HOSPITAL DR.
MAURICIO ABDALAH CHINANDEGA
FECHA: 05/09/24
Resumen Clínico paciente COE HEMORRAGIA POSTPARTO
Nombres y Apellidos: Kathia Esmeralda Meza López
Edad: 20 años
Ced: 0861710031001U
Dirección: El Viejo, CMCA. POTOSI, MONUMENTO LA CRUZ 50VRS. SUR
Municipio: El Viejo, Chinandega
Ingreso
05/09/2024 [Link]
Nota medica de ingreso
Mc: Aumento de la presión
Paciente valorada en casa materna de su municipio en donde se encuentran cifras
tensionales fuera de meta por lo que se inician antihipertensivos y decide trasladar a nuestra
unidad.
AGO:
G: 0 P: 0 C: 0 A: 0
Menarca: 12 años IVSA: 17 años # cross: 1
PF: Si, Enantato de norestisterona
FUM: 06/12/23
APN: 5
USG: 13/02/24
SG: 9.5 SG traspola: 39 SG
FPP: 12/09/24
APP: Negado
APNP: Negado
APF: Negado
Cirugias previas: Negado
Transfunsion de sangre: Negado
Alergias: Negado
CONSTANTES:
05/09/2024 00:27
PESO: 58.00 KG
ALTURA: 157 CM
IMC: 23.53036634346221 KG/M2
ASC: 1.5904227250779726 M2
04/09/2024 23:43
TEMP: 36.6 °C
LGTEMP: AXILAR
FC: 86.0 LATIDOS/MIN
PAS: 118.0 MM HG
PAD: 68.0 HH MG
FREP: 20.0 RPM
SPO2: 97.0 %
PAM: 84.67 HH MG
O/:
Consciente, orientada, hidratada, afebril.
Cabeza: normocéfalo, Ojos: isocóricas, isometricos, pupilas reactivas a la luz. Mucosa oral
húmeda.
Cuello: simétrico, móvil, no adenopatias palpables.
Tórax: simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios.
Campos pulmonares: ventilados, murmullo vesicular audible, no ruidos patológicos.
Corazón: R1 y R2 audibles, rítmico, buen tono, no soplos.
Abdomen: Peristalsis +, utero grávido, AFU: 31 cm, AU: 0/10 min, tono normal, feto
único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso izquierdo, FCF 141 * min, movimientos fetales
presente.
Ginecológico: Genitales externos normales, vagina normotérmica, normoelástica, cérvix
posterior, consistencia firme, sin modificaciones cervicales, membranas integras, feto libre.
Pelvis: No se palpa promontorio, no se palpan ambas espinas ciaticas a la vez, angulo
subpubico >90°, pelvis util para el parto
Miembros inferiores: simétricos, móviles, no edema, cálidos, pulso fuerte, llenado capilar
menos de 2 seg.
Neurologico: Glasgow: 15 puntos.
USG OBSTETRICO: 04/09/24
Se reliza USG obstetrico encontrando feto unico, vivo, cefalico, dorso izquierdo, con
actividad cardiaca presente FCF 141 LPM,
Movimientos corporales activos.
DBP: 93.7 mm para 38.1 sem
CC: 327.0 mm para 37.1 sem
CA: 321.7 mm para 36.1 sem
LF: 71.7 mm para 36.5 sem
PESO: 2979 gramos +- 441 gr
SG: 37.1
FPP: 25/09/2024
Placenta: corporal anterior grado II de madurez
Liquido amniótico: Normal: BU: 5.2
Longitud cervical: 30 mm.
NST: SIN DATOS OMINOSOS
FCF basal: 141
Variabilidad: moderada
Ascensos: presentes
Descensos de recuperación lenta: ausentes
A/U: 0/10
A/:
Se recibe a paciente en sala de emergencia referida del centro de salud de Teodoro Kint la
cual es referida bajo el contexto de primigesta con embarazo a término con hipertensión
gestacional diagnosticada el día de hoy tras encontrar cifras tensionales fuera de meta por lo
que la refieren a nuestra unidad, se recibe en sala con constantes hemodinámicas en
parámetros normales sin datos de encefalopatía hipertensiva y sin datos de inestabilidad
hemodinámica, con cifras tensionales en meta con uso de un antihipertensivo por lo que se
continuara con mismo esquema de tratamiento, se decide su ingreso a nuestra unidad para
completar estudios de laboratorio para descartar datos de organicidad, por lo que se
mantendrá bajo vigilancia e igual manejo, se le explica condición actual, riesgos y
complicaciones a paciente y familiar, se reportara ante cualquier eventualidad. Paciente con
criterios para finalización de embarazo ya que debido a patología asociada no se beneficia
de continuar con la gestación por progreso a formas graves de la enfermedad, sin embargo
no hay cupo en prelabor por lo que se decide su ingreso a sala de ARO para continuar con
su monitorización continua.
