Universidad Nacional Experimental
“Francisco de Miranda”
Área Ciencias de la Salud
IVSS- Hospital Dr. Rafael Calles Sierra
Servicio de Medicina Interna
Nombre y Apellido: Emma Noguera
Edad: 86 años
C.I: 3.768.868
Motivo de Consulta: “Tos y dificultad para respirar”
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 86 años de edad, natural y
procedente de la localidad, con hipertensión arterial sistémica. Cuyo familiar
refiere inicio de enfermedad actual el día 19/04/2023, en horas de la mañana 9am
aproximadamente, caracterizado por presentar tos productiva sin predominio de
horario, ni acalmia, con expectoración de color amarillenta fétida sin sangre,
acompañada de disnea de predominio matutino que cede bajo el reposo. Además
de alza térmica no cuantifica de predominio nocturno que cede cada 6 horas bajo
la administración de antipirético (Acetaminofén de 500 mg), concomitantemente
debilidad generalizada. Motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa y
se decide su ingreso
Antecedentes Personales: Datos aportados por familiar. Hipertensión arterial
sistémica desde hace 35 años, tratada con losartan potásico de 50 mg una vez al
día (7:00 am), Atenlo 25 mg una vez al día (8:00 pm). Intervención quirúrgica tipo
cesárea segmentaria hace 50 años, sin complicaciones, desconoce causa;
Hernioplastia umbilical, sin complicaciones, desconoce fecha.
Antecedentes Familiares: Padre Fallecido hace 30 años por Enfermedad
Cerebro Vascular.
Madre Fallecida hace 27 años por Enfermedad Cerebro Vascular.
Hermanos 5, (2) vivos (3) fallecidos, desconoce causa
Hijos 6, (3) vivos con hipertensión arterial sistémica, (3) fallecidos, (1) por
Enfermedad Cerebro Vascular. (1) por Ca Vaginal.
Hábitos Psicobiológicos: Familiar refiere hábito tabáquico por 25 años
aproximadamente, de 3 cajetillas diarias. IPA. 75, dejado hace 40 años, habito
cafeico desde la juventud hasta hace 4 meses de 7 tazas al día aproximadamente
tipo negro. Niega hábito etílico, ocupación: ama de casa. Religión: Católica
Examen Físico de Ingreso: FC: 100 LPM/ FR: 23 RPM/ TA: 110/70mmHg/ TAM:
83mmHg/ SatO2: 94%/ Temp: 38° C.
General: Paciente que luce en regulares condiciones generales, afebril,
deshidratada, eupneica, con ligera palidez cutáneo mucosa, llenado capilar >2
seg.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible bilateral, respiración taraco-
abdominal de predominio torácico. Ruidos respiratorios audibles en ambos
hemitorax, con agrados tipo crepitantes en base derecha. Ápex palpable en 5to
espacio intercostal e relación con línea medio clavicular, ruidos cardiacos rítmicos,
sincrónicos con pulso periférico, sin soplos.
Abdomen: Globoso a expensa de panículo adiposo, ruidos hidroaereos
presentes, blando, depreciable, doloroso a la palpación superficial, en todos sus
cuadrantes.
Extremidades: Simétricas, móviles, sin edemas.
Neurológico: Somnolienta, orientada, espacio y persona, leguaje fluido y
coherente, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, fuerza muscular braquio-
crural bilateral V/V. Nomotónica, nomorreflexica
Diagnóstico:
1. Infección Respiratoria Baja: Neumonía Basal Derecha, adquirida en la
comunidad
2. Hipertensión Arterial Sistémica
Justificación Diagnóstica y Terapéutica
Como primer punto las infecciones respiratorias agrupan un conjunto de
enfermedades siendo el factor común la afección del aparato respiratorio
produciendo distintas entidades clínicas. Representan una preocupación tanto en
la infancia como en la vejez, debido a su importante incidencia y su alta tasa de
mortalidad. La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), de acuerdo a lo
establecido Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía del Tórax es
definida como una infección aguda del parénquima pulmonar, la cual pudiese
cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico.
No obstante es lo tipo de neumonía en este caso el paciente se diagnóstica con
una neumonía adquirida en la comunidad y que la misma se establece en un
ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del
ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7
días previos a su admisión. Tomando en cuenta que entre los gérmenes causal de
la misma puede clasificarse entre bacterias, virus y hongos. El Streptococcus
pneumoniae (neumococo) más frecuente, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae. Los bacilos gram negativos Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhallis aunque en menor frecuencia. También las enterobacterias,
como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.
De los agentes virales Influenza, Virus Sincitial Respiratorio, el virus
Parainfluenza. En relación a las micosis, Histoplasma capsulatum, especies de
Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis, Aspergillus.
Cabe destacar que la paciente presenta ciertos factores de riesgo como la
edad mayor a los 65 años comorbilidades, como hipertensión arterial sistémica,
así como también mal nutrición, fumadora crónicas, y su condición social que la
imposibilita adquirir tratamiento. Paralelamente al realizar los rayos X en la
institución se reportó una imagen radiopaca no homogéneas con broncograma
aéreo en su interior (Infiltrados) de reciente aparición, otro criterio a sumar como
se estable en la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía del Tórax. En la
evaluación clínica inicial, consideramos oportuno mencionar el uso de la escala
CURB65 que arrojo un valor de un 1 puntos es decir Una puntuación 0 -1, el
paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio.
En cuanto al tratamiento, al ser mayor a los 65 años con criterios
dehospitaliación Beta-lactámicos más macrólidos: Amoxicilina–Ácido clavulánico
o Ampicilina-Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona,
Cefotaxima) más Claritromicina EV o Azitromicina EV.
