RTROSIS DE CADERA

SINONIMIA

Osteoartritis, artropatía degenerativa, osteoartrosis y artrosis deformante, entre

otros.

Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis, y la más frecuente que

requiere tratamiento quirúrgico.

La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago

hialino, que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua.
El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple.

Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de

altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma
de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino.

ETIOPATOGENIA

A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va

aumentando. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis,
también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales.

La cadera joven presenta un cartílago liso, transparente, grueso y de color

acerado. Con el uso, este cartílago va disminuyendo de espesor, se hace
opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En las superficies
de carga se hace menos liso.

Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar, incluso con

pequeños desprendimientos de la superficie.

Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al

hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna
alteración patológica conocida, sólo debido al uso (envejecimiento articular).

La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la

cabeza femoral. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad
los cambios articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo
(zona horizontal), si se compara con la zona vertical en que el desgaste es
menos frecuente.
CLASIFICACION

Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de cadera se clasifica en

primaria y secundaria.

Primaria

Llamada también esencial. En Chile es la más frecuente. Hay otros países en

que las causas secundarias aventajan a las primarias.

La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es

variable según los individuos. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal.
La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65
años; pero hay que hacer notar que un número importante de personas, de
igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella.

Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca más
precozmente y con mayor gravedad.

Secundarias

La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o

generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en
general.

Factores locales

 Luxación congénita de cadera. Una de las causas que

observamos con mayor frecuencia, es la secuela de
luxación congénita de cadera. Esta enfermedad,ya sea
porque no se diagnosticó, porque no se trató, porque fue
mal o insuficientemente tratada, deja una luxación o una
subluxación de cadera que facilita la génesis de la artrosis.
La situación más frecuente es la subluxación, en que la
cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el
cótilo, por lo que la carga por unidad de superficie está
aumentada. Esto lleva a que precozmente se tenga dolor y
rápidamente haya una disminución de altura del cartílago
articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa
frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento
debe también ser precoz, para evitar el daño articular.
La luxación de la cadera produce artrosis cuando la
cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la
superficie del ala iliaca. Si la luxación no es apoyada,
 puede dar dolor, pero no artrosis.
Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como coxa
valga o vara, genu valgo o varo, son también causa de
artrosis, ya que condiciona una distribución anormal de la
carga.
 Factores traumáticos. Comprometen la superficie
articular acetabular o cefálica, llevan en forma muy
acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o
luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo
son graves en si mismas, sino también por las secuelas
que puedan dejar a futuro.
 Factores vasculares. Si bien lo más frecuente es que las
alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la
cabeza femoral, un número importante de situaciones en
que hay daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura del
1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de
cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es
producida por insuficiencia vascular que provoca primero
una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis
precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en
la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década
de la vida por la aparición de artrosis inicial.
 Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas
mínimas o muy graves, dependiendo de la magnitud y del
tratamiento.
Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la
aparición más precoz de artrosis, comparada con una
cadera normal.
La infección puede ser inespecífica, habitualmente
estafilocócica o específica, habitualmente tuberculosa.
 Otros factores locales son la irradiación, embolía,
epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante. Son
causas mucho más raras.

Factores generales

 La causa general más frecuente es la artritis reumatoide,

que produce localmente un cuadro prácticamente igual
que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que
en esta enfermedad, existe compromiso también de otras
articulaciones.
 Factores metabólicos: se observa en la gota, ocronosis,
diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Sin
embargo, estos factores no son causa directa de artrosis,
sino más bien predisponente.
  Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores
se confunden con el consumo exagerado de esteroides,
que producen daño articular en un alto porcentaje.
 Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado
que hay familias que tienen predisposición a la artrosis.
Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática
familar, en que la artrosis compromete varias
articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y
tercera década de la vida).
 Raquitismo.
 Enfermedad de Paget.
 Consumo de corticoides en forma exagerada y
prolongada. Se observa muy frecuentemente en
enfermedades del mesénquima.