Dx/: PRIMIGESTA
EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG)
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
SIN TRABAJO DE PARTO
Planes:
1. - Ingreso a sala de ARO H6
2. - Dieta hiposodica
3. - Sello venoso
4. - Labetalol 20 mg IV si PAD > 110 mmhg
5. - Labetalol 300 mg PO cada 8 horas
6. - BHC, Grupo y Rh, RPR, Glicemia, Creatinina, Acid urico, Urea, TGO, TGP, LDH,
Bilirrubinas totales y fraccionadas, TP, TPT, Fibrinogeno
7. - EGO
8. - RCTG ya
9. - Induccion al disponer de cama en sala de prelabor
10. - USG obstetrico ya
11. - Vigilar por datos de encefalopatia hipertensiva
12. - Cuidados de sala
13. - AU y FCF cada 6 horas
14. - Vigilancia de signos de peligro
15. - Reportar eventualidad
16. - Condicion B
Nota de recibo en sala de H6
05/09/2024 [Link]
NOTA DE RECIBO EN SALA DE ARO II (H6).
05/09/24
04:44 hrs.
Se recibe paciente ingresada por sala de emergencia con Dx: PRIMIGESTA
EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG) HIPERTENSIÓN GESTACIONAL SIN
TRABAJO DE PARTO.
Refiere que estaba en casa materna, ayer que la valoran encuentran presiones altas por lo
que iniciaron tratamiento, actualmente refiere sentirse bien, niega dolor de cabeza, no
visión borrosa, no visión borrosa, niega zumbidos de oídos, percibe movimientos fetales,
niega sangrado vaginal, no salida de líquido.
CONSTANTES:
05/09/2024 00:27
PESO: 58.00 KG
ALTURA: 157 CM
IMC: 23.53036634346221 KG/M2
ASC: 1.5904227250779726 M2
04/09/2024 23:43
TEMP: 36.6 °C
LGTEMP: AXILAR
FC: 86.0 LATIDOS/MIN
PAS: 118.0 MM HG
PAD: 68.0 HH MG
FREP: 20.0 RPM
SPO2: 97.0 %
PAM: 84.67 HH MG
O/:
G0P0C0A0
FUR: 06/12/22 (DUDOSO, CICLOS MENSTREUALES IRREGULARES)
FPP: 13/09/23
SG: 38 6/7
CPN: #05, Captación temprana a las 10.5sg
APP: NEGADOS
APF: HTA crónica (mamá)
FACTORES DE RIESGOS.
1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.
O
• Paciente consciente, orientada, hidratada, afebril, buen estado general.
• Cabeza y cuello. Cabello bien implantado, ojos pupilas fotorreactivas, mucosa oral
húmeda, normocoloreada tabique nasal
central, cuello móvil simétrico, no adenopatías cervicales.
• Cardiopulmonar: Buena expansibilidad pulmonar, murmullo vesicular audible, no ruidos
agregados, corazón rítmico, audible
R1 y R2 audible , no soplos, buen tono.
• Abdomen: globoso por útero grávido, altura del fondo uterino 31cms, feto único, vivo,
cefálico, longitudinal izquierdo, FCF 140 latidos por minuto, no se palpan contracciones
uterinas en 10 minutos, se perciben movimientos fetales durante el examen físico.
• Ginecológico: genitales externos normales, pelvis: ángulo subpúbico > 90°, no se palpan
espinas ciáticas prominentes, no
se palpa promontorio del sacro, cérvix posterior, cerrado, membranas íntegras, no se
visualiza sangrado transvaginal, no salida de líquido transvaginal.
• Miembros: móviles, simétricos, no edema, pulsos fuertes.
• Neurológico: Glasgow 15 pts.
USG OBSTÉTRICO: 04/09/24
Se reliza USG obstetrico encontrando feto único, vivo, cefálico, dorso izquierdo, con
actividad cardiaca presente FCF 141 LPM,
movimientos corporales activos.
