HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES
“JAVIER BUENFIL OSORIO”
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
HISTORIA CLINICA
Ficha Identificación
FECHA: 15 de septiembre de 2019
Nombre: Gil Chable Manuel Jesús Religión: Catolica
Edad: 49 años Ocupación: Agricultor
Género: Masculino Escolaridad: Preparatoria
Fecha de Nacimiento: 03/01/70 Estado Civil: Casado
Lugar de Nacimiento: Tenabo, Campeche Expediente: 11-19395
Lugar de residencia: Tenabo, Campeche Seguro Popular: 0411233992-01
INTERROGATORIO DIRECTO INDIRECTO _____________________ _
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ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre fallecida, desconoce causa, padre vivo con HAS. Resto preguntados y negados.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Refiere habita en casa propia construida a base de material de lamina cuenta con 1 habitaciones y 1 baños
extradomiciliario, cuenta con los servicios de urbanización (luz, agua potable, gas) con calles pavimentadas y con
adecuado alumbrado publico. Refiere habitar con 1 personas. Refiere cartilla de vacunación completa, no presenta cartilla
de vacunación para corroborar. Dieta de acuerdo a recordatorio semanal de carnes rojas 0/7, carnes blancas 3/7,
pescado 0/7, frutas 1/7, verduras 1/7, leguminosas y cereales 4/7, refiere consumir 3.0 litros de agua purificada al día
aproximadamente. Metodo de cocción de alimentos a base de leña.
Habitos higienicos adecuados, refiere bañarse hasta 1 vez al dia, todos los días con cambio de ropa; higiene bucal
adecuda (1 vez a la semana). Refiere consumo de alcohol,niega tabaco, y otras sustancias adictivas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
haber padecido enfermedades exantemáticas de la infancia sin complicaciones aparentes. Antecedentes de múltiples
tatuajes. Niega antecedentes infectocontagiosos, refiere pielolitotomia hace 5 años, niega neoplásicos, transfusionales,
refiere alergias al TMT/SMX. Sin otros antecedentes de importancia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 5 años con antecedente quirúrgico de pielolitotomia, acudiendo a consultas con el Dr. Narvaez
cada 2 meses, por lo que en su última consulta con su médico tratante le comenta la formación de nuevos litos y que no es
posible la eliminación de estos, por lo que programa una nefrectomía izquierda. El paciente ingresa el día de hoy para
protocolo quirúrgico.
CARDIOVASCULAR
Niega palidez de tegumentos, astenia, adinamia, síncope, dolor torácico, palpitaciones, claudicación, cefaleas, lipotimia,
somnolencia, fosfenos, tinnitus, enfriamiento de extremidades ni hipotensión ortostatica.
RESPIRATORIO
Niega disnea, tos, apnea, polipnea, hemoptisis, expectoración, rinorrea, congestión nasal, sibilancia, dolor torácico ni
epistaxis.
DIGESTIVO
Niega vómito, odinofagia, singultos, diarrea, disfagia, melena, reflujo, esteatorrea, tenesmo, nauseas, resequedad en la
cavidad bucal, dolor al masticar, ictericia, coluria y acolia.
Defecaciones 2 vez al día, sin características anormales aparentes.
URINARIO
Refiere dolor esporádico en EVA 4/5 esporádicamente. Niega hematuria, disuria, posteriormente anuria. Niega oliguria,
tenesmo vesical, urgencia miccional, goteo terminal, incontinencia, edema, enuresis, poliuria.
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
Niega mialgias, artralgias, hipertonía, hipotonía ni astenia.
NERVIOSO
Niega deterioro neurológico, sincope, vértigo, parestesias, insomnio o amnesia.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Visión. Refiere disminución de la agudeza visual. Niega fosfenos, escotomas, secreciones, epifora, xeroftalmia.
Audición. Niega hipoacusia, anacusia, tinitus, otorrea, acufenos, otalgia ni otorrea.
Olfato. Niega anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, cacosmia, epistaxis.
Gusto. Niega ageusia, disgeusia, hipogeusia, estomatitis y boca seca.
Tacto. Niega parestesias, hipoestesias o cambios en la temperatura.
PSIQUIÁTRICO
Niega tristeza, ansiedad, delirio, alucinaciones, ideación suicida, alteraciones del contenido del pensamiento, cambios de
personalidad
HEMATOLÓGICOS
Niega palidez de tegumentos. Se niega presencia de petequias, varices, telangiectasias, flebitis ni equimosis.
