CASO CLINICO
Sofia Triana
Julieth Rincon
INICIAR
TABLA DE CONTENIDO
1. Teoría de enfermería asociada a salud mental con la integración de los conceptos
meta-paradigmáticos
2. Datos personales y antecedentes
3. Motivo de consulta
4. Diagnostico actual del paciente
5. Historia personal e historia familiar
6. Examen mental
7. Riesgos clínicos
8. Evoluciones
9. Laboratorios
10.Valoración de enfermería por dominios
11.Medicamentos
12.Fisiopatología
13.Historia natural y social de la enfermedad
14.Plan de cuidados de enfermería
15.Bibliografía
Teoría de enfermería asociada a Salud mental con
la integración de los conceptos
meta paradigmáticos
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Teoría de las relaciones interpersonales
Paciente: Es observado más allá de su diagnóstico psiquiátrico,
reconociéndolo como un ser holístico que enfrenta crisis
emocionales, estableciendo la relación enfermero-paciente
como un eje fundamental para el control de sus emociones
además de ser un puente por medio del cual podrá entender su
patología, síntomas y formas de cuidado y mantenimiento del
estado de salud.
Entorno: a través de este se abarca el espacio físico y el ámbito
social del paciente por medio del cual se debe pretender un
entorno seguro para el paciente por medio del cual se le
permita sentirse cómoda disminuyendo los episodios de delirio
en que la paciente se siente en riesgo.
Teoría de las relaciones interpersonales
Salud: Al identificar que la salud también llega a considerarse como
un proceso de adaptación continua, se pretende alcanzar un
equilibrio en el proceso de salud del paciente, por lo que los
procesos de atención de enfermería deben ir dirigidos al manejo de
los episodios maniacos y de la sintomatología psicótica, esto de
forma conjunta con procesos de promoción de la salud que permitan
continuar favoreciendo el estado de salud a nivel extrahospitalario.
Enfermería: centrado en el desarrollo de una relación terapéutica, el
profesional de enfermería esta en la capacidad de actuar como
mediador y educador en el proceso de salud del paciente, por medio
del desarrollo de estos roles se espera lograr establecer un vínculo
de confianza con el paciente, por medio de la escucha activa y la
intervención oportuna.
Datos personales
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Nombres Y Apellidos: L.E.N.G
HC: xxx
Fecha De Ingreso: 19 de diciembre del 2024
Edad: 51 años
Lugar De Procedencia Y Residencia: BOGOTA, BOGOTA.
Sexo: femenino
Motivo De Consulta: Cuadro clínico con una 1 semana de evolución, con lenguaje incoherente, ideas
delirantes megalomaníacas / alucinaciones “me dicen las voces que hay plagas de niños y niñas … acá por
que seria incesto”.
Paciente refiere “yo lo que tengo es un trauma bipolar… esquizofrenia… no tengo” Inquietud motora /
dromomanía".
Refiere el familiar “Se la pasa oyendo cosas todas las noches”... Refiere el paciente “es que me vi… una
película de pequeño angelito… vengo para evitar que me hagan daño”
Diagnostico Actual: trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco con síntomas psicóticos
Historia Personal E Historia Familiar
Paciente L.E.N.G refiere que desde el año 2000 empezó́ a presentar episodios psicóticos, en el
primero de ellos la paciente refiere haber visto a su mama vestida de bruja, por lo que la desviste y
la pone bajo la ducha hasta que su hermano llega; refiere haber estudiado administración de
empresas, haber trabajado en la boutique de Hernando Trujillo, actualmente no cuenta con un
trabajo formal, refiere solo hacer chistes e imagines de bromas que publica por medio de la red
social
Facebook, señala haber participado de la pirámide de skye; refiere vivir con sus
padres y su hermano, señala tener una relación un poco alejada, pero de respeto
con su padre y su hermano debido a que su padre gritaba a Rosalba (la madre),
además, dice que su padre se acercaba a ella de forma extraña, aunque nunca
paso nada, por lo que dice ser la única persona que esta al pendiente de su
madre, pues ella no cuenta con nadie mas
Patológicos: trastorno afectivo bipolar
Antecedentes Farmacológicos:
• Divalproato de sodio
• Aripiprazol
• Clonazepam
• Levotiroxina
Quirúrgicos: colelap
Inmunológicos: 2 dosis de COVID 19 (desconoce)
Alérgicos: niega
Toxicológicos:
• Niega consumo de cigarrillo
• Niega consumo de alcohol
• Niega consumo de SPA
Transfusionales: niega
Ginecológicos: G0
Familiares: niega
Psiquiátricos:
• Abuela paterna TAB
Examen
mental
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EXAMEN MENTAL.