DBP: 93.7 mm para 38.1 sem
CC: 327.0 mm para 37.1 sem
CA: 321.7 mm para 36.1 sem
LF: 71.7 mm para 36.5 sem
PESO: 2979 gramos +- 441 gr
SG: 37.1
FPP: 25/09/2024
Placenta: corporal anterior grado II de madurez
Liquido amniotico: Normal: BU: 5.2
Longitud cervical: 30 mm.
RESULTADOS DE EXÁMENES..................05/09/24
BHC:
GLOBULOS BLANCOS: 10.720; NEUTROFILOS: 65.7 %; LINFOCITOS: 26.5 %;
HEMOGLOBINA: 11 gr/dl
HEMATOCRITO: 32.7 %
PLAQUETAS: 201 000.
QUÍMICA SANGUÍNEA:
CREATININA EN SUERO: 0.71 ; LDH: 327.29 ; GLUCOSA POST PANDRIAL: 109 ;
UREA: 17.76 ;
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA: 31.51 ; ALANINA AMINOTRANSFERASA:
19.25 ; ACIDO URICO: 3.48 ;
BILIRRUBINA TOTAL: 0.87 ; BILIRRUBINA DIRECTA: 0.40 ; BILIRRUBINA
INDIRECTA: 0.48.
A/: SE VALORA PACIENTE EN CONJUNTO CON GO DE TURNO, SE TRATA DE
PACIENTE PRIMIGESTA CON EMBARAZO DE 39 SG POR FETOMETRIA DEL I
TRIMESTRE, EN ESTOS MOMENTOS CON PA Y PAM EN META, PA
CONTROLADA CON USO DE BETABLOQUEANTES, SIN DATOS DE
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, BUENA VITALIDAD MATERNO FETAL, NST
SIN DATOS OMINOSOS, SIN ALTERACIÓN EN LA CURVA DE CRECIMIENTO
FETAL, LÍQUIDO AMNIÓTICO CUANTITATIVAMENTE NORMAL, ESTUDIOS
PARACLÍNICOS SEGÚN NORMATIVA SIN DATOS DE ORGANICIDAD
(PLAQUETAS EN METAS > 150 000, CREATININA < 0.7, TGO/TGP < 70, LDH <
400), SEGÚN NORMATIVA DE ACUERDO A PATOLOGIA SE DEBE FINALIZAR
EMBARAZO YA QUE NO SE BENEFICIA DE CONTINUAR CON LA GESTACIÓN,
YA QUE CONTINUAR CON LA GESTACION MÁS ALLÁ DE LA SEMANA 39SG
SOLO AUMENTAN LOS RIESGOS MATERNOS FETALES (IAM, ECV, CID,
PREECLAPSIA GRAVE), POR LO QUE SE TRASLADARÁ A SALA DE PRELABOR
AL DISPONER DE CUPO, EN ESTOS MOMENYTOS 6PX EN DICHA SALA.
SE DEBE TENER EN CUENTA QUE EL 50% DE LAS HTG PUEDE EVOLUCIONAR
A FORMA GRAVE
SE LE INFORMA A PACIENTE Y FAMILIAR CONDICION MÉDICA.
Condición B
Dx/: PRIMIGESTA
EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG)
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
SIN TRABAJO DE PARTO
Planes:
1. - DIETA GENERAL.
2. - SELLO VENOSO.
3. - LABETALOL 20MG IV PRN SI PAD >110MMHG.
4. - LABETALOL 300MG PO CADA 8 HORAS.
5. - VIGILAR FCF Y AU CADA 4 HORAS.
6. - VIGILAR Y REPORTAR SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS.
7. - VIGILAR POR DATOS DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.
8. - CUIDADOS DE SALA Y DE ENFERMERÍA.
9. - REPORTAR EVENTOS.
10. - TRASLADO A SALA DE INDUCCIÓN AL DISPONER DE CUPO.
Nota de evolución
05/09/2024 [Link]
S:PACIENTE SE SIENTE BIEN, NO FIEBRE, NO MAREOS, TOLERA LA VIA ORAL,
SIN DOLORES OBSTETRICOS, NO SANGRADO TRANSVAGINAL, NO CEFALEA
NO TINNITUS, NO ESCOTOMAS
CONSTANTES:
05/09/2024 09:06
TEMP: 36.5 °C
FC: 80.0 LATIDOS/MIN
PAS: 130.0 MM HG
PAD: 80.0 HH MG
FREP: 18.0 RPM
SPO2: 99.0 %
PAM: 96.67 HH MG
05/09/2024 00:27
PESO: 58.00 KG
ALTURA: 157 CM
IMC: 23.53036634346221 KG/M2
ASC: 1.5904227250779726 M2
04/09/2024 23:43
LGTEMP: AXILAR
O/: Paciente conciente, orientada, hidratada, afebril, piel normocoloreada, mucosa humeda.