Otra clasificación muy usada actualmente es la que se

basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en
la cadera. Se hace observando la placa radiográfica. Se
describirá cuando se revise la radiografía de la cadera
artrósica.

SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA

Dolor

El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres

comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber
evaluar.

El dolor, en términos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con

el reposo, pero tiene una variante que es muy característica. El individuo que
está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, está rígido, envarado y
tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado
los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede
caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable
para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecerá o disminuirá
luego con el reposo.

El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal, pero también se

puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla.

Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Hay que tenerlo presente,

ya que en estos casos, en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal
y se descubre limitación de la movilidad de la cadera.
El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión
atmosférica, el frío y la humedad.

Movilidad articular

El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que

cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la
contractura muscular.

El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies,
ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner
una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir
o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da
cuenta de la limitación de movimiento, sobre todo si éste es inicial.

Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la

movilidad; primero se afecta la rotación externa e interna, luego la abducción.
La flexión es lo último que se afecta. Casi nunca desaparece.

La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más

frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos
frecuente es observar abducción o rotación interna.

Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de

la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha,
el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado, lo que da el
acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a
la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola.

Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa, se produce un

alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situación es muy poco
frecuente.

Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad

subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha, que se va
incrementando a medida que avanza el proceso artrósico.

Claudicación

Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al
aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el
músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en
flexoaducción de la cadera.

Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los pacientes

consultan tardíamente, adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y
marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a
"reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando las dificultades
físicas con el uso de bastón.

Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay
otras causas que los pueden presentar, como la necrosis aséptica de cadera,
especialmente si se presenta en edades más tempranas (cuarta, quinta y sexta
década de la vida). Por esto es que la radiología es fundamental para
confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.

En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y

útil. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios
radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.

Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía

del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial
computada, o resonancia magnética, para ubicar el sitio más afectado de la
cadera.

Radiografía simple

El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular, por lo tanto,

también del espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del
cartílago, lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera
contralateral.

A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos

más evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres grupos.

Alteración de la forma

La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale

del borde del cótilo, o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer
osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral.

Alteraciones de la estructura

Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago

por fenómenos degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio
articular, se produce esclerosis subcondral, que en la radiografía aparece como
una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea), en la zona de mayor
presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo como en la
cabeza femoral.

Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una

distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas.
Figura 1. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a artritis reumatoídea. Protrusión acetabular.

Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad

por protrusión acetabular, o por lateralización y ascenso de la cabeza. Esto se
produce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos.

En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación

cefalocotiloídea, a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya
mencionados. Con frecuencia, se observa esta situación en la artrosis,
secundaria a subluxación de cadera, en personas de la cuarta década de la
vida.
Figura 2. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza
femoral.

Se observa pinzamiento del espacio articular,

osteofitos superiores e inferiores, gran deformidad de
la cabeza femoral, con indemnidad del trocanter
mayor, que se observa ascendido.

Una clasificación muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la

que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del
cartílago articular. De acuerdo a estos parámetros, la artrosis de cadera se
divide en:

 Artrosis superoexterna. Es el grupo más

frecuente. Se observa pinzamiento del espacio
articular en la parte superoexterna del acetábulo
con geodas a ese nivel y osteofitos.
 Concéntrica. Se observa una disminución de todo
el espacio articular. La cabeza sigue siendo
esférica. Hay efurnización en la parte superior, que
es la zona de mayor carga.
 Interna. Hay pérdida de cartílago y, por lo tanto,
disminución del espacio articular en su parte
 interna, manteniéndose la parte superior del
cartílago o, incluso, aumentando el espacio articular
a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza
puede protruirse en el cotilo.
 Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa
desaparición del cartílago a ese nivel.

Figura 3. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a enfermedad luxante. A la derecha: subluxación. A la izquierda: luxación apoyada

en un neo-cotilo.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA

Médico

En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse

con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja
de peso, ejercicios adicionados y uso de bastón, entre otras.

