Indicaciones
La FAV está indicada en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 4-5 que
requerirán hemodiálisis. Se recomienda crearla cuando el filtrado glomerular (FG) es ≤ 15
ml/min/1.73m² o cuando se prevé que necesitarán diálisis en los próximos 6 meses.
Tipos
Se clasifican en
FÍSTULA ARTERIO-VENOSA NATIVA
Consiste en la unión directa entre la arteria y la vena del paciente para el desarrollo y
punción fácil de la última. El objetivo es realizarla lo más distal posible en la extremidad
superior para preservar la mayor cantidad de segmento de venas puncionables y mantener
la posibilidad de ir ascendiendo proximalmente las anastomosis futuras, cuando sean
necesarias.
FAVn Radio-Cefálica:
Realizada por primera vez en 1966 por el cirujano Kenneth C. Appell, del Hospital VA del
Bronx (NY) compartiendo su primera publicación con el jefe de departamento de
Nefrología, James E. Cimino, y Michael Brescia miembro del equipo de diálisis [21] [5]. La
que se realiza en el tercio distal del antebrazo sigue siendo la referencia y la que se debe
intentar como primera opción dada la baja tasa de complicaciones y su excelente
permeabilidad aunque a costa de una relativa alta tasa de fallo primario que oscila entre el
10 y 30 % (y en algunos grupos llega al 50%), sea por trombosis precoz y por falta de
maduración (hasta el 30 % a los 3 meses), especialmente en pacientes diabéticos,
ancianos y mujeres [22] [23]. Puede ser realizada a pacientes de todas las edades, desde
niños de corta edad hasta ancianos. (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7) y (Figura 8).
Otra localización de la FAV radiocefalica es la tabaquera anatómica, usando la rama
posterior de la arteria radial entre los tendones extensores corto y largo del pulgar (Figura
9), que tiene una mayor complejidad técnica pero con unas permeabilidades del 65% al
año y del 45% a los 5 años, permitiendo conservar todo el trayecto venoso para futuros
reimplantes proximales [24].
La anastomosis entre la arteria radial y la vena cefálica se puede hacer prácticamente en
todo el antebrazo, aunque se precisaría efectuar una ¿ventana¿ en la musculatura
suprayacente a partir de cierto punto, para evitar compresiones. Esto puede ser necesario
tanto por los hallazgos ecográficos en el mapeo preoperatorio o como para ¿rescatar¿ una
FAVn distal trombosada o estenosada.
Programas de ejercicio supervisado para desarrollo y aumento del diámetro de las venas
de antebrazo, como el implantado por nuestro grupo en un ensayo clínico [25] han
demostrado que, planificando adecuadamente el momento de realizar el acceso, se
puede conseguir hacer más AV nativos con mejores resultados en cuanto a maduración y
permeabilidad. (Figura 10).
FAVn en fosa antecubital (pliegue del codo):
Según las directrices de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) [4], la FAV
radiocefálica y la FAV humerocefálica son la primera y la segunda opciones para crear un
AV, respectivamente.
Este tipo de FAV tienen muchas posibilidades y variantes dada la alta variación anatómica
venosa en fosa antecubital (Tabla 6).
Son vasos de mayor calibre con lo que los fallos primarios y de maduración son menores,
con la contrapartida de tener menos trayecto de punción disponible (aunque se podría
plantear una valvulotomía de la vena de antebrazo para permitir flujo anterógrado y
retrógrado, con un posible aumento del riesgo de hipertensión venosa) [26]. También tiene
más posibilidades de edema de la extremidad y de riesgo de complicaciones isquémicas
de la mano (robo arterial). Otra consideración a tener en cuenta a la hora de plantearlas, es
la adiposidad del brazo ya que puede dificultar su utilización rutinaria o requerir
intervenciones secundarias (como incluso una liposucción o lipectomía) para su
superficialización [27][28].
FAVn Humero-cefálica latero-terminal (L-T)
La anastomosis se hace eligiendo el segmento más ¿sano¿ de la vena, ya que es
localización frecuente de punciones repetidas para extracciones de muestras sanguíneas
o infusión intravenosa, obligando en ocasiones a movilizaciones de la vena para llegar
hasta la arteria. La longitud de dicha anastomosis no debe superar los 6-7 mm [1], ya que
aumentaría las posibilidades de isquemia distal de la extremidad [29] (Figura 11) y (Figura
12).
En ocasiones se puede realizar la anastomosis en latero-lateral (L-L) con la vena mediana
basílica sin anulación de la salida por Basílica del brazo, cuando no se esté seguro que la
vena cefálica vaya a madurar suficientemente, dejando la puerta abierta a utilizar la vena
basílica con una superficialización posterior. Recomendamos la ligadura de la vena
perforante antecubital en el mismo acto quirúrgico para evitar la hipertensión venosa y la
salida hacia el sistema venoso profundo, que puede restar flujo a las venas superficiales
que se van a puncionar en las diálisis.
