HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES “DR JAVIER BUENFIL OSORIO”
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: ANA ALICIA RODRIGUEZ MUÑOZ
GENERO: FEMENINO
EDAD: 62 AÑOS
RELIGIÓN: CATOLICA
ESTADO CIVIL: CASADA
FECHA DE NACIMIENTO: 26. AGOSTO. 1958
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN ACTUAL:
INTERROGATORIO: DIRECTO FECHA DE REALIZACIÓN: 27. 02. 21- HORA DE REALIZACION: HRS.
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Abuelos paternos, finado, desconoce información.
Abuelos maternos, finado, desconoce información.
Madre finada 67 años, menciona que falleció a causa de la vejez, refiere que padecía una enfermedad en el colon.
Padre finado 60 años, debido a cirrosis hepática, menciona antecedente de alcoholismo crónico, niega otro crónico degenerativo.
Hermanos, un total de 8, 5 mujeres, 3 hombres, 2 mujeres finadas, desconoce edad del acontecimiento, refiere que una falleció debido a una caída recibiendo un
traumatismo craneoencefálico que origino su muerte. Segunda hermana finada por un infarto agudo al miocardio. Ambos hermanos fallecidos por cirrosis hepática
alcohólica.
Hijos, 4 en total, 3 varones y una mujer. Un hijo varón finado a los 24 años por lesiones generadas por arma blanca. Restos de los hijos aparentemente sanos.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Habita en casa propia, de 2 pieza construida a base de materiales perdurable, cuenta con baño intradomiciliario, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua
potable, luz, drenaje), cocina con estufa de gas, cohabita con 3 personas, hacinamiento negativo. Su alimentación consiste en pollo 3 vez a la semana, puerco 2 veces a
la semana, res 1 vez a la semana, pescado 2 vez a la semana, cereales y leguminosas 4 veces a la semana, frutas y verduras 3 veces a la semana, embotellados 4
veces a la semana. Ingesta de ½ litro de agua al día. Comenta que toma 2 baños al día con su respectivo cambio de ropa. Refiere cepillarse tres veces al día, niega uso
de enjuague e hilo dental. Esquema de vacunación completo, sin presentar cartilla de vacunación. Tatuajes y perforaciones negadas. Hemotipo O positivo.
PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere antecedente de hipertensión arterial sistémica y dislipemia de 5 años de diagnóstico, sin embargo, no toma su tratamiento desde hace un mes y no recuerda el
manejo que llevaba. Niega antecedentes de enfermedad Infectocontagiosas, enfermedades psiquiátricas, neoplásicas, enfermedades propias de la infancia. Menciona
haber sufrido una fractura de muñeca izquierda el día 01. 11. 20 que no requirió tratamiento quirúrgico. Quirúrgicos: cesárea previa hace 27 años que requirió una
transfusión de hemoderivados. Toxicomanías: alcoholismo positivo, refiere de ámbito social; tabaquismo negativo.
GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 11 años, ciclos regulares de 4 días de duración acompañados de dismenorrea y sagrado moderado. FUM mayo del 2002, IVSA: 20 años, G:5, P:3, C:1, A:1.
Cesárea realizada hace 27 años debido a falta de progresión del trabajo de parto y circular de cordón. Mastografía realizada hace 2 años sin resultados patológicos,
citología cervical realizada, menciona no recordar cuando fue la ultima que se realizó.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual el jueves 25.02.21 posterior a la ingesta de alimentos irritantes, comenzando con dolor de intensidad 10/10 en la escala EVA, acompañado de
nauseas hasta llegar a la emesis de contenido similar a la saliva, de predominio nocturno el cual se exacerbaba con los movimientos, posterior al evento, refiere tomar
Buscapina compuesta (hioscina + metamizol sódico 10mg/ 250mg) en una ocasión, con mejoría del dolor. Al día siguiente (26.02.21) continua con el cuadro, por lo que
asiste a unidad medica particular donde le recetan Doltrix (clonixinato de lisina + butilhioscina 250mg/10mg) y Urezol (fenazopiridina 100mg), sin embargo, al no
encontrar mejoría del dolor y acompañarse de un alza térmica no cuantificada, asiste al hospital Manuel Campos el 27.02.21, donde refieren a esta unidad con el
diagnostico de una probable apendicitis.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES
Refiere dolor, nausea, emesis y alzas térmicas no cuantificadas. Niega hiporexia, adinamia, astenia.
PIEL Y MUCOSAS
Niega exantemas, prurito, pápulas, máculas, cianosis, enantemas y alteraciones en cavidad oral.
CARDIOVASCULAR
Niega disnea de esfuerzo, palpitaciones, dolor precordial, bradicardia, taquicardia, diaforesis, y ortopnea.
RESPIRATORIO
Niega rinorrea anterior y posterior, prurito nasal, obstrucción nasal, epistaxis, hemoptisis, tos productiva o seca, sibilancias o estertores o sibilancias audibles a
distancia, dolor torácico, disnea o disfonía.
LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO
Niega presencia de sangrado, escalofríos, palpitaciones, adenomegalias, hematomas, petequias o purpura de forma espontánea, fatigabilidad, insomnio,
pérdida de peso.
