estudios complementarios,
tales como el laboratorio y los métodos de imágenes.
• Interrogatorio
– Localización:
• Hipocondrio derecho: patología hepato biliar
• Epigástrico: esofagitis, úlcera, pancreatitis
• Fosa iliaca derecha: apendicitis, colitis, menos frecuente diverticulitis.
• Fosa iliaca izquierda: diverticulitis sigmoiditis
– Inicio súbito: cuadro de más de hs que empezó leve y fue evolucionando
• Isquemia
• Ruptura o perforación

Se puede clasificar:
1. Causa vascular
• Infarto intestinal.
• Aneurisma complicado
2. Inflamatoria
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• Colecistitis.
3. Traumática: laceración de un órgano interno.
4. Post quirúrgica.
• Hemorragia
• Dehiscencia de suturas
• Vólvulo intestinal
• Bridas

150
 o Patologías
1. ANEURISMA COMPLICADO
• Ruptura AAA con sangrado activo retroperitoneal y hemorragia intraperitoneal. Se llama “complicado”
porque se rompe.
• Es crónico por que tiene calcificación periférica que refuerza en la pared. Se puede ver, además que tiene
una trombosis mural crónica y es gracias a la ruptura de esta que se esta derramando sangre hacia la
cavidad.
• La flecha de la derecha es sangre nueva, más densa.
• En la zona del hígado se puede ver la presencia de líquido, que es menos denso.

2. INFARTO INTESTINAL
• Isquemia intestinal debido a una hernia interna y que se dejó
estar.
• Engrosamiento de la pared intestinal, que nos esta dando una
imagen en diana, con escaso refuerzo de la pared (porque esta
edematizada y además esta isquémica).
• Hay vasos mesentéricos que normalmente no se ven pero en
casos de isquemia intestinal si.

3. APENDICITIS (SI O SI en el examen).

• Diámetro normal del apéndice: 7mm. Cuando mide más de 7 mm, esta inflamado.
• Vemos por debajo del ciego que hay una estructura tubular que es el apéndice.
• Se describe como: un engrosamiento apendicular con apendicolito asociado (flecha gruesa) asociado a la
tumefacción/rarefacción de los planos grasos adyacentes, con engrosamiento de la fascia lateroconal.
• DATO: a los pacientes con apendicitis no se les suele
hacer una TC, sino que es más fácil hacerle una
ecografía que también se puede ver.

151
 • Lo blanco es el apendicolito. NO siempre se ve, lo más frecuente es que no se vea.
• Se vera rarefacción de la grasa adyacente. Es re importante describirlo porque está indicando
presencia de inflamación. (grasa inflamada = rarefacción de grasa)

Apendicitis aguda por ecografía. Signo de target.

4. DIVERTICULITIS
• Engrosamiento parietal circunferencial del colon descendente. Alrededor hay rarefacción difusa de los
planos grasos.
• Fascia lateroconal engrosada por la inflamación y el líquido.
• Si el engrosamiento parietal circunferencial fuese asimétrico, pensaría en un cáncer.

5. APENDAGITIS (PREGUNTA DE EXAMEN)

• Primer foto: El colon tiene una franja adiposa que tiene grasa que son los apéndices epiploicos. Lo normal
es que NO se vean en una TC, debido a que es una estructura grasa. Como este paciente tiene ascitis, gracias
al líquido presente, se los delimita mejor y se pueden identificar.
• Segunda foto: apendagitis. La característica que tiene el apéndice epiploico es que siempre se ve en el
borde antimesentérico del colon (ósea mira para afuera). Ahora, cuando se inflama/infarta, genera la típica
imagen: Formación ovoidea con densidad grasa, con un halo hiperdenso que corresponde al peritoneo
visceral engrosado. Contiene el punto central denso que representa el vaso trombosado. Además, esta
rodeado por la inflamación generando la imagen de rarefacción de los planos grasos.
• Como lo diferencio de una diverticulitis: NO hay tanto engrosamiento de la pared del colon.
• La clínica es con un dolor específico: puede deberse a infarto de apéndice epiploico

152
6. INFARTO OMENTAL
• El omento es una parte del peritoneo que recubre el colon por delante. En el infarto, se isquemia el omento
y se necrosa. Es de etiología desconocida. Puede darse en pacientes diabéticos.
• El paciente cae con mucho dolor.
• Se ve una masa heterogénea con densidad grasa, localizada, con inflamación asociada al peritoneo
adyacente. Por la localización se sabe que es el omento mayor (ponele).

7. COLECISTITIS
Pregunta: paciente que viene con dolor en hipocondrio derecho, se le hace un laboratorio y esta con 12.000
blancos, tiene alteración del hepatograma y bilirrubina aumentada. Qué estudio le hago al paciente?

Tomografía Ecografía
• Es importante saber que la TC NO es buena para • El dx se hace por ecografía.
ver cálculos. • Marcado engrosamiento parietal de la vesícula
• La colecistitis corresponde al engrosamiento de (8mm, valor normal 3 mm) con imágenes
la pared de la vesícula con inflamación regional. hiperecogénicas que serían los cálculos móviles
• La cabeza de flecha marca la rarefacción de los en su interior, los cuales generan la sombra
planos grasos. acústica posterior.
• La flecha marca engrosamiento de la pared de la • Lo anecogénico (negro) es líquido.
vesícula.

153
Caso 1:
Paciente diabético que venía con días de dolor y tiene una
colecistitis al extremo.
• Primero le hacen una ecografía: se ve la vesícula distendida
con edema en la pared, inflamada con una imagen
hiperecogénica con sombra acústica posterior, que
corresponde a el cálculo.
• Después le hacen la RM, en la cual se ve el cálculo negro en la
secuencia T2, y se ve la pared de la vesícula toda desflecada e
inflamada, representando que esta perforada.

Caso 2:
Paciente que se cae del caballo y se golpeó en el flanco izquierdo
e hipocondrio izquierdo.
• El bazo esta aumentado de tamaño con líquido que es denso,
por ende inferimos que hay sangrado.
• En el hígado se ve líquido perihepático. Puede ser que tenga
algo de sangre, pero es más homogéneo y más hipodenso en
comparación con la sangre del bazo.

154
 NEUROIMAGENES I
Objetivos:
• Diferenciar TC de RM: Recordar que en TC siempre se habla de densidades y en la RM de
intensidades.
• Reconocer densidades: Grasa, sangre aire y calcio por TC.
• Reconocer secuencias de RM e intensidades de señal: DWI, ADC, T1, T2, GRE y FLAIR.
• Localización de la lesión

Es importante entender que siempre

en Neuroimagenes se van a usar dos
tipos de estudios: Resonancia
m a g n é t i c a y T o m o g r a fi a
computada. La mejor forma de
diferenciar ambas es por la
coloración del hueso, que es mas
blanco en la TC. En la TC la SG es
gris, y la SB es blanca. Siempre en
este estudio se habla de densidades:
Hipodenso o hiperdenso. Dentro de la RM tenemos diversas secuencias; DWI, ADC, T1, T2,
GRE y FLAIR.
Dentro de la resonancia tenemos la secuencia
de Difusión o DWI, que muestra el pasaje de
moléculas de agua. Si no hay difusión (porque
hay parenquima o sangrado), se acumula el
agua y se va a ver blanco o hiperintenso. El
mapa de ADC es lo opuesto a la DWI, lo que
se ve hiperintenso en DWI se ve hipointenso
en ADC. Las secuencias T1 y T2 son como
imágenes invertidas, y únicamente se pide
contraste en T1. En el T1 la sustancia gris se
ve más gris que la blanca, y el liquido
ventricular es hipointenso. En T2 es al revés,
el liquido ventricular es hiperintenso y la SG
se ve mas hiperintensa que la SB,
hipointensa.. FLAIR es igual a T2 en cuestión
de SG y SB, pero tiene liquido ventricular hipointenso como T1 La secuencia T1 sirve para
corroborar sangrados, ya que se diferencia la sangre (que en T1 se ve hiperdenso) de
liquido, que en T1 se ve hipodenso.

En la tomografía lo primero que vamos a buscar es a la sangre, que siempre se va a ver

hiperdensa, es decir blanca. La TC sin contraste va a servir siempre que sospeches
hemorragia. Siempre que estes dentro del tiempo de ventana de ACV hay que pedir TC sin
contraste ya que esta es más rápida que la RM. Si ya paso el tiempo de ventana, se pide
Resonancia Magnética. La secuencia de acción seria: Descartar con TC un sangrado, y
luego, para seguir analizando se utiliza la RM

Cuando se usa cada una? La tomografía sin contraste se pide para ver estructuras
vasculares, huesos, y sinusitis. Es un estudio más rápido, más barato y se ve mejor. Podes
pedir AngioTC también para ver estructuras vasculares. La resonancia se utiliza mas para
ver estructuras intraparenquimatosas, como pueden ser lesiones tumorales,
neurodegenerativas o cuando hay sospecha de una patología troncal, ya que la RM es
muchísimo más sensible. Abajo se identifican las distintas estructuras que se pueden
visualizar con diferentes intensidades en las diversas secuencias de RM. En la izquierda
tenemos un T2, en el medio un T1 y a la derecha un FLAIR.

RESEÑA DE NEUROANATOMÍA
Es importante saber los huesos que forman la base del craneo, así como los foramenes. Los
giros orbitofrontales son aquellos que se van a lastimar en las lesiones de la cabeza por
cizallamiento, por ejemplo, en un accidente de moto con casco. Si bien el craneo no se
lastima, el cerebro si se lastima ya que golpea contra la base del craneo en una contusión.
Muchas veces se ve perdida de olfato en este tipo de lesiones ya que las cintilas olfatorias
se lastiman.
En la fosa craneal media pueden haber ocupaciones por quistes aracnoideos que por el
efecto de masa pueden generar epilepsias. El lóbulo epileptogeno > importante es el
lóbulo temporal. Es el mas comúnmente ocupado por tumores también, debido a la
presencia de muchos forámenes. Muchas veces se altera por infiltración perineural a travez
de dichos foramenes. En la fosa posterior lo mas temido son los traumatismos cefalo
craneanos o los tumores, ya que al alojar el tronco encefálico, puede generar paros
cardiorrespiratorios por herniación e isquemia del tejido.

Hay un secreto radiologico que ayuda a

discernir la presencia de la Cisura
Central en el SNC, y este es el Signo de
Omega. Es de mucha utilidad para
dividir estructuras o tumores en parietal
o frontal. Por delante de la cisura central
encontramos el área motora, mientras
que por detrás tenemos el área
sensitivomotora. Si esta por debajo ya
empezados a encontrarnos cerca del
área de Brocca y Wernicke.
En las imágenes superiores las
observamos en tejidos frescos, mientras
que en la hilera de abajo las vemos muy
claramente en las imágenes
computadas.

Algo importante antes de introducirnos en la patología, me parece remarcar y mencionar los

distintos cortes que se realizan para estudiar el encéfalo. Estos son los cortes de Flechsig
(corte horizontal del encefalo), Charchot (corte coronal por los cuerpos mamilares) y Jakob
(11 cortes a travez de distintas estructuras).

Corte de Flechsig
Corte de Jakob

Los cortes pueden ser a altura

prefrontal, frontal, precalloso,
anterocapsular, geniculocapsular,
posterocapsular, retrolenticular,
atrioventricular, retrocalloso,
parietoocciptal y occipital.

Corte de Charcot
 En la imagen de la izquierda presenciamos un
corte axial del encéfalo a nivel de las cisternas
peritroncales. Cobra gran importancia en los
traumas y ACV. Cuando los espacios
señalados se colapsan son un signo de
herniación encefálica, dando lugar a que haya
que seguir de cerca al paciente, o bien,
operarlo. Abajo observamos los senos
venosos transversos y sagitales. Si estos se
trombosan pueden generar isquemia a nivel
del cerebro.

Pares craneales

Para visualizar los nervios craneales se utiliza la Resonancia Magnética en secuencia T2,
donde el liquido se ve hiperintenso. Es un buen método ya que da cortes finos y milimétricos
que permite ver el origen aparente del nervio en cuestión. Cuando un paciente presenta una
alteración bulbar con afectación del nervio vago, este presenta disartria y no afasia, lo que
permite diferenciar entre un infarto troncal y un infarto cerebral.

En la primer imagen vemos el X y IX par. En la segunda imagen vemos el 4to

ventrículo, protuberancia y cerebelo. Observamos la cisterna pontocerebelosa y el VII
y VII par introduciendose en el CAI. En la tercera imagen observamos el V y el II par.
Si bien hay muchas áreas importantes a nivel cerebral, hay 2 areas
a las que hay que prestarle una suma atención. Estas son el área
de Wernicke y de Broca, que se encuentran a nivel basal lateral y
están divididas por la cisura de Silvio. Una esta basal frontal (Broca
- Afasia de expresión), y otra basal temporal (Wernicke - Afasia de
comprensión). Si hay lesión en estas cortezas, el paciente no va a
poder producir la palabra, no va a entender, va a decir cualquier
pavada, o va a entender cualquier pavada. Es importante ante ese
signo, pensar en la lesión de dichas áreas. Esos signos asociados a
paresias en el brazo pueden indicar ACV agudo. En la imagen de
abajo a la izquierda vemos un esquema de lo mencionado,
mientras que a la derecha vemos una TC multislice sin contraste. Es
muy importante la TC en agudo. Tiene ventanas de parenquima,
importante para ver lesiones isquemicas o tumorales, y la ventana ósea sirve mas que nada
para ver metástasis o alteraciones óseas a causa de alguna lesión. Por ejemplo, en el cáncer
de próstata es muy común ver lesiones osteoblasticas originadas en la bóveda craneal, por
lo que es importante valorar esta ventana tambien.

TIPOS DE NEUROIMAGENES
Ahora, vamos a observar una AngioTC con contraste endovenoso y con reconstrucción MIP.
En la Angio TC se utiliza contraste iodado no ionico ya que genera menor riesgo de sufrir
reacciones anafilacticas. La recontrucción MIP indica Máxima Intensidad de proyección.
Sirve para observar patologías vasculares. En la hilera inferior vamos a ver un corte axial,
uno frontal y otro sagital.

• En el Corte axial la flecha roja indica presencia de la A! Cerebral Anterior. La flecha

amarilla indica presencia de la A! Cerebral Media. La flecha verde indica la presencia de la
A! Cerebral Posterior. Si se infarta la ACM te da una paresia con afasia, mitras que la ACA
infártada te da hemiparesia sin afasia. La ACP infártada te puede dar una hemianopsia o
una cuadrantopsia.
• En el Corte frontal vemos una flecha amarilla que representa la A! Basilar.
• En el Corte sagital vemos con la flecha roja la A! Cerebral Anterior. En la flecha azul vamos
a ver la V! Cerebral Interna. Con la flecha violeta observamos el Seno Recto, con la flecha
naranja vemos la confluencia de los senos/prensa de Herófilo y con la flecha amarilla
vemos la A! Basilar.

Ahora vamos a observar una TC con reconstrucción 3D. Se

utiliza principalmente en los pacientes con TEC (traumatismo
craneoencefálico) porque se ven con gran facilidad las
fracturas de la bóveda craneana. Se utiliza sobre todo en
paciente pediátricos, ya que al tener un cráneo más angosto
dificulta el poder visualizar las tablas del cráneo. Se pide para
evaluar malformaciones y anomalías geneticas o congénitas
del craneo. También se utiliza para tumores cómo puede ser
la displasia fibrosa. Es muy buena para ver fracturas de
bóveda craneal, sobre todo en pacientes que sufrieron
traumatismos. En traumatismos de la bóveda y base del
craneo se pueden ver burbujas de aire que corresponden a
neumoencéfalo como signo indirecto de fractura de base del cráneo. A su vez, clínicamente
se ve hemotímpano, hematomas color morado a nivel de la apófisis mastoides, signo de
mapache y signo de Battle (ambos dos observados a la derecha), que son todos signos
indirectos.
Ahora vamos a ver el estudio de la Resonancia magnética. Es importante, además de la
patología, conocer qué secuencia se esta observando y reconocer estructuras anatómicas.
De izquierda a derecha primero tenemos la Difusión (DWI) donde el liquido siempre es
negro, y cuesta ver estructuras anatómicas. Se requiere en todos los pacientes ya que
diagnostica ACV isquémico agudo, mediante la detección del edema citotóxico. La segunda
imagen muestra una secuencia T2 donde el LCR es blanco. La secuencia FLAIR es muy
buena, junto con T2, para ver procesos inflamatorios en el parenquima cerebral por
presencia del edema intersticial, donde el edema se va a ver blanco. La ultima imagen
representa una secuencia T1, donde el edema intersticial se vería negro.

Después tenemos abajo a la izquierda un Eco gradiente que es muy sensible a las
moléculas ferromagnéticas, como puede ser la Ferrina de la Hemoglobina o de la
Hemosiderina. Por este motivo se utiliza para hematomas o lesiones que contengan sangre
de tipo petequial.
Por ultimo, a la derecha presenciamos una secuencia T1 + Gadolinio se utiliza para analizar
a los tumores dependiendo de si realzan o no realzan. Si realzan suele ser malignos ya que
suelen ser hipervasculares. Si no realzan suelen ser hipovasculares, y por ende, benignos. El
absceso o infartos subagudos de mas de una semana de evolución pueden realzar también.
Ahora, abajo vamos a ver una AngioRM sin gadolinio. La TC, si o si necesita yodo para
poder ver arterias, a cambio de la Angio Resonancia que no lo necesita. A la izquierda
discrimina el flujo venoso y a la derecha el arterial. Lo discrimina según la dirección de los
protones: Si estos van hacia abajo se reconoce como vena, mientras que si van hacia
arriba se reconoce como arteria.

Secuencias específicas de resonancia: (Solo las menciono para que sepamos que
existen)
• Perfusión muestra que el parénquima este hipovascularizado. Se usa en isquemia,
tumores y ACV.
• T1 con gadolinio encontrada alado de la secuencia de perfusión hay un stop por un
trombo de la ACM.
• Axial FLAIR es muy sensible para el edema. Se ve el tumor (corchete naranja) y el edema
perifocal (corchete rojo) que genera.
• Difusión (DWI) donde el área restringida se ve blanca la cual corresponde al área de >
celularidad del tumor
• Axial T1 con contraste muestra realce post contraste del tumor, que coincide con el área
que se restringe en la secuencia DWI.
En inferior vemos una Tractografía que es muy útil para planeamiento prequirúrgico.
Permite delimitar el área de resección y tambien permite ver si el tumor destruye ciertas
fibras importantes, como puede ser el brazo posterior de la cápsula interna.

Ahora observamos la Perfusión, que también se realiza para evaluar vascularización en

enfermedades de demencia como Alzheimer y enfermdad de Pick. En ambas se ve
disminución de la perfusión en los lóbulos frontales.

VASCULARIZACIÓN ENCEFÁLICA
Es importante detectar los distintos territorios y circuitos vasculares, como podemos ver en
inferior.
El circuito anterior tambien se puede denominar Circuito Carotideo y esta dado por la ACA,
que irriga la cara interna del cerebro y la ACM, que irrigan la convexidad del cerebro. El
circuito posterior tambien se puede denominar Circuito Vertebrobasilar irriga todo lo que
es lóbulo posterior y fosa occipital.

A la derecha vamos a ver una Angio digital,

que resulta muy útil para las trombectomías
mecánicas. Se coloca un catéter por la A!
Femoral y llegan hasta al cerebro pintado las
arterias con Iodo. Si hay patología, pueden
tratarla sacando trombos, colocando stents o
metiendo coils. La flecha roja muestra a la
ACM, la flecha amarilla a la ACA y la flecha
naranja la A! Carótida Interna.

A la izquierda vemos la misma Angio digital

desde el circuito posterior. La flecha azul
muestra la A! Vertebral. La flecha amarilla
muestra la A! basilar. La flecha violeta
muestra la ACP. La flecha roja muestra la A!
Cerebelosa Superior. La flecha naranja
muestra la A! Cerebelosa posteroinferior.

Ahora en inferior vamos a observar una

AngioRM Arterial, que no tiene la misma
nitidez que la Angio digital, pero se defiende
muy bien pudiendo diagnosticar malformaciones arteriovenosas o aneurismas. No se los
puede tratar ya que para eso esta la Angio Digital que es el gold standard para el
diagnostico y eventual TTO. Lo positivo es que no necesita contraste y presenta un tiempo
corto de adquisición.

Ahora vamos a observar la diferencia entre una AngioRM venosa y una Angio Digital en
tiempo venoso. La flecha naranja muestra el Seno Sagital Superior. La flecha roja muestra el
Seno Sagital Inferior. La flecha azul muestra la Vena Cerebral Interna. La flecha verde el
Seno Recto. La flecha amarilla la confluencia de los senos. La flecha violeta el Seno
Transverso. La fecha azul oscuro el Seno Sigmoideo. La flecha negra la Vena Yugular Interna.
La flecha gris oscuro la Vena de Trolard. La flecha celeste la Vena de Labbé.
 TROMBOSIS VENOSA
En inferior vamos a ver en imágenes que muestran cómo los coágulos de fibrina se ven
hiperdensos. Es importante aclarar que esto no es contraste, sino que son coágulos de
fibrina. En la primer imagen las fechas grandes señalan ambos tálamos y las fechas chicas
trombosis profunda en las venas cerebrales internas y seno recto. En la segunda imagen las
fechas señalan trombosis en los senos transversos. En la tercer imagen se ve un coágulo en
el seno longitudinal superior hiperdenso en TC. Mientras que las flechas blancas señalan
dos infartos hemorrágicos. Esto no debería verse en un TC sin contraste, por eso es
importante entender que indica la presencia de trombosis. Afecta mas que nada a gente con
trombofilia, LES, puerperia y síndrome de Ac fosfolipidicos.