FAVn con la perforante antecubital o de Gracz
Con la misma filosofía de lo señalado en último lugar y para reducir la posibilidad de robo,
se puede realizar la anastomosis entre la arteria humeral o incluso radial proximal con la
vena perforante cuando discurre muy próxima a éstas en su unión con las venas del
sistema profundo, quedando además protegida de punciones accidentales [30] [31].
FAVn Humero-cefálica con interposición protésica en "H"
No se podría considerar una FAV protésica en sí porque la prótesis no va a servir para las
punciones sino para conectar arteria y vena (Figura 13) cuando están a una distancia que
impide su anastomosis directa sin transposiciones complejas. También puede ser una
técnica de ¿rescate¿ cuando hay complicaciones estenóticas o aneurismáticas
yuxtaanastomóticas en una FAVn en codo. Se suele utilizar una prótesis de
politetrafluoretileno expandido (PTFE) de 6 mm. (Figuras 14) y (Figura 15).
FAVn Humero-basílica
Sería la alternativa a las anteriores antes de plantear el implante de una prótesis [32]. La
vena basílica del brazo, al ser una vena profunda, suele estar protegida de venopunciones
y tiene un calibre muy importante habitualmente. Además, el curso de la vena basílica es
adyacente al paquete vasculonervioso de la extremidad, lo que deja a estas estructuras
vulnerables a posibles lesiones por punción durante la diálisis.
Esta profundidad es la que obliga a su superficialización o transposición para poder
puncionarla con facilidad, que se puede hacer en el mismo acto de la anastomosis o en un
segundo tiempo pasados 30-90 días [33] (Figura 16) A y B. La desventaja de esta última
opción es la necesidad de realizar 2 intervenciones quirúrgicas pero tiene la ventaja de
que, si hay fracaso precoz, no se somete a la cirugía traumática de disección extensa de
una vena con íntima relación con estructuras nerviosas que muchas veces hay que
sacrificar, además de una cicatriz amplia sujeta a complicaciones. Para decidir este tipo
de FAV es fundamental que la vena Basílica tenga un trayecto mínimo antes de la
desembocadura en el sistema venoso profundo (en el tercio medio-superior), se descartan
las que tiene un trayecto corto con desembocadura precoz en la vena humeral.
FÍSTULA ARTERIO-VENOSA PROTÉSICA
Cuando no existen venas adecuadas en las extremidades superiores, la solución viable y
efectiva para conseguir una FAV, es el uso de material protésico [39] [40] [41]. La conexión
entre arteria y vena se hace a través de una prótesis sintética de PTFE [1], que será la que
se puncione para conseguir la hemodiálisis. Siempre se propone que cuando se han
agotado las posibilidades de FAVn, aunque hay autores que propugnan su creación de
entrada en pacientes con esperanza de vida corta (menor de 2 años) o en pacientes que
tienen que empezar la hemodiálisis de forma inmediata, como alternativa al CVC, por su
disponibilidad en dos semanas o menos si es una prótesis de punción inmediata, con
excelente permeabilidad desde el principio y su facilidad de utilización.
Tiene mayor coste económico tanto por el material protésico que se usa como por la
necesidad de reintervenciones a lo largo de su vida útil para mantenerlas permeables y
utilizables (alta incidencia de trombosis, estenosis en anastomosis venosa,
pseudoaneurismas y degeneración de la prótesis por punciones repetidas en la misma
zona). Tienen la ventaja de su utilización más precoz, pues no necesitan tiempo de
maduración, y fácil punción incluso en pacientes obesos.
Cuando se planea su creación, hay que tener información precisa de la arteria donante
(que debes ser de al menos 4 mm de diámetro) y la vena receptora, eligiendo la
localización más distal posible de ambas [42] De esta forma pueden crearse [43]:
FAVp Recta en antebrazo tanto de la forma más habitual de arteria Radial a una vena de
drenaje en fosa antecubital, como en sentido inverso de arteria Humeral a vena Cefálica
distal si es que se quiere aprovechar la permeabilidad y desarrollo de ésta por FAVn previa.
FAVp en "Loop" antebraquial entre arteria humeral (Figura 21), (Figura 22) y (Figura 23) y
cualquiera de las venas adecuadas del confluente antecubital. En ocasiones se puede
utilizar incluso una de las venas humerales del sistema profundo, ya que suelen estar más
desarrolladas cuando las superficiales no lo están.