GASTROINTESTINAL
Actualmente refiere dolor de leve intensidad en sitio quirúrgico, niega náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, intolerancia a solidos ni líquidos, odinofagia,
hemorragia gingival, reflujo, regurgitación o pirosis, meteorismo, acolia, incontinencia fecal, pujo y tenesmo o sangrado posterior a evacuaciones.
GENITOURINARIO:
Refiere ardor al orinar. Niega dispareunia, mal olor, prurito, lesiones ulcerosas y/o aftosas, sensación de pesantes, sin datos de prolapso.
MUSCULOESQUELÉTICO
Niega dolor en extremidades superiores e inferiores, cansancio y disminución de la fuerza muscular, rigidez o dolor articular, aumento del tamaño o
deformación de las articulaciones, sin aparentes ganglios.
NEUROLÓGICO
Niega mareo, vértigo, letargia, síncope, parálisis, parestesia, paresia, temblor, corea, tics, alteraciones en la marcha, lenguaje o escritura, convulsiones o
movimientos involuntarios
ENDOCRINO
Niega letargia, polidipsia, polifagia, bocio, insomnio, temblores, intolerancia al frio o al calor.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
- Visión: Niega disminución de la agudeza visual, niega fotofobia, epifora, diplopía, xeroftalmia, amaurosis o fosfenos.
- Olfatorio: Niega obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, anosmia, hiposmia, cacosmia.
- Audición: Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, tinitus o vértigo.
- Gusto: Niega hipogeusia, anageusia, sialorrea, disfonía, disfagia, gingivorragia o alteraciones en el sentido del gusto.
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA
TEMPERATURA SaO2
ARTERIAL RESPIRATORIA CARDIACA
mmHg por min por min ºC %
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO ACTUAL TALLA IMC
74 kg 1.36 m 39.5 kg/m2
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente femenino, en posición decúbito supino, edad cronológica acorde aparente, el cual se encuentra despierto, consciente,
orientado en tiempo, lugar y persona, con un Glasgow de 15 puntos, de constitución mesomórfica, sin fascies características, con
higiene personal aparentemente adecuada, actitud tranquila y cooperadora, viste ropa intrahospitalaria, sin presencia de
movimientos anormales a la exploración, marcha no valorada.
CABEZA, OJOS, OÍDOS, NARÍZ Y FARINGE
Normocéfalo, sin endostosis o exostosis. Cabello con adecuada implantación, sin presencia de cicatrices, sin presencia de
ectoparásitos.
Ojos y párpados simétricos, íntegros, sin edema, movimientos oculares conservados, sin exudado ni hemorragia, pupilas isocóricas
de 3 mm, escleróticas normales, sin presencia de pterigión. Agudeza visual no valorada. Cejas simétricas con adecuada
implantación, sin presencia de cicatrices.
Orejas en número de dos, simétricas, pabellones auriculares con adecuada implantación, sin dolor a la palpación o movilización.
Conducto auditivo externo derecho e izquierdo permeable, sin salida de secreciones, membrana timpánica no valorada por falta de
otoscopio, no se valora audición central o periférica ante falta de diapasón.
Nariz centrada, giba cartilaginosa integra, central, vestíbulo nasal simétricos, tabique central sin perforaciones, no hay eritema o
edema de la mucosa, narinas permeables e hidratadas sin presencia de rinorrea ni objetos extraños.
Ausencia de dolor a la palpación de senos paranasales maxilares, esfenoidales, etmoidales ni frontales. Labios y mucosa bucal
normohidratadas, lengua sin lesiones, rosada, íntegra, sin limitación de movimientos, úvula central, amígdalas sin alteraciones, sin
exudado, pared faríngea posterior de coloración normal, no hay presencia de exudado u otro dato de infección. Piezas dentarias
completas.
CUELLO
Corto, cilíndrico, simétrico, sin ingurgitación yugular, con tráquea central desplazable, no dolorosa a la palpación, tiroides no
palpable y no dolorosa, pulsos carotideos presentes de buena intensidad y frecuencia sincronizada con latido cardiaco. Movimientos
de flexión y extensión correctos. No se palpan nódulos ganglionares en ninguno de los tres niveles de cuello.
TÓRAX
Normolíneo simétrico sin datos de dificultad respiratoria, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, sin puntos
dolorosos o presencia de masa. A la auscultación se percibe buena entrada y salida de aire, campos pulmonares con murmullo
vesicular presente, no se escuchan estertores ni sibilancias en ambos hemitórax en ninguno de sus niveles. A la percusión se
percibe claro pulmonar en ambos hemitórax, con presencia leve de vibraciones vocales en ambos hemitórax, no se integra ningún
síndrome pleuro-pulmonar. Precordio rítmico de adecuado tono e intensidad. Frecuencia cardiaca rítmica de 88 latidos por minuto,
con adecuada auscultación de latidos en focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral, sin presencia de soplos ni desdoblamientos
agregados.
