Embarazo ectópico
Definición
Lo normal es que el blastocisto se implante en el recubrimiento endometrial de la
cavidad uterina. Cuando se implanta en cualquier otro sitio se denomina embarazo
ectópico. (1)
Un embarazo tubárico es aquel que se implanta en un segmento de la timpa de
Falopio. (1)
Un embarazo intersticial es aquel con implantación en el segmento tubárico dentro
de la pared muscular uterina. (1)
El embarazo en cicatriz de cesárea es la implantación dentro del miometrio de la
cicatriz de una cesárea previa. (1)
El embarazo cervical hace referencia a aquel en el que se observa que en el
examen histológico hay glándulas cervicouterinas en el sitio opuesto al lugar de
implantación de la placenta y parte o la totalidad de la placenta está debajo de la
entrada de los vasos uterinos o de la reflexión peritoneal sobre la cara anterior del
útero, además de que el trofoblasto invade el endocérvix y el embarazo tiene su
desarrollo en la pared cervicouterina fibrosa. (1)
El embarazo abdominal es el que se implanta en la cavidad peritoneal, pero
excluyendo las implantaciones tubaria, ovárica o intraligamentosa. (1)
Embarazo ovárico es aquel que cumple los criterios desarrollados por Spiegelberg
que son: 1) la trompa ipsolateral se encuentra intacta y es posible distinguirla del
ovario; 2) el embarazo ectópico se encuentra en el ovario; 3) el embarazo ectópico
se conecta al útero mediante el ligamento uteroovárico; y 4) puede demostrarse
tejido ovárico en el examen histológico entre el tejido placentario. (1)
Ocurre embarazo heterotópico cuando un embarazo multifetal tiene un concepto
con implantación uterina normal y otro con implantación ectópica. (1)
Epidemiología
En el 2013 en Estados Unidos, 1.54% mujeres presentaron embarazo ectópico
según datos de seguros, mientras que 1.38% de mujeres tuvieron reclamaciones
de Medicaid por embarazo ectópico. De las muertes relacionadas por embarazo,
la implantación ectópica corresponde al 3%. Casi el 95% de todos los embarazos
ectópicos se implanta en la trompa de Falopio; el 5% restante son embarazos
ectópicos no tubáricos con implantación en el ovario, cavidad peritoneal, cuello
uterino o en la cicatriz de una cesárea previa. La ampolla es el sitio de
implantación más frecuente y corresponde al 70% de casos. En el istmo se
implanta en un 12%, en la fimbria un 11% y en el segmento intersticial un 2%. (1)
Factores de riesgo
La anormalidad anatómica de la trompa de Falopio es un factor de riesgo
reconocido en la mayor parte de casos. El mayor riesgo de desarrollo de
embarazo tubárico está ocasionado por cirugías para un embarazo tubárico
previo, para restauración de la fertilidad o para estilización generan el riesgo más
alto. Cuando se tiene un embarazo ectópico previo la probabilidad de uno nuevo
es cercana al 10%. Debido a que una infección tubaria es capaz de alterar la
anatomía tubaria normal, el riesgo de desarrollo de embarazo ectópico es mayor
después de una infección tubaria. La salpingitis puede ocasionar desarrollo de
embarazo ectópico y esto ocurre con una frecuencia del 9%. Las adherencias
peritubáricas son un factor de riesgo que puede ser desencadenado por
salpingitis, apendicitis o endometriosis. (1)
El tabaquismo es un factor de riesgo reconocido. La infertilidad y utilizar tecnología
de reproducción asistida provoca tasas más altas de embarazo ectópico. La
anticoncepción disminuye el número de embarazos ectópicos al evitar el aumento
del número de embarazos, pero, cuando el método falla, la probabilidad de
embarazo ectópico es mayor que con un embarazo que no utilizó métodos de
anticoncepción. La esterilización tubaria, dispositivos intrauterinos y los
anticonceptivos que sólo contienen progestina son los métodos anticonceptivos
que más aumentan la probabilidad de embarazo ectópico. (1)
La salpingectomía ipsolateral previa es un factor de riesgo específico para el
embarazo intersticial. (1)