Topografia del drenaje venoso (no indago más)

 STROKE ISQUEMICO

Es el comienzo abrupto global o focal de síntomas neurológicos causados por deprivación

de oxígeno y nutrientes al cerebro. Si este resuelve completamente antes de las 24 hs, se
denomina Accidente Isquémico Transitorio (AIT). Generalmente no se resuelve y termina en
infarto. Sus etiologías mas frecuentes son:

• Tromboembolismo (principal causa) por cardiopatías (fibrilación auricular o ventana

oval permeable) o coagulopatías.
• Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurismas.
• Hemorragia intraparenquimatosa por HTA, MAV, Cavernoma.
• Trombosis de seno venoso.
• Accidente isquémico transitorio (por aterosclerosis)

Areas de isquemia
(No es para memorizar pero para que entiendan la FP)

• Oligohemia: Área de tejido

isquémico que se recupera
espontáneamente, la cual
se encuentra periférica al
Área de Penumbra. (CBF
entre 20ml-50ml/min/100gr
= 50% del CBF normal).
• Penumbra: Área de tejido
isquémico potencialmente
capaz de recuperarse ad
integrum, si es
 reperfundido a tiempo y se encuentra rodeando la periferia del Core. (CBF entre
8ml-20ml/min/100gr = 20- 40% del CBF normal).
• Core: Área de tejido irrecuperable que evoluciona a la necrosis. (CBF menor a 8ml/
min/100gr = Menor al 10% del CBF normal).

Tanto la Oligohemia como la Penumbra son potencialmente autoregulables a través de la

vasodilatación y el aporte de vasos colaterales. Por ello, un paciente joven tiene mayor
probabilidad de recuperar ambas áreas por circulación colateral, mientras que en un
paciente añoso con otras comorbilidades da lugar a que su circulación colateral sea menos
numerosa y bloqueada por ateromatosis por ejemplo.

El diagnostico de Isquemia Cerebral se caracteriza por las siglas F.A.S.T:

F: Facies caída
A: Ausencia de levantamiento del brazo
S: Stupid. Dice cualquier cosa o ni siquiera
puede hablar.
T: Telefono 911.

* Cuanto antes actuemos hay menos

posibilidades de que queden secuelas
graves en el paciente.

Focos neurológicos según localización del ACV

Imágenes diagnosticas de una isquemia aguda

Primero se hace una TC sin contraste, en la que vemos los signos tempranos del infarto,
estos son:
• Pérdida de diferenciación cortico-subcortical insular. Primer signo en aparecer, más o
menos a las 2hs, por edema citotóxico.
• Borramiento del núcleo lenticular y otros ganglios de la base debido a la edematización.
• Hiperdensidad de la ACM. Esta hiperdensidad es por el coágulo. Observamos en la
imagen inferior el ‘Signo de la cuerda’ que se da por la hipersensidad de la ACM.

Lo mas importante en una TC de entrada es descartar una hemorragia, ya que no

podemos usar fibrinolíticos si hay hemorragia.

• En la TC de superior, a la izquierda, apenas se ve como un borramiento de los surcos e

hipodensidad. La hipodensidad representa la presencia de edema. Hay una alteración
entre la fase de la sustancia blanca y la corteza, ya que se borra.
• En la Difusión se ve una hiperintensa. Hay restricción de la señal en difusión porque las
células se hinchan debido al edema citotóxico generado por la muerte celular, y el espacio
extracelular se reduce, entonces las moléculas de agua no pueden moverse por este
 espacio. Por este motivo entonces se dice que la señal se “restringe” ya que se frena el
movimiento de protones en el espacio extracelular, siendo entonces diagnostico de
isquemia aguda.
• Si en el ADC Map el area que estaba hiperintesa en Difusión, esta hipointensa, se
confirma Isquemia Aguda.

E n l a A n g i oT C c o n
reconstrucción de
máxima intensidad de
proyección se “abren”
todas las arterias a partir
de contraste
administrado. Sirve para
evaluar la colateralidad, y
ayuda para hacer
diagnostico de trombo,
por la visión de un ‘stop’
en la ACM. El de arriba
de todo es un paciente joven, y nos damos cuenta de eso por el parénquima y las arterias
colaterales que abundan. Debajo de todo es un paciente añoso por la disminución de A!
colaterales y por la presencia de ateromas.
Este estudio da un “panorama” sobre el pronostico. A un joven si se le saca el trombo puede
salvar mucho tejido, un anciano puede ser que la falta de colaterales haga que el tejido sea
irrecuperable y al lisar el trombo se genere una hemorragia.

Escala para medición de la isquemia en TC - Scorte de ASPECTS

Se usa el puntaje de ASPECTS, en el que se divide a la región irrigada por la ACM en 10

regiones, y cada región afectada resta un punto de los 10 iniciales. Todos arrancamos con un
SCORE de 10, que indica buena densidad y buena diferenciación cortico-subcortical. Cuanto
menor es el puntaje, menor es la densidad del parenquima por infarto. Igual o menor de 7
puntos indica que existe riesgo elevado de que el infarto evolucione a transformación
hemorrágica por extravazación hemática de vasos necroticos y se desaconseja el uso de
TTO con fibrinolíticos.

A este paciente que vemos abajo, tendría sentido que lo traten porque tiene un score bajo
de 8, aunque habría que ver otro corte. Tiene comprometido el caudado y la cápsula interna.
Vemos en la izquierda en la Difusión un área hiperintensa, la del medio es un ADC que
demuestra restricción de la señal y el FLAIR se ve apenas una sutil hiperintesidad de señal.
Esto sucede ya que es de muy reciente aparecimiento. Muchas veces en el control evolutivo
se ve sangre petequial con el estudio Eco Gradiente, que aca no se muestra.

La complicación post tratamiento fuera de ventana terapéutica mas común es la

Transformación Hemorrágica. Vemos un Score de ASPECTS bajo en la derecha ya que tiene
el lóbulo frontal muy comprometido. En la izquierda vemos un paciente con SCORE
intermedio ya que hay borramiento cortico-subcortical a nivel parietal, y aun asi hizo
transformación hemorrágica.

Tratamiento ACV
• rt-PA Endovenoso: Sirve para pisar trombos y puede dar hasta las 3,5 hs de iniciados los
síntomas. La reacción adversa mas común, como ya mencionamos es la Transformación
hemorrágica. El riesgo de dicha complicación aumenta en los casos de presentar secuelas
de infarto, severa atrofia cortical, severa leucoaraiosis, puntaje de ASPECTS bajo, ACM
hiperdensa, NIHSS alto y RIN mayor a 1,7.
• Trombectomía mecánica: Consiste en un cateterísmo selectivo con tracción del trombo.
Se puede hacer hasta un máximo de 8 hs luego de iniciado los síntomas, aunque
recientemente se esta analizando extenderse hasta las 24 hs. Conviene más esta técnica
 para trombosis de arterias grandes ya que el fibrinolítico no tiene la suficiente capacidad
para desarmar coagulos de gran tamaño.

Vista de hematomas intraparenquimatosos

De izquierda a derecha vemos infarto agudo, subagudo y crónico, donde podemos ya notar
una cavitación. En la lista de abajo de las imágenes observamos el tiempo de aparición de
los signos en las distintas Secuencias.

TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFALICO
Que podemos ver en un traumatismo?
• Hemorragias: Saber distinguir Hemorragia Subaracnoidea, Hemorragia Subdural,
Hemorragia Intraparenquimatoso y Hemorragia Epidural.
• Contusión cerebral: Sucede casi siempre en motociclistas principalmente y se ve como un
área hipodensa.
• Ver si hay edema cerebral.
• Ver si hay desviación de línea media: Todas estas patologías generan esta desviación por
efecto de masa.
• Signos de lesión axonal difusa: Hematomas en diferentes partes del cerebro, sobre todo
en el cuerpo calloso y tronco (microhemorragias). Suele suceder en pacientes jovenes en
coma con disautonomía (alteraciones esfincterianas). Se ve en la RM fundamentalmente.
• Herniación: Subfalcial, uncal, cerebelosa ascendente y amigdalina. Genera síntomas
graves por el efecto de masa. Es importante descartar la herniación como primer paso.
 • Neumoencefalo: Entra aire generando un mecanismo valvular, y suele darse en
postquirúrgicos.
• Fracturas: Base de cráneo, órbitas, calota, atlas, axis o del peñasco.

Tipos de hemorragias intracraneales - Causas y patrones radiológicos

• En la primer imagen vemos una Hemorragia Epidural que tiene forma de lente biconvexa, o
pelota de rugby. Es un sangrado generalmente de la A! Meningea Media. Genera mucho
efecto de masa.
• En la segunda imagen vemos una Hemorragia Subaracnoidea que ocupa los espacios
subaracnoideos. La flecha roja muestra la Cisterna Cuadrigeminal. La flecha verde muestra la
Cisterna Ambiens. La flecha amarilla muestra la Cisterna Interpenduncular. La flecha azul
muestra la Cisterna Silviana. La flecha violeta muestra la Cisterna Crural. Esta hemorragia
puede generar hidrocefalia por obstrucción de Magendie y Lushka.
• En la tercer imagen vemos una Hemorragia Intraparenquimatosa que puede aparecer a
nivel talamico, lenticular o lobar. Se da mas que nada por Angiopatías Hipertensivas o
malformaciones vasculares.

A la izquierda vamos a ver una imagen con una lesión causada

por un arma de fuego. En este tipo de lesión se obtienen las 3
hemorragias a la vez: Hemorragia intraparenquimatosa,
Hemorragia Subaracnoidea y Hemorragia Subdural.

A la derecha abajo vemos un caso de Hemorragia

Intraparenquimatosa
por una fistula dural
arteriovenosa. Cuando
se ve un hematoma
comunicado a otra
cavidad en un
paciente joven hay
que descartar una
m a l f o r m a c i ó n v a s c u l a r c o n A n g i oTc ,
AngioResonancia o AngioDigital.
Hemorragia subdural

En las imágenes inferiores vamos a ver el caso de un Hematoma Subdural. Suele darse en
paciente añosos que toman aspirina, se
caen y generan hematomas en forma
de semiluna. Tiene esta forma ya que
se extiende alrededor de la duramadre
y no respeta las suturas de la misma, ya
que se sitúa entre la duramadre y la
aracnoides. Generalmente sangran las
venas del craneo o las venas
cerebrales, y no las arterias. Suele
autolimitarse pero hay riesgo de re-
sangrado asique hay que hacer control
post-evolutivo.

En las imágenes superiores vemos como el Hematoma Subdural agudo es bien blanco por
la Fibrina, el subagudo tiene nivel hematocrítico, es decir una parte blanca y otra negra ya
que se esta deshaciendo y el crónico ya esta todo hipodenso indicando la disolución de la
fibrina. Que se haya disuelto no es positivo, ya que la cronicidad implica mucha hidrocefalia.
La subaguda puede ser engañosa porque puede ser una crónica con re-sangrado.

Hemorragia epidural

Este hematoma, a diferencia del hematoma subdural,

proviene del sangrado arterial y se caracteriza por
situarse entre la tabla interna ósea y la duramadre.
Comprime directamente el parenquima. No atraviesa
suturas porque respeta las inserciones de la duramadre
en las suturas. Esto le da la forma característica de lente
biconvexa. Por lo general se asocia a fractura pterigonal
con sangrado de la A! Meningea Media (flecha azul).
Representan una Urgencia Neuroquirúrgica, ya que en
ciertas ocasiones suelen generar herniación cerebral (el
uncus del lobulo temporal que comprime al meséncefalo
y hasta incluso al bulbo con hemiparesia, paresia del 3er
par y paro cardiorrespiratorio) que lleva al coma, invalidación o hasta fallecimiento del
paciente. Lo importante es trazar una linea (línea roja) a nivel de la linea media cerebral, para
ver si por el efecto de masa se desviaron algunas estructuras cerebrales, o no. Una
desviación de 5mm ya es un indicio de intervención quirúrgica.

Hemorragia intraparenquimatoso

Mayormente si es en ancianos se dan por hipertensión, amiloidosis o vasoplejia capilar. A los

3 días suele comenzar a dar edema, ya que el hematoma lastima al neuroparenquima. En el
caso de que sea intraventricular hay que evaluar malformación vascular ya que no son
típicos. La cuarta imagen muestra un hemoventriculo espontáneo.

Tipos de Hernias

En las imágenes inferiores vamos a ver dos tipos de hernias muy

comunes: La hernia subfalcina (1), y la hernia uncal (3). La hernia del
cíngulo, cingular, subfalcina o de la circunvolución del cuerpo calloso se
ve con las flechas naranjas en inferior y es una lesion expansiva en el
hemisferio cerebral (lóbulo frontal) que empuja la circunvolución del
cíngulo por debajo de la hoz del cerebro. La hernia uncal, vista con
flechas amarillas, es una protrusión en la fosa posterior del uncus del lóbulo temporal, que
provoca la compresión del tronco cerebral. Es debida al aumento de la presión intracraneal
por un proceso expansivo supratentorial. El uncus comprime al pedúnculo cerebral
provocando hemiplejia y paresia del 3er par y midriasis unilateral.

En las imágenes inferiores vamos a ver un Hematoma cerebeloso espontáneo donde se

observa un evidente colapso del 4to ventrículo y desplazamiento inferior de la amígdala, con
un muy mal pronóstico por riesgo de paro cardiorrespiratorio y por la dificultad de abordar la
fosa posterior. Se ve evidentemente también el borramiento de las folias del cerebelo. Hay
Hernia Cerebelosa ascendente y descendente.
 TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Fisiopatologia:
Mecanismos traumaticos: Hiperflexión, flexión lateral brusca o excesiva, hiperextensión,
distracción o compresión vertical.
Mecanismos lesionales: Traumatismo, laceración, penetración, estiramiento e isquemia.

Patologías predisponentes:
Espondilosis cervical, inestabilidad atlantoaxoidea, malformaciones vertebrales congénitas,
artropatias inflamatorias y patología oncológica vertebral.

Lo primero que hay que ver es el canal medular: Que no esté estrecho. El concepto que se
tienen que llevar es ver más que solo la fractura, ya que muchas veces puede haber
luxofracturas cervicales que genera disección de las arterias vertebrales e isquemia de
médula y tronco. Por este motivo hay que fijarnos si la región posterior a la vértebra esta
conservada o no.

Tipos importantes de fracturas vertebrales

Fractura de Jefferson
• La fractura de Jefferson es una lesión que ocurre a nivel del atlas, la primera vértebra
cervical. Clásicamente se ha descrito como una fractura en 4 partes que compromete el
arco posterior y anterior de la vértebra, aunque muchas veces sólo se observan lesiones
de 2 o 3 partes. Se da por compresión.

Fractura del Ahorcado

• La fractura del ahorcado es la lesión traumática del arco neural del axis. Los principales
problemas de estas fracturas vienen dados por la posible inestabilidad residual y el riesgo
vital de los pacientes lesionados. Suele ser por una espondilolistesis traumática.
Fractura por Acuñamiento
• Es una fractura estable con el área posterior medular conservada. Tipo de fractura en la
que el cuerpo vertebral pierde altura en alguna de sus proporciones, las cuáles se
producen fundamentalmente por compresión y por movimientos de flexión del tronco en
personas con osteoporosis.

Fractura del Cinturón de seguridad

• Es un tipo de fractura vertebral dado por lesiones de tipo flexion-disrupción que suelen ser
lesiones inestables asociados a las vértebras torácicas (T11-T12) o lumbares por el mal uso
del cinturón de seguridad. Se asocian mucho a lesiones intraabdominales y musculares.
Se fractura la vertebra por la mitad.

Fractura del Jugador de Rugby

• Son fracturas por luxación, originadas por una hiperflexión del cuello. Hay que pedir RM si
o si para verificar como esta la medula y los arcos posteriores. El paciente en este caso
queda cuadriplejico.
Este sigue siendo el mismo paciente que la imagen de arriba, que sufrió de dicho tipo de
fractura. El paciente, ademas de la fractura cervical, tuvo disección vertebral que hizo que se
infartara el cerebelo y el lóbulo temporal. Es importante saber que no solo se trata de
huesos, sino también de vasos y partes blandas. Podemos ver en inferior la disección de las
arterias vertebrales mencionadas por la ausencia de señal de flujo señalada por las flechas
celestes.

A la derecha vamos a ver un

c a s o d e a u s e n c i a d e AC I
derecha por la disección (flecha
azul en el corte frontal). Ahora,
debido a que el polígono de
W i l l i s , e s p e c í fi c a m e n t e l a
comunicante posterior (flecha
azul en el axial) sigue intacta, el
paciente se encuentra
asintomático con cierta
cervicalgia. Generalmente esto
no pasa, su polígono de Willis lo
salvó.
Hora de ver pacientes random:

Comenzamos con el caso de un paciente que presentaba cefalea intensa y deterioro del
sensorio. Se observa un hematoma intraparenquimatoso enorme que comunica al sistema
ventricular. Vemos como se rompe el parénquima y drena en el sistema ventricular.

Seguimos con el caso de un paciente tambien con cefalea y deterioro del sensorio. Se ve un
hematoma que se acumula en el espacio subaracnoideo, principalmente en la cisura
interhemisferica. Generalmente sucede por un aneurisma de la A! Comunicante Anterior.
Puede generar hemorragia intraparenquimatosa.

Ahora vemos una paciente puerperia con cefalea intensa. Se observo una trombosis del
Seno Sagital Superior (SSS) y en el Seno Transverso Derecho por alteraciones de la
coagulación propias del puerperio. Es raro que suceda pero puede pasar. En la flecha roja
se observa el gran trombo de dicho SSS.
Vemos ahora a la misma paciente. A la izquierda observamos una RM - Secuencia de ECO
gradiente donde se ve la hemosiderina o restos de hemoglobina hipointenso en el seno
sagital superior por la presencia de un trombo (circulo verde). En el medio, con un T2 se ve
el coágulo hiperintenso demarcado por la flecha roja. En T2 los senos se suelen ver negros,
por eso es extraño que se vea tan hiperintenso. A la derecha, es una AngioRM en tiempo
venoso donde se ve ausencia del Seno Sagital Superior.

Ahora vamos a ver a un paciente que presenta una Hemorragia Subdural crónica con signos
de resangrado. En el caso A vemos que hay una región extraaxial que está bien hipodensa
(flecha verde) con algunas áreas y tabiques espontáneamente hiperdensos (flecha roja).
Indica reagudización de un Hematoma Crónico. En el caso B se aprecia un Hematoma
Subdural con nivel hematocrítico de tipo subagudo (corchete naranja).
Seguimos con el mismo paciente, donde podemos ver el borramiento de la interfase cortico-
subcortical y de los núcleos de la base (circulo verde). También se ve el “signo de la
cuerda” (flecha roja), es decir, la ACM hiperdensa, sin contraste, por presencia de un
coágulo.

En inferior lo que vamos a ver es la evolución del mismo paciente, donde vemos un Infarto
maligno muy grande. Genera mucho edema lo que hace que haya que descalotarlo. Ocupa
todo el territorio de la ACM. La derecha (aun en la imagen izquierda) muestra una AngioRM.
Ahora si, en la imagen del lado derecho vemos como a los 5 meses se aprecia una
cavitación en TC, mientras que en RM por ECO-Gradiente se ven restos hemáticos.
Ahora observamos otro caso de un paciente con cefalea intensa, hemianalgesia izquierda y
hemianopsia homónima. Vemos una TC con una zona hiperdensa representativa de un
infarto hemorrágico talámico.

En este otro caso vemos muchas regiones hipertensas que representan a microinfartos
petequiales. El paciente tiene signos de lesión axonal difusa. Por lo tanto, con una RM se
vería una lesión mucho mayor (flechas rojas).

En este otro caso vemos una Hemorragia

Subaracnoidea donde observamos que la sangre
blanca se mete en los surcos. Lo mas probable es que
no haya sido por un aneurisma, sino que fue a causa
de un choque. Dicho accidente fue el causante de la
rotura de las venas corticales y la concomitante
hemorragia.
 A la izquierda ahora
vamos a observar el
caso de un a Angio
TC que revela un
Aneurisma en el
pico de la A!
B a s i l a r. A l a
d e r e c h a ,
observamos un
esquema de lo
mencionado.