ABDOMEN
A la inspección abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con presencia de cicatriz umbilical en situación habitual, herida
quirúrgica de tipo Media Infraumbilical sin datos de sangrado activo ni exudado; a la auscultación peristalsis disminuida; a la
percusión se encuentra matidez en región hepática y timpanismo en marco colónico; a la palpación abdomen sin resistencia, con
dolor a la palpación en sitio de herida quirúrgica, no se palpan megalias, al momento sin datos de irritación peritoneal.
GENITALES.
Íntegros sin lesiones aparentes y correspondientes a edad y sexo, sin presencia de secreciones.
EXTREMIDADES Y COLUMNA
Columna Integra, sin desviaciones ni alteraciones, sin dolor con movimientos de extensión y flexión, no datos de meningismo.
Extremidades superiores íntegras, simétricas sin deformaciones, hombro íntegro sin lesiones aparentes, no limitación de
movimientos ni dolor a la palpación, codo íntegro, sin limitación de movilidad, no dolor a la palpación, muñeca íntegra, no limitación
de movilidad, test de Allen positivo con llenado y vaciamiento capilar de inmediato, pulsos presentes, sin alteraciones de flexores ni
extensores superficiales ni profundos, lecho ungueal con uñas íntegras, sin datos de onicomicosis o alteraciones de la
conformación. Extremidades inferiores con adecuada movilidad a nivel de cadera, pulsos femorales presentes sin soplos a la
auscultación, rodilla sin lesiones aparentes, no datos de limitación de movilidad, aparente integridad de ligamentos cruzados anterior
y posterior, meniscos sin alteraciones al no presentar limitaciones, pulso poplíteo presente, tobillo sin limitación e movilidad, no dolor
a la deambulación, pulso pedio presente, no frémitos, maléolos medial y lateral sin alteraciones y/o dolor a la palpación, llenado y
vaciamiento capilar de inmediato, fuerza 5/5, ambos pies con ortejos completos sin alteraciones a nivel de lecho ungueal de tipo
estructural, no datos de onicomicosis.
NEUROLÓGICO
Consciente, orientado con Glasgow de 15/15 con respuesta a estímulos externos, funciones cerebrales superiores sin alteraciones.
Examen de nervios craneales:
I: Sin datos de hiposmia, anosmia o parosmia
II: Niega disminución de la agudeza visual.
III, IV y VI: movimientos oculares extrínsecos conservados, reflejo consensual y fotomotor presente.
V: No hay presencia de hipoestesia o neuralgia.
VI: No hay datos de hipoageusia o disgeusia.
VII: Cara simétrica, úvula central.
VIII: No hay acufenos o hipoacusia ni presencia de vértigo.
IX y X: no hay desviación de la úvula, fases de la deglución conservadas, adecuada fonación y fases de la deglución conservadas.
XI: Movimientos de rotación y laterales de la cabeza conservadas.
XII: Conservación de los movimientos de la legua, sin desviaciones o datos de atrofia. Sin datos de alteración de la articulación de
las palabras.
EXAMENES PARACLÍNICOS
LABORATORIOS (27.02.21): Grupo y Rh: O +, Leu 21.13, Hb 13.44, HTO 41.74, Plaq 205.8, Neu 19.3, Linf 0.9, TP 14.5, INR 1.11,
TPT 25.9, Glu 175, UREA 17.12, BUN 8, Crea 0.95. Colesterol: 157. BT: 1.2. BD: O.6, BI: 0.6, AST 34, ALT 28, GGT 335, DHL: 223,
ALB 3.94, FA 139, NA 135, K 3.4, CL 103, CA 8.9, MG 1.84, P 2.1. AMILASA 23, LIPASA 8.
ULTRASONIDO (27.02.21) rastreo intencionado en fosa iliaca derecha donde se visualiza asa fija de 62x12mm, abundante gas
intestinal y liquido intraluminal, peristalsis disminuida, sin evidencia de líquido libre en cavidad abdominal.
DIAGNÓSTICO: APENDICITIS AGUDA EN FASE / PO APENDICECTOMIA ABIERTA
ANÁLISIS
Paciente masculino de la cuarta década de la vida posoperado de una apendicectomía abierta por apendicitis aguda fase II,
según la GPC de apendicitis Aguda, es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por acumulo de moco asociado con
poca elasticidad de la serosa, el retardo en el diagnostico incrementa la frecuencia de perforación apendicular y sus
complicaciones ocasionando mayor morbilidad y mortalidad, además de ser una de las indicaciones más frecuentes de un
procedimiento quirúrgico abdominal emergente, a pesar de haber ingerido analgésicos presenta con datos clínicos de
sospecha diagnóstica de apendicitis por lo que es intervenido quirúrgicamente, al momento se encuentra sin datos de
respuesta inflamatoria sistémica y hemodinámicamente estable, afebril, cursando su estado posquirúrgico inmediato sin
eventualidades aparentemente.
PLAN: Ingresa a Piso de Cirugía para vigilancia posoperatoria, analgesia e impregnación antibiótica, así como cuidados de
herida quirúrgica.
Estado: Delicado. Pronostico: Reservado a evolución.
Dr. Eduardo Gil Hurtado Residente de Cirugía General CP. 12070749
Dra. Jhennyfer Campuzano López Medico Interno de Pregrado 02020520
