Esófago

Es un tubo cilíndrico que va de la faringe al estómago de longitud de 20 a 25 cm. Posee un

epitelio estratificado, también algunos dicen que pseudoestratificado. Posee un esfínter
esofágico superior que formado por el musculo cricofaringeo y también posee un esfínter
esofágico inferior que no se le considera anatómico, pero si fisiológico.

Desde el punto de vista endoscópico tiene aproximadamente de 25 a 42cm, porque se incluye

tanto la faringe como la parte de la boca. Posee:

Esfinter esofágico superior Formado por:

Musculo cricofaringeo (circular, envuelve el esfínter) y Constrictofaringeo (longitudinal). Estos
están unidos por las fibras de Killian. Cuando estas se debilitan se puede producir el divertículo
de Zenckel. El esfinter esofágico superior posee una presión de hasta 60mmHg (En reposo es
de 20 mmHg)

Esfinter esofágico inferior: Es un engrosamiento de la parte distal del esófago. Anatómicamente

no es un esfinter. Fisiológicamente sí. Posee una presión de 30 a 40 mmHg.

El esófago posee: una capa mucosa, submucosa, muscular y adventicia o serosa.

Plexo de Meissner: Se encuentra entre la submucosa y muscular.
Plexo de Auerbach: Se encuentra entre las fibras longitudinal y circular de la muscular. Aquí se
encuentran las neuronas excitatorias y las neuronas Inhibitorias.

Irrigación:
1/3 proximal: Arteria esofagica superior
1/3 medio: Arteria esofagica media
1/3 distal: Arteria esofagica inferior
Parte final: Arteria gástrica izquierdo ○ Ramadeltroncoceliaco

Inervación: Se divide en intrínseca y extrínseca

Intrínseca: Plexo de Auerbach (Mientérico) el cual rige sobre todo los movimientos intestinales.
Plexo de Meissner (Submucosa) controla las secreciones y el flujo sanguíneo local

Extrínseca: Nervio vago o neumogástrico.

También está el sistema nervioso entérico el cual está en la totalidad de la pared desde el
esófago hasta el ano. Este sirve para controlar los movimientos y las secreciones
gastrointestinales.

Función principal:
Transportar alimentos desde la boca al estómago. Además de evitar que el contenido gástrico
retorne al esófago. El esófago tiene un PH de 4 (el estómago tiene un PH de 2 a 3).

Los EES y EEI están contraídos en reposo y se relajan con la masticación. El tiempo de
relajación entre un esfinter y otro es de 10 segundos.

Cuando el contenido del estómago retorna el esófago, la mucosa se ve afectada debido a la

diferencia de PH. El esófago no puede manejar una mucosa de 2 a 3.
Mecanismos de defensa contra el reflujo

Barrera esofágica: Tiene como objetivo impedir el retorno del contenido gástrico hacia el
esófago. El contenido puede subir de manera fisiológica o espontanea, pero no es permanente.
Está conformado por:

Esfinter esofágico inferior: Esta siempre cerrado y manera una presión de 30mmHg.
Pilar derecho e izquierdo del diafragma: Los pilares diafragmáticos refuerzan el ESI.
Ligamentos frenoesofagicos: Sirven de refuerzo

Posibles causas de que la barrera falle: Abuso de sustancias, fármacos o daño estructural,
aumento en el tiempo de relajación del esófago (dura de 30 a 45 segs normalmente), falla en el
cierre por hernia paraesofagica o hiatal.

Aclaramiento esofágico: Mecanismo de defensa que tiene el objetivo de minimizar el daño del
HCL una vez el contenido ya haya subido al esófago por falla de la barrera esofagica. Consiste
en lo siguiente:

Aumento de peristalsis: El contenido baja lo más rápido posible.

Aumento de saliva: El esófago manda una señal al nervio vago para que las glándulas salivales
produzcan más saliva. La saliva es alcalina por lo que va a balancear el PH acido del HCL.

Cuando todos estos mecanismos fallan ocurre la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Reflujo Gastroesofágico
Es la principal enfermedad en el esófago, a todos nos ha dado reflujo y puede ser normal, que
puede ser por una ingesta grande de comida, pero cuando ya se hace persistente, no es
normal.

