HISTORIA CLÍNICA SOCIAL
1.- FILIACIÓN
Nombre completo: S.P.M. Edad: 34 años. No HC: 33383
Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 18/08/1990
Carnet identidad: 10334856 Ch. Estado civil: Casada
Procedencia: Sucre Religión: católica
Residencia: Sucre Identificación Cultural: sin especificar
Instrucción: secundaria Ocupación: Labores de casa
Celular: 73885938
Profesión: comerciante
Idioma: Castellano y quechua
Dirección: Alto Munaypata
Fecha y hora de internación: 29-11-2024 11:30 a.m.
2.- FAMILIOGRAMA
34
34
Evaluación de la familia
Salud integral del paciente: grupo II
Determinantes de la salud: Mediano Riesgo
Estructura familiar: Nuclear
Etapa de ciclo vital del paciente: de formación
Funcionalidad de la familia: funcional.
Discapacidad: no se tiene en la familia
Medicina tradicional: No realizan uso de medicina tradicional
3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Nacido por parto eutócico
Esquema de inmunización aparentemente completa.
Hospitalización: No refiere, embarazo controlado en centro de salud sin tratamiento.
Dieta: variada con predominio de hidratos de carbono.
Ritmo circadiano: 8 horas
Catarsis: 1 vez al día.
Diuresis: 3 veces al día.
Hábitos Saludables: no indica.
Hábitos tóxicos: No fuma, consumo de alcohol ocasional.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Clínico: Refiere elevación de la presión arterial desde el sexto mes de su embarazo
actual.
Transfusiones: no refiere
Alergias: no refiere
Cirugías: Cesárea hace 5 años por dilatación estacionaria.
Traumas: no refiere.
5.-ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: vivo aparentemente sano
Madre: viva aparentemente sana.
Hijo: de 5 años aparentemente sano.
6.- MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
Sangrado transvaginal
7.- ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente ingresa por el servicio de emergencias, sin hoja de referencia, no porta
laboratorios, ecografía del 15/11/24 con 35.3 semanas de gestación con antecedente de
presentar sangrado transvaginal rojo rutilante escaso hace 6 horas aproximadamente,
acompañado de dolor abdominal tipo cólico de leve a moderada intensidad irradiado a
región lumbar.
8.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Facies grávida, posición decúbito dorsal activo, piel y mucosas rosadas e hidratadas.
Signos vitales: PA:150/100 mmHg, FC:144 Lpm FR: 22 Rpm StO2: 94% AA T: 36 ° C
9.- EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza: normocéfalo, cabellos negros, lisotricos con buena implantación, ojos y cavidad
de conducto auditivo conservados, fosas nasales, conducto auditivo permeables, ojos,
orejas conservadas.
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación, ni adenopatías palpables.
Tórax Anterior: Con ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normofonéticos. MAMAS:
Medianas simétricas, semiturgentes sin nódulos palpables complejo areola-pezón normal.
Tórax posterior: con expansibilidad torácica conservado, buena entrada de aire y
murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreagregados.
Abdomen: Globoso a expensas de útero grávido con feto único vivo, se observa cicatriz
antigua mediana infraumbilical AU: 33 cm, presentación: cefálica, situación: longitudinal,
dorso: derecho DU: esporádica FCF: 144 lpm
Genitales: Vello de distribución ginecoide, al tacto vaginal húmeda con sangrado
transvaginal rojo oscuro escaso, cérvix posterior reblandecido cerrado, Bto: 20%.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, con presencia de vía periférica en
extremidad superior izquierdo permeable.
Examen Neurológico Básico: paciente vigil, consciente, pupilas isocóricas y
fotoreactivas. Glasgow 15/15.