Observamos ahora una Isquemia o ACV isuemico occipital en tres secuencias: DWI, a la
izquierda, Mapa de ADC, en el medio, y FLAIR, a la derecha. Si apenas aparece en FLAIR es
porque la isquemia es temprana. Cuando es muy hiperintensa es porque pasaron muchas
horas, pero eso no descarta un TTO. Se da por una obstrucción de la ACP, como queda
demostrado por la AngioRM con las flechas rojas.
Ahora vamos a ver un caso de una Hemorragia Subdural a causa de un Traumatismo
CraneoEncefálico. Podemos observar como la sangre se mete en el tentorio y en la hoz del
cerebro.

Ahora vamos a ver con una AngioTC un caso de una Aneurisma de la ACA. Se ve esa
protrusión mas hiperdensa resaltada por la flecha roja.

Ahora vamos distintos casos en una misma imagen. En el caso de arriba a la izquierda
vemos una Tomografía Computada con un Hematoma Subdural Agudo, ya que recorre de
manera muy larga el borde del craneo. Tiene forma de medialuna de grasa, finita y larga.
Hay que diferenciarlo del Epidural que
seria más gordito y ancho. Provocaría el
colapso de los surcos, desplazamiento
de la linea media y el colapso del
ventrículo lateral. Ahora, en el caso de
arriba a la derecha vemos tambien una
TC con presencia de una hemorragias
intraparenquimatosas, notadas en una
forma hiperintensa. Una se encuentra en
el lóbulo frontal y otra en el lobo
temporal del hemisferio derecho. La
flecha amarilla nos muestra que es un
caso incipiente a herniación uncal. En el caso de abajo a la izquierda vemos hematomas de
tipo petequiales producto de traumatismos. Son signos de lesión axional difusa, y hay que
proceder a hacer RM. En la de abajo a la derecha vemos un sangrado espontáneo
intraparenquimatoso cerebeloso convocado al 4to ventrículo.

Finalmente en inferior vamos a ver una AngioRM que demuestra una trombosis o un ‘stop’
de la ACM derecha. La AngioRM saca todo el parenquima cerebral, y discrimina unicamente
a las arterias para que se puedan ver con mayor claridad.
 NEUROIMAGENES II
Objetivos

• Localizar lesión: Donde se ubica.

• Características: Lesión líquida, solida, cálcica, hemorrágica, grasa, regular
o irregular.
• Patrones de realce: Cuando usamos, por ejemplo, el contraste de
gadolinio nos puede ayudar a arribar a un diagnóstico
• Diagnóstico: Determinar si la lesión es vascular (ACV), tumoral o infecciosa/
inflamatoria.

Diagnóstico de lesiones
Lo que hay que determinar es si la lesión está en un territorio vascular, intraxial,
extraaxial. Tambien es importante determinar el patrón de realce.

• ¿Está en un territorio vascular?

• Esta es una resonancia en secuencia T1. Sabemos que es T1 porque el líquido

es negro. Tiene contraste, ya que los senos cavernosos y las arterias
cerebrales se ven con contraste. A partir de dos líneas imaginarias que se
extienden: anteriormente desde las astas frontales de los ventrículos laterales,
y posteriormente, desde las astas occipitales de los ventrículos laterales, se
determinan los 4 territorios vasculares de las Arterias Cerebrales.
• Mismo corte axial de RM con Gadolinio, que en verde muestra el territorio de
la Arteria Cerebral Anterior, que irriga hemisferios anteriores y parte del
esplenio del cuerpo calloso. En el dibujo del cerebro donde aparece el
Poligono de Willis, en celeste se nota el recorrido de las Arterias Cerebrales
Anteriores. Si hay una lesion que compromete ambos hemisferios, o el
esplenio del cuerpo calloso, probablemente sea una lesión de la ACA.

• Mismo corte
axial de RM con
Gadolinio, que
muestra el
territorio de la
ACM en violeta.
En celeste
nuevamente, en
la imagen del
Poligono de
Willis, se ve el
recorrido de la
Arteria Cerebral
Media.
• Mismo corte axial
de RM con
G a d o l i n i o, q u e
muestra el
territorio de la
ACP en rosado.
Esta se ve en
celeste en el
dibujo. Hay que
destacar que ,
ademas de irrigar
el territorio
posterior, también
irriga los núcleos
t a l á m i c o s
posteriores.

Lo que vamos a ver ahora son lesiones de origen isquémico representadas en

dos secuencias.
1. Secuencia de Difusión (DWI)
2. Secuencia o mapa ADC: Sería como el negativo de la Difusión ya que le
“saca el efecto” T2. Se suelen ver en conjunto.
• Imagen superior: Se ve un vaso normal y células normales del parénquima
cerebral. Como también, una Difusión y Mapa de ADC normales.
• Imagen del medio: Este paciente tiene un ACV isquémico. Ante una disfunción
de la bomba Na/Ka, la celula se edematiza, por lo tanto la libre circulación del
agua queda restringida ya que la células están balonizadas y no dejan espacio
para que circule libremente. Por ende, al efecto de esto que es el edema
citotóxico lo vemos en la radiografía como una hiperseñal a la que
denominamos “restricción de la difusión” que es igual a difusión positiva. En
este caso, al ver en el Mapa de ADC como cae la señal, se puede confirmar
que esto si es restricción de la difusión. Se considera "difusión postiva”. Es
una lesión hemisférica extensa que afecta territorios mas que nada de las
ACM. Cuando son mas pequeñas suelen ser corticales de forma piramidal.
• Imagen inferior: Este paciente posee un edema vasogénico. Lo que sucede en
este caso es que las células no se hinchan, sino que hay una vasodilatación
con un incremento de moléculas de agua en el espacio extracelular, por lo
tanto, en estos casos de dice que la difusión es facilitada. En este caso, al
chequear el Mapa de ADC, se puede ver que la difusión es realmente facilitada
denominándosela “difusión negativa”. Por ende, se asume que la lesión no es
de origen isquémico vascular.

• ¿Es intra o extraxial?

Esta es una secuencia T2,

y nos damos cuenta ya que
el liquido dentro de los
ventriculos, por ejemplo, es
blanco. Los vasos del
espacio subaracnoideo
tienen vacío de flujo ya que
su alta velocidad de flujo
hace que se vean
hipointensos.

Si es intra-axial va a estar asentada

en sustancia gris, sustancia blanca o
núcleos de la base. Es todo lo intra
parenquimatoso. En este caso
preguntarnos:
• ¿Ocupa el compartimiento Supra o
Infratentorial?
• ¿Compromete la SG, SB o ambas?
La SG en la secuencia T2 se ve un
poco mas hiperintensa que la SB
por dentro.
• ¿Está en un territorio vascular?
• ¿Ejerce efecto de masa?
 Si es extra-axial va a estar asentada por
fuera del parénquima cerebral, es decir, la
piel, el hueso, las menínges y los espacios
que ellas delimitan. En este caso
preguntarnos:
•¿En qué espacio se encuentra? ¿Epidural,
Subdural, Subaracnoideo? Lo importante a
comprender es que los hematomas
subdurales, al estar debajo de la
duramadre no van a respetar suturas
craneales, permitiendo su expansión por
distintos regiones óseas. Estos entonces
adquieren una morfología en semiluna. Los hematomas epidurales, estando
por fuera de la duramadre, van a respetar las suturas óseas adquiriendo la
forma típica de lente biconvexa. Esto sucede ya que la duramadre se adhiere
mucho a las suturas del hueso del cráneo.
• ¿Ocupa el compartimiento Supra o Infratentorial?
• ¿Se encuentra en la Base del cráneo, APC, región Selar, Paraselar o Pineal?

Criterios anatómicos de extra-axialidad

En esta imagen axial T2 vamos a ver

un meningioma, que corresponde a
una lesión extraaxial originado en las
meninges. Se comporta como una
lesión interhemisferica sólida que se
rodea de zonas en forma de dedos de
guante hiperintesas de edema
vasogenico.
•Flecha amarilla: Hendidura de LCR.
Recordar que en T2 liquido se ve
blanco. El edema vasogenico tiene
señal de intensidad menor que LCR.
•F l e c h a b l a n c a : Va s o s p i a l e s
interpuestos, corresponden a
imágenes con vacío de flujo de señal
hipointensas. Recordar que en T2 por
el rapido flujo los vasos se ven
hipointensos. Esto se llama vacio de
flujo.
•Flecha roja: Corteza, la cual esta
desplazada hacia adentro.

Entonces, ¿por qué criterios digo yo que una lesión es extraaxial?

Hay hallazgos definitivos y sugerentes que me ayudan a definir la extraaxialidad
de una lesión.
• Hallazgos definitivos
Identificación de diversas interfaces anatómicas interpuestas entre la superficie
tumoral y la superficie cerebral. Son 3:
1. Vasos piales interpuestos
2. Hendidura o banda de LCR interpuesta entre lesión y parenquima
3. Corteza interpuesta.

• Hallazgos sugerentes pero no específicos

1. Localización periférica, con implantación amplia en el cráneo o amplia base
dural.
2. Cambios óseos adyacentes como hiperostosis (genera márgenes irregulares y
difusos, dando lugar a que se pierda la diferenciación de la tabla interna y el
diploe)
3. Realce de las meninges adyacentes (por un proceso inflamatorio reactivo)

• Tumores
• Gliomas (Los supratentoriales son mas frecuentes en adultos. Los
infratentoriales son mas frecuentes en niños)
• Meningiomas / Neurinomas
• Metástasis
Tumores Intraaxiales
Tumores intraaxiales mas comunes en adultos

• Supratentoriales:
- Metastasis (50%) - Siempre en adultos pensar en metastasis, que pueden ser
únicas y no siempre múltiples.
- Gliomas (30%): Dentro de los gliomas, en el adulto los mas frecuentes son:
• Astrocitoma Fibrilar
• Astrocitoma Anaplásico
• Glioblastoma Multiforme
• Oligodendroma
- Meningeomas (15-20%) - Es el benigno mas común
- Linfomas (5%)

• Infratentorial
- Metastasis - Muy común, mas que nada de pulmón y colon.
- Hemangioblastoma

Tumores intraaxiales mas comunes en pediátricos

• Supratentoriales:
- Astrocitoma
- Xantoastrocitoma pleomorfo
- PNET
- DNET
- Glioganglioma

• Infratentorial
- Astrocitoma Pilocitico Juvenil
- Meduloblastoma
- Ependimoma
- Astrocitoma del tronco del encefalo en fosa posterior

Clasificación de los Tumores Astrocíticos

A. Difuso (infiltrativo): Grados II a IV según la OMS. Los mas frecuentes son:
• Astrocitoma de bajo grado (Grado II)
• Astrocitoma anaplásico (Grado III)
• Glioblastoma (Grado IV)

B. Localizado (circunscrito con bordes netos): Grado I / II según la OMS. Los

mas frecuentes son:
• Astrocitoma pilocítico
• Xantoastrocitoma pleomórfico
• Astrocitoma subependimario de células gigantes
[ Difieren en comportamiento clínico y respuesta al tratamiento ]

Criterios de la clasificación:
1. Celularidad
2. Atipía nuclear y citoplasmática
3. Mitosis
4. Necrosis
5. Proliferación endotelial

• Astrocitoma pilocítico

• Estamos viendo un clásico tumor benigno localizado en la fosa posterior.

Hablamos de un corte axial de RM en secuencia T2 a la izquierda (ya que el
líquido es hiperintenso) y T1 con gadolinio a la derecha (ya que se ve contraste
en los vasos y el liquido es hipointenso). La flecha roja muestra parte del seno
sigmoideo. La flecha naranja muestra la vena yugular interna. La flecha violeta
muestra Arteria Carótida Interna.
• Es una lesión quistica ya que esta llena de líquido, ovoidea con bordes netos y
regulares. Se ubica entre el hemisferio cerebeloso derecho y línea media con
una imagen de un nódulo mural que realza post contraste (flecha amarilla).
Esto indica características del astrocitoma pilocítico. Este puede tener diversas
variantes: Multiloculado, con calcificaciones o con hemorragia.

• Astrocitoma de bajo grado (G2)

Presenta las siguientes características:

• Pico incidencia 30 – 40 años
• Masa no encapsulada
• Es hiperintensa de forma homongénea en T2
• Es isointenso o hipointenso en T1
 • No tiene edema perilesional
• No realza o lo hace de forma mínima luego del contraste

• En la imagen superior vemos un corte coronal de RM secuencia FLAIR a la

izquierda y una secuencia T2 a la derecha. En el FLAIR vemos una figura focal
levemente hiperintensa, con distribución cortico-subcortical que provoca
perdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca. Se localiza en la fosa
posterior a nivel del cerebelo derecho en infratentorial. Tiene bordes poco
definidos, difusos, y es infiltrativa. En la T2 se ve como a nivel de la lesión se
pierden las folias del cerebelo. Se ve como una lesión focal hipertensa con una
lesión en su interior de tipo quística. No tiene edema perilesional. Lo más
normal es que esta lesión se encuentre en un adulto.

• Corte axial de RM en • Corte axial de RM en secuencia T1 sin contraste, a la

secuencia T2 (líquido se izquierda, y en T1 con contraste, a la derecha (se ven
ve hiperintenso). Se ve vasos pintados en la periferia). En el T1 la SG es
una lesión ocupante del gris.
lóbulo parietal izquierdo y • Se ve una lesión hipointensa en T1, de bordes
una pequeña porción del difusos, con perdida de diferenciación entre
frontal. Tiene bordes sustancia gris y blanca, localizada en lóbulo frontal
difusos, mal delimitada, izquierdo, que no realza con contraste.
con perdida de la interfase
cortico-subcortical.
• Astrocitoma anaplásico (G3)

Presenta las siguientes características:

• Pico incidencia 40– 50 años
• Los pacientes presentan una supervivencia de 2 a 3 años tras quimioterapia y
radioterapia
• Se caracterizan por ser lesiones heterogéneas sin signos de necrosis franca.
Pueden mostrar áreas de hemorragia y edema vasogénico persilesional.

• A la izquierda vemos un
paciente de 49 con afasia de
expresión y cefaleas de meses
de evolución. Estamos ante la
presencia de un corte axial de
RM en secuencia T2 (Debido a
que el LCR en ventrículos y el
humor acuoso son
hiperintensos). Se ve una lesión
cortico-subcortical a nivel de
pédunculos mesencefálicos
localizada en la región temporo
-occipital izquierda.
• Es de tipo heterogénea ya que
si bien es hiperintensa, tiene
otras más hiperintensas aún. Esta
generando efecto de masa sobre
el hipocampo izquierdo.

• A la derecha vemos el mismo

corte axial de RM pero ahora en
secuencia T1. Se ve una lesión
cortico-subcortical a nivel de
pédunculos mesencefálicos
localizada en la región temporal y
parte de la occipital izquierda.
• Es hetorogénea, ya que se ven
áreas de hipo e hiperintesidad,
con bordes difusos y mal
definidos. Ejerce un efecto de
masa, desplazanado al asta
temporal del ventrículo temporal y
comprimiendo las cisternas
peritroncales.
• Glioblastoma (G4)

Presenta las siguientes características:

• Es el tumor primario cerebral más fecuente en adultos.
• Representa el 15% de todos los tumores cerebrales y el 60% de los
astrocitomas
• Entre el 2-9% de los gliomas malignos pueden ser multicéntricos: Hacen
metástasis satélites peritumorales.

• En la imagen superior vemos un corte axial de RM en T1 a la izquierda, y en T2,

a la derecha.
• Se ve una lesión de gran tamaño muy heterogénea, que a diferencia de un
tumor de grado III está generando un gran edema perilesional como también
un gran efecto de masa que comprime a las astas frontales y a la rodilla del
cuerpo calloso. También algo característico de este tumor es que está
atravesando la línea media denominándose esto “en alas de mariposa”.

• En la imagen superior vemos un corte axial de RM en secuencia DWI, a la

izquierda y en Mapa de ADC, a la derecha.
• En la DWI se ve una “difusión positiva”, ya que hay retricción de la difusión. En
el ADC, en cambio, la señal en parte cae como, por ejemplo, en el esplenio del
cuerpo calloso (corchete rojo) y en parte no cae (corchete amarillo). Esto se
debe a que si bien el edema citotóxico es característico de la hipoperfusión
por isquemia, también puede darse en tumores por la presencia zonas de alta
celularidad tumoral. En estos casos hay que ver si el tumor se encuentra en un
territorio vascular. En este caso, se ve que no asienta en un territorio vascular.
Nos damos cuenta de esto ya que en esta situación no sucede lo que sucedía
en las imágenes del principio, donde se afectaba todo el territorio de
distribución de una arteria, viéndose zonas con bordes difusos y una base
excéntrica (con base hacia afuera). En esta situación puntual vemos una lesión
en el esplenio y en la región occipital izquierda. Además dicho paciente tenia
una clínica insidiosa de cefaleas.

• En la imagen de la izquierda
vemos un corte axial en secuencia
T2 del mismo paciente anterior, es
decir, un GB multifocal.
•Se observa como el área de
difusión restringida (imagen
anterior en ADC corchete rojo) se
ve heterogénea (flecha roja
grande), con áreas hiperintensas
muy probablemente por la necrosis
y otras areas hipointensas centrales
seguramente debido a la
hipercelularidad.
• A su vez se observan otras
lesiones satélites (flechas rojas
pequeñas) más nodulares y
pequeñas que brillaban en el DWI
pero que no lo hacían en el Mapa
de ADC, ya que corresponden a un edema citotoxico.

• Arriba observamos un corte axial de RM en secuencia T1 con gadolinio a la

izquierda, y sagital a la derecha. Se ve una masa focal con realce periférico
a nivel del esplenio del cuerpo calloso y con un centro hipointeso. Esto
indica la presencia de necrosis hipointensa en el centro de la lesion con
bordes solidos que realzan con el contraste.
• En las imágenes de arriba vemos, a la izquierda un corte axial de RM en
secuencia T2 “muy ventaneado” para que se ponga de manifiesto lo
hiperintenso, y a la derecha vemos un corte frontal.
• Observamos la clásica imagen de un GB, con mucho edema vasogénico que
está queriendo atravesar la línea media. Esta lesion posee bordes sólidos
que realzan con contraste y un centro con señal hiperintensa que no realza
con gadolinio correspondiéndose a necrosis (imagen derecha). Toda lesion
que realce es debido a ruptura de la Barrera Hematoencefalica, lo cual no
significa que sea mas maligna que otra pero si más agresiva.
• En conclusión vemos como en la imagen de la derecha, la zona solida del
tumor realza con contraste. Esta misma zona es la que se ve más hipointensa
en el T2. Ahora, la zona que se ve hiperintensa en el T2, con misma
intensidad de señal que el LCR, se ve hipointensa en el T1 ya que es necrosis
y no realza.

• En la imagen superior vemos un corte axial de RM en secuencia DWI a la

izquierda, y Mapa de ADC, a la derecha. Estamos ante la presencia de un
GB del cuerpo calloso (en alas de mariposa). Vemos entonces como dicha
lesión heterogénea con realce puntiforme/heterogéneo, cruza la línea
media.
Lesiones que cruzan la línea media

• GB multiforme: Frecuentemente la cruza, infiltrando los tractos de

sustancia blanca del cuerpo calloso.
• Necrosis por radiación: Puede verse como un GBM recurrente y, a veces,
cruza la línea media. Parecen tumores porque hay edema y necrosis, pero
el antecedente de radiación y otros patrones característicos ayudan a
distinguirla
• Meningioma: Se propaga a través de la meninges hacia el lado opuesto.
• Linfoma: Usualmente está localizada a nivel de la línea media.
• Quiste epiermoide: Puede cruzar la línea media a través del espacio
subaracnoideo. Ademas, tiene señal grasa.
• Placas de esclerosis múltiple: Puede presentarse como una masa en el
cuerpo calloso

• Linfoma

• En las imágenes superiores vemos un linfoma en un paciente

inmunosuprimido, con compromismo del esplenio y rodilla del cuerpo calloso,
hemisferio frontal izquierdo y núcleos de la base. Las secuencias son axial y
coronal T2 en la hilera superior. En la hilera inferior la secuencia es axial y
sagital T1 con contraste.

CONCEPTO IMPORTANTE

Algo que hay que tener claro es que la captación del contraste no es un
indicador fiable del grado de malignidad de los Astrocitomas infiltrantes,
simplemente indica una BHE ALTERADA. Tampoco es buen indicador de
neoangiogenesis y proliferación vascular. Un mejor indicador de malignidad es
la necrosis.
Tumores Extraaxiales
• Meningioma

• Es Meningioma es el tumor extraaxial mas frecuente, y es el tumor benigno

en adultos mas frecuente. En la imagen de abajo, de secuencia sagital T2,
podemos apreciar una figura a nivel de la cisterna prepontina, hipointensa.
Podemos inferir que es extra-axial ya que, aludiendo a los criterios
mencionados mas anteriormente, tiene hendidura de LCR (flecha roja),
corteza y la arteria basilar interpuesta entre el tumor y el tronco (flecha
amarilla). Recordar que los vasos en T2 tienen vacío de flujo, es decir son
hipodensos.