ENDOCRINO
Niega astenia, hiporexia polidipsia, poliuria, polifagia, no presenta bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al calor o frio.
Niega cambios ponderales en los últimos 12 meses.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
Frecuencia Cardiaca: 80 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Tension
Arterial: 90/60 mmHg. Temperatura: 36.0 grados centígrados
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente masculino de edad aparente a la crónologica, apariencia acorde al sexo, se encuentra consciente, tranquilo,
orientado en tiempo, lugar y persona, con 15 puntos en la escala de Glasgow, se encuentra en posición Semifowler
libremente escogida, fascie dolorosa, piel y tegumentos sin palidez, mucosas hidratadas, higiene personal regular,
proporción mesomórfica, vestimenta hospitalaria, extremidades simetricas, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundo,
presencia herida por cistostomía, cubierta con gasas.
CABEZA, OJOS, OÍDOS, NARIZ, BOCA
Craneo normocefalo, sin datos de lesiones y cicatrices, endostosis ni exostosis, implantación y distribución del cabello con
adecuada relación a edad, arrugas frontales simétricas, cejas y pestañas conservadas; órbitas oculares simétricas, sin
anormalidades, presencia de ambos globos oculares, escleras claras, blancas, pupilas isocoricas y normorreflexicas,
movimiento ocular en las 8 direccion. Nariz con columela centrada, giba mixta,tabique nasal simétrico, presente en la línea
media, narinas sin presencia de secreciones o epistaxis, , cornetes sin alteraciones, mucosa de coloración e hidratación
adecuada. Cavidad bucal bien hidratada, con adecuada coloración, piezas dentales completas, mucosa orofaríngea con
adecuada hidratación, velo del paladar simétrico. Lengua sin presencia de atrofias, con adecuada movilidad, coloración e
hidratación.
CUELLO
A la inspección con una adecuada simetría, cilíndrico, integro, sin linfadenopatia, sin deformaciones, sin cicatrices; a la
palpación no se hallan tumoraciones, adenomegalias ni masas, cuello sin dolor a la movilizacion activa, no se palpa la
glándula tiroides; a la auscultación sin presencia de soplos.
TORAX
A la inspección con adecuada simetría; mecánica ventilatoria sin alteraciones. A la palpación, movimientos de amplexación
y amplexión conservados, no se palpan adenomegalias, sin presencia de frémitos o alguna otra alteración. A la percusión
con presencia de claro pulmonar en ambos hemitórax. A la auscultación con presencia de murmullo vesicular en ambos
hemitórax. Focos aórtico, pulmonar, mitral y tricúpideo con presencia del primer y segundo ruido sin ruidos agregados.
ABDOMEN
A la inspección abdomen con coloración acorde al resto del cuerpo, globoso a expensas de panículo adiposo con cicatriz
umbilicar en situación anatómica normal, a la auscultación se percibe peristalsis presente en una frecuencia de 4 por
minuto, presencia herida quirúrgica infra umbilical con bordes limpios bien afrontados por cistostomia. A la percusión se
presenta matidez en cuadrante superior derecho y en resto de abdomen se encuentra timpánico.
GENITALES
Genitales fenotípicamente masculino. Sin secreciones, ni datos de eritema. Con adecuada implantación de vello púbico.
EXTREMIDADES (MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES)
En par, superiores simétricas, Fuerza muscular de miembro superior derecho e inferior derecho 5/5 en escala de Daniels,
fuerza muscular de extremidad superior izquierda e inferior izquierda 5/5 en escala de Daniels, sensibilidad conservada,
buen tono, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos.
PIEL Y FANERAS
Se observan mucosas y tegumentos hidratados, sin presencia de lesiones, uñas eutróficas. Presencia de múltiples tatuajes
COLUMNA VERTEBRAL
A la palpación no se detecta dolor en las articulaciones intervertebrales, ni en las apófisis espinosas. Adecuados
movimientos.
NEUROLOGICO
Estado despierto, activo, orientado en sus tres esferas neurologicas, escala de Glasgow 15/15, memoria y funciones
mentales superioires sin alteracion, sin datos de meningismo,marcha no valorable, respuesta plantarflexora en pie derecho
e izquierdo.
PARES CRANEALES
I. No presenta anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia ni cacosmia.
II. Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo no valorable a falta de oftalmoscopio. Pupilas isocoricas, normorreflexicas.