Fisiokinésico
Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento fisiátrico y kinésico, en
términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener
la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible, evitando las
posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el
dolor.

La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física

del paciente y al estado de la cadera artrósica. El cansancio y el dolor son dos
parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar.

Tratamiento quirúrgico

Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento, que puede

ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso quirúrgico.

Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos

quirúrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad
de la artrosis.

RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS

Osteotomías pelvianas

Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de

cubrir completamente la cabeza femoral, con lo que se obtendrá una mayor
superficie de carga y, por lo tanto, una menor carga por centímetro cuadrado.

Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recién se

inician los síntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en
subluxación de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza
femoral. Todavía no hay daño importante del cartílago e, idealmente, no
debiera haber pinzamiento del espacio articular.

Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo

señalado, son dos:

Osteotomía de Chiari

Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza

medialmente. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la
cabeza, quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada
superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se transforma en un
fibrocartílago. Es en realidad una verdadera artroplastía.
El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz.
Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes, en los cuales la prótesis total no
está todavía indicada.

Triple osteotomía

Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al

igual que el Chiari, transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como
es en la cadera normal.

Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular, en la rama

pubiana y en la rama isquiática, con lo que el cotilo queda libre para ser
reorientado, practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o
tornillos.

Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con

cartílago hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo.

También se realiza en personas jóvenes, e incluso en forma preventiva, para

evitar artrosis a futuro, o progreso de la subluxación.

Tectoplastías

Se realiza en pacientes jóvenes, aún más precozmente, con un sentido de

prevención de la artrosis, especialmente en la subluxación.

Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo, atornillado,

que aumenta la superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga
horizontal.

Osteotomías intertrocantéreas

Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era moderna de las

osteotomías con Pauwels y Mc Murray.

Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las intertrocantéricas

que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de
carga de la cabeza femoral, donde existe daño del cartílago articular, y así
colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Otro objetivo es centrar
la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea, susceptible de
mejorar.

En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar, sino también

extender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo-
extensora", que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna
anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cuña a nivel
intertrocantéreo de base externa y posterior.

Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca crecimiento de los

osteofitos superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral después de
algunos años de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga.

La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir,

cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?.
Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o
agravando la claudicación.

Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio
prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral).

Artroplastías de cadera

Prótesis total cementada

Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a

fines de la década del 50, pero no es la solución total ni definitiva, como se
creyó al comienzo de su aplicación.

Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente

forma y material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, que entre otros, son
nombres ilustres, previo a la era de las prótesis modernas. Fue Charnley quién,
en 1958, inició la era actual del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El
tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de
publicar sus resultados. Diseñó una prótesis cementada. Este cemento tiene
dos componentes, uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero), que al
juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla ambos componentes y los
fija al cotilo y al fémur respectivamente.

Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la

cavidad fija los componentes prótesicos.

La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de

polietileno de alto peso molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el
desgaste rápido de las antiguas prótesis.

La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro y su objetivo

era conseguir una prótesis de baja fricción, lo que se logró realmente. El
mismo Charnley puso como límite mínimo de edad para la indicación de su
prótesis los 65 años. Según él, no se debía colocar en personas menores, por el
riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia, ya
que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes, es
usada por ellas en forma indiscriminada y, así, el aflojamiento se produce
antes. En este sentido, es mucho más eficiente cuando es usada para realizar
una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.

La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen

resultado a largo plazo, cuando la indicación y, especialmente, la realización
quirúrgica, es perfecta. En este momento es más importante considerar la edad
fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar.

En la actualidad, parece claro que la prótesis cementada está indicada en

aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan más de 65
años.

Prótesis no cementada

Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que

presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación
congénita de cadera, necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha
continuado buscando una solución protésica para ellos. Se han confeccionado
prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de
las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el
cótilo, ya que la prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos
aflojamiento que la prótesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que
lleva en uso.

El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de

pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede
parcialmente en un plazo de dos años, quedando un porcentaje menor con
dolor permanente.

Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda
operación, habitualmente para transformar el componente femoral de no
cementado a cementado.

La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del

cirujano, ya que su técnica es más exacta, porque no tiene el cemento que
corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. Por esta razón, su indicación
es mucho más exigente.

Prótesis híbrida

Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra,

demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este
hecho, unido a la experiencia que el cótilo no cementado tenía excelente
resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida,
en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es
cementado.

Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que
en la prótesis no cementada, no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Su
concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán
mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. En ella se
han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya
experimentadas.

Artrodesis de cadera

Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en

paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumáticos
(luxofractura de cótilo) o infecciosos, que no permiten otro recurso
terapéutico. Si bien deja una cadera fija, ésta es útil especialmente en
pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.

Resección de cabeza y cuello femoral: operación de Girldestone

Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla.

Prácticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos
infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Sin
embargo, lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada (
al retirar la prótesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o
definitivamente).

La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene múltiples

tratamientos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal, razón por la
cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que debe
considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad,
gravedad de la artrosis, actividad física y expectativas del paciente, entre
otras.

Todas estas circunstancias, que dicen relación directa con el enfermo, deben
ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes

de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo
médico. Sin embargo, la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las
gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas.

Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son:

 Desviaciones de ejes.
 Mal alineamiento rotuliano.
 Patología meniscal.
 Cuerpos libres intraarticulares.
 Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva
a la artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecánico de la
rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la
carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatología
propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano
frontal es de alrededor de 5° de valgo, y que el eje de carga (eje mecánico)
debe pasar por el centro de la articulación, en una línea que pasa por la cabeza
del fémur al punto medio del tobillo.

El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecánica normal de

la marcha, el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado.
En general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la
artrosis.

De lo anteriormente expuesto, se concluye que la cirugía preventiva del genu

varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar
indicada para corregir los ejes a valores fisiológicos. Esto debe estar en
concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía, lo que habitualmente
se produce cuando aparece el dolor.

Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor, episodios de

hidroartrosis, deformación en varo, y dolor a la presión digital del
compartimiento interno. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con
una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en
apoyo unipodal, de lo contrario, será útil el estudio del eje anatómico en
placas grandes AP y L. Cuando ya existen fenómenos de artrosis
acompañados de genu varo, la indicación precisa es la osteotomía valguizante
de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y
evitaremos la progresión de la artrosis. El ideal es realizar la osteotomía
cuando existe una artrosis inicial, es decir, hay conservación del espacio
articular, pero la experiencia clínica demuestra que, aun en los casos
avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes logran aliviarse del dolor en
forma muy importante o totalmente. La técnica quirúrgica más habitual
consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la
tibia, acompañado de una osteotomía del peroné, lo que permite desviar la
tibia hacia el valgo. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de
Coventry).

Figura 4

Genu varo de ambas rodillas, nótese la compresión anormal soportada por las superficies
articulares femorotibiales mediales. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. El
tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de
ambas tibias.

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de

predominio patelo-femoral, por lo cual está indicada su corrección quirúrgica
ya sea en forma preventiva o curativa. Clínicamente, se manifiesta con dolor
en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de
pie desde la posición sentado. Puede acompañarse de crujido articular. Al
examen físico, el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur, o
pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. El
estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula
en distintos grados de flexión ( 20°-30°, 60°y 90°) además de las clásicas
proyecciones AP y L. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y
separarla del fémur, realizando una transposición de la tuberosidad anterior de
la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto óseo
(efecto Maquet).

En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes

alternativas quirúrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplastía de rodilla.

El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopía (aseo articular

artroscópico), puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en
casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una
cirugía mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los
meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasión que
consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una
cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con
formación de fibrocartílago.

La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento,

pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis
bilateral es incompatible para ponerse de pie.

La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artrosis

con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. Sus
resultados están siendo buenos en el mediano plazo, con resultados
comparables a los de las prótesis totales de cadera. Debe considerarse los
riesgos de esta cirugía: infecciones, enfermedad tromboembólica, dificultades
técnicas y aflojamientos protésicos. La infección obliga al retiro de la prótesis,
de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual
artrodesis.

ATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos

ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica
muy complicadas, que le permiten realizar los más amplios y complicados
movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso
propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energía cinética
de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra.

Una organización completa de elementos fibrosos, cápsulas articulares,

ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la
arquitectura ósea. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la
piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del
esqueleto en su totalidad.

Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas

del pie, no sólo sensibilidad, sino que además recibe en forma instantánea la
información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en
general e independientemente de cada sector por separado de la superficie
plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando
reflejos neuromusculares instantáneos que, a su vez, actuando sobre las
acciones musculares periféricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a
mantener el equilibrio.

Carga del peso, impulsión de la marcha, corrección de los desniveles del piso,
sensaciones táctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las más
variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las
funciones del pie, y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso.

En relación al sistema de sustentación y presión, el peso del cuerpo,

proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el
trípode plantar.

El trípode plantar se configura con un punto posterior, el talón (hueso

calcáneo), y dos puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer
metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.

Estos tres puntos de apoyo, a su vez, están fuertemente unidos por bandas
aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos
sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo
con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo
une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y,
el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º
metatarsianos (arco anterior). Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos,
principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica
y frecuente patología en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su
consecuencia el hallux valgus.

En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto

de apoyo del talón (calcáneo) y, desde allí, se desplaza progresivamente hacia
los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una
interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar
longitudinal externo).

En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos
puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extensión del arco anterior, o
metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del
cuerpo, auxiliado por la contracción de los 5 ortejos.

La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es
trascendental para entender una parte importante su patología.

El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído), el hallux

valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades
plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteración
en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.

La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lógico. El
pie apoyado, estático y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se
multiplica por 2 ó 3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica
por 4 ó 5 en el momento del salto.

En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el

talón soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una
valla, el impulso representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una
fracción de segundo.

En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

 Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer

momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por
ejemplo), el resto del pie, que aún no apoya, no recibe peso alguno.
 Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al
eje de la pierna (posición plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo
(80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo
calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe
35 kg.
 Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm
(zapato del varón), los puntos de apoyo posterior y anteriores
(metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este
modo, cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una
fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.
 Cuarto momento: por último, cuando el pie se apoya solamente sobre el
arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco
alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona;
el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada
por obesidad, carga del peso, largas estadías de pie, etc., o si su
resistencia física está disminuida, como ocurre en la mujer o con la
edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es
progresivo e irreversible, generándose el pie plano anterior.
Como resultados de la pérdida de la correcta armonía entre peso corporal y la
posición y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecánica
arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso, posición de sus
articulaciones, tensión de sus cápsulas articulares, ligamentos, facias y
aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformación de los ejes del pie, de los
metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en
dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares
dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patología ortopédica del
pie.

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL

PIE

Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente

para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre
el piso.

Clasificación

Malformaciones congénitas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito, pie bot,

pie cavo congénito, primer metatarsiano atávico.

Lesiones neurológicas. Ejemplos: pie del poliomielítico, pie de la parálisis

cerebral, pie del diabético.

Deformaciones adquiridas:

 Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano
anterior (o transverso).
 De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en
garra (o en martillo), lesiones del 5º dedo.

Metatarsalgias.

Talodineas o talalgias.

Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis, artritis reumatoídeas.

Lesiones vasculares.

Lesiones de partes blandas.

Tumores óseos y de partes blandas.

Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada, queratosis (callosidades).

Revisaremos los cuadros más frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es
perfectamente evitable.

Pie plano en el niño

El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha
disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresión de un defecto
congénito es extremadamente raro, se va conformando después de los 4 años,
motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal
y la resistencia muscular-ligamentosa del pie.

Los niños se quejan de: marcha tardía, cansancio precoz (quiere que lo lleven
en brazos), deformación del calzado, desgastado el borde interno del taco,
dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres
nocturnos.