Cabeza: normocefalo, cabello bien implantado
Boca: central, humeda, simetrica.
Torax: simétrico, expansible, no uso de músculos accesorios.
Campos pulmonares: murmullo vesicular audible, no ruidos patológicos agregados.
Corazón: rítmico, buen tono, no soplo, no taquicardia.
Mamas: suaves, no dolorosas, no masas, no secreción patológica, pezón formado.
Abdomen: útero grávido, ocupado por feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso
(Derecho ), AFU: 31 cm, FCF: 156 lpm, movimientos fetales (++), AU: 0/10 min, tono
uterino normal.
Ginecológico: genitales externos normales, Tacto Vaginal: vagina normotérmica
normoelástica, Cérvix posterior grueso cerrado, membranas ovulares integras, presentación
libre, no sangrado no fetidez, Angulo subpúbico mayor de 90°, espinas ciáticas no
prominentes no se palpa promontorio del sacro, Diámetro biisquiático de 13 cm.
Miembros inferiores: móviles, simétricos, no edema, ROT II.
Neurológico: Glasgow 15 pts.
MONITOREO FETAL CATEGORIA I
FECHA. 05/09/24
HORA: 9: 20 AM
LINEA DE BASE: 128 LPM
VARIABILIDAD MODERADA
ASCELERACIONES PRESENTES
DESCELERACIONES AUSENTES
ACTIVIDAD UTERINA: 1/10 MIN
EXAMENES DE LABORATORIO:
BHC:
GLOBULOS BLANCOS: 10.72 x 10^3/mm3
NEUTROFILOS: 65.7 %
HEMOGLOBINA: 11 gr/dl
HEMATOCRITO: 32.7 %
PLAQUETAS: 201 x 10 ^3 /mm3
BILIRRUBINA TOTAL: 0.87
BILIRRUBINA DIRECTA: 0.40
BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.48
ACIDO URICO: 3.48
CREATININA EN SUERO: 0.71
LDH: 327.29
GLUCOSA EN AYUNA: 109
GRUPO: B
RH: POSITIVO
UREA: 17.76
NITROGENO DE UREA: 8.30
RPR: NO REACTOR
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA: 31.51
ALANINA AMINOTRANSFERASA: 19.25
SCORE DE BISHOP:
1. POSICION DEL CERVIX: 0 PUNTOS
2. CONSISTENCIA: 0 PUNTOS
3. LONGITUD/BORRAMIENTO: 0 PUNTOS
4. DILATACION: 0 PUNTOS
5. ALTURA DE LA PRESENTACION: 0 PUNTOS
TOTAL: 0 PUNTOS
A/:
PACIENTE PRIMIGESTA + EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG) SIN
PATOLOGIAS CRONICAS DE BASE QUE ACUDIO A ESTA UNIDAD DE SALUD
REFERIDA DE ATENCION PRIMARIA POR CIFRAS DE PRESION ARTERIAL
ELEVADAS MANEJO CON FARMACO ANTIHIPERTENSIVO DE BASE DE
PRIMERA LINEA DOSIS TERAPEUTICA, CURSA ESTABLE CON CIFRAS DE
PRESION ARTERIAL FUERA DE METAS POR LO QUE SE AJUSTA DOSIS
TERAPEUTICA CON EL OBJETIVO DE LOGRAR METAS DE PRESION
ARTERIAL, CURSA SIN TRABAJO DE PARTO, FCF NORMAL, SIN DINAMIA
UTERINA, SIN MODIFICACIONES CERVICALES, SIN SANGRADO
TRANSVAGINAL, MONITOREO FETAL CATEGORIA I SIN DATOS DE DAÑO
FETAL EN ESTE MOMENTO, EXAMENES DE LABORATORIO DE INGRESO SIN
DATOS DE ORGANICIDAD, USG OBSTETRICO DEL DIA DE HOY SIN
ALTERACION EN LA CURVA DE CRECIMIENTO FETAL NI DE VOLUMEN DE
LIQUIDO AMNIOTICO CERVICOMETRIA DE 30 MM, CON CRITERIOS PARA
FINALIZACION DE LA GESTACION SIENDO LA VIA VAGINAL LA MAS OPTIMA
PARA EL PARTO, DIAMETROS PELVICOS IMPRESION UTILES PARA PARTO
VAGINAL, SCORE DE BISHOP DEFAVORABLE PARA USO DE OXITOCINA, SE
DECIDE SU TRASLADO A SALA DE PREALBOR PARA INDUCCION DEL PARTO
AL DISPONER DE CAMA, SE CONTINUARA BAJO VIGILANCIA ESTRICTA DE
FCF Y DINAMIA UTERINA, SE EXPLICA CONDICION MEDICA ASI COMO
POSIBLES RIEGOS Y COMPLICACIONES.