FAVp Húmero-axilar con un trayecto subcutáneo con curvatura de convexidad lo más
externa posible para facilitar la punción "en escalera" en un segmento lo suficientemente
largo.
Material Usado
Fístulas autógenas: Se utilizan la arteria radial, humeral o femoral y las venas cefálica o
basílica.
Fístulas protésicas: Se emplean injertos de PTFE o menos frecuentemente de Dacron.
Flujo Sanguíneo Normal Durante la Hemodiálisis
El flujo sanguíneo en la fístula arteriovenosa (FAV) es un parámetro fundamental para
garantizar una diálisis eficaz y evitar complicaciones vasculares.
Valores de Flujo Sanguíneo en una Fístula Arteriovenosa
• Óptimo para diálisis: ≥ 600 ml/min
• Mínimo aceptable: 500 ml/min
• Disfuncional o en riesgo de trombosis: < 400 ml/min
• Excesivo (posible síndrome de robo o hipertrofia cardíaca): > 1500 ml/min
Un flujo sanguíneo adecuado permite alcanzar tasas de depuración de urea adecuadas y
minimizar la recirculación dentro del circuito extracorpóreo de la diálisis.
Factores que Afectan el Flujo de la Fístula
Condiciones anatómicas:
• El calibre de la vena arterializada influye en la resistencia al flujo.
• Una vena muy pequeña o con estenosis reduce el flujo efectivo.
Técnica quirúrgica:
• Un buen anastomosis entre arteria y vena es clave para evitar estenosis precoz.
Maduración de la fístula:
• Se requiere un período de 4-8 semanas para que la vena arterializada adquiera el
diámetro y la pared necesaria para soportar el flujo de diálisis.
Estado cardiovascular del paciente:
• La presencia de insuficiencia cardíaca puede reducir la perfusión hacia la FAV.
• Hipotensión sistémica disminuye el flujo efectivo de la fístula.
Condiciones patológicas:
• Estenosis venosa central o proximal.
• Trombosis parcial o total.
• Síndrome de robo arterial (isquemia distal por flujo excesivo hacia la fístula).
Métodos de Evaluación del Flujo de la Fístula
Ecografía Doppler:
• Mide el flujo volumétrico y detecta estenosis o trombosis.
• Se considera el mejor método no invasivo para evaluar la fístula.
Técnicas de monitorización en hemodiálisis:
• Recirculación de la FAV (>20% sugiere disfunción).
• Presión venosa dinámica en el circuito de diálisis.
Evaluación clínica:
• Un thrill (vibración palpable) adecuado y un murmullo continuo son signos de buen
flujo.
• Pérdida del thrill puede indicar trombosis.
Uso de Fístulas Autógenas y Protésicas, Cuidados y Complicaciones
Uso de Fístulas Autógenas vs. Protésicas
Cuidados de la Fístula Arteriovenosa
Cuidados Generales:
• Evitar medir presión arterial o tomar muestras de sangre en el brazo de la fístula.
• No usar ropa ajustada o relojes que compriman la FAV.
• Higiene estricta antes de cada sesión de diálisis.
• Evitar cargar peso excesivo con el brazo de la fístula.
Cuidados Durante la Diálisis:
• Uso adecuado de agujas (aguja arterial en dirección retrógrada y venosa en
anterógrada).
• Variar el sitio de punción para evitar pseudoaneurismas.
• Control de la hemostasia post-diálisis (evitar compresión excesiva).
Monitoreo Regular:
• Chequeo periódico con ecografía Doppler.
• Control de signos de disfunción (flujo disminuido, edema, cambios de color en la
piel).
Complicaciones de la Fístula Arteriovenosa
Trombosis:
• Más frecuente en injertos protésicos.
• Factores de riesgo: estenosis venosa, hipercoagulabilidad, hipotensión.
• Tratamiento: trombólisis o trombectomía quirúrgica.
Estenosis venosa:
• Causa disfunción progresiva de la fístula.
• Tratamiento: angioplastia con balón o colocación de stent.
Infección:
• Más común en injertos protésicos.
• Tratamiento: antibióticos; en casos graves, remoción del injerto.
Síndrome de Robo Arterial:
• Ocurre cuando la fístula desvía demasiado flujo arterial, causando isquemia distal.
• Síntomas: dolor, frialdad, palidez en la mano.
• Tratamiento: reducción del flujo de la fístula o cierre quirúrgico si es grave.
Aneurismas y Pseudoaneurismas:
• Se producen por punciones repetidas en el mismo sitio.
• Tratamiento: cirugía si hay riesgo de ruptura.
Hipertrofia Cardíaca por Alto Flujo:
• Puede ocurrir en fístulas con flujo > 1500 ml/min.
• Aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva.