El legrado uterino previo y la tecnología de reproducción asistida son los factores
de riesgo de embarazo cervical. (1)
En el embarazo ovárico la tecnología de reproducción asistida y la falla de
dispositivos intrauterinos son prominentes. (1)
Fisiopatología
Cuando el cigoto penetra el epitelio de la trompa de Falopio, queda cerca o dentro
de la muscular y esta es invadida por el trofoblasto que prolifera velozmente. Tras
esto puede ocurrir rotura tubaria, aborto tubárico o falla del embarazo con
resolución. Si hay rotura se puede desgarrar la trompa de Falopio. Si hay aborto
tubárico el embarazo pasa por el extremo distal de la trompa de Falopio. En raras
ocasiones el feto queda implantado en una superficie peritoneal. Es posible que
ocurra terminación espontanea del embarazo ectópico y se reabsorba. (1)
Clasificación
Se pueden clasificar por su localización. Pueden ser embarazos tubáricos en la
ampolla, en el istmo, en la fimbria y en el segmento intersticial; pueden ser
embarazos ectópicos no tubáricos con implantación en el ovario, cavidad
peritoneal, cuello uterino o en la cicatriz de una cesárea previa. (1)
Existen embarazos ectópicos agudos y crónicos. El agudo ocurre con mayor
frecuencia, posee una concentración alta de βhCG y crece rápido. Esto conduce a
un diagnóstico oportuno, pero mayor riesgo de rotura. En el embarazo ectópico
crónico, los trofoblastos anormales mueren pronto, la concentración de βhCG es
negativa o baja y estática, y si llegan a romperse lo hacen más tarde. Los
embarazos ectópicos crónicos pueden formar una tumoración pélvica compleja
persistente que al ser vista con ecografía puede conducir a una cirugía
diagnóstica. (1)
Cuadro clínico
Embarazo tubárico: Antes de la rotura, los síntomas y signos del embarazo
ectópico suelen ser sutiles o no presentarse. Presentar amenorrea, dolor
abdominal bajo y hemorragia vaginal constituyen la tríada típica del embarazo
ectópico. Este puede provocar dolor de los anexos. Con rotura tubaria presentan
dolor intenso en el abdomen inferior y en pelvis, con características de ser agudo,
penetrante o desgarrador. El embarazo tubárico ocasiona manchado o sangrado
vaginal. La hemorragia vaginal profusa suele ser más sugestiva de aborto
incompleto, pero también es capaz de ocurrir con los embarazos tubáricos. Este
mismo también puede causar hemorragia intraabdominal considerable. Cuando
existe hemoperitoneo considerable la irritación diafragmática provoca dolor en el
cuello u hombro, principalmente durante la inspiración. La hemorragia puede
ocasionar vértigo y síncope por la hipovolemia. (1)
Hay sensibilidad ante la palpación abdominal. El examen pélvico bimanual se
debe realizar suavemente para que no ocurra una rotura yatrógena. Las
respuestas a la hemorragia moderada podrían no tener cambios en los signos
vitales, ocasionar aumento leve de la presión sanguínea o una respuesta
vasovagal con bradicardia e hipotensión. Hay hipotensión y taquicardia si la
hipovolemia es significativa. (1)
Es posible que se expulse endometrio despendido completo con forma de cavidad
endometrial, conocido como molde decidual. Cuando esto pasa se debe hacer
búsqueda de evidencia histológica de un concepto a manera de poder realizar el
diagnóstico diferencial de aborto espontáneo. (1)
Embarazo intersticial: Cuando no se diagnostica a tiempo, suelen romperse
después de ocho a 16 semanas de amenorrea. Por su proximidad con las arterias
uterina y ovárica, la hemorragia puede ser grave y la tasa de mortalidad es de
hasta 2.5%. (1)
Embarazo en cicatriz de cesárea: El dolor y la hemorragia son frecuentes, pero
gran parte de las mujeres es asintomática y es diagnosticada durante un examen
ecográfico de rutina. La implantación del embarazo en cicatriz en cesárea puede
tener un patrón endógeno o uno exógeno. Los embarazos en cicatriz en cesárea
endógenos tienen su implantación en la cicatriz y crecen hacia la cavidad uterina.