Nota: no todo aquel que haga reflujo tiene una enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Enfermedad por reflujo Gastroesofágico: Sucede cuando el contenido del estómago refluye o
se devuelve por encima e la unión gastroesofágica de manera persistente provocando daños a
la mucosa. No tiene edad ni sexo y puede presentarse en cualquier persona.
Causas que predisponen al desequilibrio de los mecanismos de defensa

Causas fisiológicas:

Obesidad: La ropa apretada causa aumento en la presión intraabdominal lo que puede causar que el contenido
gástrico suba.
Embarazo: A medida que el producto crece aumento la presión intraabdoominal.
Cualquier situación la presión intraabdominal como tumor o ascitis.

Causas anatómicas:

Hernia diafragmática (fallo en el cierre del diafragma): El diafragma tiene dos orificios, el orificio esofágico y
el aórtico. Cuando el esofágico no cierra adecuadamente el fondo del estómago sube lo que causa una hernia
diafragmática.
Hernias hiatales: El esfínter puede tener un defecto que provoque que se quede abierto permanentemente
causando que el fondo del estómago suba al esófago.

Causas farmacológicas o medicamentosas:

Xantinas: Teofilina cafeína y aminofilina. Producen broncodilatacion, taquicardia, etc. Causan una
disminución en la tonicidad de EEI y facilita la ERGE.
Antagonista de calcio
Beta Bloqueadores Adrenérgicos
Dopamina
Antidepresivos

Causas infecciosas:

Es producido por la bacteria Helicobacter Pylori. Esta bacteria promueve la producción del ácido
clorhídrico, lo que provoca un aumento que debilita el EEI pudiéndose producir ERGE.

Consumir:
Café
Tabaco
Alcohol
Nota: todas estas sustancias reducen la capacidad de cierre del esfínter esofágico inferior.

Síntomas

Principales:

Reflujo gastroesofágico: que es el retroceso del contenido del estómago al esófago.

Pirosis: dolor quemante en la región retroesternal superior
Disfagia: Cuando la enfermedad está avanzada.

Extra esofágicos (Son los que llevan al paciente a consulta)

Tos: El contenido puede extravasarse e ir a los pulmones
Disnea
Asma

Síntomas de otorrino:
Ronquera
Odinofagia
Síntomas odontológicos:
Dentadura amarilla
Boca amarga

Síndrome de Mallory Weiss: Desgarro de la musoca del EEI causado por un vomito propulsivo muy
fuerte. Se produce en embarazadas y borrachos. Produce sangrado.

Diagnostico

1- Historia clínica, que es lo primero.

2- Endoscopia digestiva alta: Se introduce una sonda con una cámara para visualizar la mucosa
del esófago. Puede haber contenido solido o líquido. Si es líquido, es probable el reflujo.
Solamente nos revela el daño que hay en el esófago.

3- PH metria de 24 hora: Procedimiento que se introduce un aparato calibrado y que puede

medir el PH del esófago y el estómago (se utiliza un levin nasogástrico).

4- Manometría esofágica: S inserta una sonda hasta el EEI, donde se insufla una bolsa para
medir la presión del esfínter. No puede estar por debajo de 30mmHg.

5- Impedancia esofágica: Se introduce una sonda con un electrodo para determinar la

velocidad de contracción del esófago y si es la adecuada para llevar los alimentos hasta el
estómago. También mide el Ph.

6- Esofagograma: El paciente ingiere un medio de contraste. Si el medio de contraste se puede

observar después de dos horas, se concluye que el paciente tiene reflujo debido a que el
contenido puede subir. Además, podemos determinar daños anatómicos y hernias
diafragmáticas, paradiafragmaticas o paraesofagicas.
 Tratamiento

Se debe reducir el contenido que está en el estomago sea menos acido o sea aumentar el PH del
estomago para que sea más alcalino y para eso utilizamos los bloqueadores Histamina 2 como:
1- Ranitidina
2- Famotidina
3- Cimetidina

Nota: aumenta el PH en un 65%

Inhibidores de Bombas de protones que aumentan el PH del estomago en un 99%. Se

administran de 4 a 6 semanas. Entre los cuales tenemos:
4- Omeprazol (40 mg)
5- Lansoprazol (30 mg)
6- Esomeprazol
7- Pentoprazol
8- Rabeprazol (20mg)
9- Dexlansoprazol (30mg)
10- Lexomeprezol (40mg)