• Hay una especial característica del

Meningioma, que no es
patognomonica, pero es bastante
representativa del mismo y esta es
el realce de la cola dural.
• El realce de la cola dural indica que
el origen del tumor extraaxial muy
probablemente sea de origen
meningeo. La cola dural es esta
banda que se marca con la flecha
roja. En amarillo vemos tambien la
corteza interpuesta.
• El meningioma es un tumor que
suele ser isointenso con la corteza,
tanto en secuencias T1 como T2,
pero realza ampliamente con la
administración de Gadolinio.
• Meningiomas multiples

• Estos se desarrollan únicamente en 1-4 % de los tumores. Puede darse en

pacientes con Neurofibromatosis tipo II o bien ser un hallazgo accidental.
No hizo mucha incapie en la descripción de las imágenes, pero si aclaró
que en cualquiera de las lesiones multiples se van a ver los criterios de
extraaxialidad.

• Schwannomas

[ Este fue mencionado como otro tumor extraaxial que se origina en la vaina
de mielina de los nervios.]

• En las imágenes de arriba vamos a ver a la izquierda una foto de libro, y a la

derecha, foto de un paciente paciente que consulta por vértigo.
• A la derecha, se puede observar una señal hipointensa en la entrada del VII y
VIII al Conducto Auditivo Interno (flecha roja). Se ve tambien ocupación del
CAI (circulo verde) y hasta incluso expansión de este, ocupado por una
imagen hipointensa.
• A la izquierda, se observa la típica imagen radiológica conocida como “cono
de helado”, donde el cono sería el nervio afectado y el helado sería la
porción hipo e hiperintensa central (debido a un componente quístico o
hemorrágico).
• Este es el mismo paciente que el anterior pero ahora observamos una
imagen con contraste. Es difícil discernir si se encuentra en el VII o en el VIII o
ambos, por eso es importante la clínica.

• Metástasis
• Es el tumor mas frecuente del adulto, tanto infratentorial como
supratentorial.
• Presentan una prevalencia de 40-50% de tumores cerebrales en adultos.
• Sospecharlas siempre en pacientes adultos.
• La localización puede ser:
- Generalmente en fosa posterior
- Parenquimatosas hemisféricas 80% (en la unión cortico-subocortical)
- Cerebelo 15%
- Núcleos de la base 3%
- Menos común: plexos coroideos, ependimo ventricular, meninges
• 50% son solitarias
• 10% tienen una fuente desconocida
• Métodos de imagen:
- TC con contraste
- RM con contraste

CONCEPTO IMPORTANTE
• 20% de los pacientes con metástasis solitaria en TC, al realizar RM se
demuestra que son múltiples.
• Los falsos negativos de TC se suelen dar en lesiones menores a 2cm; y
cuando asientan en los lóbulos frontal, temporal y occipital ya que la
localización clásica es la fosa posterior. De este modo, al realizar TC se
pueden generar artefactos por el propio hueso, por lo que hay que pedir RM
para asegurarse.

En las imágenes de abajo vamos a ver a la izquierda una RM de corte axial en T1

con Gadolinio y a la derecha una TC con contraste. Esta era una paciente de 50
años que consulta por cefaleas y control de cáncer de mama.
En TC apenas se ve una lesión con realce focal, mientras que en
RM se ve una lesión de tipo ovoidea y una localización clásica
cortico-subcortical, ya que en la diseminación hematógena los
impactos tumorales son en dicha interfase.

Misma paciente, aunque en este caso ya la TC revelaba la

presencia de masas interhemisfericas de base dural en localización
frontal izquierda.

Misma paciente pero que en este caso, la metástasis es

periventricular y no tiene la localización típica cortico-subcortical.
También es importante notar que en TC dicha metástasis se
encontraba oculta.
Misma paciente con metástasis periférica con base dural.

Misma paciente con un notable compromismo meningeo.

Ahora, a la izquierda
observamos otra
paciente que tambien
p r e s e n t a b a
metastasis de
carcinoma de mama,
en este caso con
patron de realce en
anillo. La primer
imagen es axial T2, y
las otras dos son en
secuencia T1 con
contraste axial y sagital.

Metástasis hemorrágicas:
Suelen ser masas heterogéneas con edema vasogenico. El contenido
hemorrágico se ve hiperintenso. Eso es lo que podemos apreciar en las
imágenes de abajo. Las mas comunes provienen de:
• Cáncer de pulmón
• Melanoma
• Cáncer de mama tratado
• Cáncer de riñon
• Coriocarcinoma

Patrones de realce
• Los patrones de realce aplican mas que nada a la resonancia. Este es el
estudio de elección para todo lo que es patología neurológica. De todos
modos, para algunas situaciones la tomografía es una primera elección. La
tomografía sin contraste es de elección para descartar sangrado agudo ya que
es un método de menor complejidad, mas rápido y barato. También es un
buen método para ver grasa, por ejemplo para descartar lipomas del cuerpo
calloso o algun quiste dermoide. Siempre se arranca de lo más simple a lo más
complejo. A su vez, si hablamos de pacientes que tienen artefactos no
resonables, como artefactos metálicos que no se puedan quitar, vamos a optar
por hacer una tomografía de todos modos sea la patología que tenga.
Finalmente, para ver el calcio también es mejor la tomografía. Antes de hablar
de realces recordemos que en la tomografía el contraste es el Iodado,
mientras que en la resonancia hablamos de Gadolinio. Entonces, hablando de
patrones de realce vamos a ver:

• Realce paquimeníngeo o dural: Duramadre y aracnoides

• Realce leptomeníngeo: Piamadre y aracnoides
 • Realce giral: Circunvoluciones
• Realce nodular subcortical: Metástasis
• Realce en anillo: Metastasis y otras patologías
• Realce en anillo incompleto

• Realce paquimeningeio o dural:

Situaciones que lo generan:

• Cambios posoperatorio transitorios: Esperable en sujetos que fueron
sometidos a una apertura del cerebro, donde se ve una reacción
inflamatoria focal de la duramadre.
• Hipotensión intracraneal: En paciente que le hacen PL (punción lumbar) y
quedan con fístulas de LCR se generan estos cuadros clínicos que cursan
con cefaleas e inflamación difusa de la duramadre.
• Neoplasias como el meningioma y MTS de mama y próstata.
• Linfoma secundario de SNC
• Enfermedades granulomatosas (TBC o sarcoudosis)
• Luego de PL no complicada (menor al 5%)

• A la izquierda
vemos una
representación
esquematica de un
realce grueso y
continuo. En blanco
se ve toda la dura
del paciente. En la
imagen de la
derecha vemos un
corte axial T1 post
gadolinio, donde
apreciamos un engrosamiento contínuo de la duramadre. Recordar que la
secuencia para ver el contraste en la resonancia es el T1. Vemos entonces un
realce dural, que es patológico. Vemos en la imagen, demarcado por la flecha
gruesa blanca, un camino que seguramente sea debido a alguna punción
craneana para drenar algún hematoma (asterisco). Inferimos entonces que
este realce dural, muy probablemente sea a causa de una hipotensión
endocraneana post drenaje, con un engrosamiento característico de la
duramadre como reacción espontánea a la disminución de la presión EC. Lo
normal es que el realce sea fino, lineal y discontinuo. Las cabezas de flecha
blancas marcan el tentorio y la hoz del cerebro.

• Realce leptomeningeo o pioaracnoideo:

El mecanismo principal para su generación es la ruptura de la BHE sin

angiogénesis. Esta suele romperse por las glicoproteinas liberadas por las
bacterias, y lleva a que el espacio subaracnoideo sea infiltrado por células
inflamatorias. Usualmente asociado a:
• Meningitis bacteriana, viral y fúngica.
• A la izquierda vemos una representación de un realce leptomeníngeo.
Como la piamadre tapiza la superficie externa de las circunvoluciones
aumenta el realce de estas. A la derecha, se ve en la tomografía un
aumento del realce en las folias cerebelosas, probablemente por una
cerebelitis. El realce de las Meningitis bacterianas y virales es fino y
lineal. En las Meningitis fúngicas, en cambio, es grueso y nodular el
engrosamiento del espacio subaracnoideo porque el hongo se deposita
en las cisternas.

• En la imagen de
la izquierda
vemos una
paciente de 10
meses de vida
con clínica
neurológica de
convulsiones y
madre con
antecedentes de
tuberculosis.
• Arriba y a la
izquierda, vemos
un aumento del
realce en un
surco y en la
cisterna silviana
derecha. Arriba y
a la derecha,
vemos un realce leptomeníngeo en el lóbulo temporal izquierdo. Abajo,
vemos nódulos granulomatosos propios de la TBC.
El realce leptomeníngeo no solo se encuentra asociado a a patología infecciosa,
sino también a neoplasias:
• Carcinomatosis meníngea
• Tumores primarios
- Meduloblastoma
- Ependimoma
- Glioblastoma
- Oligodendroglioma: El menos frecuente
• Tumores secundarios
- Mama
- Linfoma

• En la imagen superior vemos el caso de una paciente con linfoma y con

realce dural demostrado por la flecha roja. A su vez, presenta realces
leptomeningeos que se meten entre la corteza, demostrados por las
cabezas de flecha blancas. La figura de la derecha es un corte axial T1
post contraste. La figura de la izquierda es una secuencia FLAIR que
muestra principalmente el edema vasogénico.

• Realce giral:

Este presenta distintas causas:

• Inflamatoria o vascular: Es clásico que lo generen los ACV
• Neoplásica: Muy rara
• Realce serpinginoso por VD post reperfusión isquémica: Dura entre 4
semanas a 4 meses
• VD en migraña con aura
• PRESS (Encefalopatia Posterior Reversible)
• VD post convulsiones
 • Encefalitis
• Meningitis

• Representación de un realce giral en una Encefalitis. A diferencia del

leptomeningeo, este realce marca la totalidad del giro. En este corte
axial T1 post contraste se ve realce de los girales, principalmente en
el lóbulo temporal derecho.

• A la izquierda vemos una

representación de una
imagen clásica de realce
giral en un paciente que
sufrio un TEC (Traumatismo
cranioencefalico) por arma
de fuego, al cual se le tuvo
que realizar una
craneoctomía para
descomprimir. Además, se
ve que la corteza cercana al
realce giral se ve
hipointensa por la
isquemia. Es difícil de
distinguir de un realce leptomeníngeo, por ende, es muy importante tener en
cuenta la clínica. En este caso no tenia fiebre ni cultivo positivo, por ende, no
podría ser leptomeningeo.

• Realce nodular cortical y subcortical:

Se origina por diseminación hematógena de neoplasias.

• Mayoría
- Se dan por vía arterial
- Ocupan el territorio de la ACM
- Ocupan la interfaz SG/SB
 - Son de ubicación supratentorial

• Minoría
- Se dan por vía venosa
- Disemina de neoplasias primarias pelvianas a través de venas
prevertebrales del plexo venoso de Batson

• Representación de un realce • Representación de un realce nodular.

n o d u l a r. S e v e n l e s i o n e s Se ven lesiones micronodulares que
nodulares de ubicación cortico- se ven solo con gadolinio. Siempre
subcortical aunque también que hay sospecha de tumor pido
pueden ser profundas. estudio con contraste.

• Realce profundo y periventricular:

Se presenta en:
• Linfoma primario de SNC
• Tumores primarios
• Ependimitis infecciosa (fino lineal de 2mm o más frecuente de 1mm)
pioventricular

En la imagen de abajo vamos a ver una imagen de un

realce profundo y ventricular en el mismo paciente que
sufrió herida por arma de fuego. A la izquierda, en DWI
se ve como se restringe la señal en el interior del
ventrículo porque tenia pus: Indicando pioventriculitis.
A la derecha, se ve realce del lineal epéndimo de tipo
inflamatorio en la pared ventricular. Se denomina
realce ependimario secundario a una pioventriculitis.
• Realce en anillo:

Realce de toda la periferia del foco. Se presenta con mayor frecuencia en:
• Tumores primarios: Astrocitoma
• MTS
• Absceso
• Granuloma
• Hematoma en resolución
• Infarto subagudo

Con menor frecuencia se presenta en:

• Aneurisma trombosado
• Lesion desmielinizante activa
• Linfoma (SIDA)
• Radionecrosis

ABSCESO

Es importante diagnosticarlo porque todo absceso encontrado debe ser

drenado. En general es debido a:

• Diseminación hematógena de una embolia séptica

• Diseminación transdural o por contiguedad en el caso de una sinusitis

La primera reacción inflamatoria que acontece, es decir, el proceso inflamatorio

previo a un Absceso es la Cerebritis: Es una reacción inflamatoria aguda con
aumento de la permeabilidad de los vasos sin neovascularización ni
angiogénesis.

En imágenes de abajo puede verse una Cerebritis asociada a abscesos, pero lo

mas común es ver abscesos como imágenes ovoideas con realce en anillo
donde es importante hacer diagnóstico ya que muchas veces da clínica
inespecífica. En el caso de esta imagen en particular, a la izquierda tenemos una
secuencia FLAIR y a la derecha una secuencia T2. Se ve una hiperintensidad de
un surco, a nivel temporal izquierdo, que indica presencia de edema (flechas
rojas). Esta era una paciente que tenia una otomastoiditis izquierda, que por
continuidad desarrollo una cerebritis. Se ve como el oido medio esta ocupada
por moco y pus (circulo rojo).

Cuando se hace dx imagenológico y se hace tratamiento a tiempo, el

absceso no suele hacer la cavidad “clásica” si es que es un gérmen habitual.

El absceso es una colección líquida de pus que está con un halo de realce
periférico. Este anillo de realce refleja el tejido de granulación con aumento de
la vascularización y de la permeabilidad capilar. A las 2-4 semanas del inicio del
proceso, forma una cápsula bien definida.

Presenta las siguientes zonas o capas:

• En la capa mas interna presenta un centro necrótico
• En la siguiente capa, presenta globulos blancos reactivos y fibroblastos
• Luego, una capa de proliferación vascular capilar y formación de una
cápsula de colágeno
• Una zona de neovascularidad y cerebritis activa
• En el margen exterior, una capa de astrogliosis reactiva y edema
vasogénico

Otras características:
• El 90% tiene anillo hipointenso T2 y T1
• El 75% tiene anillo continuo hipointenso que realza con contraste
(homogeneo el realce).
• Presentan una pared más gruesa hacia la SG (“oxygen side”) y la más fina
hacia la SB o región ventricular.
• El margen más fino predispone a la formación de abscesos hijos y a la
ruptura dentro del ventrículo (Pioventriculitis: Alta mortalidad)
• En las imágenes superiores vemos una imagen ovoidea, con un halo
hipointenso en T2 (a), tiene intenso edema vasogénico que genera efecto de
masa sobre estructuras de línea media. En el corte axial T1 con contraste (b)
tiene un realce en anillo homogéneo, es decir, no tiene bordes irregulares.
• En la TC (c), se ve el foco hipodenso que genera el efecto de masa sobre el
asta frontal del ventriculo lateral, la cisterna ambiens y el mesencéfalo. Se ve
el edema vasogénico y el anillo de realce. En la DWI (d), la lesión es
hiperintensa por lo tanto hay restricción de la difusión, es decir que es
positiva. Esto es porque el centro del absceso, es decir, la pus, es altamente
celular impidiendo entonces el movimiento a través de las moléculas de
agua.

• La DWI en un
absceso es + por la
viscosidad del pus y
la necrosis de
licuefación, ahora en
un tumor necrótico, se
ve que la difusión no
esta restringida
debido a la necrosis
que disminuye la
celularidad. Esta está
facilitada.
• Ademas en el realce
los bordes son mas
irregulares, y tiene un
 contenido más hetorogéneo.

Por ende, es importante que recuerden que los abscesos presentan restricción
de la difusión (+), y los tumores necróticos presentan facilitación de la difusión
(-). El halo realza en T1 con contraste, mientras que en T2 es hipodenso.

• En las imágenes superiores podemos observar un paciente de 75 años,

varón, que consulta por inestabilidad a la marcha y fiebre. Además, es
diabético. En el hemisferio cerebeloso izquierdo, se ve en DWI una imagen
hiperintensa nodular de difusión positiva o restringida. Mientras que cae la
señal en el ADC, y se ve hipointenso, confirmándo entonces que las
moléculas de agua no están circulando libremente. Esto podría indicar la
presencia de un edema citotoxico o mismo, la presencia de pus en un
absceso. Ahí queda en uno, con la clínica y la observación del territorio
afectado, discernir si es isquémico o infeccioso.

• A la izquierda vemos al mismo

paciente que el anterior. Se ve una
imagen hiperintensa interfoveolar con
intenso edema vasogénico y efecto de
masa sobre el tronco encefálico. Tiene
un halo hipointenso en el T2 donde, si
bien una metastasis o placas de
Esclerosis Múltiple también podrían
generar dicha lesión, se confirma el
diagnostico por la clínica y caída de
señal en ADC.

• A la derecha vemos que el realce en anillo es

suave y regular a diferencia del posible realce en
anillo de un tumor.
• En la imagen inferior vamos a ver el caso de un paciente varón de 7 años, con
infección crónica por streptococco. Se ve una imagen frontal izquierda, de tipo
ovoidea, con halo hipointenso en T2 con realce en anillo y edema vasogénico.
El anillo es bastante uniforme y regular, cuya difusión esta restringida en DWI
y la señal cae en el mapa de ADC, confirmándo entonces la presencia de un
absceso y no de un tumor.

• Ahora, en la imagen de
la izquierda vamos a ver
cómo se vería un tumor
necrótico. Este es un
tumor focal, con centro
líquido y un realce en
anillo bastante regular. En
este caso, a diferencia del
anterior, la difusión no
esta restringida ya que la
señal es hipointensa en el
DWI (imagen inferior
izquierda). La difusión
esta facilitada, no
restringida.
• Realce en anillo incompleto:

Es muy característico de las placas desmielinizantes de Esclerosis múltiple. Es

muy sugestivo, e indica desmielinización activa. También puede verse en
abscesos y neoplasias.
La esclerosis múltiple:
• Predomina en mujeres jóvenes
• Da lugar a áreas de desmielinización en la
sustancia blanca, aunque también sustancia
gris.
• Lesiones ovoideas y periventriculares, con
diseminación en tiempo (se ven agudas y
crónicas) y espacio (suelen ser múltiples).
• Método de exámen: RM.

En la imagen superior izquierda vamos a ver un caso de esclerosis

múltiple en un corte axial T1 con gadolinio por encima de los
ventrículos laterales. Se ven patrones de realce en anillo
incompletos de manera hiperintesa. A la derecha vemos un FLAIR.
Como marcan las flechas, es bastante característico que las
porciones incompletas del realce “apunten” hacia afuera. Hay
ausencia de edema vasogenico.

• A la izquierda vemos un varón

de 40 años con una lesión única
corticosubcortical frontoparietal
derecha. Esta tiene edema
vasogenico leve, y aparece
hiperintensa en el T2. Dicha
lesión tiene un realce medio
 formando un especie de anillo incompleto, si bien no llega a tener la típica
imagen de herradura. En estos casos dudosos el diagnostico se hace por
biopsia ya que por imágenes y clínica no se podía diferenciar de un tumor.

• Se suele ver en esta enfermedad la imagen clásica de lesiones múltiples de

localización principalmente periventricular, como se observa en la imagen de
abajo. Se da el fenómeno de “Dawson fingers” por la inflamación perivenular,
donde las lesiones son múltiples e hiperintensas en secuencia Sagital T2 y
FLAIR.

Esclerosis múltiple crónica:

Además de la diseminación en el
espacio (múltiples y en distintas
regiones), como ya mencionamos
también hay diseminación en el
tiempo. Se pueden ver en la
cronicidad, lesiones hiperintensas
correspondientes a áreas
cavitadas llamadas “black holes”
mientras que las lesiones que son
menos hiperintensas son sub-
agudas. Cuanto mas viejas las
lesiones, mas nítidas se ven.

• Un concepto importante, es que siempre que se sospeche Esclerosis Múltiple

hay que pedir RM de medula espinal también. En la imagen inferior vamos a
ver el caso de un varón de 27 años, en un corte Sagital T2, donde se pueden
observar lesiones levemente hiperintensas (flecha roja) a nivel del cuerpo
vertebral C3. Además, en la foto de arriba a la derecha se ve una lesión
periventricular en la asta temporal derecha. En la de abajo, se ven múltiples
lesiones periventriculares. Las lesiones que realzan con Gadolinio, son
indicadoras de desmielinización activa.
Meningitis
Es la inflamación leptomeningea y de los espacios subaracnoideos. El
diagnostico siempre es clínico. Con TC y RM no se hace diagnóstico, sino que
se evalúan las complicaciones y se hacen un control evolutivo post-tratamiento.