Porte: Adecuada higiene corporal, facies inexpresivas, poco contacto visual.
Actitud: Colaborador
Estado de conciencia: Consiente, alerta.
Atención: Euprosexia.
Orientación:
-Autopsíquica: Conservada.
-Alopsíquica: Conservada.
Observaciones: Reconoce adecuadamente.
Sueño: Disomnias: no Parasomnias: no
Horas de sueño: 8 hrs Ritual para dormir: No refiere
Medicación para dormir: no toma
Observaciones: Paciente quien refiere tener un ciclo del sueño uy conciliación normal
Sensopercepción: Olfato, tacto, audición conservada, visión disminuida, uso de gafas.
Paciente refiere no tener alucinaciones y delirios.
Pensamiento: Forma: pensamiento lógico Curso: Discurso poco informativo sin bloqueos.
Contenido: Eupsiquico
Lenguaje Lenguaje oral: lacónico. Lenguaje escrito: conservado
Lenguaje Mímico: normomimia
Observaciones: Paciente el cual da respuestas breves y concisas.
T Í T U L O
EXAMEN MENTAL.
Memoria: Inmediata: Conservada Reciente: conservada Remota: conservada.
Trastornos de la memoria: Sin trastornos
Observaciones: Sin alteraciones
Afecto: Afecto plano
Resonante: Si__ No_x_ Reactivo: Si_x_ No__
Conducta Psicomotora Conación: Normobulia Ejecución: Coordinación motora.
Trastornos involuntarios: Sin alteración
Inteligencia: Nivel de escolaridad: Universitaria incompleta. ¿Escolaridad normal para la edad?
Si ¿Se le dificulta aprender? No ¿Se le dificulta entender? No ¿Historia de bullying? No
Historias de fracaso de aprendizaje No refiere Observaciones: Se evidencia inteligencia
promedio
Juicio y raciocinio Conservado: __x__
Justifique su elección: El paciente es coherente a la situación planteada.
Introspección Parcial:____x_____
Justifique su elección: refiere consiciencia de su enfermedad actual y la situación por la cual se
encuentra actualmente , sin embargo no le ve mayor importancia y no brinda mayor información.
Prospección Adecuada:___x
Justifique su elección: Paciente refiere querer seguir estudiando y terminar su carrera.
Conducta comportamental: Paciente el cual obedece ordenes, buena adherencia al tratamiento,
poca interacción, acepta alimentos
T Í T U L O
EXAMEN MENTAL.
PRINCIPIOS VITALES
Religión: Católico
Motivación en la vida: Querer servir a la sociedad. Creencias: Ninguna
AUTOPERCEPCIÓN
¿Cómo se siente respecto a su aspecto físico? Bien
¿Qué piensa de si mismo? Soy introvertido.
¿Cómo se siente consigo mismo? Bien
¿Qué cualidades tiene? Nose
¿Quisiera cambiar algo de usted? Físicamente quisiera ser más delgado.
T Í T U L O
Riesgos
clínicos
CONTINUAR
Riesgo de evasión Riesgo de autolesion Riesgo de caida
bajo bajo bajo
Riesgo de heteroagresion Riesgo de suicidio
moderado bajo
T Í T U L O
Evoluciones
CONTINUAR
20 diciembre 2024
10 enero 2025
Laboratorios
CONTINUAR
8/01/2025
Valproemia 85.8
Prolactina 5.8
Evaluación
por dominios
CONTINUAR
Dominio 4 actividad y descanso: paciente refiere no poder dormirse tan fácilmente debido a los gritos que se escuchan en la unidad.