Los exógenos tienen su implantación en lo profundo del nicho de la cicatriz y
crecen hacia la vejiga y la cavidad abdominal. (1)
Embarazo cervical: Estas pacientes tienen hemorragia vaginal indolora en 90% de
los casos y al avanzar el embarazo se observa que el cuello uterino queda
distendido. (1)
Embarazo abdominal: Los síntomas suelen ser vagos o inexistentes. En
embarazos avanzados se logra palpar posiciones fetales anormales o el cuello
uterino está desplazado. (1)
Diagnóstico clínico
Con el objetivo de realizar un diagnóstico oportuno se debe buscar la triada clásica
del embarazo ectópico, la cual es amenorrea, dolor abdominal bajo y hemorragia
vaginal. Los signos vitales se deben vigilar y realizar un buen examen físico. (1)
Diagnóstico de laboratorio
Embarazo tubárico: Es fundamental identificar un embarazo en etapas tempranas.
Los inmunoensayos que se basan en la presencia de la subunidad β de la hCG se
utilizan con este propósito. El límite de detección inferior en orina es de 20 a 25
mIU/mL y en suero de ≤5 mIU/mL. Si el valor es superior al umbral discriminador
se espera encontrar embarazo intrauterino. La probabilidad de encontrar
embarazo intrauterino al tener valores > 3,510 mIU/mL es del 99%. (1)
Aproximadamente en la mitad de los casos de embarazo ectópico roto aparece
leucocitosis que puede llegar a 30 000/µL. (1)
La concentración sérica de progesterona < 6 ng/mL tiene una especificidad
acumulada de 98% como predictor de embarazo no viable en mujeres con parto
de localización desconocida. Hay sensibilidad de 97% para descartar embarazo
ectópico cuando el valor es >25 ng/mL. (1)
Diagnóstico con exámenes de gabinete
Embarazo tubárico: Al utilizar ecografía transvaginal y no encontrar embarazo
intrauterino se establece el diagnóstico de embarazo de localización desconocida
y podría ser por embarazo ectópico. Entre los hallazgos que son indicativos de
que no es un embarazo intrauterino están el seudosaco gestacional y el quiste
decidual. Un seudosaco es líquido entre las capas endometriales que se adapta a
la forma de la cavidad y observarlo aumenta el riesgo de embarazo ectópico. El
quiste decidual es un área anecoica en el interior del endometrio, alejada al canal
y frecuentemente en el borde entre el endometrio y el miometrio, que indica
degeneración decidual temprana, la cual puede ocurrir antes del molde
endometrial. Estos contrastan con el signo intradecidual el cual indica embarazo
intrauterino y en el que el saco gestacional temprano es un saco anecoico
localizado excéntricamente en la franja endometrial. En los anexos el diagnóstico
ecográfico del embarazo ectópico es por tumoración en los anexos apartada del
ovario. (1)
El diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico se basa en la observación de una
tumoración en los anexos separada del ovario además la información clínica. La
masa se puede ver como un saco vitelino y/o un polo fetal; un saco extrauterino
vacío con un anillo hiperecoico; o una tumoración en el anexo no homogénea. (1)
El “anillo de fuego” típico es un hallazgo del Doppler a color, que ocurre por
aumento de la vascularidad en los embarazos ectópicos. (1)
Al alcanzarse volumen acumulado de 400 a 600 ml de sangre en la cavidad
peritoneal (hemoperitoneo) se puede observar mediante ecografía transvaginal. El
líquido peritoneal, una masa en el anexo y una prueba de embarazo positiva son
muy predictivos de embarazo ectópico. (1)
Otra opción para realizar diagnóstico es la laparoscopia y tiene la ventaja que,