Complicaciones:
• Colecciones subdurales: Empiema (Generalmente post-craneotomías o
sinusitis) vs Efusiones Esteriles (Por H. Influenzae 20-50% en niños).
• Ventriculitis: Más común en neonatos con Bacilos G negativos.
• Trombosis e infartos venosos: Por éstasis venoso y tromboflebitis o inflamación
perivascular y vasoespasmo.
• Parenquimatosas: Cerebritis o absceso.
• Infartos: Por inflamación perivascular, vasoespasmo o vasculitis.
• Hidrocefalia: Secundaria a obstrucción cisternal o por ventriculitis y atrofia
(subaguda - crónica)

En las imágenes inferiores vamos a ver un paciente con antecedentes de

mielomeningocele que hizo fístula de LCR por lo que el punto de partida de su
Meningitis es su antecedente clínico y quirúrgico.
Se ve como tiene presencia en las astas occipitales de hidrocefalia (corchete
amarillo) y de material purulento que restringe la difusión en DWI (por la
hipercelularidad). La restricción de la difusión se aprecia en la imagen de la
hilera superior izquierda. También se ve el realce del epéndimo (flecha violeta)
ya que el cuadro complicó con una pioventriculitis. Además, tiene colecciones
subdurales extraparenquimatosas (corchete rojo) que generaron un realce dural
de toda su longitud observada en la imagen de la hilera inferior derecha. Por
último, tiene una leucomalacia frontal bilateral (corchete verde) ya que hizo una
meningoencefalitis, las cuales dejan cavidades liquidas y daño parenquimatoso
cuando ocurren a una edad temprana.

• En la imagen de la
izquierda vemos otro caso
de meningitis. Es una mujer
de 17 años, que ingresa por
fiebre y cefalea. El punto
de partida era una sinusitis
frontal izquierda que
generó colecciones por
contiguedad (no por
diseminación sistémica). Se
ven múltiples colecciones
subdurales (flechas rojas)
con realce dural.

Encefalitis Herpética
• Es la causa más frecuente de encefalitis fulminante en niñós y adultos, con
una tasa de mortalidad de entre 50-70%.
• Causada tanto por el HSV I (orofacial) y HSV II (genital).
• Tiene especial predilección por la Corteza Límbica: Lóbulos temporales,
corteza insular, circunvolución del cuerpo calloso. Además, puede
comprometer a el tronco encefálico y pares craneanos, principalmente el
trigémino.
En la imagen de abajo vemos un corte axial con FLAIR de un niño de 10 semanas
de vida que ingresa por convulsiones. A la izquierda se ve una hiperintensidad
en ambos hipocampos y cx límbicas (indicado por las flechas rojas). A la
derecha, se ve una encefalomalacia quistica con perdida de sustancia blanca de
todo el parenquima cerebral.

Toxoplasmosis

• Es una causa de infección en Imnusuprimidos (SIDA) o infección congénita

(TORCH): Todas las TORCH calcifican.
• La Serología es + en forma crónica en 70% de la población general.
• Las lesiones son solitarias o múltiples con refuerzo nodular o en anillo de 1
a 3 cm.
• Se localizan en la unión cortico-subcortical frontal o en ganglios basales y
tálamos.
• En estadío crónico, como mencionamos, pueden calcificar.

Mujer de 25 años HIV positiva a la que

se le ordena un corte axial T1 con
contraste. A la izquierda, se ven
lesiones en los núcleos de la base del
lado izquierdo con realce en anillo
profundas. A la derecha, se ve otra
lesión con realce en anillo en la
interfase cortico-subcortical del lóbulo
parietal derecho. La paciente se tuvo
que biopsiar.
Este es el mismo caso que el anterior pero dichas imágen fueron tomadas en
control postbiopsia. Se ve presencia de hemorragia subaguda tardía. Se ve una
imagen hiperintensa (por la metahemoglobina), con un halo de hemosiderina,
indicando que los hematomas resuelven de afuera hacia adentro.

Este era un paciente pequeño que hizo Toxopalsmosis fetal, y se exponen las
calcificaciones de forma nodular en las tomografias superiores.
 Radiología osteoarticular
o Generalidades
Huesos:
Regiones anatómicas:
→ Huesos largos: diáfisis, metáfisis, epífisis
→ Placa de crecimiento separa la diáfisis de la epífisis hasta que se
fusionan en la edad adulta. La región adyacente a la placa de
crecimiento del lado diafisario se conoce como metáfisis.
→ Huesos sesamoideos: son huesos que se osifican dentro de un
tendón. El mas conocido: Rotula. También presentes en la primer
articulación metacarpofalángica (pulgar) y la primera
metatarsofalángica (dedo gordo)
→ Apófisis: es una excrecencia normal del desarrollo de un hueso que
surge de un centro de osificación separado, y luego se fusionan con
el hueso. Las apófisis no forman parte generalmente de las
articulaciones, pero si son puntos de inserción para tendones o
ligamentos. Pueden persistir hasta la vida adulta y si se lesionan
pueden dar síntomas. También se pueden confundir con fracturas.

Radiografía:
→ La porción externa: cortical: mayor densidad, más absorción
(más radiopaco)
→ Porción interna: medula: menor densidad, máxima
penetración (más radiolúcido). Generalmente la medula tiene
patrón finamente trabeculado.

Términos descriptivos: luego del desarrollo completo del esqueleto, se

usan términos menos específicos que epífisis, diáfisis y metáfisis para
Der: TIBIA Izq: PERONÉ
la descripción de una anormalidad. Ejemplo:

En huesos metacarpianos:
• Base
• Eje
• Cuello
• Cabeza
Pero se pueden usar términos menos específicos, como región
distal o proximal.

Articulaciones:
• Distal
• Proximal

Articulaciones:
Articulaciones sinoviales → contienen cartílago hialino, membrana sinovial y capsula articular. Todo este tejido
blando rodeando la articulación es muy importante.
Dentro de la algunas articulaciones encontramos también tejido blando intracapsular (disco o menisco), y también
se pueden ver ligamentos y tendones.
Son tejidos de poca densidad (radiolúcidos negros). No se encuentran bien definidos en la radiografía, pero SON
VISIBLES.
 Podemos ver como con el uso de radiografía se pueden
ver ligamentos, tendones o incluso meniscos.
Si el espacio articular se encuentra reducido o afinado
→ implica que se ha afinado el cartílago hialino de las
superficies articulares (es patológico)

Evaluación sistemática:
Varia según la articulación, pero en general consta de:
1. Detalles del paciente y de la imagen
2. Alineación ósea y articular.
3. Espacio articular.
4. Contorno cortical.
5. Textura ósea (medula)
6. Partes blandas.

1. Detalles del paciente y de la imagen:

Verificar que sea la imagen correcta, tener los datos del paciente y el
motivo de consulta, fecha y hora de la rx. Verificar que la imagen este
puesta del lado correcto.

2. Alineación ósea y articular:

Se puede perder la alineación de un hueso por:
o Fractura
o Dislocación / luxación.
Ambos se asocian con lesiones del tejido blando circundante.
Diferencias:
o Luxación: no articula nada.
o Subluxación: se corre la articulación pero sigue articulando en parte. Articula parcialmente

3. Espacio articular: Perdida del espacio de la primer articulación

Determinar si el grosor es normal, esta disminuido o aumentado. metatarsofalángica debido a la perdida de cartílago.
o Disminuido: perdida de cartílago Más marcado en medial (cabeza de flecha) y más
separado en lateral (flechas).
o Aumentado: dislocación o disociación.
Clínica del paciente: dolor de pie. Dx: osteoartritis
de la 1er articulación metatarsofalángica.

Espacio articular: cartílago +

meniscos

4. Contorno cortical:
Es importante chequear el contorno cortical (radiopaco blanco) en todos los huesos visibles en la radiografía. La
clínica de ciertas lesiones puede ser enmascarada por otras lesiones: si vemos una lesión, seguir igualmente con el
análisis de toda la imagen.

Imagen: En rojo podemos ver como esta interrumpido este contorno por una fractura del cuarto metacarpiano
(fractura de boxeador)
 5. Textura ósea (medula):
En algunos huesos se puede ver una matriz con pequeñas líneas blancas
corresponden a las trabéculas. Este patrón se puede encontrar afectado o
modificado en algunas patologías.

Imagen: podemos ver un patrón trabecular bien definido en el

cuello femoral.

6. Partes blandas:
No es poco común que una anormalidad de los tejidos blandos sea más obvia
que una lesión ósea, y puede indicar una lesión ósea que no es visible.

Imagen: podemos ver un derrame de grasa y sangre en la parte

superior de la imagen (Lipohemartrosis). Ese derrame proviene de el
interior de un hueso, luego de haber sufrido algún tipo de trauma.
Es gracias a este derrame que se busca la fractura, que en algunos
casos es poco prominente en las imágenes radiológicas.
Clínica: dolor severo de la rodilla luego de una caída de gran altura.
Dx: fractura del platillo tibial.

Datos importantes:
A la hora de analizar una radiografía debemos tener en cuenta ciertos pasos para asegurar que nuestro diagnostico
es el correcto:
1. Dos visiones:
Es importante poder tener por lo menos dos imágenes de diferentes ángulos o vistas de la región corporal en
cuestión. Si estamos buscando ciertas patologías específicas, puede que no sea necesario. En algunos casos una
radiografía frontal (AP) no nos permite ver lesiones que se encuentran en las porciones laterales de los huesos.

Podemos ver como en la vista frontal solamente tenemos una mínima irregularidad en al cortical, mientras que en la visión
lateral podemos ver una gran fractura oblicua de la porción distal de la tibia al nivel de la articulación talocrural (lesión
de Weber tipo B) debido a una torsión del tobillo izquierdo.
 2. Comparar imagen con una imagen contralateral:
Se puede utilizar la imagen contralateral para poder determinar la lesión en el lado sintomático. Esto ocurre
generalmente en radiografías que incluyen ambos lados (pelvis, cadera). En estas imágenes es muy util poder
comparar ambos lados, el sano y el sintomático para poder llegar al diagnostico.

Podemos ver irregularidades del contorno cortical del cuello derecho y perdida del patrón trabecular normal
del lado derecho (#)
Comparándolo con el otro lado, asintomático, aumentamos la certeza de nuestro diagnostico: fractura del
cuello femoral derecho.
El px se había caído y presentaba dolor de la ingle derecha y la pierna acortada y rotada hacia lateral.

3. Comparar la imagen actual con una imagen vieja:

Al comparar imágenes nuevas con imágenes viejas podemos no solo aumentar nuestra seguridad a la
hora del diagnostico sino que también se puede mostrar el progreso de la patología con el tiempo.

Imagen: vemos que una enfermedad metastasica osteolítica del hueso da lugar a, después de un trauma menor en
la pierna, una fractura patológica del hueso (raro, ya que las fracturas de fémur suelen ser por fuerzas extremas)

4. Mantener la atención en los síntomas:

Es importante tener siempre en cuenta el motivo de consulta para poder diagnosticar. En esta imagen vemos como
el útero de la paciente se encuentra calcificado. Sin embargo la paciente se presento en la clínica por una caída
causante de dolor en la cadera derecha. Podemos ver con atención que hay una perdida del contorno normal del
cuello femoral y una fractura del cuello femoral del lado derecho (#).

5. Esperar lo inesperado
No todas las patologías que presentan síntomas musculo esqueléticos van a relacionarse con los huesos o
articulaciones. Muchas veces el dolor se puede explicar con otras patologías de los sistemas.
Imagen: podemos ver como hay un adelgazamiento de el espacio subacromial (flechas), generalmente causado por
problemas en el manguito rotador. Sin embargo si vemos la imagen completa podemos ver que el paciente tiene
un tumor en la porción apical del pulmón (tumor de Pancoast), causante de dolor en el brazo y síntomas simpáticos.

6. Calidad de la imagen: puede ser difícil si el px esta

con mucho dolor o no coopera.

7. Artefactos:
Las radiografías pueden mostrar artefactos internos, tales
como cirugías ortopédicas o alguna lesión por cuerpo
extraño. Los artefactos externos van a tapar el área anatómica
de interés.
Imagen: podemos ver que las pulseras no fueron retiradas,
imposibilitando el análisis de la imagen. Están oscureciendo a
los huesos del carpo.

o Trauma
1. Abordaje del paciente
2. Metodos de estudio
3. Descripcion radiografica
4. Clasificaciones
5. Signos de alerta (partes blandas)
6. Luxaciones
7. Otros tipos de fractura
8. Pitfalls

1. Abordaje del paciente:

• Historia clínica adecuada: mecanismo de lesión, velocidad, dirección de la fuerza, cualquier dato relevante
para valorar la gravedad de la lesión.
• Zona de dolor: para puntualizar la región. Donde le duele el paciente generalmente donde le duele al
paciente.
• Fuerzas:
○ Directas: recibís el golpe y en ese mismo lugar se genera el trauma.
○ Indirectas: a través de la distribución de la fuerza la fractura está en un sitio distinto de donde
recibió el golpe. Por ejemplo: caída con brazo en extensión que genera fracturas radiocubitales o
de clavícula.
• Situaciones atípicas:
○ Lesión no accidental trauma o lesión domestica (pediátricos y viejitos) cosas que no cierran para
trauma accidental o un golpe.
○ Lesión oculta fracturas que están y no podemos ver en la placa
○ Trauma mínimo: común en fracturas patológicas que se generan sin ningún golpe. No es normal.
Casos en lesión de base que debilita hueso o en casos de osteoporosis GRAVE.
○ Sobreuso: deportistas y personas con vicios en la bipedestación. El hueso se expone a un estrés
atípico.

2. Métodos de estudio
• Rx
o Estudio inicial y generalmente el único necesario.
o Siempre requiere más de 1 proyección! Tanto en tumores como en trauma. Con solo una
proyección corres el riesgo de comerte algo en otra proyección. En este caso en el corte AP no
vemos nada pero en la placa lateral vemos la gran fractura.

TC: Fractura del 1/3 distal del fémur, asociadas a un hematoma.

• TC
o Se usa cuando hay RX dudosas o RX negativa con alta sospecha clínica fracturas ocultas.
o Evaluar mejor desplazamiento de
fragmentos y compromiso articular.
o Reconstrucciones 3D.
o Sospecha de lesión vascular asociada
pedimos una angio TC.

• RM
o Se usa cuando hay RX/TC negativa con
alta sospecha clínica (Fractura oculta).
o Si hay sospecha de lesión ligamentaria o
tendinosa asociada. Mejor para evaluar p
blandas.
Trazo hipointenso a nivel del escafoides.
• Ecografía: Generalmente tiene poco valor. Se usa para situaciones específicas.
o Útil en fracturas costales:
→ Tiene un 95% de sensibilidad vs. en una rx que tiene 40-45%
→ No sirve para la primera costilla, ni para los arcos posteriores que queden por debajo de la
escápula.
→ Hay que saber dónde le duele al paciente para correlacionar la imagen.
 Vemos una línea mas hiperecogénica (flechas a la izq), y la otra
línea marcada por las flechas a la der están marcando la cortical
ósea de una costilla desplazada y fracturada

Foto abajo: la línea de abajo hiperecogénica también es una

costilla fracturada, asociada a un pequeño hematoma.

3. Descripción radiográfica
• Saber técnica radiográfica, planos, proyecciones
○ Descripción: Verificar paciente correcto, fecha y lateralidad
→ Se empieza diciendo: es una radiografía de… (región evaluada) en proyección.. (frente,
oblicuo, perfil)
→ Incidencias (frente, perfil, oblicuo)
→ Que se hizo
→ De que lado se hizo
→ Chequear que sea el paciente correcto, la fecha correcta y la placa correcta.
→ Verificar:
- Paciente correcto
- Fecha
- lateralidad
• Tipo de fractura:

○ Completa:
→ Lineal: (2 partes)
- Transversal: contactan los dos bordes de la diáfisis y
tienen un ángulo menor a 30º
- Oblicua: contactan dos bordes de la diáfisis y tiene un
ángulo > a 30º.
- Espiroidea.
→ Conminuta (+ de 2 partes/fragmentos)
Dentro de conminuta tenemos la fractura en alas de mariposa/ en cuna. En
estos casos vamos a tener de un lado una sola ruptura de la cortical mientras
que del otro lado tenemos dos rupturas de la cortical. Es considerada
conminuta porque hay tres fragmentos. Puede también el fragmento medio
dividirse en mas pedazos. Imagen
 ○ Incompleta. Solamente se rompe una parte del hueso. Más frecuente en niños porque el hueso es
mas flexible.
→ Arqueamiento (microfracturas trabeculares, facturas que no se ponen en contacto con la
cortical) El hueso cede y se arquea pero no se fractura. Son las más frecuentes.
→ En tallo verde: se ve un arqueamiento óseo con fractura en el lado convexo. Es un poquito
mas que el arqueamiento. Se dobla se fractura una cortical, pero la otra esta indemne.
→ En bucle (Torus): cuando lo único que se ve es una irregularidad en la cortical ósea sin llegar
a ver realmente la fractura por ejemplo a nivel del radio. (fracturas en FOS Ej, señor que
cae con la mano se fractura desde radio a la escápula). El hueso se fractura sobre si mismo,
se transmite la carga en un eje longitudinal (axial)l entonces se genera una fractura sobre
si mismo. LA cortical se abomba un poco para permitir que la parte trabecular se rompa un
poco. Crea un anillo alrededor
○ Salter- Harris: comprometen la fisis. Exclusivas de niños porque tienen que tener la fisis abierta.
Existen cinco tipos y la más común es la de tipo dos.

• Localización de la fractura
○ ¿Qué hueso está comprometido?
○ ¿Que parte del hueso está comprometida?:
→ Epífisis
- Proximal
- Distal
→ Metáfisis
- Proximal
- Distal
→ Diáfisis
- Superior
- Medial
- Inferior
• Compromiso articular
○ Extra articular.
→ El trazo no compromete.
→ Puede ser intracapsular, aunque no
comprometa la superficie articular (en
Lipohemartrosis)
○ Intra articular parcial.
→ El Trazo compromete parte de la superficie
articular.
→ El resto permanece unido a la metáfisis y diáfisis.
→ Una parte de la superficie articular queda unida
la hueso
○ Intra Articular completa:
→ El trazo compromete la superficie articular.
→ La superficie articular se encuentra completamente separada de la diáfisis.
→ Toda la articulación queda separada de la diáfisis
 • Desplazamiento: posición anormal del fragmento fracturado con respecto al eje normal del hueso
○ Para describir el desplazamiento de una fractura:
- Se asume el cuerpo en posición anatómica
- Se describe el comportamiento del componente distal con respecto al proximal
○ Tipos de desplazamiento:
- Angulación (varo/valgo, palmar/dorsal,
radial/cubital): se debe establecer la dirección
del fragmento distal y el grado del ángulo en
relación al hueso proximal
- Traslación (en % el diámetro del hueso)
cuanto esta trasladado el extremo distal
- Rotación: externa o interna.
- Impactación si impacta y se superpone sobre
la porción proximal. Causa acortamiento pero
sin perder el eje.
- Distracción si se separan, lo cual aumenta la
longitud del hueso.

Puede estar acompañado de acortamiento:

migración proximal del fragmento distal de la
fractura, causando que se acorte la longitud del
hueso. Una fractura oblicua de por si esta más
acortada que una fractura transversa.

La mayoría de las fracturas desplazadas tienen

varios de estos componentes en conjunto

4. Clasificaciones:
• Incontables clasificaciones:
○ Demasiados nombres para aprender
○ Muchas distintas para una misma región
○ Cada una con distintas implicancias terapéuticas/pronósticas
○ Poco consenso sobre cual usar
• AO foundation: Nos basamos en esta.
○ Sistema único mundial para clasificar cualquier fractura
○ Permite estandarizar todos diagnostiquemos lo mismo.
→ Guías de práctica clínica
→ Investigación
→ Rastreo de base de datos
 → Es un código alfa-numérico:
- Hueso (numero)
- Localización de la fractura (letra)
- Morfología de la fractura
- Cualificadores
- Modificadores universales.
→ Ejemplos:
- 11C3.2(x)[5a]
Humero, segmento proximal, fractura a 4 partes, con fractura
metafisaria multifragmentaria y fractura articular simple con
una luxación anterior.
- 11A1.2[2,5a,8e,9]
Humero, segmento proximal, fractura-luxación, con
desplazamiento, luxación anterior, injuria del cartílago y
osteopenia.

5. Signos de alerta en partes blandas

Es importante evaluar que no haya masas en las partes blandas.
a. Lipohemartrosis (PREGUNTA DE EXAMEN).
• Es derrame articular con componentes grasos y
hemático
• Único lugar de donde puede salir grasa y sangre
medula ósea.
• Representa la salida de médula ósea a través de esta
solución de continuidad
• SIEMPRE viene de una fractura intra-capsular, por más
de que no la veamos en la Rx. SI veo lipohemartrosis
buscar fractura porque tiene que estar aunque no la
vea sabemos que eso esta fracturado por mas que no
veamos la fractura. (no necesariamente intraarticular
mantenerse indemne la superficie articular)
• Se ve como un derrame articular con un nivel líquido-grasa
○ Densidad grasa arriba (hipodenso en la parte de arriba)
○ Densidad líquida/partes blandas por debajo (densidad
agua mas denso)
○ Importante ver la posición del paciente para
determinar donde van a estar los niveles.
• Tener en cuenta la posición del paciente y dirección del haz los
rayos (ej si el px tiene lesión en fémur anterior, y sacamos rx
de frente, puede que no la veamos)
• Pedir otra imagen de mayor complejidad Lipohemobursa

b. Derrame articular en codo

• Un contexto traumático, el derrame articular de codo es altamente sugestivo de fractura de la
cabeza radial (por más de que no lo veamos en la rx.). mas común es de la cabeza del radio.
• La presencia de derrame se evalúa con las dos almohadillas grasas del codo. El derrame las
“empuja” hacia afuera. Normalmente no se ven.
○ Anterior: normalmente es apenas visible, con un margen anterior lineal y cercano al hueso.
Es LINEAL
○ Posterior: normalmente no se ve.
• Cuando hay derrame articular en la capsula nos va a sacar las dos bolsas grasas de lugar. Se va a
abombar la anterior y la posterior se va a poder ver.
 Derrame articular: la capsula se distiende
por contenido hemático o derrame
articular, y al distenderse esta, desplaza
las almohadillas grasas hacia posterior y
anterior y se hacen visibles en la rx. Puede
no verse la lesión pero son signos
indirectos

.
6. Luxaciones (dislocación)
• Es una lesión producida por la pérdida de la
congruencia anatómica de una articulación
• Se describen de acuerdo a la posición del hueso distal
con respecto al proximal.
• Se asume el cuerpo en posición anatómica
• La subluxación es un término usado para describir una
luxación parcial. Menos del 100% de la superficie
articular. (parte de las superficies articulares siguen en
contacto.
• Puede ser lateral, dorsal dependiendo para donde se
va el hueso.
• Generalmente asociado a lesión en partes blandas
• Una muy frecuente es la glenohumeral anterior:
pérdida total de congruencia articular. La cabeza del
húmero va hacia adelante por eso es anterior.

