SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Febrero 01 de 2018
PERMISO PARA TRABAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO Versión 1
No. ____ Pagina 1 de 1
1. GENERALIDADES
Empresa: Ciudad: Lugar de trabajo:
Área/Proceso Ubicación donde se realiza el trabajo: Vigencia del permiso
Fecha de realización del trabajo (dd/mm/aa) Hora de inicio (a.m./p.m.) Hora finalización (a.m./p.m.)
Certificado de competencia laboral
Cédula del ejecutor Nombres y apellidos del ejecutor Verificación de parafiscales
para trabajo en altura
2. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS (EPP)
Equipos de protección contra Casco Dieléctrico con Vestido protector contra arco eléctrico, cuando se
Otros
caídas barbuquejo requiera.
Guantes dieléctricos apropiados al nivel de tensión
Botas Dieléctricas Gafas protección UV __________________________________________
que se manipula
Ropa en algodón y sin partes Careta anti flama para arco Equipo especial: __________________________________________
metálicas eléctrico ____________________________________________
3, EQUIPOS DE SEÑALIZACION
Pértigas (certificada/buen Tarjetas para señalizar el corte visible y de “NO
Verificador de ausencia de tensión Tapetes dieléctricos
estado) OPERAR”
Dispositivos bloqueo corte visible Barreras dieléctricas Cinta de demarcar y conos de señalización Puesta a tierra (certificada buen estado)
4. COMPETENCIAS DEL PERSONAL SI NO N/A
¿El personal que realizara los trabajos cuenta con formación en electrotecnia y experiencia verificable en su oficio?
¿El personal cuenta con capacitación en Riesgo eléctrico?
¿El personal conoce los procedimientos y/o instructivos necesarios para efectuar de manera segura el trabajo?
5. PLANEACION SI NO N/A
¿Fueron identificados todos los aspectos técnicos de la instalación? (Equipos a intervenir, adyacentes y la ubicación de los mismos)
¿Fueron analizados los documentos técnicos disponibles? (Manuales, planos, guías, estadísticas de falla y operación, entre otros)
¿Se tienen definidas y descritas las actividades que deben efectuarse paso a paso?
¿Se identificaron, valoraron y definieron las medidas de prevención y protección de los peligros por contacto eléctrico (directo e indirecto) de la actividad?
(Aplicación de las reglas de oro)
¿Se definieron los recursos necesarios para la ejecución de los trabajos? (personal, herramientas, equipos, materiales, epp).
¿Se dispone de un plan de emergencias para atender cualquier evento, que concuerde con el del lugar donde se ejecuta el trabajo?
¿Los Equipos de prueba son intrínsecamente seguros y funcionan perfectamente?
6,PARA LA EJECUCION SI NO N/A
¿El personal que realizara los trabajadores conocen las actividades programadas, los riesgos y los controles definidos?
¿Se encuentra en buen estado y correcto funcionamiento las herramientas, equipos de medida, elementos de protección y equipos de seguridad?
¿Se encuentran en buen estado las estructuras, soportes, accesos y sitios de trabajo?
¿Permiten los factores externos efectuar el Trabajo con Seguridad? (Trabajos Vecinos, Condiciones Atmosféricas, iluminación)
¿Está el área limpia y libre de sustancias combustibles?
¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el Área de trabajo?
¿El personal cuenta con la ropa y equipos de protección necesarios?
¿Se verifica el NO uso de elementos conductores? (relojes, anillos, joyas, etc.)
¿Fueron aplicadas las REGLAS DE ORO para trabajos en instalaciones y equipo eléctrico?
REGLAS DE ORO
a. Efectuar el corte efectivo de todas las fuentes de tensión - b. Bloqueo de los aparatos de corte - c. Comprobación de ausencia de tensión -
d. Puesta a tierra y en cortocircuito de todas las posibles fuentes de tensión que incidan en la zona de trabajo. - e. Señalizar y delimitar la zona de
trabajo.
Si la respuesta a una o más preguntas es NO, indique las razones y las medidas que se tomarán para mantener un ambiente de trabajo seguro:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. AFECTACIONES ( Determinadas por el líder ejecutante)
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas SI De ser afirmativo mencione las áreas adyacentes:
adyacentes? NO
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este SI De ser afirmativo mencione los trabajos:
trabajo? NO
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique):
8. Firmas Emisión y Revalidaciones
EMISOR: He verificado en campo con el ejecutor la aplicación de permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro
proceder con la ejecución del mismo.
NOMBRE: ___________________________________________________________________
FIRMA: _____________________________________________________________________
C.C: ____________________________________________________________________
9. OBSERVACIONES