además de ofrecer visualización directa, permite una transición fácil al tratamiento
quirúrgico. (1)
Embarazo intersticial: La ecografía es similar a la de un embarazo intrauterino de
implantación excéntrica, pero puede distinguirse por tener útero vacío, saco
gestacional separado del endometrio y a > 1 cm del borde más lateral de la
cavidad uterina y un mango miometrial delgado < 5 mm rodeando el saco. En
estos se puede observar la línea intersticial, que es una línea ecógena que va
desde saco gestacional a la parte intersticial de la trompa de Falopio. (1)
La ecografía tridimensional, la imagen por resonancia magnética o la laparoscopia
diagnóstica pueden utilizarse para aclarar el diagnóstico. En la laparoscopia el
hallazgo es una protuberancia miometrial lateral al ligamento redondo que coexiste
con trompas y ovarios distales normales. (1)
Embarazo en cicatriz de cesárea: Los criterios ecográficos son: 1) cavidad uterina
vacía y conducto endocervical vacío; 2) placenta o saco gestacional incrustados
en el nicho de la cicatriz de histerotomía; un manto miometrial delgado entre el
saco gestacional y la vejiga; y un patrón vascular prominente en la cicatriz. (1)
Para distinguir el embarazo en cicatriz en cesárea del aborto, se puede utilizar el
Doppler a color porque en el embarazo en cicatriz en cesárea se muestra intensa
vascularidad placentaria. (1)
Embarazo cervical: La ecografía transvaginal de estos casos revelará lo siguiente:
1) el útero tiene una forma en reloj de arena y cuello uterino crecido; 2) tejido
gestacional al nivel del cuello uterino; 3) no hay de tejido gestacional intrauterino; y
4) una parte del canal endocervical se ve interpuesto entre el embarazo y el canal
endometrial. (1)
El Doppler a color muestra gran vascularidad. (1)
Embarazo abdominal: En la ecografía, se observan un feto o placenta en posición
excéntrica dentro de la pelvis o separados del útero; falta de miometrio entre el
feto y la pared abdominal anterior o la vejiga materna; o asas intestinales
alrededor del saco gestacional. (1)
La resonancia magnética puede utilizarse como ayuda para realizar el diagnóstico.
(1)
Embarazo ovárico: Se utiliza la ecografía para detectar una zona anecoica interna
rodeada por un anillo ecógeno ancho, que está rodeado de corteza ovárica. (1)
Manejo
Se debe realizar una buena historia clínica y tener sospecha diagnóstica ante
mujer que consulta por dolor pélvico uni o bilateral, que puede o no acompañarse
de amenorrea y sangrado vaginal irregular. Si hay dolor irradiado al hombro,
abdomen agudo y sintomatología de choque hipovolémico (hipotensión,
taquicardia, palidez, lipotimia) podría ser debido a embarazo ectópico roto. Se
deben consultar los posibles factores de riesgo. (2)
Se realiza el examen físico en busca de signos de choque hipovolémico, se evalúa
el estado de conciencia debido a que en embarazo ectópico roto puede haber
lipotimia o que la paciente esté inconsciente. En el embarazo ectópico roto puede
existir dolor espontaneo y sensibilidad pélvica a la palpación del hemiabdomen
inferior y rebote. Con especulo vaginal se evalúa el sangrado, dilatación cervical y
abombamiento de fondo de saco posterior. El tacto vaginal debe estimar el tamaño
uterino, evaluar la sensibilidad a la movilización del cérvix o la palpación de los
anexos y descartar la presencia de tumor anexial doloroso. (2)
Si hay signos de shock se debe estabilizar a la paciente. Las pacientes deben ser
informadas de su condición y referidas o ingresadas en segundo o tercer nivel.