III, IV, VI. Motilidad ocular conservada. Reflejo fotomotor consensual y de acomodación sin alteraciones.
V. Sensibilidad conservada en hemicara derecha y ausente en hemicara izquierda y adecuada fuerza de músculos de la
masticación.
VII.. Mucosa nasal y cavidad bucal hidratados sin datos de hiposecreción o hipersecreción.
VIII. No se explora conducto auditivo a falta de otoscopio. No se realizan pruebas de Weber y Rinne a falta de diapasón.
IX, X. Adecuado movimiento de músculos de faringe, flejo naúseoso presente, sin desviación de úvula.
XI. Rota decuadamente la cabeza contra resistencia y eleva normalmente los hombros
XII. Adecuados movimientos de la lengua. Sin presencia de atrofia o fasciculaciones.
PARACLINICOS
11/10/19: Hb: 15.24, Leucos: 4.73, Hto: 45.34, Plaquetas: 176, Neutrofilos: 53, Linfocitos: 30, TP: 14.80, INR: 1.14, TTP:
34.90, Glu: 68, Urea: 34, BUN: 16, Crea: .84, Sodio: 1.41, Potasio 3.8, Cloro: 106
DIAGNOSTICOS
EXCLUSIÓN RENAL IZQUIERDA / NEFRECTOMÍA IZQUIERDA
ANÁLISIS
La litiasis renal, también denominada urolitiasis o nefrolitiasis, es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o
piedras en el interior de los riñones o de las vías urinarias (uréteres o vejiga).
Los cálculos renales se componen de sustancias normales de la orina, pero, por diferentes razones, se han concentrado y
solidificado en fragmentos de mayor o menor tamaño.
Según el lugar donde se forma un cálculo (el riñón o la vejiga) se puede denominar cálculo renal o cálculo vesical,
respectivamente. Se pueden formar cálculos renales si la orina está saturada de sales que pueden producirlos, o bien,
porque la orina carece de los inhibidores naturales de este proceso. Esto puede tener relación con otros factores: Una
disminución del volumen urinario. Un incremento en la excreción urinaria de sustancias químicas que impiden la disolución
de las sales que contiene la orina.
las formas de presentación clínica en la litiasis renal son variables dependiendo del tamaño, composición y de la situación
de los cálculos en el aparato urinario. Algunos pueden pasar desapercibidos.
Cólico nefrítico: Dolor en la zona lumbar o espalda baja que se irradia hacia el abdomen anterior y hacia los genitales; se
produce por el taponamiento de la salida de orina del riñón y a veces provoca un dolor muy intenso. Es un dolor
intermitente que se asocia a náuseas, vómitos, sudoración y sensación de hinchazón abdominal. No suele provocar fiebre.
Hematuria: Se produce por las lesiones que provoca el cálculo en su paso por la vía urinaria. Infecciones de orina: Los
cálculos renales pueden ser causa o consecuencia de infecciones frecuentes de la orina o cistitis. Hay diferentes tipos de
cálculos renales en función de la composición de las sustancias que los originan. Estos son los más comunes: Cálculos
renales formados por oxalato de calcio: Son los más frecuentes. Están constituidos de calcio y un ácido orgánico. Cálculos
renales compuestos por fosfato cálcico, que es un tipo de sal que combina calcio y fósforo. Cálculos renales de ácido úrico,
un compuesto formado cuando el organismo descompone sustancias denominadas purinas. Éstas se encuentran en
algunos alimentos y bebidas. Cálculos renales derivados de la rotura de proteínas: Más comunes en la infancia. El 95 por
ciento de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en tres ó cuatro semanas, dependiendo de su
tamaño y posición. Cualquier cálculo no expulsado en dos meses requiere una actuación terapéutica. En función de una
valoración de algunos factores, tales como la frecuencia de episodios de cólico, repercusión sobre la vía urinaria,
etcétera,el especialista determinará el tratamiento más indicado, que puede incluir una actitud conservadora con
tratamiento del dolor o una actitud intervencionista. Actualmente, entre el 90 y el 95 por ciento de los cálculos pueden
eliminarse mediante procedimientos poco agresivos, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que consiste en
romper los cálculos en pequeños fragmentos que se pueden expulsar más fácilmente (con una eficacia del 90 por ciento).
También es común la extracción endoscópica de los cálculos mediante ureteroscopia (a través de los propios conductos
urinarios, uretra, vejiga, etc.).