En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los

casos, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomáticos.

Pie plano del adulto

Corresponde a la progresión del defecto postural, que ya estaba presente en el

adolescente.

Entre los factores que determinan la progresión del defecto, se encuentra:

 Edad, por relajación ligamentosa capsular, de las

facias y aponeurosis.
 Exceso de peso.
 Largas estadías de pie.
 Deficiente potencia muscular, por ello no es raro
que se acompañe de dorso redondo, abdomen
prominente e insuficiencia muscular raquídea.

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

 Fatiga muscular precoz de pantorrillas.

 Dolor muscular de pierna y planta del pie y del
borde interno de la fascia plantar, acentuándose con
la marcha en terreno irregular o con la estadía de
pie.
  Calambres nocturnos de los músculos de la planta
del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna.
 Ocasionalmente dolores musculares del muslo,
región lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo
tiempo haya un pie plano asintomático, bien
compensado, la concurrencia de causas
desencadenantes, provocan la descompensación y
el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de
tiempo.

Entre los factores de descompensación, se encuentra:

 Obesidad
 Marchas prolongadas
 Embarazo
 Reposo prolongado en cama
 Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la

bóveda plantar, con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento

En el niño en crecimiento:

 Calzado con realce interno de suela y taco.

 Contrafuerte firme.
 Calzado con caña.
 Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila,
tibial anterior e intrínsecos del pie.
 Baja de peso en los niños obesos.

En el adulto:

 Baja de peso.
 Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.
 Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación
aguda: reposo, baño caliente de pie, masoterapia,
ultratermia, anti-inflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR

Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del pie.

Definición

Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o

metatarsiano del pie (talón anterior).

Etiopatogenia

Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida,
sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie.

Causas

 Obesidad.
 Larga y mantenida estadía de pie.
 Pie equino patológico (poliomielitis).
 Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos.
Por causas congénitas, uno o varios metatarsianos son más cortos
o más largos que los vecinos.
Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de
apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras.
 Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco
metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patología, y
en casi la totalidad de los casos, está determinada por el uso de
taco desmesuradamente alto en el calzado femenino.
En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior,
soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural
resistencia.
Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie
plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma
convexa.

Consecuencias

 Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos, por separación

de sus puntos de apoyo.
 Distención progresiva de todo el aparato ligamentoso que une
entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior).
 El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas
de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central).
 Los ortejos, principalmente el 2º y 3º, se encuentran en una
posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión
plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo) en el
dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical
contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña.

Signos clínicos
  Aplanamiento del arco anterior.
 Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor
presión (2º, 3º, 4º metatarsianos).
 Ortejos en garra.
 Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalángicas
proximales.
 Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las
cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel
plantar.
 Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS

Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquitectónico del arco

metatarsiano.

La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al

primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente.

Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en

dirección inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus:
desviación externa = hallux valgus).

 El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porción anterior.

 La tracción del tendón extensor del primer ortejo, que actúa
como la cuerda de un arco.

Así, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su

articulación con el primer metatarsiano, la cabeza de éste se va haciendo
progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel
distendida, sufre el traumatismo del roce del calzado (estrecho y compresivo),
se genera una reacción de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa
metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete).

Evolución del hallux valgus

 Deformación prominente de la cabeza del primer metatarsiano,

progresiva.
 Desviación del hallux en valgo, también progresiva.
 Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero,
que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún
por debajo del tercer ortejo.
 Ortejos en garra de evolución progresiva.
  Callosidad interna de la articulación metatarso-falángica,
progresiva.
 Bursitis crónica, metatarsiana.
 Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad
metatarsiana, infección de la bursa (bursitis aguda).
 Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo.
 Artrosis crónica, con rigidez de la articulación del primer ortejo
(hallux-rigidus).

Tratamiento

El verdadero tratamiento del hallux-valgus y del pie plano anterior es el

preventivo, con el uso de un calzado adecuado:

 Tacón de no más de 4 cm. de alto.