Cuando se sospecha embarazo ectópico no roto se debe ingresar, dejar nada por
boca, con toma de signos vitales cada 4 horas, se canaliza la cía endovenosa con
soluciones isotónicas (Hartman, SSN), se realiza el tipeo-Rh, prueba cruzada,
hemograma completo, pruebas de coagulación, βhCG cualitativa, pruebas
hepáticas y renales, y ultrasonografía pélvica. Si la acavidad uterina está vacía y
no se observa saco gestacional extrauterino se indica la βhCG cuantitativa. (2)
El manejo del embarazo ectópico no roto incluye ingreso, nada por boca, signos
vitales cada 15 minutos, restitución de líquidos, se realiza el tipeo-Rh, prueba
cruzada, hemograma completo, pruebas de coagulación, βhCG cualitativa,
pruebas hepáticas y renales, y ultrasonografía pélvica. (2)
Tratamiento
Si se realiza diagnóstico de embarazo ectópico no roto se puede optar por
tratamiento expectante si se está en tercer nivel, pero bajo los siguientes criterios
de elegibilidad: hemodinámicamente estable, sangrado leve sin o con dolor leve,
sin hemoperitoneo, βhCG cuantitativa menor de 1,50 mUI/l, ultrasonografía con
masa ectópica menor de 35 mm, y tener consentimiento informado. (2)
El tratamiento farmacológico a pacientes con embarazo ectópico no roto se realiza
al cumplir lo siguiente: hemodinámicamente estable, sangrado leve sin o con dolor
leve, sin hemoperitoneo, βhCG cuantitativa entre 6,000-15,000 mUI/l,
ultrasonografía con masa ectópica de 40 mm, pruebas hematológicas, hepáticas y
renales normales, y tener consentimiento informado. Se utiliza metotrexato en un
esquema de dosis seriadas de 1 mg/kg de peso IM los días 1, 3, 5 y 7, o 50 mg/m 2
de superficie corporal IM en dosis única. Con el esquema de dosis seriada se mide
el valor de βhCG antes de cumplir la dosis siguiente y con el esquema de dosis
única los días 4 y 7. Con estos esquemas debe descender al menos 15% y de no
ser así se ofrece una segunda dosis o tratamiento quirúrgico. Cuando se da el alta
se solicita βhCG cuantitativa semanalmente hasta ser negativa, se da consejería
de planificación familiar, se recomienda intervalo intergénesico mayor a 6 meses y
se da seguimiento en unidad de salud. (2)
Para realizar extirpación por vía laparoscópica o laparotomía exploradora a
pacientes con embarazo ectópico no roto se debe cumplir lo siguiente: que no
existan criterios que indiquen ruptura, que no cumpla criterios de manejo
farmacólogico, que tenga fracaso de tratamiento farmacológico, o si la paciente
desiste continuar tratamiento farmacológico. Se realiza salpigostomía o
salpingotomía si la mujer desea conservar su fertilidad. (2)
Si el embarazo ectópico es roto se transfunden urgentemente 2-4 unidades de
glóbulos rojos empacados, se realiza laparotomía de inmediato. Si es embarazo
tubario se realiza salpingectomía o salpingo-oforectomía si está comprometido el
ovario. Si la paridad está satisfecha o es el deseo de la paciente se puede realizar
esterilización quirúrgica contralateral. Si el embarazo es ovárico se realiza
ooforectomía. Si el embarazo es cornual se realiza salpingectomía, resección
cornual cuneiforme y reparo uterino o histerectomía. Si el embarazo es cervicalse
realiza histerectomía abdominal total. Si el embarazo es abdominal se realiza
laparotomía con extracción del feto, pero se deja placenta in situ y se da
tratamiento con metrotrexato. (2)
Complicaciones
La hemorragía que incluso puede llevar a la muerte está entre las posibles
complicaciones. Existe el riesgo de daño a órganos vecinos durante la cirugía.
En casos de embarazo herotópico en el que la madre desea preservar la viabilidad
del embarazo intrauterino se le debe hacer conocer que el tratamiento conlleva
una posibilidad de que se pierda el embarazo intrauterino. (2)
Recursos bibliográficos
1. Williams. CAPÍTULO 12: Embarazo ectópico. Obstetricia. 26e. McGraw Hill;
2024. p. 1-27.
2. Ramirez V. Protocolo de MINSAL para manejo de embarazo ectópico
[Internet]. [Consultado 11/1/2024] Disponible en: [Link]
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