Nota: estos fármacos reducen la producción de acido en el estomago pero no impiden que el
contenido del estomago suba hacia el esófago nuevamente.
Para evitar el reflujo hacia arriba se utilizan:

 Proquineticos: estos fármacos promueven la perístalsis del esófago y aumentan la

capacidad de cierre del esfínter esofágico inferior. Entre los cuales tenemos:
1- Metoclopramida
2- Domperidona
3- Levosulpiride
4- Cisaprida
5- Mosapride
6- Cintaprida

Nota: la Metoclopramida, la Domperidona y la Levosulpiride, su exceso producen trastornos

disquineticos o sea que producen una conducción diferente porque cambian la conducción de
la decusación de las pirámides a nivel del tallo cerebral y por eso ya estos medicamentos ya no
se utilizan y por eso se crearon la Cisaprida pero esta produce trastorno en la conducción del
corazón y no a nivel del cerebeloso, entonces se crearon la Mosapride y la Cintaprida y hasta
el momento no se han asociado a trastornos de la conducción.

También la Metoclopramida, Domperidona y Levosulpiride tiene efectos anti-eméticos o sea

anti-vomito. Estos actúan bloqueando el núcleo, pero el efecto principal es vaciar el esófago
de una manera rápida y evitar el reflujo.

 Sucralfatos: ellos tienen la función de tapizar el esófago no permitiendo a si el

daño a la mucosa causado por el reflujo. Este medicamento favorece a la
reepitelizacion porque la facilita.

Tratamiento Básico contra la enfermedad de reflujo Gastroesofagico

1- Inhibidores de bombas de protones

2- Proquineticos
3- Sucralfatos

Recomendaciones

1- Disminuir la ingesta de alcohol, tabaco y perder peso

2- Aumentar el espaldar de la cama algunos 20 a 30 grados
3- Se le recomienda al paciente hacer ejercicio
4- Reducir las cantidades de comida
 Cómplicaciónes de la Enfermedad pór Reflujó
Gastróesófagicó
 Esofagitis: es la principal causa y consiste en un proceso inflamatorio de la
mucosa del esófago. Entre las causas que producen esofagitis tenemos:
 Fármacos AINES entre los cuales tenemos
1- Diclofenal
2- Ibuprofen
3- Piroxican :reducir la inflamación, el dolor y la rigidez asociados con afecciones como la artritis
reumatoide y la osteoartritis.
4- Aspirina
5- Esteroides

 Causas infecciosas como:

1- Hongos (cándida albican) Tx: FLuconazol
2- Viral como el virus del papiloma humano (HPV), Citomegalo virus, Virus de
Eistenbar. Tx:
Anfotericina

Nota: el 80 al 90% de las enfermedades que no se sabe el diagnostico, se atribuyen a

enfermedades autoinmunes.

Las causas infecciosas se presentan en pacientes con:

1- Alguna inmunosupresión
2- SIDA
3- Niños con desnutridos
4- Diabéticos

 También ocurre esofagitis por radiaciones como en los casos de:

1- Aquellos pacientes que reciben radioterapia por tumores de mediastino y
pulmón, estos pueden desarrollar esofagitis por radiación.

 Esofagitis por causa inmunológica como en el caso de:

1- Acalasia o esófago en punta de lápiz o lanza: se caracteriza por una
reducción de las células ganglionares a nivel del plexo de auerbach que
produce un incremento de la tensión en el esfínter esofágico inferior.

 Ocurre esofagitis por algunas sustancias entre las cuales tenemos:

1- Cáusticos como tiñes, gas querosene, acido de batería, cloro, insecticidas
etc.

 La esofagitis también se puede producir por el uso crónico o frecuente de:

1- Café
2- Alcohol
3- Tabaco
 El principal síntomas que se presenta en la esofagitis

1- Pirosis, que se acompaña de

2- Reflujo
3- Nauseas
4- Vómitos

Nota: estos son los síntomas cardinales de la esofagitis

Diagnostico

 Por endoscopia digestiva alta o esofagoscopia que es lo mismo.

 Biopsia

Clasificación Sabary Miller (Punto de vista endoscópico años 80)

 Grado I: Va a hacer 1 a 2 erosiones exudativas.