10.- DIAGNOSTICOS DE INGRESO
EMBARAZO DE 39 SEMANAS POR FUM
PREECLAMPSIA SIN SIGNOS DE SEVERIDAD
CESAREA PREVIA
11.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
GR: 4.750.000/mm3 Plaq: 300.000/mm3 SEROLOGIAS: Negativas
Hto: 38.7% TP: 14 seg
Hb: 14.2 g/l Grupo S: 0 Rh +
Química sanguínea: dentro de parámetros normales
Función hepática: TGO: 55 U/L TGP: 30 U/L
Proteínas al azar: 155 mg/dl EGO: No patológico 27/11/24
DIAGNOSTICO POSQUIRURGICO
Puerperio quirúrgico mediato
Cesárea por preeclampsia en embarazo de 38 semanas por examen físico
Cesárea previa
Desprendimiento prematuro de placenta
11.- EVOLUCION
Paciente transcurre el turno relativamente tranquila, presentando dolor a nivel de la herida
quirúrgica de leve a moderada intensidad que va cediendo de manera parcial con la
administración de analgésicos, logrando conciliar el sueño.
Signos vitales: PA 150/100 mmHg FC: 83 Lpm StO2 94% FR: 18 T° 36.2
12.-TRATAMIENTOS REALIZADOS
29/09/24 HORAS 11:30 a.m.
1. Dieta NPO
2. CSV+STV C/15 min
3. Aseo vulvoperineal + confort de la paciente
4. Solución fisiológica 0.9% 1000 cc para vía
5. Solicito laboratorios: perfil de preeclampsia
6. Solicito ecografía obstétrica del tercer trimestre
7. Solicito electrocardiograma + valoración cardiológica
8. Cefotaxima 2 g EV STAT
9. Comunicar a anestesiólogo, pediatría y quirófano.
10. Comunicar cambios
15:14 Oxitocina 10 UI amp EV STAT
Retinol 200.000 UI VO STAT
29/11/24 16:04 INDICACIONES POSTQUIRURGICA
1. NPO, dieta hídrica a partir de horas 22:00 pm
2. CSV+loquios C/15 min por 2 horas luego reevaluar
3. Aseo vulvoperineal+confort de la paciente
4. PHP:
-Solución fisiológica 0.9% 500 cc
-Solución glucosada 5% 1000 cc
-Solución Ringer lactato 1000 cc todos para 24 horas
6. Metamizol 1 g EV c/8 horas
7. Tramadol 100 mg amp SC c/12 horas
8. Solicito biometría mañana a horas 15:00 pm
9. Lactancia materna exclusiva
10. Nifedipino 10 mg VO c/8 horas
11. Balance hídrico
12. Solicito proteinograma de 24 horas
13. Comunicar cambios clínicos
16.- ALTA HOSPITALARIA – 01/12/24
Paciente posterior al procedimiento quirúrgico presenta una evolución favorable,
hemodinamicamente estable con un balance neutro, PA: 130/80 mmHg, sin presentar
complicaciones.
17.- DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
Puerperio quirúrgico mediato
Cesárea por preeclampsia en embarazo de 38 semanas por examen físico
Cesárea previa
Desprendimiento prematuro de placenta
19.- TRATAMIENTO A CONTINUAR
1. Paracetamol 500 mg comp. VO cada 8 horas
2. Sulfato ferroso 200 mg comp. VO cada 24 horas
3. Nifedipino 10 mg comp. VO cada 8 horas
4. Orientación de signos de alarma
5. Seguimiento por medicina interna
6. Control en consultorio externo en 7 días para retiro de puntos
20.- CONCLUSIÓN
La preeclampsia es una complicación seria del embarazo caracterizada por presión
arterial elevada y afectación de órganos como los riñones o el hígado. Cuando no se inicia
tratamiento a tiempo y culmina en cesárea, es esencial tener un enfoque multidisciplinario
para cuidar tanto a la madre como al bebé.
21.-RECOMENDACIONES
Seguimiento de la madre con monitoreo de la presión arterial: Continuar controlando la
presión arterial después del parto, ya que la hipertensión puede persistir o incluso
empeorar en el puerperio.
Tratamiento antihipertensivo: Si se requiere medicación, ajustar las dosis y seleccionar
fármacos seguros si está lactando (ej. nifedipino, metildopa o labetalol).