Luxación anterior del

hombro
 Luxofractura del
tobillo. Cuando
hay una luxación
asociada a
fractura. Vemos
esta luxación
anterior de la tibia,
con perdida de
contacto entre la
tibia y el astrágalo.
Y una fractura del
maléolo anterior
del peroné.
Luxación de cadera

Luxación del tobillo con

perdida de contacto del
astrágalo con el
navicular, calcaño (se
ve en la vista de perfil) y
en el frente la luxación.

Tipos de luxaciones:
Diastasis:
Se refiere al aumento del espacio articular entre dos
huesos que normalmente articulan, ya sea por una
articulación ligamento o cartílago de crecimiento.
Separamos dos estructuras anatómicas que usualmente
están unidas. Se utiliza para suturas del cráneo, sínfisis del
pubis, sacroiliaca. También para escafolunar,
pisopiramidal, espacios intercostales y en los músculos
rectos abdominales (mas que nada en bebes chiquitos o
embarazadas en la que los rectos abdominales se separan.
Se ven frecuentemente a nivel de las suturas del cráneo o
a nivel de la cadera.
En cráneo podés tener fractura y diastasis o SOLO
diastasis.
 Diastasis de suturas del cráneo, esta es una diastasis Diastasis de la articulación escafo –
sagital, a nivel del occipital que se continua con la semilunar del carpo
sutura y genera la diastasis de la misma.

7. Otros tipos de fracturas

Dos tipos de clasificación:
Podemos clasificarlas según el hueso sea normal o O si no, pueden clasificarse directamente:
anormal: • Fx traumática
• Hueso normal: • Fx por estrés
- Fx traumática - Fx por fatiga (hueso normal)
- Fx por fatiga/estrés - Fx por insuficiencia (hueso anormal)
• Hueso anormal: • Fx patológica
- Fx por insuficiencia
- Fx patológica

OJO: fractura patológica no es lo mismo que fractura por insuficiencia. Fractura patológica = una LESION ósea,
mientras que una fractura por insuficiencia es en los casos que el hueso esta debilitado por ejemplo por osteoporosis.

Fractura por estrés:

• Por microtrauma repetitivo sobre hueso sano (estrés anormal sobre hueso normal).
• Comunes en deportistas.
• Casi todas en MMII. Muy frecuentes en los metatarsianos.
• Imágenes: Primero solo edema óseo sufren las trabéculas ( lo vemos solo en la resonancia)
• En placa vemos primero la reacción perióstica/ engrosamiento cortical como respuesta a ese estrés y luego
vamos a ver la fractura.

Reacción perióstica a nivel del 1/3 distal de la diáfisis.

Se ve la importancia de las dos visiones. Fracturas

incompletas de la cortical que se observan en perfil.
 Reacción perióstica a nivel del 3er metatarsiano
tanto en el frente como en el perfil se puede ver.
Reacción perióstica a nivel del 4to
metatarsiano. Reacción perióstica
del tercio proximal
de la diáfisis del 5to
metatarsiano.
Fractura por insuficiencia:
• Estrés normal sobre hueso anormal. Hueso esta muy debilitado
• Fracturas atraumáticas o con traumas mínimos sobre un hueso debilitado
• Comunes en personas mayores (osteoporosis) aunque puede ser en cualquier situación que debilite el
hueso (HPTH, DBT, osteomalacia, etc)
• Típico en cuerpos vertebrales, sacropelvis, cuello femoral, radio distal.

Fractura aplastamiento del cuerpo

vertebral, vemos signos de
osteoporosis. La densidad de las
vertebras esta disminuida y la
cortical esta afinada.

Fractura a nivel del cuello de la cadera izquierda con Factura a nivel del cuello de la cadera derecha por
disminución de la densidad ósea mecanismo de fuerza indirecto! Fractura por una
caída sobre la rodilla que termina generando una
fuerza a nivel proximal y termina fracturando la
cadera en lugar de la rodilla.
Fractura patológica:
• Fracturas sobre un hueso con una lesión ósea preexistente
• Puede la lesión ser benigna o maligna
• IMPORTANTISIMO DETECTARLA
• Se refiere a una fractura que ocurre en un hueso que ya era anormal previamente.
• Es más común que ocurra en relación a una lesión metastásica o mieloma múltiple. (también en relación a
lesiones no malignas).
• Quites óseos simples fracturas pediátricas
• Debe sospecharse cuando no se dan en un sitio usual.
• Clínica
○ Dolor agudo sin antecedentes necesario de trauma
○ Inflamación regional o masa de partes blandas
○ Las más frecuentes son las asociadas a lesión primaria en mama, próstata y pulmón
○ Trazo de fractura localizado una lesión preexistente en el hueso.
○ En relación al hueso se puede observar: compromiso del endostio, destrucción cortical o patrón
permeativo.
○ Frecuentemente esta asociado a masa de partes blandas.
○ Que sea lícita o blástica no cambia la incidencia de fracturas patológicas

Fractura a nivel del humero Vemos el signo del estante

Lesión con mas características de
proximal, claramente como una caído en este quiste óseo. Se
agresividad. A nivel del fémur 1/3
lesión hipodensa a nivel proximal genera una fractura y parte del
medio, proximal. Fracturado, la
con fractura. Vemos perdida de la hueso (un fragmento cortical al
cortical esta delecionada
continuidad de la cortical. romperse) cae hacia el quiste
óseo que tiene contenido
liquido y nos da el signo.

Lesión lítica en el 1/3 proximal de la tibia Lesión lítica a nivel de la diáfisis del 1/3 distal del fémur.
 ● Imágenes:
○ Trazo de fractura localizado sobre una lesión preexistente en el hueso.
○ En relación al hueso se puede observar
→ Compromiso del endostio
→ Destrucción cortical
→ Patrón permeativo
○ Frecuentemente esta asociado a masa de partes blandas

Las siguientes no las dieron en clase, estaban en los links:

Lesión por avulsión: cuando un ligamento o tendón

desprende a un fragmento de hueso fracturado. Si
una fractura se origina por esto, se la llama
fractura en avulsión.

Un fragmento óseo fue avulsionado de

la falange distal por una hiperflexión
de la articulación interfalángica distal
(DIPJ). El tendón esta intacto.

Fractura periprostética: alrededor de alguna pieza ortopédica de metal.

En la imagen las áreas radiolúcidas alrededor de la pieza de metal son un signo de que la prótesis esta floja.
 8. Pitfalls
Imágenes que pueden hacernos creer que existe algún tipo de
fractura cuando en realidad son estructuras anatómicas sin ningún
grado patológico.

Líneas hipodensas a nivel del acromion y del cuello del humero.

Es el cartílago de crecimiento, NO fracturas!!
Vemos los márgenes bien lisos, y también pueden tener un
aumento de la densidad en los márgenes que es típico. En las
fracturas no vemos margen cortical!!

Osículos accesorios:
- No estan presentes en todos los individuos
Líneas vasculares:
- Todos sus margenes tienen hueso cortical
- El hueso es una estructura muy vascularizada
con vasos que los atraviesan
- Lineas hipodensas que simulan trazos de
fractura
- No se asocian a perdida de la alineacion osea y
pasan caracteristicamente de forma oblicua

Líneas de Harris:
- Lineas escleroticas,
transversales,
paralelas a la fisis
- Pueden simular en
ocasiones fracturas
compactadas
- Suelen ser
hallazgos
incidentales sin
significacion clínica.

Apófisis no fusionadas:
- La más común es la del 5to metatarsiano.
- La apófisis normal esta orientada casi de manera
longitudinal al hueso. Una fractura en esa
localización va a ser típicamente perpendicular a
la longitud del hueso.
- La apófisis va a tener un borde redondeado y con
cortical, mientras que el de una fractura va a ser
angulado y sin cortical.
 o Artrosis
Características:
• Estrechamiento o pinzamiento del espacio articular que se da porque se pierde el cartílago articular.
• Esclerosis subcondral (de la superficie articular) (superficies articulares esclerosadas)
• Producción ósea osteofitos marginales
• Quistes subcondrales (geodas) por la fricción que lesiona la superficie y hay pequeñas erosiones. Se
comunican con la articulación a diferencia de un quiste óseo.
• Fragmentos intraarticulares
• Frecuente en: cadera, rodilla, muñeca.
• No tiene erosiones.

Articulación metacarpofalángica del 1er dedo del pie Diminución del espacio articular principalmente del
donde vemos disminución del espacio articular, compartimiento interno de la rodilla. Tiene osteofitos,
esclerosis subcondral, osteofitos y algunas geodas. disminución del espacio articular y esclerosis.

A nivel de la articulación del 1er dedo la carpo-

metacarpiana, vemos esclerosis, geodas, perdida del Geoda grande, con perdida del espacio articular y
espacio articular y varios osteofitos. esclerosis subcondral.
 Osteofitos en las articulaciones interfalangicas
distales (flechas), que causan inflamación (nódulos
de Heberden – circulo azul). En el caso de que los
mismos causen inflamación de las articulaciones
proximales, se los denomina nódulos de Bouchard
(circulo verde). Se ve un acortamiento del espacio
articular y quistes. Se ve el anillo ya que debido a la
magnitud de la enfermedad no se pudo retirar.

o Lesiones óseas
Métodos de estudio
a. Radiografía
• Es lo que más se usa y de los métodos más simples. Lo más importante! Nos aporta para el dx.
Barato. Fácil – rápido – barato – disponible en todos lados.
• Siempre más de 1 proyección (frente + perfil). Por ejemplo para evidenciar los osteocondromas
que se ve en la radiografía de perfil como lesión exofítica.
OBJETIVO DE LA RX OSTEOARTICULAR:
• Detección.
• Descripción y determinar si es agresivo o no.
• Derivación.

Lesión blástica del peroné + quística de la tibia

b. TC
•Planificación prequirúrgica, compromiso vasculonervioso. Para el dx de la lesión no aporta tanta
información.
• Cuando la rx es dudosa o negativa, y el medico sigue con alta sospecha clínica
• Evaluar mejor el desplazamiento de fragmentos óseos y compromiso articular
• Reconstrucciones 3D (Nos orienta mucho), hasta los planos cutáneos.
• AngioTC para evaluar compromiso vascular
c. Medicina nuclear
Abordaje:
1. Cantidad
2. Densidad
3. Márgenes
4. Mineralización matriz
5. Localización
6. (Medidas)
7. Compromiso cortical
8. Reacción perióstica
9. Comp. partes blandas
10. Relaciones

1. Cantidad/clasificación de las lesiones óseas:

Difusas: infrecuentes. No podemos delimitar bien la lesión.
i. Aumentada la densidad: Osteopetrosis, Osteomesopiknosis, Osteodistrofia renal, Paget,
Hipervitaminosis D o A crónica, Hipercalcemia idiopática de la infancia, Linfoma, Leucemia
Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Metástasis osteoblásticas (Próstata y Mama),
mieloesclerosis, mielofibrosis, fluorosis, saturnismo, mastocitosis, enf de Caffey, osteoclerosis
asociada a hepatitis Celulas, anemia de celulas falciformes.
ii. Disminuida la densidad: Mieloma múltiple, Drogas como esteroides o heparina, enfermedad
hepática crónica, osteoporosis, osteogénesis imperfecta, DBT, hiperparatiroidismo, acromegalia,
cushing, estados anémicos, deficiencia dietaría, alcoholismo, senil, postmenopausia, embarazo,
hipogonadismo

Focales: es importante poder describirlas para determinar si la lesión es agresiva o no (es lo que preguntan en el
examen). Si es agresiva se deriva. Primero detectarla, después describirla y finalizar con dx de si es agresiva o no.
Pueden ser benignas o malignas. Vemos lesión en un lugar
ii. Única: si es una sola, se suele poner solo lesión focal.
iii. Múltiples lesiones focales
Enostoma: crecimiento random de un hueso, es benigno al igual que osteopoikilosis

2. Densidad:
Densidad: lesiones líticas, blásticas o mixtas.
i. Líticas: destrucción del hueso. Densidad esta
disminuida (QOA)
ii. Blástica: aumento de la densidad del hueso.
Densidad aumentada (fibroma no osificante)
suelen estar bien delimitadas
iii. Mixta: osteomielitis crónica (es un gran ddx
por que se puede ver como cualquier cosa).
Mixto tenemos aumentada y disminuida en
las diferentes pares de la lesión.

3. Márgenes: nos muestra la agresividad.

ZONA DE TRANSICIÓN:
Definición: transición entre el hueso normal y la parte tumoral. Puede ser ancha o angosta. En la angosta se
puede delimitar bien el borde entre tumor y tejido normal. En la ancha es más difícil poder diferenciar entre el
tejido normal y el tumor. Tipos:
1. Ancha: osteosarcoma, infección y granuloma eosinófilo. No puedo delimitar con certeza donde comienza
la lesión. No es lo mismo que 1C pero tengo zona de transición ancha en el 1C. puede ser que no puedas
definir nada en el borde
2. Angosta: Fibroma no osificante, QOS QOA. Se ve bien delimitado el borde de la lesión y la zona normal
Dentro de lesiones líticas no es lo mismo que en saca bocados. Sacabocados: sin lesiones bien delimitadas en
cráneo. Son agujeros relativamente nítidos.

Patrones líticos
1. Geográfica: veo exactamente donde esta la lesión.
• Tipo a: zona de transición angosta (margen bien delimitado), con borde esclerótico.
Se da en tumores que presentan un crecimiento
lento lo que permite que se genere la esclerosis.
Suelen ser benignos. Ej: lipoma intraóseo.
o Quiste
o Absceso
o Lesiones cartilaginosas:
condroblastoma, fibroma
condromixoide, encondroma
o Fibromixoma
o Displasia fibrosa (se presenta en el
hueso de distintas formas). Lesión lítica focal geográfica de tipo A porque
o Infecciones (también se presentan en el sus márgenes son escleróticos bien finitos y
hueso de maneras muy distintas, con lo delimitados.
cual es importante siempre tenerla en Esclerosis habla de lesiones de baja agresividad
porque como que nos encapsula al hueso
cuenta)

• Tipo b: zona de transición angosta (margen bien delimitado), sin borde esclerótico
o Tumor de celulas gigantes: casi siempre se
presentan como tumores 1b, sin bordes
escleróticos. Con lo cual, si observamos
un tumor con bordes escleróticos este
tumor puede ser descartado.
o Quiste óseo
o Lesiones cartilaginosas: condroblastoma,
fibroma condromixoide, encondroma
o Displasia fibrosa
o Mieloma múltiple (+ comunes)
o Metástasis (+ comunes)

• Tipo c: masomenos delimitada, márgenes no escleróticos que se pueden delimitar un poco. Casi
siempre son tumores malignos. Vemos localizada pero no vemos bien donde termina y donde limita
tumor con zona no tumor.
o Tumor de celulas gigantes. Pueden ser
tumores muy agresivos localmente, con
lo cual pueden presentarse tanto como
lesiones 1B y 1C. Pero nunca 1A porque
como ya dijimos 300 veces, casi nunca
tienen bordes escleróticos.
o Infecciones
o Condrosarcoma
o Osteosarcoma (Los telangiectasicos no
tienen hueso)
o Metástasis
o Mieloma múltiple
o Encondroma (activo)
 2. No geográfica: Mal delimitadas. Van a ser muy agresivas (cuanto menos delimitado, mas agresivo) y de
crecimiento muy rápido. No vemos bien hasta donde se extiende.
• Apolillado/moteado: Múltiples áreas líticas sin poder definir lesión. No podemos definir limites. Posos
grandes. Muy probablemente agresiva Ej: osteosarcoma.

• Permeativo: Parecido al moteado pero las lesiones

son mucho más chicas. No podemos definir
limites. Siempre es algo malo. Ej: sarcoma de
Ewing.

Dx dif no geográficos: osteomielitis, osteosarcoma, LCH,

metástasis/mieloma múltiple, desordenes metabólicos
(osteopenia!!), tumor de celulas pequeñas, sarcoma de
Ewing, MHF/fibrosarcoma

4. Mineralización de la matriz:

OSTEOIDE CONDROIDE
Se ve como una nube amorfa. Son calcificaciones Se ve como puntitos, pochoclos, anillos y arcos.
amorfas en nube Son calcificaciones chicas.
Ej: osteosarcoma. No se ve una lesión lítica. Se ve solo Extremos: encondromas. Medio: condrosarcoma
la calcificación de la matriz.

Todo el resto de las matrices (fibrosas, histiocíticas) no vana a calcificar su matriz no lo voy a ver.
Las que están en negro nos permiten ver que tipo de lesión es. Las demás, la agresividad de la lesión.
 5. Localización:
Es importante poder describir
i. Qué hueso está comprometido.
ii. Que parte longitudinal del hueso: diáfisis, metáfisis y epífisis.
iii. Que parte transversal del hueso: donde se localiza. Si es central
(endomedular), excéntrico (en el medio, pero hacia un lado), cortical
(dentro de la cortical), yuxtacortical (fuera de la cortical pero bien
pegadito. De la capa externa de la cortical o del periostio)
Es importante: hay tumores que prefieren ciertos lugares! Ya sea en el hueso o en la
epífisis, diáfisis, metáfisis.

6. Medidas:
Determinar las medidas de la lesión. A x B x C.

7. Compromiso cortical:
i. Abombamiento cortical. Puede ser tanto benigno o maligno.
ii. Abombamiento
iii. Disrupción cortical.
iv. Erosión endostal: esta carcomiendo el endostio de la cortical. Desde adentro.
v. Erosión parostal: esta carcomiendo el parostio. Erosionada desde afuera.
 8. Reacción perióstica: nos habla de agresividad
i. Es un hallazgo no específico que ocurre frente a cualquier irritación perióstica. Es cualquier cosa
que nos irrite el periostio.
ii. Benigna vs. agresiva (NO benigno vs maligno).
iii. Tipos de reacción: van aumentando en agresividad. Lo importante para el examen es decir si tiene
reacción perióstica, que tipo mas que todo apuntando a benigno vs agresivo.

No agresivo: solido, expansiva, septada

Agresivo: multilaminar, peine, sol naciente, triangulo de Codman

Sólida/ Engrosamiento subcortical perióstico.

unilaminar Ej: osteoma osteoide.
Te lo puede dar un golpe, una reacción
por estrés.
Le da tiempo al hueso a formar nuevo
tejido.

Multilaminar Vemos múltiples laminas

(en capas de Un poco más agresiva. El periostio
cebolla) irritado empieza a formar hueso,
siempre. Si frena la lesión, pone solo una
pero si sigue se hace multilaminar (pone
capa, se da cuenta que no le alcanza
para contener y pone otra)

Peine y Sol El periostio crece desorganizado y

naciente perpendicular a la cortical ósea.
(son muy Ej: sarcoma de Ewing.
parecidas)
ES GRAVE
Crecimiento tan rápido que se lleva
puesto el periostio creciente, queda
desorganizado.
Triángulo de El tumor crece tan rápido que el
Codman periostio queda levantado.
Ej: osteosarcoma.
No es especifica de OS.
Es una reacción perióstica que arranca y
de ve interrumpida.
No es que “se levanta el periostio”
existente, sino que se FORMA y crece
nuevo periostio. Dado que el tumor
crece rápido el periostio no se puede
completar ni tampoco puede completar
el hueso abajo. Este es un mecanismo “
de protección” para poder dejar dentro
a la lesión.

Lo solido es lo menos agresivo, ya el triangulo de Codman es lo mas agresivo. No suele evolucionar

Siempre descartar osteomielitis! Puede parecerse a cualquier cosa
 9. Componentes partes blandas:
Hay que pedir la resonancia magnética! En caso de que comprometa las partes blandas es un sinónimo de GRAVE!
Casi imposible de evaluar en rx, se hace por resonancia. No tanto para dx, sino más para lo quirúrgico.
Imagen de arriba: px con lesión condral que en la rm se ve componente de partes blandas afectado : agresivo.