 Ancho, de modo que le de estabilidad al pie.
 Contrafuerte firme.
 Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie
quede holgado.
 Cerrado en el empeine.

Generado ya el pie plano anterior:

 Plantillas ortopédicas.
 Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortopédico, tal cual si se tratase de un

pie plano anterior no complicado.

 Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior.

 Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve
del realce anterior.
 Baja de peso.
 Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico:
aseo, siempre bien seco, antimicóticos, tratamiento
adecuado de callosidades, de las uñas deformadas, etc.

El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción, y

debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas:

 Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de

cualquier calzado.
 Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el
enfermo.
 Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux,
exageradas, dolorosas e infectadas a repetición.
  Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por

razones estéticas.

El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a

una complicación extremadamente dolorosa. La indicación, en la inmensa
mayoría de los casos, es quirúrgica: ortejos gravemente deformados,
callosidades dorsales muy grandes, dolorosas o infectadas.

No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo.

PIE BOT

Definición y concepto

Corresponde a una compleja deformación congénita del pie, caracterizada por

la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino, varo, aducto y cavo.

Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". Se
define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la
estructura arquitectónica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie
plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad
de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie.

Pie zambo equino varo congénito, talipes equino-varus, congenital club-foot.

Generalidades

Es una deformación relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxación

congénita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las más destacadas
deformaciones esqueléticas del niño.

En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos
veces más frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es
unilateral.

Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de

cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del niño con
pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante.

Etiopatogenia y clasificación

No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles:

Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero, como
consecuencia de mala posición del feto, compresiones anormales por bridas
amnióticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc.

Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. Apoyan

a esta teoría circunstancias como:

 Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo

masculino.
 Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en
una familia nace un niño con pie bot, la posibilidad que
nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta
(1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la
posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como
consecuencia de la mutación de causa desconocida.

Teoría neuromuscular: es la más aceptada, y corresponde a una ruptura del

equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-
sóleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinación
y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción.

Un determinante genético, al parecer, dejaría de actuar en un período del

desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del
sistema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal.
Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos
musculares antagónicos del pie.

Estudio clínico

El aspecto, en general, es muy típico y permite un diagnóstico precoz y

seguro.

El pie entero está deformado en una posición característica; equino-cavo-varo

y aducto:

 Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje

tiende a seguir el de la pierna.
 Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la
planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la
punta del pie descendida.
 Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno
se eleva y el externo desciende.
 Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto
al retropie.
El borde interno del pie se encuentra angulado hacia
medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el
 plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto
culminante de la deformación se ve en el borde externo
correspondiendo a la zona medio tarsiana.
 Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se
sitúa por delante del maleolo interno, de modo que el pie
entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la
pierna, acompañándola en este movimiento de torsión
interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta

o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformación es leve o exagerada
en sólo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y
magnitud de la deformación y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad
de la afección.

Anatomía patológica

Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo
de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas.

 Alteraciones en las partes blandas: en general, son

consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios
esqueléticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retráctil.
Así, hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio
tarsianos internos (equinismo); hay retracción de los
músculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento
calcáneo-cuboídeo está también retraído y adopta una
orientación oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie
en aducción (aducto); la aponeurosis plantar superficial y
la piel de la planta están retraídos y son inextensibles.
Además, hay disminución del tonus muscular, graves
trastornos tróficos de piel y celular, etc.
En resumen, las alteraciones tróficas son extensas, muy
acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes
blandas del pie.
 Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los
huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el
pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas
contracturantes que se ejercen sobre el pie. Así, cada
hueso va adoptando posiciones anatómicamente
aberrantes, se deforman, se descoaptan entre sí,
constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en
absoluta anarquía. Producto de ello es la monstruosidad
anatómica y funcional que significa el pie bot:
El astrágalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en
flexión plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y
apunta oblicua o verticalmente hacia abajo.

El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del

astrágalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso.

Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra

unido por los ligamentos escafo-cuboídeos.
De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo.

Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza

(equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ántero posterior,
se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos
desplazamientos, el pie sufre una triple deformación: gira hacia adentro
(supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo
(aducción).

Estudio radiográfico

Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y

después de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la
reducción obtenida.

Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos
radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. Se
dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que
marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se
encuentra:

Radiografía dorso plantar

Primero, en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo
talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adelante. En el Pie
bot, el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden
(paralelos).

Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje
del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvían hacia
medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un
ángulo abierto hacia adelante y adentro.

Radiografía lateral

 En el pie normal del recién nacido, el eje mayor del

astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo
 abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). En el pie bot,
este ángulo está disminuido, pudiendo llegar a valor
de 0º (paralelos).
 En el pie normal, colocado en ángulo recto, el eje
vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo
de crecimiento del astrágalo. En la flexión dorsal, el
núcleo se coloca frente al eje tibial. En el pie bot el
eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino.

Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso.
Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso
consultarlas en los textos especializados.

Pronóstico

Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

 Del mayor o menor grado de las deformaciones.

 De la magnitud de retracciones de las partes blandas.
 Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el
tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

 El pie no tratado precozmente se hace irreductible

rápidamente y en forma irreversible.
 La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a
las dos semanas de recién nacido. En forma ocasional
pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses,
pero las posibilidades de fracaso son directamente
proporcionales al retraso de la reducción.
 La dificultad en la reducción se debe a la retracción
muscular, de los ligamentos y de la piel.
Si estos obstáculos son removidos, la reducción puede
llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. Pasado
este plazo, la lesión es irreductible.
 Pasados los 4 años, la reducción es imposible, por la
existencia de deformaciones del esqueleto.

Así, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién

nacido. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy
elevada. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse
hasta el fin del crecimiento (18 a 20 años).

Las bases del tratamiento están en:

  Conseguir una reducción perfecta, confirmada
radiográficamente.
 Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas
por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación
normal en forma definitiva.

Métodos ortopédicos

 Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas.

 Manipulación suave, precoz y correctiva.

Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con

maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la corrección
del cavo, el varo y la supinación. Corregido el ante pie, se actúa
sobre el retro pie, corrigiendo la desviación del calcáneo.

Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días, o una a

dos veces a la semana, sin interrupción. Cada sesión de
maniobras va seguida de control radiográfico y yeso, que fija la
posición conseguida.

En la próxima sesión, se parte desde el punto de corrección ya

conseguido y así, en forma sucesiva, se va logrando la corrección
y estabilización de cada una de las deformaciones del pie.

Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede

extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasión de cambio de
yeso, la reducción conseguida debe ser comprobada con
radiografías de control.

Posteriormente los controles clínicos y radiográficos son

periódicos y deben ser repetidos por años, hasta el fin del
período del crecimiento.

Métodos quirúrgicos

Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes

situaciones:

 Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin

tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible
ortopédicamente.
 Pie bot recidivado.
 Pie bot del adolescente y adulto.
  En caso de deformación residual, el tratamiento
ortopédico, por ejemplo elongación del tendón de Aquiles,
para descender el calcáneo.

Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por:

 Grado de perfección de la reducción de las deformidades.

 Estabilización definitiva de la corrección obtenida para
cada deformidad.
 Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado
trófico de la piel, buen desarrollo muscular, buena
motilidad del pie, capacidad de adaptación en los
momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

 El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x

1000), bilateral, y que lleva al pie a una posición forzada de
equino-varo-cavo-aducto.
 Su etiopatogenia no está completamente conocida.
 Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento.
 El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la
precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del
tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15
días de nacido el niño. Las deformaciones son prácticamente
irreversibles después de los 12 meses.
 Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reducción
ortopédica, muy difícil de conseguir, va seguida con enorme
frecuencia de recidivas.
 Pasados los 3 a 4 años, la corrección ortopédica es imposible.
 Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y
están reservadas para las recidivas y para los casos ya
inveterados.
 La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados
en forma correcta y precozmente.
 Es necesario un control periódico, hasta el fin del período del
crecimiento.