 Grado II: va a ser 2 a 3 o más erosiones exudativas, esta abarca un 30% a 35% del
lumen o luz del esófago.
 Grado III: Son erosiones y ulceraciones exudativas que abarcan aproximadamente el
60% del lumen o luz del esófago.
 Grado IV: Hay erosiones, ulceraciones, fibrosis y estenosis en el esófago que abarcan el
100% del lumen o luz del esófago.
 Grado v: Sucede que hay metaplasia escamosa (cambio de epitelio) del epitelio que
recubre el esófago. Esto se le conoce como esófago de Barret.

Clasificación de los ángeles (años 90)

A. Una erosiones de 1-5 ml

B. 2 o más erosiones mayor de 5 ml de extensión de tipo exudativa
de 2 o más pliegues.
C. 3 o más erosiones mayor de 5 ml que abarcan el 70% del lumen o
luz
D. Viceracion, fibrosis, estenosis que abarcan el 100% del lumen o luz
del esófago.

Tratamiento de la Esofagitis

Para los grados 1, 2 y 3 se les puede dar tratamiento farmacológico como:

A. I.B.P (Inhibidores de bomba de protones)

B. Proquineticos
C. Sucralfatos

Nota: Hay escuelas que recomiendan que se tomen de noche Bloqueadores H2

Tratamiento para el grado 1, 2 y 3 tenemos:

1- Las primeras 72 horas, si el paciente posee grado 1, 2 y 3 se administra I.B.P MAS

Proquineticos más Sucralfatos por 72 horas.
 2- Luego se le administra pastillas por vía oral por 4 a 6 semanas.
3- Luego cumplido el tratamiento se hace endoscopia para vigilar.

Tratamiento para el grado 4

1- Hay que darle dilatación esofágica más fármacos.

Tratamiento para el grado 5

 Antes el tratamiento era quirúrgico pero hoy en día se hace una cirugía desde
el punto de vista endoscópico llamada mucosectomia de esófago.

 Si la esofagitis ocurre por causa infecciosa por hongos como la cándida albican el
tratamiento será con Fluconasol 150 mgr por 4 semanas.

 Si la esofagitis ocurre por el HPV (virus del papiloma humano), esta simplemente se
vigila.

 Si la esofagitis ocurre por virus como el citomegalovirus y el virus del Estein-bar el

tratamiento será con Foscarnet 50mgr por 4 semanas. También se le puede dar
anfotericina B

 Casos de esofagitis asociados a hernias hiatales el tratamiento será quirúrgico y se

realizara una Fonduplicadura, que consiste en que el fundos del estomago abrasé el
orificio esofágico inferior. Este procedimiento se puede hacer por vía endoscópica o
quirúrgico”de Nissel”.

 El esófago de Barret es una lesión pre-maligna y si no se trata puede causar cáncer de

esófago que es más frecuente en hombres (1-2) y se observa más en China y Estados
Unidos. Entre sus causas tenemos:
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico
Tumóres del Esó´ fagó
Van hacer benignos y malignos. Entre los benignos encontramos los miomas, leiomioma,
lipomas, pólipos inflamatorios, quistes, etc.

Entre los malignos, por incidencia tenemos los de células escamosas o epidermoides, los
adenocarcinomas, Leiomiosarcomas, neurosarcomas y el sarcoma.

Los tumores benignos no son frecuentes sino que aparecen de manera accidental porque no
producen síntomas.

Los tumores malignos más frecuentes del esófago tenemos:

1. Los de células escamosas o epidermoides

2. Los adenocarcinomas

El cáncer de esófago ocupa el 6to o el 7mo puesto de muerte a nivel mundial y es el 3er tumor más
frecuente en vía digestiva.

 El tumor maligno de Células epidermoides, es el más frecuente en un 50% de

los dos tumores. Se presenta en el tercio medio del esófago en un 60% de los
casos. En un 30% en el tercio inferior y es más frecuente en la raza blanca.
 El adenocarcinoma, es un tumor que es más frecuente en el tercio inferior y
posee una afectación más frecuente en la raza negra.

Nota: Los dos tumores son más frecuentes en varones que en las hembras con una relación de 3 a
1.