Dx/: PRIMIGESTA + EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG)
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
SIN TRABAJO DE PARTO
Planes:
1. - CONDICION B
2. - TRASLADO A SALA DE PRELABOR
3. - DIETA NORMOSODICA E HIPERTPROTEICA
4. - SELLO VENOSO
5. - LABETALOL 20MG IV PRN SI PAD >110MMHG
6. - LABETALOL 400MG PO CADA 8 HORAS ( MODIFICADO)
7. - RTCG ( YA)
8. - USG OBSTETRICO Y CERVICOMETRIA ( YA)
9. - VIGILAR FCF Y AU CADA 4 HORAS
10. - POSICION DLI
11. - VIGILAR POR DATOS DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
12. - INDUCCION DEL PARTO
13. - VIGILAR Y REPORTAR SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
14. - CUIDADOS DE SALA Y DE ENFERMERÍA
15. - REPORTAR EVENTOS
NOTA DE RECIBO EN SALA DE PRELABOR
FECHA:05/09/24
HOR[Link] 00 MD
SE RECIBE PACIENTE PROCEDENTE DEL SERVICIO DE ARO II EN CONDICION
ESTABLE CON [Link] + EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG)+
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL +SIN TRABAJO DE PARTO, PX LA CUAL
REFIERE SENTIRSE CON DOLORES OBSTETRICO IRREGULAR, PERCIBE
MOVIMIENTO FETAL, NO CEFALEA, TINNITUS, FOSFENO, VOMITO,
SANGRADO O SALIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL.
APP: HTG LABETALOL 400 MG PO CADA 8 HORAS
AFP:----
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:----
TRANSFUSIONES: ----
ALERGIAS: ----
AGO:
G:0 P.0 A:0 C: 0
IVSA: 17 AÑOS
N| DE COMPAÑEROS SEXUALES: 01
MENARCA 12 AÑOS
SG: 39 X USG
CONSTANTES:
05/09/2024 13:24
TEMP: 36.3 °C
FC: 85.0 LATIDOS/MIN
PAS: 110.0 MM HG
PAD: 70.0 HH MG
FREP: 20.0 RPM
SPO2: 98.0 %
PAM: 83.33 HH MG
05/09/2024 00:27
PESO: 58.00 KG
ALTURA: 157 CM
IMC: 23.53036634346221 KG/M2
ASC: 1.5904227250779726 M2
04/09/2024 23:43
LGTEMP: AXILAR
O/: SV: FC:85 FR:20 P/A:110/70 TEMP:36 SO2:98% LLENADO CAP: <2 SEG
Paciente conciente, orientada, hidratada, afebril, piel normocoloreada, mucosa humeda.
Cabeza: normocefalo, cabello bien implantado
Boca: central, humeda, simetrica.
Torax: simetrico, expansible, no uso de músculos accesorios.
Campos pulmonares: murmullo vesicular audible, no ruidos patológicos agregados.
Corazón: rítmico, buen tono, no soplo, no taquicardia.
Mamas: suaves, no dolorosas, no masas, no secreción patologica, pezón formado.
Abdomen: utero grávido, ocupado por feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso
( IZQUIERDO ), AFU: 31 cm, FCF: 128 lpm,
movimientos fetales (++), AU:2 /10 min de 20 seg, intensidad. + , Tono uterino normal.
Ginecológico: genitales externos normales, Tacto Vaginal: vagina normotermica,
normoelastica, cervix posterior, consistencia media, con D: 1 cm B:<50 %, presentacion
cefalico, libre, con membranas ovulares integras, no sangrado, no fetidez, no calor local,
angulo subpubico mayor de 90°, espinas ciaticas no prominentes, no se palpa promontorio
del sacro.