Dominio 5 percepción/cognición: paciente presenta alucinaciones, con episodios de confusión mental que corregidos rápidamente
Dominio 6 autopercepción: paciente en estado de euforia que señala no tener a quien acudir cuando se siente mal puesto a que no tiene
amigos porque cree que le van a hacer daño o no son personas en las que pueda confiar y su madre ya esta muy viejita
Dominio 7 rol y relaciones: paciente refiere sentirse preocupada por el estado de salud de su madre, pues ella es quien la cuida y su madre
esta afuera sola y ya es una persona mayor
Dominio 9 afrontamiento y tolerancia al estrés: refiere que previo a su hospitalización no realizaba ningún tipo de actividad al aire libre o que le
permitiera distraerse pues se la pasaba en el celular, pero señala que le han gustado las actividades y terapias que le realizan en la institución por lo
que le gustaría adaptar esto a su vida diaria CONTINUAR
Medicamentos
CONTINUAR
Divalproato de sodio
Grupo farmacológico: anticonvulsivantes y estabilizadores del estado de ánimo.
Mecanismo de acción: Aumenta los niveles cerebrales de GABA
Indicación especifica: utilizado para el tratamiento del trastorno bipolar, especialmente
para episodios maníacos agudos
Interacciones:
• Aripiprazol: Pueden potenciarse mutuamente en el control del trastorno, pero a su vez
puede aumentar las concentraciones de aripiprazol lo que conlleva a un mayor riesgo de
presentar efectos adversos como sedación, temblores o síntomas extrapiramidales.
• Clonazepam: El uso conjunto puede aumentar la depresión del sistema nervioso central
(SNC), lo que puede causar somnolencia excesiva, sedación y dificultad para respirar.
• Levotiroxina: puede interferir con la función tiroidea al alterar los niveles de hormona
tiroidea (T3, T4) y TSH.
Efectos adversos:
• Aumento de peso
• Temblores
• Mareos, somnolencia
Cuidados de enfermería:
• Valproemia
• Evaluar signos de toxicidad hepática
Clonazepam
Grupo farmacológico: benzodiacepina
Mecanismo de acción: Sus efectos se deben a la inhibición posináptica mediada por
GABA.
Indicación especifica: utilizado para el control de los síntomas psicóticos
Interacciones:
• Aripiprazol: puede potenciar los efectos sedantes del, por lo que es importante
ajustar las dosis o monitorear de cerca los efectos secundarios relacionados con el
SNC
• Divalproato: pueden potenciar los efectos depresores del SNC, lo que aumenta el
riesgo de sedación excesiva, somnolencia, y depresión respiratoria.
Efectos adversos:
• Sedación excesiva
• Somnolencia
• Mareos o aturdimiento.
• Dificultad para coordinar movimientos.
• Depresión respiratoria
Cuidados de enfermería:
• monitorear el nivel de conciencia
• evaluar regularmente el riesgo de abuso, especialmente en pacientes con
antecedentes de dependencia de sustancias.
Aripiprazol
Grupo farmacológico: antipsicóticos atípicos
Mecanismo de acción: Agonista parcial de receptores D2 de dopamina y 5-HT1a de
serotonina y antagonista de receptores 5-HT2a de serotonina.
Indicación especifica: se usa como tratamiento de mantenimiento para el manejo de
trastornos bipolares
Interacciones:
• Clonazepam: puede potenciar el efecto sedante
• Divalproato: precaución con los efectos sobre el sistema nervioso central
Efectos adversos:
• Somnolencia o sedación
• Náuseas, vómitos o malestar estomacal.
• Síndrome neuroléptico maligno:
• Discinesia tardia
Cuidados de enfermería:
• Observar la presencia de signos de discinesia tardía o síndrome neuroléptico maligno.
• Vigilar estado de conciencia
Levotiroxina
Grupo farmacológico: hormona tiroidea sintética
Mecanismo de acción: Se transforma en T3 en órganos periféricos y, como la hormona
endógena, desarrolla su efecto a nivel de receptores T3
Indicación especifica: se administra como terapia complementaria por los posibles
efectos secundarias que pueden ser provocados por el divalproato
Interacciones:
• Divalproato: Se recomienda monitorear los niveles de TSH y ajustar la dosis de
levotiroxina en caso necesario.