Nota: Los casos de esófago en el occidente son más frecuentes en los últimos años en un 4% en los
últimos 20 años y más frecuente el adenocarcinoma.

Entre los países más frecuentes tenemos:

1. India
2. Sur de áfrica
3. Japón
4. Francia

Dentro de las causas que se asocia al cáncer de esófago tenemos:

1. Genético, como el gen PI. P16, P21, ciscatina o kass, pero es muy raro.

Causas principales

2. Alcohol
3. Tabaco
4. Consumo de nitrato o nitrosamida o conservantes (todo lo enlatado o ahumado)
5. ERGE, el 15 al 20% que desarrollen la enfermedad por Barret aun habiendo recibido
tratamiento, puede desarrollar cáncer de esófago.
 6. El consumo de comida muy caliente
7. Acalasia, el 30% de los pacientes pueden desarrollar cáncer
8. Cáusticos
9. Síndrome de plumer vinson
10. Tilosis o Hiperqueratosis palmo plantar, es una enfermedad autosomica dominante a
nivel de la palma de la mano y la planta de los pies que se caracteriza por un
crecimiento brusco de la piel.

 La Acalasia, Plumer vinson y la Tilosis se asocian a epidermoides

 Regularmente la ERGE y Barret se asocia a adenocarcinoma

Las edades más frecuentes es la 6ta a 7ma década de la vida y se asocia al epidermoides.

El adenocarcinoma se da por encima de los 40 años pero existen excepciones por debajo de los 40
años.

Síntomas del cáncer de esófago ya cuando esta desarrollado

1. Disfagia, que va incrementando de solido a liquido y que no es mas que la dificulta

para deglutir o tragar (Odinofagia que es dolor al tragar).
2. Reflujo
3. Nauseas
4. Vómitos
5. Pérdida de peso
6. Anemia
7. Tos
8. Ronquera

Diagnostico

1. Se hace por la historia clínica del paciente

2. Su diagnostico definitivo se hace por media de una endoscopia que a través de ella
extraemos una biopsia que nos dice luego que tipo de lesión es.
3. El estadiaje para ver qué tanta invasión tiene ese tumor
4. Laboratorios, aquí se le realiza hemogramas, proteínas totales, marcadores tumorales
como CA 25 CAE (embrionario).

Procedimientos para infiltración

1. Tomografía de tórax
2. Eco-sonografía transesofagica, es el más importante para determinar la infiltración
del tumor hacia las capas subyacentes o sea nos va a decir la invasión o infiltración por
capa del tumor. Este estudio realiza cortes transversales para ver las 4 capas que son
mucosa, submucosa, muscular y adventicia.
3. Broncoscopia, para ver la traqueo y bronquios y bronquiolos, para ver si el tumor esta
infiltrando a ese órgano.
 Clasificación por el TNM del tumor

 T= tamaño entre los cuales tenemos:

1. Tx no se ve el tumor
2. T0 está limitado o In Situ
3. T1 está invadiendo la mucosa
4. T2 está invadiendo la mucosa y submucosa
5. T3 está invadiendo la muscular propia
 N= nódulos invadidos, entre los cuales tenemos:
1. N0 no hay
2. N1 hay la presencia de ganglios pero del mismo órgano ocupado
3. N2 hay nódulos a otros órganos
 M= metástasis, entre los cuales tenemos:
1. M0 no hay invasión del tumor a otro órgano
2. M1 es cuando el tumor ocupa otro organo

La conducta a tomar

Los T1 y T2 hay que darles quimioterapia y radioterapia para luego darles tratamiento quirúrgico
es el tratamiento final.

Tratamiento quirúrgico

En el tercio medio es el más frecuente. Aquí se hace una esofagectomía, se corta la parte de arriba
y abajo y se hace un ascenso gástrico.

En el tercio inferior, aquí hay que llevarse parte del estomago y parte del esófago, técnica llamadas
Truts y de Still.

Si se hace una esofagectomía total o radical o sea que el esófago se quita entero, se le hace un
Bypass gástrico que se toma un pedazo de intestino delgado o grueso y se utiliza como
esófago, el más frecuente que se utiliza es el intestino grueso.