10. Relaciones Importante: Edad: hay tumores que solamente se da en pediatría y viceversa.
 Miembro superior
CLAVÍCULA
Es el hueso más proximal del MMSS, y provee estabilidad a las estructuras de la cintura escapular.
Fractura: se acompaña característicamente de un desplazamiento inferior distal, tirado hacia abajo por
todo el brazo.

Imagen: fractura transversa / oblicua en el medio del cuerpo clavicular. Desplazamiento inferior distal
(flecha)

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR:
• Los márgenes inferiores del acromion y la
clavícula están alineados (rojo), indicando
la integridad de los ligamentos
acromioclaviculares (en azul – en la rx no se
ven)
• La coracoides no esta muy separada de la
clavícula, indicando la integridad de los
ligamentos coracoclaviculares (en amarillo
– en la rx no se ven)

Alteración:
• Lesión de los ligamentos acromioclaviculares
causan una perdida del alineamiento de las
superficies inferiores de la clavícula y el
acromion.
• Si a esto se le suma una alteración del
ligamento coracoacromial, se separaría toda
la escápula de la clavícula – más distancia
entre la clavícula y la coracoides
• Una lesión leve de los ligamentos puede no
ser visible en una rx.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL / DEL HOMBRO:
2 tipos de vistas se utilizan en las rx de esta articulación:
• AP

• En Y – se llama así por la forma en Y de la escápula desde una vista lateral.

En ambas se ve bien como la cabeza del húmero contacta con la cavidad glenoidea de la escápula.

• Axial: la glenohumeral (GHJ) y la acromioclavicular (ACJ) están bien alineadas.

Luxación:
Cuando la cabeza humeral se disloca de la cavidad glenoidea.
• Anterior: asociado a trauma con el brazo abducido y rotado externamente
• Posterior: asociado a shocks eléctricos y convulsiones epilépticas
Es 50 veces más común la luxación anterior que posterior. ¿Por qué? Esto se debe a que, aunque en
anterior están los ligamentos glenohumerales (medios de fijación PASIVOS. Acordémonos también que
tienen puntos de debilidad debido a su disposición en forma de Z), hacia posterior se encuentra el
manguito rotador (músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor – medios de
fijación ACTIVOS) que es mucho más fuerte y por lo cual es mucho más difícil que la cabeza del humero
se pueda salir de su lugar.

imagen 1: luxación anterior. La cabeza del humero no se alinea con la cavidad glenoidea.

AP Axial

En Y

La cabeza humeral se encuentra por debajo de la coracoides (AP), anterior a la cavidad glenoidea
(axial), anterior a la cavidad glenoidea e inferior a la apófisis coracoides (en Y)

Imagen 2: luxación posterior. La articulación se encuentra distendida. Hay una irregularidad en la cortical
del humero que indica una fractura por impactación. Luego de la luxación posterior, el humero se
mantiene en una rotación interna y el contorno de la cabeza humeral se parece a una lamparita (cuidado,
porque cualquier rx que se tome con el humero en rotación medial se va a parecer a esto).
 AP

Vista en Y. La cabeza humeral (celeste) no se encuentra

sobre la cavidad glenoidea (rojo). La posición normal se
encuentra marcada en verde.

ESCÁPULA:
Imágenes: anatomía normal.
Fracturas: son poco frecuentes, pero si son leves pueden pasar desapercibidas (imagen A: Fractura del
borde lateral y cuerpo de la escápula izquierda.)

Fractura ósea de Bankart: el cartílago glenoideo se suele lesionar por una luxación del hombro, a esto
se lo conoce como lesión de Bankart y no es visible en rx. Puede haber una fractura de la cavidad
glenoidea, a la cual se la conoce como lesión ósea de Bankart (imagen B)

A B

HÚMERO:
Fracturas:
• El lugar más común es en el cuello quirúrgico. La línea de la fractura
puede extenderse hacia la cabeza del humero con la separación de
los tubérculos
• Las del cuerpo suelen darse por una lesión patológica.

imagen 1: fractura de la cabeza y el cuello quirúrgico (rojo), que causa la

separación del tubérculo mayor (amarillo)
 Imagen 2: lesión lítica poco definida en el cuerpo del
humero. Fractura con angulación tipo varo (que no se ve
bien en la foto lateral). Este px tiene un historial de
mieloma múltiple fractura patológica.

ARTICULACIÓN DEL CODO:

Tienen imágenes radiológicas características, que pueden ser solo detectadas por la presencia de
anormalidades en el tejido blando. Es muy importante conocer el desarrollo del mismo cuando evaluamos
lesiones pediátricas.

Desarrollo: las estructuras óseas del codo se

desarrollan a partir de múltiples centros cartilaginosos
de osificación. Se osifican en el siguiente orden:
1. Cóndilo del húmero
2. Cabeza del Radio
3. Epicondilo Interno/medial
4. Tróclea del húmero
5. Olecranon del cubito
6. Epicondilo externo/Lateral (En la rx esta en rojo
porque todavía no se osifico. Niño de 10 años)
Mnemotécnica: CRITOL

Normal:
• En la imagen lateral suele haber un triangulo de
baja densidad anterior al humero
almohadilla de tejido adiposo anterior a la
capsula articular.
• Línea humeral anterior: se extiende del borde
anterior del humero y pasa por el cóndilo con
1/3 del cóndilo que se ve anterior a la línea
• Línea radio-condilar: pasa por el centro del
radio y a través del centro del cóndilo humeral

Imágenes: vista lateral y AP del codo de un niño de 7

años
En la vista lateral, los 3 primeros centros de osificación se pueden ver (CRI). La tróclea todavía no se osifico,
pero en rojo se donde se piensa que estará.
IMPORTANTE: Hay que sospechar avulsión del epicondilo medial si esta ausente y si hay osificación de la
tróclea.

Signo de la almohadilla grasa elevada: si la misma se encuentra alejada del humero, o si es visible una
almohadilla posterior (SIEMPRE PATOLÓGICA) al humero entre el mismo y el tríceps, esto indica un
derrame articular.
• Si es en un contexto de trauma, se debe a hemartrosis (sangre en la articulación) secundaria a
una fractura.
• Un derrame post-traumático sin una fractura visible suele indicar una fractura de la cabeza radial
en el adulto, y una fractura supracondilar de la extremidad distal del humero en niños.
• Si no hay trauma, suele ser por causa inflamatoria.

Imagen 1: en la lateral, se ve el signo de la almohadilla grasa elevada pero no se ve fractura, que si se ve

en la AP fractura de la cabeza del radio. Px adulto.
Imagen 2: fractura del humero distal en un px pediátrico. La hemartrosis alejo a las almohadillas grasas
del humero. El tríceps desplazo al cubito, llevándose al cóndilo con el, haciendo que quede detrás de la
línea humeral anterior.

Luxación:
La cabeza del radio puede dislocarse del cóndilo humeral por si
misma o en combinación con una dislocación del cubito de la
tróclea. Esta ultima es mas fácil de identificar que la del radio,
que es más sutil. Lo que hay que recordar es que la línea
radiocondilar debería pasar por el centro del cóndilo.

Imagen: la línea radiocondilar no pasa por el cóndilo, y el

cubito se encuentra luxado también.

RADIO Y CÚBITO:
Los tipos de fractura dependen del mecanismo causante y de la edad del px:
• En ancianos fractura del radio distal
• En niños la flexibilidad hueso causa fracturas en tallo verde

Fractura del radio distal con desplazamiento dorsal – fractura de Colle:

Imagen: fractura transversa. Hay angulación y desplazamiento dorsal de la muñeca que causas una
“deformidad de tenedor”. Hay acortamiento, causando una disminución del espacio cubito-carpo
(asterisco)

Fractura del radio distal con desplazamiento palmar – fractura de Colle reversa / fractura de Smith:

Fractura conminuta del radio distal:

Imagen: grado alto de fractura conminuta junto a un desplazamiento de la fractura de la apófisis estiloides
del cubito. Una fractura que involucra a la superficie articular con un desplazamiento dorsal de los huesos
de la muñeca se la conoce como fractura de Barton, y algunos la denominan un tipo de fractura de Colle.

Fractura / luxación del antebrazo:

Debido a que el radio y el cubito se encuentran unidos en toda su extensión (por articulaciones sinoviales
en sus extremidades y por la membrana interósea en sus
diáfisis), si hay una fractura en sus cuerpos con
acortamiento, muy probablemente haya una luxación a
nivel del codo o la muñeca del otro hueso.
• Si el cubito se fractura y se acorta, el radio se
disloca a nivel del codo (Fractura-luxación de
Monteggia – imagen. Ahí se ve también que se
pierde el alineamiento de la línea radiocondilar)
• Si el radio se fractura y se acorta, el cubito se
disloca a nivel de la articulación radiocubital distal
(Fractura-luxación de Galeazzi)
Fracturas del antebrazo en niños:
Como los huesos de los niños son más flexibles, se suelen doblar en vez de quebrar.
• Fractura visible en la cortical de un lado con un abombamiento del otro lado fractura en tallo
verde
• Abombamiento sin una visible fractura lesión de tipo torus

Imagen 1: fractura en tallo verde del radio. La cortical en su superficie palmar esta abombada, y hay una
fractura visible de su cara dorsal. El cubito esta normal.

Imagen 2: fractura tipo torus del radio.

MUÑECA / CARPO:
Las vistas que se usan son la postero-anterior (PA) y la lateral. Se pueden usar otras para que se puedan
ver los 8 huesos se puedan ver mejor.

La muñeca incluye tanto a los 8 huesos (1er hilera: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. 2da
hilera: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso) y las articulaciones radiocarpiana, radiocubital distal y
carpometacarpianas. Hay que evaluar a todos estos componentes.

El piramidal (triquetrum) y el pisiforme se superponen, y otros huesos pueden hacerlo de manera parcial.
El escafoides (rojo) es difícil de ver en una vista lateral, pero esta vista es ESCENCIAL para evaluar la
alineación del radio, semilunar y grande.
 Las articulaciones deben tener igualdad de espesor
entre si, y similar a las de la carpometacarpianas,
radiocarpiana y radiocubital distal.

Fractura del escafoides:

Es el más común en fracturarse de los huesos del carpo. Se
indica una rx si hay dolor post-traumático de la muñeca con
sensibilidad en la tabaquera anatómica se añaden las
vistas oblicua y PA con desviación cubital.
A pesar de estos estudios adicionales, el 30% de las
fracturas permanecen ocultas en las imágenes. Las
consecuencias a largo plazo de la falta del tto son graves
hay alto riesgo de que no se una, con o sin necrosis
avascular del fragmento proximal fracturado.
Entonces, si hay px con sospecha de este tipo de fractura
se los trata como si la tuviesen, aunque no sea visible en la
rx, y se les hace seguimiento. Se puede hacer una RM si el
px sigue con dolor o sensibilidad al 10mo día sin visible
fracturar en la rx.
Fractura del piramidal: Fractura del ganchoso:
Se ve mejor en una vista oblicua.

Lesión del ligamento escafolunar:

Es la lesión ligamentosa del carpo más común. Su

ruptura causa un agrandamiento del espacio
escafolunar >2mm o mayor a otros espacios
intercarpianos “signo de Terry Thomas”. La lesión
se ve mejor en una desviación cubital.

Luxación del carpo

Las más comunes involucran al semilunar:
• Luxación del semilunar: cuando el hueso se disloca del radio, suele estar acompañado con
dislocación del grande del semilunar (luxación peri-semilunar)
MANO Y DEDOS:
Las lesiones suelen ser fáciles de identificar. Las articulaciones de los dedos se suelen luxar y son
susceptibles a lesiones de avulsión. Las vistas que se utilizan son la PA, lateral y oblicua.

Luxación de los dedos:

Ya suele ser evidente con la clínica, pero se utiliza la ex para examinar alguna lesión ósea subyacente
y para evaluar como hacer la reducción.

Imagen: luxación de las falanges proximales del 4to y 5to dedo

Fracturas:
Algunas son fáciles de identificar, otras no tanto por la superposición de huesos o partes blandas. La
más común es la fractura de boxeador (Imagen)
Se suelen acompañar de inflamación de partes blandas.

Pueden ser intraarticulares también – un ejemplo es la fractura de tipo Bennett: fractura con
subluxación de la base del metacarpo.

Imagen: fractura de tipo Bennet del pulgar. Esta fractura intraarticular de la base del metacarpiano
del pulgar se ve mejor en una imagen oblicua.

Lesión de Mallet:
Hiperflexión de la articulación interfalángica distal. Puede causar avulsión de la base de la falange
distal en su cara dorsal. La ruptura del tendón extensor es muy común, aunque no se puede ver en
una rx.
 Miembro inferior
ARTICULACIÓN COXOFEMORAL / CADERA:

Las vistas comunes en la rx son:

• AP: de toda la pelvis, ya que fracturas pelvicas pueden tener una clinica muy similar a las de fractura de la
cadera.
o Linea de Shenton: formada por el borde medial del cuello femoral y el borde inferior de la rama
superior del pubis. Perdida de su contorno es un signo de fractura del cuello femoral, a pesar de
que este tipo de fractura no siempre altera a la linea.
• Lateral: no suele ser tan clara porque les resuslta dificil adquirir dicha posición a px con dolor de la
cadera.

Fracturas:

La fractura del femur proximal o de la cadera es común en gente mayor con osteoporosis. Muchas de ellas son
obvias en la clinica y rx la pierna se encuentra rotada externamente y acortada. Sin embargo, estos signos
pueden estar ausentes si la fractura no esta desplazada, y puede no
verse claramente en la rx.

Pueden ser intra o extracapsulares.

Intracapsulares: cuando la fractura es de una parte del hueso

dentro de la capsula articular (la misma envuelve a la cabeza y
cuello del femur). También conocidas como fracturas del cuello
femoral (NOF)

• Subcapital: por debajo de la cabeza femoral

• Transcervical: a traves del centro del cuello femoral
• Basicervical: a traves de la base del cuello femoral

Imagen 1: fractura subcapital. Se ve una perdida de la linea de Shenton, aumento de la densidad del cuello femoral
por superposición de los fragmentos oseos y debido a la rotación externa del femur, el trocanter menor es menos
prominente que lo normal
En una vista lateral vemos perdida de la continuidad de la cortical.

Sistema de clasificación de Garden: es una manera de evaluar la gravedad de las fracturas del cuello femoral. Se
corresponde con el pronóstico cuanto más desplazada este la fractura, más probable que la irrigación de la
cabeza femoral se vea comprometida. Igualmente, la distinción entre cada grupo puede ser dificil.

• Grupo I: incompleta o impactada con angulación en valgo del componente distal.

• Grupo II: completa (a traves de todo el cuello femoral) pero sin desplazamiento
• Grupo III: completa, parcialmente desplazada
• Grupo IV: completa, totalmente desplazada (imagen de
abajo)
Extracapsulares: no incluyen al cuello femoral.

• Intertrocantérica: entre los trocanteres. Subtrocantérica: distal a los trocanteres

Imagen: la línea de fractura

• Subtrocantérica: distal adiscurre entre los
los trocanteres.
trocánteres (naranja: mayor, amarillo: menor). Hay
una separación conminuta del trocánter menor.

Luxación:

Cuando la cabeza femoral se sale del acetabulo del coxal. Lo más común es que se de en px que tuvieron un
reemplazo total de la cadera. La luxación suele darse hacia posterior, lo cual lleva a un acortamiento con flexion y
rotación interna de la cadera – a diferencia de la fractura, que causa rotacion externa.

Puede acompañarse de fractura del acetabulo, la cual hay que bucar en las rx, o lesiones del tejido blando no
visibles.

Se utilizan las vistass AP de la pelvis y lateral.

Imagen: la cabeza femoral se encuentra Imagen: px con reemplazo total de cadera y

superior y lateral al acetábulo. En este caso no luxación de la misma.
hay fractura asociada.
 DIÁFISIS FEMORAL:

Se deben a traumas mayores, ya que requieren de mucha fuerza, como un accidente de auto. Las lesiones suelen
causar fracturas muy desplazadas que se reconocen facilmente en la clinica y las imágenes.

Si hay una fractura del femur sin que sea por una fuerza mayor, hay que pensar en una fractura patológica.

Se utilizan las vistas AP y lateral – se suelen requerir multiples imágenes para cubrir la longitud total del femur.

Imagen 1: fractura espiralada con angulación posterior, Imagen 2: fractura patologica transversa con
desplazamiento lateral y acortamiento. Hay rotación desplazamiento rotacional y acortamiento. El px tiene
del fémur distal por lo cual la rodilla mira hacia lateral. antecedentes de metástasis óseas (circulo rojo: textura
Ocurrió por un accidente de auto. anormal). Ocurrió por una caída.

RODILLA:

• AP: la rotula no se ve muy bien.

• Lateral: es sutil para visualizar los huesos y el tejido blando. En un contexto de trauma, se realiza con el
paciente en posicion supina y con un rayo en dirección horizontal.
o Podemos visualizar a las almohadillas suprarrotulianas con asteriscos. Si estos se agrandan, o
aumenta su densidad, indicarian un derrame articular.
• Vista en horizonte / amanecer: es rara su indicación en un contexto de trauma. Se utiliza más que nada
para evaluar dolor de rodilla por posible osteoartritis del compartimiento femororrotuliano (flechas). Solo
es necesaria si las vistas estandar (ap y lateral) son normales e igualmente hay una sospecha de fractura de
rotula, o para evaluar un desplazamiento de la misma. Solo se puede hacer si el px puede flexionar la rodilla.

AP Lateral
 Horizonte / amanecer

Fractura del platillo tibial:

Pueden ser sutiles, con poco desplazamiento, o pueden estar muy desplazadas con grados variables de
conminutación. Puede haber depresión del platillo tibial, desplazamiento de algun fragmento o ambos.

No es infrecuente que el unico signo radiologico sea lipohemartrosis – derrame en capas de grasa y sangre que se
originan del hueso fracturado.

Imágenes: fractura del platillo tibial lateral. El fragmento fracturado se encuentra desplazado hacia abajo de su
posicion normal (linea de puntos)

En una vista lateral no se ve la linea de la fractura, pero se ve el descenso de el platillo tibial (flecha) y
lipohemartrosis.
Lesiones de rotula:

Las fracturas se suelen ver mejor en una vista lateral.

Imagen 1: fractura de rotula. Hay un aumento de la

densidad separando a las almohadillas grasas que nos
indica que hay un derrame – en este caso hemartrosis.

Imagen 2: desplazamiento de rotula.

Variantes normales:

Fabella: es un hueso sesamoideo del tendon de la

cabeza lateral del gastrocnemio (rojo)

Rotula bipartita: rotula formada por dos partes.

TIBIA Y PERONÉ:

Se utilizan vistas AP y lateral.

Fracturas:

Para fracturar la tibia se necesita de una fuerza muy grande. Son obvias en la clinica y en la rx, pero se debe hacer
un chequeo minucioso para ver si hay alguna fractura no desplazada. Fuerzas leves repetitivas causan una fractura
por estrés, con dolor tibial cronico.

Imagen 1: fracturas conminutas de tibia y perone con desplazamiento medial y angulación posterior.

Imagen 2: fractura tibial por estrés. Se ve la reacción periostica.

Fractura de Toddler: fractura tibial en espiral que se da en

niños pequeños. Se asocia a una lesión por torción, y puede
causar la imposibilidad de soportar peso. No suele haber
desplazamiento, o es muy leve. La linea de fractura es muy
sutil y a veces puede no soer visible en la primera rx pero
causan una reacción periostica de estrés que si es visible en
una proxima rx de seguimiento.

ARTICULACIÓN TALOCRURAL / TOBILLO:

Conformado por 3 huesos: tibia, perone (fibula) y astrágalo (talus). La porción que soporta todo el peso esta
formada por la carilla articular inferior de la tibia y la troclea (domo) del astrágalo (hay que evaluarla bien luego de
un trauma). La articulacion invlucra tambien al canal lateral (1) y medial (2). La proporción de espacio en todas las
porciones de la articulación son iguales.

AP: se hace a un angulo el cualp ermite la visualización de la articulación sin que se superponga el peroné.

Lateral: si seguis el contorno de la tibia y el perone podes encontrar el borde inferior de los maleolos
.

Las lesiones pueden involucrar tanto a huesos como

ligamentos de manera aislada o en conjunto. En la rx
se ven las lesiones oseas, pero es importante conocer
la localización anatomica de los ligamentos para
poder apreciar sus lesiones.

Fracturas:

Las fracturas de los maleolos medial y lateral llevan a inestabilidad

de la articulación y perdida de la alineación normal. El borde
posterior de la tibia se conoce a veces como maleolo posterior.
Lesiones de ligamentos tambien pueden llevar a inestabilidad, pero
esto no siempre se aprecia si no hay desplazamiento.

Fractura del maleolo lateral:

Se las categoriza según su posiscion en relacion a la sindesmosis

tibioperonea al nivel de la articulación talocrural– clasificación de
Weber.
 • Weber A: distal a la articulación
• Weber B: al nivel de la articulación
• Weber C: proximal a la articulación.