Miembros inferiores: móviles, simetricos, no edema, ROT II.
Neurológico: Glasgow 15 pts.
INDICE DE BISHOP: 3 PTS
DILATACION: 1 PTS
BORRAMIENTO: 1 PTS
POSICION: POSTERIOR
CONSISTENCIA: media 1 pts
ALTURA DE PRESENTACION: 0 PTS
RCT CATEGORIA I
HORA: 09: 19 AM
LINEA DE BASE: 128 X MIN
VARIABILIDAD MODERADA
DESCENSOS DE RECUPERACION LENTA MAYOR DE 2 MIN AUSENTES
ASCELERACIONES: PRESENTE
CONTRACCIONES: 2/10
EXAMENES DE LABORATORIO.
05/09/24 ACIDO URICO: 3.48 ;
BILIRRUBINA TOTAL: 0.87 ;
BILIRRUBINA DIRECTA: 0.40 ;
BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.48 ;
BHC: GLOBULOS BLANCOS: 10.72 x 10^3/mm3;
NEUTROFILOS: 65.7 %;
LINFOCITOS: 26.5 %;
HEMOGLOBINA: 11 gr/dl;
HEMATOCRITO: 32.7 %;
PLAQUETAS: 201 x 10 ^3 /mm3;
CREATININA EN SUERO: 0.71 ;
LDH: 327.29 ;
GLUCOSA EN AYUNA: 109 ;
GRUPO: B ; RH: POSITIVO ;
UREA: 17.76 ;
RPR: NO REACTOR ;
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA: 31.51 ;
ALANINA AMINOTRANSFERASA: 19.25 ;
A/: PX CON SIGNOS VITALES ESTABLE, SIN ALTERACION HEMODINAMICA,
CON CIFRAS TENSIONALES EN META, SIN DATOS DE ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA, CON ADECUADA VITALIDAD FETAL, SE RECIBE DE SALA DE
ARO II , CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR, SCORE DE BISHOP DE 3 PTS,
RCT CATEGORIA I , SE REVISAN EXAMENES DE LABORATORIO EN
PARAMETRO NORMAL, NO DATOS DE ORGANICIDAD, USG OBSTETRICO CON
CURVA DE CRECIMIENOT Y DESARROLLO NORMAL, ILA NORMAL, POR LO
QUE SE DECIDE INDUCIR TRABAJO DE PARTO CON ANALOGO DE
PROTAGLANDINA ( MISOPROSTOL) SEGÚN NORMATIVA 156 DEL MINISTERIO
DE SALUD POR SER GESTACION TERMINO CON PATOLOGIA AGREGADA, YA
QUE NO SE BENEFICIA DE CONTINUAR CON LA GESTACIÓN POR MAYOR
RIESGO DE COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES, SE COLOCAR 1 DOSIS
DE MISOPROSTOL EN FONDO DE SACO, SE CONTINUARÁ VIGILANCIA DE FCF
Y DINAMIA UTERINA CADA HORARIA E IGUAL DOSIS DE TRATAMIENTO DE
ANTIHIPERTENSIVO, SE LE EXPLICA A PX SOBRE CONDICION Y SE AVISA A
PEDIATRIA.