Efectos adversos:
• Pérdida de peso, sudoración excesiva
• En pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, puede desencadenar
arritmias
Cuidados de enfermería:
• pruebas regulares de TSH y T4 libre para ajustar la dosis de levotiroxina
• evaluar la presencia de cualquier signo de desequilibrio cardiovascular, como
palpitaciones, hipertensión o disnea
• La levotiroxina debe tomarse en ayunas
Fisiopatología
CONTINUAR
Factores neuroquímicos
Dopamina
• Hiperactividad dopaminérgica en la vía mesolímbica: Responsable de los síntomas
positivos (alucinaciones, delirios)
• Hipoactividad dopaminérgica en la vía mesocortical: Conduce a los síntomas negativos
(abulia, anhedonia, retraimiento social)
Glutamato
• Disfunción del sistema glutamatérgico, particularmente a través de los receptores
NMDA (N-metil-D-aspartato), puede contribuir tanto a síntomas positivos como
negativos.
GABA
• Existe una disfunción en las interneuronas GABA-érgicas, lo que puede alterar el
equilibrio excitación-inhibición en el cerebro, contribuyendo a la desorganización del
pensamiento y otros síntomas.
Factores estructurales
Pérdida de volumen cerebral
• Hipocampo y amígdala
• Corteza prefrontal
• Ventrículos laterales agrandados
Alteraciones en la conectividad neuronal
• Disfunción en las conexiones entre la corteza prefrontal y entre la amígdala y el
hipocampo
Neurodesarrollo
• Anomalías en el desarrollo cerebral, como interrupciones en la migración neuronal
durante la gestación, predisponen a alteraciones estructurales que aumentan el riesgo
de psicosis.
Factores neuro inflamatorios
Microglía activada
• Indicativo de inflamación cerebral crónica. Se ha observado un aumento de citoquinas
proinflamatorias como IL-6, TNF-α y IL-1β en pacientes psicóticos.
Factores genéticos y epigenéticos
Genética
• La psicosis tiene una fuerte base genética, con una heredabilidad estimada del 70-
80%. Algunos genes implicados incluyen: CONT, DISC1, NRG1 y ErbB4
Epigenética
• Factores ambientales, como estrés prenatal, consumo de sustancias y eventos
traumáticos, pueden modificar la expresión génica
Alteraciones funcionales
Hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS)
• Presencia de un aumento en el cortisol que puede exacerbar la disfunción de la
dopamina y el glutamato
Oscilaciones neuronales alteradas
• Las ondas gamma, cruciales para la sincronización neuronal y el procesamiento
cognitivo, están alteradas en la psicosis
Modelos integradores
Modelo de vulnerabilidad-estrés
• Sugiere que la psicosis surge de la interacción entre una predisposición biológica y
factores ambientales desencadenantes
Modelo de predicción-errores
• Propone que los pacientes con psicosis tienen un sistema de predicción defectuoso
que genera errores en la interpretación de estímulos
Historia natural de
la enfermedad
CONTINUAR
Agente: .
•Biológico:
• La predisposición genética juega un papel primordial
• Las alteraciones en la regulación de distintos neurotransmisores
• Los cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
•Físico:
• Alteraciones en los ciclos de sueño-vigilia
• Traumatismos craneoencefálicos o alteraciones estructurales
•Químico:
• El consumo de alcohol o drogas
• El consumo de algunos fármacos
•Psicológico
• Presencia de temperamentos ciclotímicos, hipertímicos o alta sensibilidad emocional
. • Factores estresantes, traumáticos o la presencia de conflictos interpersonales
•Social
• Aislamiento social o ausencia de redes de apoyo
• Eventos vitales adversos
Huésped:
•Herencia:
• Familiar de primer grado con TAB
• Estudios demuestran una alta incidencia en gemelos
•Inmunidad:
• Procesos inflamatorios crónicos
•Edad y Sexo:
• La edad promedio de aparición de la sintomatología
•Hábitos y Costumbres
• Ritmos circadianos
• Consumo de sustancias
•Estado Nutricional
• Déficits nutricionales de omega 3, vitaminas del complejo B, magnesio, zinc, hierro, aminoácidos
esenciales, selenio y calcio
•Aspecto Psicológico
• Rasgos de personalidad
• Traumas psicológicos
Ambiente:
Social:
• Puede limitarse al núcleo familiar, de trabajo o estudio, o extenderse a todas los habitantes de una
persona.
• Biológico: compuesto por la flora y fauna del lugar en estudio, pueden actuar como huéspedes
definitivos o
• enfermar Físico: Representado por las características geográficas y climatológicas de la zona
PAE
CONTINUAR
GRACIAS