Imagen: fractura transversa de la punta del maleolo lateral (Weber A). Hay inflamación de tejidos blandos
(asteriscos), pero la articulación mantiene su alineación.

Fracturas bimaleolares:

Imagen: fractura del maleolo medial y del lateral

(Weber B). La articulación se amplia en medial porque
hay desplazamiento lateral del astrágalo.

Fracturas trimaleolares:

Imagen: fractura del maleolo medial (1), lateral (2 – Weber C) y posterior (3). La articulacion esta inestable y
ampliada en anterior (flechas) y al nivel de la sindesmosis (asterisco). El astragalo se desplazo hacia lateral y
posterior junto a fragmentos del maleolo medial y lateral.
Fracturas de Maisonneuve:

Es una fractura del perone proximal asociado a una lesión del lado medial del tobillo, ya sea una fractura visible
o una lesion ligamentosa, y una disrupción en la sindesmosis tibioperonea distal.

Una fractura aislada del maleolo medial, o una articulación ampliada del tobillo sin una fractura visible en rx nos
deberia hacer sospechar de una fractura asociada de perone, ya sea de su parte distal como de la prroximal.
Imágenes de el perone proximal se deberian hacer tambien si hay dolor severo del tobillo o si hay sensibilidad a la
palpación del perone proximal.

Imágenes: mismo px. Hay una alteración de la parte medial de la articulacion con una pequeña avulsión osea (1) y
una disrupcion de la sindesmosis (2), pero nose ve una fractura. En la rx de la tibia y perone proximal vemos una
fractura espiralada y conminuta del perone proximal.

Fracturas osteocondrales:

Ocasionalmente, trauma del tobillo causa una fractura de la

superficie del astragalo. Estas lesiones de tipo osteocondrales
suelen ser sutiles y por eso se debe evaluar bien la rx.

Imagen: perdida del borde cortical normal del domo del

astragalo por una fractura osteocondral.

CALCÁNEO:

Vistas: lateral y axial.

Angulo de Bohler: desde una vista lateral, formado por la

intersección de 2 lineas

• Desde el borde superior del cuerpo del calcaneo

en posterior borde superior de la carilla
articular psoterior del calcaneo de la articulación
subtalar
• Desde ese ultimo punto borde superior del
proceso anterior del calcaneo.

Lo normal es que sea entre 28-40 grados.

Fracturas:

Suelen darse por caidas de altura, y por ende suelen ser muy graves; conminutas
e intraarticulares. Suelen causar una disminución en el angulo de Bohler por un
aplanamiento del calcaneo.

Imagen 1: fractura del calcaneo con perdida del borde cortical.

Imagen 2: vista lateral en la cual vemos una fractura del calcaneo. Se reduce el
angulo de Bohler a 18 grados, y hay una depresion de la carill articular de la
articulación subtalar posterior (rojo. En verde seria lo normal)

PIE:

Vistas: dorso-plantar (DP) y oblicuas. Hay que chequiar siempre el contorno cortical de todos los huesos.
 • Retropie: calcaneo y astragalo
• Mediopie: navicular, cuboides y los 3 cuneiformes
(medial, intermedio y lateral)
• Antepie: metatarsos y falanges.

A nivel del hallux (1er dedo) hay huesos sesamoideos.

Hay que chequiar siempre el alineamiento de los huesos –

si luego de un trauma hay perdida de alineamiento, aun
sin fractura, puede significar que hay una lesion grave
igualmente (de algun ligamento por ejemplo)

Lesión de Lisfranc:

El ligamento de Lisfranc estabiliza la articulación tarso-

metatarsiana. Perdida del alineamiento del 2do
metatarsiano con el cuneiforme intermedio nos indicaria
una lesion de este ligamento. Si no se trata puede causar
mucha debilidad del pie.

Esta lesion puede ser sutil y no siempre causar

dessplazamiento – si se la sospecha, hay que hacer un
seguimiento.

Fracturas del metatarso:

Son faciles de reconocer, pero se suelen ver

de un solo angulo. Las del 5to son una lesion
comun, pero no hay que confundirnos la
apofisis de este (verde) hueso con una
fractura del mismo (rojo)

Imagen: fractura oblicua del 5to metatarsiano. Se ve mejor en una

vista oblicua.
Fracturas del metatarso por estrés:

Son comunes en individuos atleticos. Pueden no verse en una rx inicial.

Imagen: reaccion periostica sutil del 2do metatarsiano.

 Esqueleto axial
CRANEO
Es muy raro indicar una rx para ver una lesión del cráneo, se suele requerir una TC para evaluar si hay hemorragia
intracraneal.

En la rx se puede ver ambas superficies, que se llaman “mesas” (tables). Tambien podemos visualizar el curso de
los vasos, y a diferencia de las fracturas, estas se ramifican

Las suturas, a diferencia de las fracturas que tienen un borde liso, tienen un aspecto acerruchado.

Fracturas deprimidas
Fracturas desplazadas o deprimidas pueden resultar en una superposición
de los huesos que causa estas líneas blancas de densidad aumentada
Imagen →

Fracturas de cráneo basal

No se ven normalmente en rx normales, si se sospechan se suele indicar
una CT. Luego de la fractura, sangre o LCR puede salir hacia los senos
paranasales. En el contexto de trauma, se puede ver un nivel hidroaereo
en el seno esfenoidal que es signo radiológico de fractura de base de
cráneo.
Imagen: no hay fractura visible, pero si se ve nivel hidroaereo ya sea por LCR o sangre en el seno esfenoidal
indica fractura de base de cráneo. Los demás senos también tienen liquido dentro.

Cuerpos extraños:
Para lo que más se usa la rx en el cráneo es para buscar
cuerpo extraños. Para esto, se requieren de filtros
especiales y que el rayo se dirija de manera tangencial al
área donde esta el cuerpo extraño. Se puede ver aquellos
materiales más densos, como metal o vidrio.

CARA
Debido a que hay muchas estructuras que se superponen y que varian en su apariencia, los hallazgos radiológicos
deben ser relacionados con la clínica.

Vistas: occipitomental (OM) y occipitomental a 30 grados de angulación.

Occipitomental:
• Se adquiere con el px mirando un poco hacia
arriba
• El cigomático y el arco cigomático se asemejan
a la cabeza y la trompa de un elefante
• Los senos se ven como áreas radiolucidas
• Los senos frontales varian mucho en su
apariencia.
Occipitomental 30
• Se addquiere a 30grados desde lo horizontal con
el p en la misma posición que en la vista OM.
• Cada canal infraorbitario es parte del piso de la
orbita por el discurre la rama maxilar del
nervio trigémino, que se puede lastimar en una
fractura

Líneas de McGrigor-Campbell

Se ven en OM y OM30 y sirven como referencias

anatómicas para evaluar y buscar fracturas de huesos
faciales.

• Línea superior (rojo): pasa por las suturas

cigomático-frontal (asteriscos) y por el borde
superior de las orbitas.
• Línea media (naranja): sigue el arco cigomático,
por el hueso cigomático y sigue el borde inferior
de las orbitas.
• Línea inferior (verde): pasa por el cóndilo (1) y la
apófisis coronoides (2) de la mandíbula y por las
paredes laterales y mediales del seno maxilar.
• La línea media se utiliza para la simetría.

Fracturas
Las más comunes son:
• Aislada del arco cigomático

Se ve una disrupción de la línea medial de McGrigor-Campbell por una fractura conminuta del arco cigomático.
 • Tripode: puede resultar en una impactación de todo el hueso en el seno maxilar con fractura del piso de la
orbita y la pared lateral del seno maxilar
El cigomático desplazado se desprende del hueso maxilar, el borde inferior de la orbita, el hueso frontal al
nivel de la sutura cigomático-frontal. Por esto es que tenga forma de trípode, pero en realidad son más
complejas que lo visto en la rx. Seria más adecuado de hablar una fractura.

1. El cigomático (asterisco) se separa del frontal en la sutura cigomático-frontal

2. Fractura conminuta del arco cigomático
3. Fractura del piso de la orbita
4. Borde lateral del seno maxilar

Fluido en el seno maxilar

• Se ve un fluido (sangre) que puede ser el único signo obvio de la fractura.

A: ampliamiento de la sutura cigomático-frontal

B: fractura del arco cigomático
C: fractura del piso de la orbita
D: fractura de la pared lateral del seno maxilar
 • Fractura “blow out”
Un trauma de la orbita puede llevar a un aumento
de la presión en la misma que cause que el piso de
la orbita (donde el hueso es fino) estalle. Esto se
manifiesta como el signo de la lagrima (teardrop
sign) que se debe a la herniación de los contenidos
de la orbita al seno maxilar.

Enfisema orbitario – signo de la ceja

• Las fracturas se ven el borde lateral del seno maxilar y en el piso de la orbita
• Aire ha entrado en la orbita y se ve más radiolucido – signo de la ceja
• También hay aumento de la opacidad del tejido blando por inflamación, y un aumento de la densidad en el
seno maxilar por sangre.

MANDIBULA

Se la considera como un anillo. Una ruptura en una de sus partes va a generalmente causar una fractura en alguna
otra parte, o se disloca la mandíbula seguir bien el borde.

Vista ortopantomograma (OPG)

Asterisco: canal alveolar inferior por donde discurre el nervio alveolar inferior.
Vista mandibular

Fracturas

COLUMNA CERVICAL
Es muy importante conocer la clínica. Esto se debe a que no podemos pasar de largo una lesión en una rx y porque
una fractura no vista puede llevar a la muerte o a un déficit neurológico de por vida. Puede que necesitemos una
TC O RM si es grave.

ABORDAJE SISTEMÁTICO (se hace igual en toda la columna):

• Cobertura: se deben ver todas las vertebras desde la base del cráneo hasta el borde superior de T2.
o Si T1 no se ve, se puede pedir una imagen con los hombros del paciente descendidos o una vista
de “nadador”
• Alineación: hay que ver
o Línea anterior (verde) ligamento longitudinal anterior
o Línea posterior (naranja) ligamento longitudinal posterior
o Línea espinolaminar (rojo) borde anterior de las apófisis espinosas
o La medula (no se ve en rx) se encuentra entre la línea posterior y la espinolaminar
• Huesos: tenemos que seguir la cortical de todos los huesos para descartar fracturas. Puede ser difícil pero
se hace el ojo.
• Espaciamiento: los cuerpos vertebrales se encuentran separados por los discos intervertebrales (no se ven
en rx). Estos deberían ser aproximadamente del mismo tamaño
• Tejido blando (asteriscos): algunas fracturas causan un ampliamiento del tejido blando prevertebral por
hematoma. Lo normal es que sea angosto hasta C4 y luego se ensanche.
o Por arriba de C4: < 1/3 del ancho del cuerpo vertebral
o Por debajo de C4: <100% del ancho del cuerpo vertebral
• Bordes de la imagen: revisar otras estructuras.
Vista lateral

Las masas laterales de C2 (axis) vistas desde lateral forman un anillo de hueso
cortical (rojo). Sin embargo, no es un anillo completo y en algunos individuos
puede parecer doble. Una fractura puede verse como una disrupción del anillo.

Vista AP

• Cobertura: la vista AP debería cubrir toda la columna cervical y la parte

superior de la torácica
• Alineamiento: los bordes laterales están alineados (línea roja)
• Hueso: las fracturas son menos visibles en esta vista que en la lateral
• Espaciamiento: las apófisis espinosas forman una línea recta y tienen mas
o menos la misma distancia entre si.
• Tejido blando
• Bordes de la imagen: buscar una lesión de costillas superiores y los
vértices pulmonares en un neumotórax.
Vista de boca abierta / apófisis odontoides
Igualmente, la apófisis odontoides se suele ver tapada por estructuras superpuestas. Su utilidad principal es ver el
alineamiento de las masas laterales.
Una fractura de la apófisis odontoides puede no verse en esta vista si no se ve pero se sospecha, hay que hacer
otras imágenes.
Imagen izq: la vista es normal si hay alineamiento de las masas laterales de C1 con las de C2. Además, la distancia
entre la apófisis odontoides y las masas laterales de C1 debe ser igual de ambos lados.
Imagen der: la distancia entre la apófisis odontoides y C1 es mayor del lado derecho (del px) esto es porque se
adquirio la imagen con la cabeza del px rotada.

Vista de “nadador”
Es una vista oblicua que aleja las cabezas humerales de la columna. Puede ser útil para confirmar el alineamiento
cervico-toracico si en una vista lateral no se pudo ver o simplemente para repetir. Igualmente es difícil sacarla y
examinarla.
Chequear el alineamiento viendo los bordes anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales.

Fracturas
Del atlas (C1) – de Jefferson
Se pierde su forma típica de anillo, el mismo se expande y se pierde
alineamiento con el occipital y C2. Se ve mas que nada en la vista con la
boca abierta en la cual vemos esta perdida del alineamiento, y un
agrandamiento en el espacio entre la apófisis odontoides y las masas
laterales de C1.
Del axis (C2)
Apofisis odontoides
Imagen der: el anillo de C2 esta incompleto por la fractura, y
la odontoides se encuentra desplazada hacia posterior. Vista
lateral

Imagen inf: fractura desplazada de la odontoides.

Fractura del ahorcado

Perdida de alineamiento de C2/C3 con desplazamiento
anterior de C2

Resto de columna cervical

Fractura en extensión (extension teardrop) Fractura en flexión (flexion teardrop)

X hiperextensión, puede resultar en una avulsión del Puede ocurrir en cualquier nivel entre C3 y C7
borde anterior del cuerpo vertebra. La más común es Es una lesión muy inestable con una alta incidencia de
la de C2. El ligamento longitudinal anterior sigue lesión de medula asociada.
unido al fragmento oseo.
Lesión por desplazamiento
Puede darse sin que halla necesariamente una fractura. Puede que se reacomoden en el momento, o que halla algo
que las trabe en el lugar e impida que se retorne a su posición normal.

Imagen 1: hay perdida de alineamiento de las 3 líneas, con una traba de la carilla articular de C5 sobre la de C6
(circulo). Hay ampliamiento del tejido prevertebral por un hematoma.

Imagen 2: Se ve un ampliamiento entre las apófisis espinosas C5 y C6 con una perdida de alineamiento, pero no
hay fractura.

Fractura de las apófisis espinosas

Una fractura aislada de las mismas es difícil de identificar, mas que
nada en la unión cervico-toracica donde puede ser solapada con
tejido blando. Estas avulsiones se las conoce como “empaladores
de arcilla” por el mecanismo de fuerte flexión repetitiva asociado
al movimiento de palear (disculpen, nose como mierda traducir
“clay-shovellers fracture”)

COLUMNA TORACOLUMBAR
Es difícil su vista cuando hablamos de trauma, y la clicnia tambien ya que puede ser opacada por otras lesiones o
reducción del nivel de conciencia. Hay que hacer un correlato clínico-imagenologico.

Vistas: lateral y AP
La porción superior de la columna torácica puede que no se vea en una vista lateral – si se sospecha una lesión,
pedir la vista de nadador.
 • Cobertura: se ve toda la columna en ambas vistas
• Alineación: seguir los bordes de los cuerpos vertebrales de un nivel al otro
• Huesos: los cuerpos vertebrales deberían aumentar su tamaño gradualmente de arriba abajo.
• Espaciamiento: los espacios de los discos también aumentan gradualmente de tamaño de arriba a bajo.
Tener en cuenta que por la magnificación y la curvatura de la columna, los cuerpos vertebrales y los discos
en los bordes de la imagen pueden parecer más grandes que aquellos que se encuentran en el centro de la
imagen
• Partes blandas: ver la línea paravertebral
• Borde de la imagen: ver otras estructuras

Columna torácica
Columna lumbar

Hay que ir siguiendo la cortical de cada vertebra. La articulación entre las apófisis articulares involucra a las carillas
inferiores de la vertebra superior y las carillas superiores de la vertebra inferior.
Desde la vista AP, los pedículos gradualmente se separan más, y no se puede evaluar bien a los discos inferiores ya
que se encuentran en el plano más posterior de la imagen.

Modelo de 3 columnas:
Se utiliza para evaluar la estabilidad de las lesiones. Si 2 columnas están
lesionadas, la lesión es inestable. Es importante tener en cuenta que algunas
lesiones no se ven en las radiografías y que lesiones de las columnas 2 y 3 pueden
confundirse con lesiones de la columna 1 o 2 respectivamente.

• Columna anterior: mitad anterior de los cuerpos vertebrales y partes blandas adyacentes
• Columna media: mitad posterior de los cuerpos vertebrales y partes blandas adyacentes
• Columna posterior: elementos posteriores y partes blandas adyacentes
 1. Fractura de la apófisis espinosa
2. Fractura anterior por compresión
3. Fractura tipo “explosión”
4. Fractura flexion-distraccion – tipo Chance

Si la columna media se lesiona, es muy probable que alguna

de las otras dos también aunque no sea visible. Si hay una
lesión visible de la columna anterior, en un 15% de los casos
tambien hay una en otra de las columnas. Si se ve una lesión
de la columna media, en un 40% de los casos hay una en otra
de las columnas.

Columna 1 / anterior: lesión por compresión

es una fractura común que se da por una hiperflexión traumática con compresión. Aunque se la considera estable,
cuanto mayor sea la perdida de altura en anterior, mayor es el riesgo de que haya una lesión en la columna media
también.

Imágenes: fractura del cuerpo de L1 en anterior (Se ve una línea densa poco definida – rojo) con perdida de la
altura en anterior (verde) y un fragmento de hueso desprendido (azul). Solo se ve alteración de la columna anterior.
Columna 2 / media: lesión tipo explosión

Se deben a un trauma en el cual hay una gran fuerza vertical que comprime. Si hay desplazamiento hacia posterior
de fragmentos del cuerpo vertebral al canal espinal hay alto riesgo de lesión de la medula o algún nervio.

Imágenes: tanto la columna anterior como media están alteradas. La lesión causo un aumento de la cifosis. Un gran
fragmento se desplazo hacia anterior.

En la vista AP vemos como el cuerpo vertebral de T12 perdió altura y hay una fractura de la costilla adyacente. Al
nivel de la fractura hay un aumento del ancho interpedicular. Las partes blandas se encuentran aumentadas de
tamaño por un hematoma paraespinal,

Columna 3 / posterior: fractura flexión distracción – tipo Chance.

Se asocian a grandes fuerzas de deceleración. Son más comunes en la
unión toracolumbar. Son lesiones inestables que tienen un alto riesgo
de lesiones neurológicas y abdominales. La línea de fractura puede
pasar por el disco en vez del cuerpo vertebral, por eso puede que no se
vea una lesión en la columna anterior.

Imagen: se
amplia el
espacio entre las
apófisis
espinosas,
indicando una
disrupción en el
ligamento
interespinoso al
nivel de la
fractura (A)
 Fracturas por insuficiencia – osteoporosis.
Las más comunes son en forma de cuña y las bicóncavas.

Imagen: se ve una densidad reducida de los cuerpos Imagen: disminución en la densidad de los cuerpos
vertebrales, y perdida de su altura en anterior. Hay un vertebrales. Lesiones por compresión del margen inferior y
aumento de la cifosis. EN CUÑA. superior del cuerpo vertebral causa esta forma BICONCAVA.
Además, el borde anterior del cuerpo perdió altura.

Otras fracturas:

Imagen: fracturas múltiples de las apófisis transversas. Se suelen asociar a otras fracturas y a lesiones del riñón

Imagen: fractura de las apófisis espinosas

PELVIS
Huesos coxales unidos al nivel del pubis y de la articulación
sacroiliaca con el sacro. Como otras estructuras en forma de
anillo, si hay una fractura buscar otra, o una disrupción en la
sínfisis del pubis o la sacroiliaca.

Fracturas
Son muy variables dependiendo del mecanismo y la fuerza que cause la lesión.

Acetábulo

Imagen: el foramen obturador esta incompleto del lado derecho hay una fractura que pasa por el ramo
superior y el inferior del pubis.
Ramo púbico
Diástasis

Fractura con avulsión

Se suelen dar en individuos jóvenes atléticos, más que nada en la EIAS
(espina iliaca antero superior) y ocasionalmente en la EIAI (espina iliaca
antero inferior)

Imagen: un pequeño pedazo de hueso se despego de la pelvis. Todo o

parte del tendón del sartorio (que se inserta en EIAS) se va a encontrar
unido a ese fragmento. Es normal que no se halla fusionado la cresta
iliaca ya que es un individuo joven.

Fractura de sacro:
Perdida de las líneas arcuatas (el techo de los
forámenes sacros) es un signo de fractura de
sacro

ESTERNON
Fractura: buscar una perdida de la línea cortical. No confundir
a la articulación manubrioesternal con una fractura.
COSTILLAS
Su fractura se suele ver como hallazgos accidentales. Si hay un trauma con sospecha de complicaciones como
neumotórax o hemotorax, se pide una rx.

Imagen izq: fractura de clavícula y de costilla (rojo)

Imagen der: múltiples fracturas de las costillas.

Suelen ser un hallazgo también en px con dolor de pecho ya que pueden ocurrir sin un antecedente traumático. Px
en tto con esteroides pueden tener una fractura por un trauma menor, como toser, por ejemplo.

Complicaciones hemotorax y neumotórax.