Dx/:
PRIMIGESTA + EMBARAZO DE 39 SG X USG I T (9.5 SG)
HIPERTENSIÓNGESTACIONAL
SIN TRABAJO DE PARTO
1. CONDICION B
2. DIETA GENERAL
3. SELLO VENOSO
4. LABETALOL 20MG IV PRN SI PAD >110MMHG
LABETALOL 400MG PO CADA 8 HORAS
5. DLI
RCT YA
MISOPROSTOL 25 MCG APLICADA EN FSV 1 DOSIS A LAS 12 MD
(REVALORAR 2 DOSIS A LAS 6 HORAS)
CONSENTIMIENTO INFORMADO YA
EXAMENES DE LABORATORIO YA
6. USG OBSTETRICO YA
7. FLUJOGRAMA HORARIO
8. AU Y FCF CADA HORA
9. SV CADA 4 HORAS
10. RE
11. R/E
12. AVISO A PEDIATRIA
Nota de parto
Datos Neonatales
Sexo: FEMENINO Fecha/Hora Nacimiento: 05/09/2024 10:30 PM
Peso (g): 2895 Talla (cm): 50.00
FC (lpm): -- FR (rpm): -- Temp. (°C): --
PC (cms): 34.00 PA (cm): -- PT (cm): --
Presentación: CEFALICA Apgar 1 min: 8 Apgar 5 min: 9
Capurro (semanas): A término(39) Grupo y Rh: O POSITIVO
Destino: ALOJAMIENTO CONJUNTO
Nota del Parto
En sala de labor y parto, previa asepsia y antisepsia de región vulvoperineal, paciente en
posición de litotomía, se pone campos estériles , se infiltra lidocaína al 2% medio lateral
derecha y se realiza episiotomía medio lateral derecha , se procede a dirigir los pujos y se
protege periné con maniobra de ritgen , sale bebe con datos antes descritos, se pinza cordón
Al dejar de pulsar y se da a pediatra quien brinda los primeros cuidados del recién nacido,
luego se atiende 3er periodo del parto con MATEP ( 10 UI IM de oxitocina , masaje
uterino , tracción controlada del cordón, contra tracción del útero ) sale placenta completa ,
posterior al alumbramiento se encuentra una atonía uterina para la cual se activa el código
rojo , se pone técnica zeas , y se indica 500 ml de Hartman con 40 UI de oxitocina ,
también se indicó 800 mcg de misoprostol sublingual , logrando el tono uterino pero al
observarse aun sangrado por cavidad se decidió poner balón hidrostático artesanal más le
traje antichoque se ofreció la transfusión de paquetes globulares , se le explico a paciente y
a esposo la condición grave de no pasar sangre pero aun así los familiares y la paciente
aceptan , sangrado estimado 1000 ml, se decide ingresar a sala de uci para mejor vigilancia
Tratamiento puesto:
10:37 pm solucion hartman 500 ml + 40 ui d oxitocina + tecnica zeas
3 crgas hartman de 500 ml
11:05 pm misoprostol 800 mcg
Balon hidrostatico 11: 10 pm
Signos vitales :
10: 33 pm pa de 97/60 fc 98 fr : 20 sao 99
10: 40 pa de 99/60 fc ; 98 so2 : 20
10: 45 pm 94/55 fc : 98 fr , 20
11:00 pm pa 101/60 fc : 117
11: 50 sale a sala de uci con pa de 112 / 45 fc 128 temperatura de 38grados
DIAGNOSTICO:
PUERPERIO PATOLOGICO INMEDIATO HEMORRAGIA POST-PARTO POR
ATONIA UTERINA CHOQUE CLASE IV TESTIGO DE JEHOVA
Plan y Recomendaciones (AMEN)
1. Traslado a sal de uci
2. Dieta general
3. Solucion hartman 500 ml + 40 ui de oxitocina iv a 42 gots por minuto
4. Solucion hartman500 ml se pasarorn 3 cargas
5. Ceftriaxona 2 g iv
6. Metronidazol 500 mg iv cada 8 h
7. Misoprostol 800 mcg sl
8. Examenes de control
9. Gasomentria de control en 2 horas
10. Traje antichoque
11. Balon hidrostatico
12. Signos vitals cada 15 minuto por 2 horas, luego horrio
13. Masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas
14. Ingeridos y elminados
15. Paciente no aceptan sangre son testigos de jeor
16. Cuidado de saa
17. Re
NOTA DE RECIBO EN UCI
12: 30 am
Se realiza nota en este momento ya que nos encontrábamos con otras paciente COE
Paciente refiere escalofrió, no mareo, no nausea, no dolor
CONSTANTES:
06/09/2024 00:44
TEMP: 38.9 °C
FC: 116.0 LATIDOS/MIN
PAS: 110.0 MM HG
PAD: 66.0 HH MG
FREP: 20.0 RPM
SPO2: 99.0 %
PAM: 80.67 HH MG
05/09/2024 00:27
PESO: 58.00 KG
ALTURA: 157 CM
IMC: 23.53036634346221 KG/M2
ASC: 1.5904227250779726 M2
04/09/2024 23:43
LGTEMP: AXILAR
O/: Paciente consciente, orientada, hidratada, afebril
Cabeza; normocéfalo cabello bien implantado, ojos simétricos pupilas fotorreactivas, boca
húmeda normo coloreada.
Cuello: simetrico, movil, no masas, no adenopatias
Tórax: simétrico, expansible, no uso de musculos accesorios, campos pulmonares limpios y
ventilados, corazón rítmico buen tono, no soplo.
Mamas: simétricas, no masas, no tumefacción, no calor local, secreción de calostro.
Abdomen: peristalsis audible, suave depresible, sin datos de irritación peritoneal, útero
contraído 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical.
Ginecológico: genitales externos normales, al tacto vagina normotérmica, normoelástica,
loquios hemáticos escasos, no fetidez, no desgarros, no laceraciones, no hematomas.
MI: simétricos, no frialdad distal, con presencia de traje antishock.
Llenado capilar menor de 2 segundos
Glasgow: 15pts
Rot: ++
Resultado de exámenes de laboratorio:
GLOBULOS BLANCOS: 9.85 x 10^3/mm3
NEUTROFILOS: 78.5 %; LINFOCITOS: 13.8 %
HEMOGLOBINA: 8.5 gr/dl; HEMATOCRITO: 24.5 %
PLAQUETAS: 164 x 10 ^3 /mm3
GRUPO: B ; RH: POSITIVO
RPR: NO REACTOR
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA: 30.21
ALANINA AMINOTRANSFERASA: 16.37 ;
INDICE NORMALIZADO RATIO: 1.07
UREA: 17.76
NITROGENO DE UREA: 8.30
SODIO SERICO: 131.1
CLORURO SERICO: 104.0
POTASIO SERICO: 4.1
COLESTEROL TOTAL: 182.72
TRIGLICERIDOS: 237.86
CREATININA EN SUERO: 0.87
LDH: 346.05
GLUCOSA EN AYUNA: 140
ACIDO URICO: 4.20
BILIRRUBINA TOTAL: 0.91
BILIRRUBINA DIRECTA: 0.42
BILIRRUBINAINDIRECTA:0.49
A/: Paciente en condición clínica de cuidado con puerperio patológico inmediato, presento
Hemorragia posparto secundaria a atonía uterina, clasificada a shock hemorrágico clase IV,
se recibe en sala de UCI con cifras tensionales en metas sin apoyo de amina, febril
secundaria al uso de misoprostol, taquicárdica ; paciente cuyos exámenes de laboratorio
indican anemia OMS II con criterio para uso de hemoderivados, sin embargo paciente y
familiares no aceptan transfusión sanguínea a pesar que se le explica los riesgos de
complicaciones, se administraron 3 cargas volumétricas, no se administrara más líquidos
IV. Ya se cumplió dosis de antipirético e inicio antibioticoterapia segun normativa;
paciente con traje antishock se valora su retiro según parámetros hemodinámico; con balón
de Backry artesanal sin datos de sangrado activo en este momento. Exámenes de
laboratorio sin datos de organicidad. Paciente manejada por equipo multidisciplinario se
deja en UCI y se le explica a familiar su condición. Se realizará gasometría de control en 4
horas.
Dx/: PUERPERIO PATOLOGICO INMEDIATO
HEMORRAGIA POSPARTO POR ATONIA UTERINA
CHOQUE HEMORRAGICO CLASE IV
TESTIGO DE JEHOVA
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
1. - Activar codigo rojo
2. - Traslado a puerperio inmediato
3. - Dieta general
4. - Canalizar doble via branula # 16
5. - Hartman 500 cc + 40 UI de oxitocina IV a 42 got omitir al termino
6. - Labetalol 20 mg IV PRN si PA >=160/110
7. - Ceftriaxone 1 gr administrar 2 gramos IV stat y luego 2gr IV ID
8. - Metronidazol 500 mg IV stat y luego cada 8 horas
9. - Acetaminofen 500 mg 1 gr PO PRN
10. - Labetalol 400 mg PO cada 8 horas previa toma de PA
11. - Transfundir 250 cc de paquete globular segun tipo y rh (paciente no acepta)
12. - Examenes de laboratorio: BHC, TP, TPT, Fibrinogeno, Proteina totales y
fraccionadas, creatinina, TGO, TGP, acido urico, LDH, glucosa
13. - Gasometria de control en 4 horas
14. - Balon de Backry
15. - Traje antishock
16. - Masaje uterino y signos vitales cada 15 minutos x 2 horas
17. - Vigilar GSP, sangrado transvaginal, nivel de conciencia, diuresis espontanea
18. - Cuantificar ingeridos y eliminados
19. - Balance hidrico
20. - Diuresis horaria
21. - Cuidados de sala
22. - Reportar eventos