La incidencia de supervivencia a 5 años es de un 15 a 30%. Aumenta más dependiendo del

estadiaje. Si el tumor es muy grande, lo único que se le pude hacer es darle calidad de vida al
paciente y se le pone una malla que impida que el tumor crezca de tamaño.

Si el paciente no es de muchos recursos se le hace una gastrostomía que es un orificio para comer.
Es una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior
del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estómago.
Divertí´culós Esófa´gicós
Estos se dividen en 3 tipos, entre los cuales tenemos:

1. Por propulsión
2. Tracción, son los menos frecuentes y se presentan en patologías del mediastino como
mediastinitis o neumonías.
3. Mixto, estos se presentan en el tercio inferior del esófago y son producto de una
acalasia.

El divertículo más frecuente de esófago es el divertículo de Zenkel que por propulsión, es el

más frecuente en pacientes masculinos que en hembras. Estos aparecen en la 6ta a 7ma
década de la vida. El divertículo de Zenkel se debe a una debilidad a las fibras de Killan o
triangulo de Killan

Síntomas

1. Regurgitación
2. Halitosis (mal aliento)
3. Odinofagia
4. Tos
5. Neumonía por inspiración
6. Sensación de masa en el cuello

Diagnostico

1. Historia Clínica

Diagnostico definitivo

2. Esófago baritado
3. Endoscopia pero debe realizarse con mucho cuidado

Tratamiento

Se hace quirúrgico mediante una diverticulectomia

Nota: todos los pacientes van a tener el mismo síntoma, principalmente regurgitación y halitosis.
 Acalasia
No se sabe porque se produce pero algunos dicen que es por causa viral o inmunológica (más
frecuente esta última).

La acalasia no es más que una reducción de las células ganglionares a nivel del plexo de
Auerbach y se va a caracterizar por un incremento a la tensión del esfínter esofágico inferior.

Esta patología es más frecuente en varones que en las hembras. Hay literaturas que afirman
que las edades más frecuentes que se asocia esta enfermedad son en la 6ta a 7ma década de
la vida y que el riesgo de padecer la enfermedad está entre los 25 a 70 años.

Síntomas de la acalasia

1. Regurgitación
2. Reflujo
3. Pirosis y si hay es por una inflamación
4. Tos que es caracterizada por ser una tos nocturna

Existen síntomas de la acalasia cuando está más avanzada, entre los cuales tenemos:

1. Vomito
2. Saciedad esofágica
3. Disfagia que va incrementando de solido a liquido y un diagnostico diferencial de esto
son los tumores de esófago.
4. Pérdida de peso corporal

Diagnostico

1. Se hace por historia clínica

2. Se realiza una endoscopia pero como el esófago está lleno de comida debido a la
acalasia, se le debe hacer un levin para hacer un lavado y luego utilizar la endoscopia.
3. Esófago baritado, este nos descarta si es un tumor y nos confirma que es una acalasia.
4. Manometría, esta determina la capacidad de cierre del esfínter esofágico inferior o la
presión de cierre de este. Esto se realiza introduciendo un levin y se mide la presión
que es de 30 a 45 mmHg de la patología y con esto confirmamos la acalasia.

Tratamiento

Anteriormente se les administraban medicamentos antes de enviarlos a cirugía.

Botulismo: esta produce una especie de tétanos. Se aisló el microorganismo y se creó la toxina
botulínica. Luego se comenzó a inyectarla en el esófago por medio de la endoscopia. Esta
toxina relaja la presión y abría el esfínter pero es muy caro este medicamente y por eso que ya
no se usa la toxina botulínica.

Como tratamiento mecánico tenemos la dilatación neumónica, que se realiza por medio de
endoscopia y se introduce una lengüeta que posee una vejiga y luego se infla y se va llenando
de aire que posteriormente produce una dilatación del esfínter esofágico inferior y se le da de
dos a tres sesiones.

Si no funciona los tratamientos anteriores se le hace tratamiento quirúrgico, que se realiza por
endoscopia, paraloscopia o tórax abierto. Esto se conoce como miotoma de Heller (es un corte
al esfínter esofágico inferior).

Complicaciones de la acalasia

1. Cáncer de esófago: los pacientes con acalasia, el 25 al 30% pueden desarrollar cáncer
de esófago.
2. Esofagitis
3. Neumonía por aspiración
4. Diberticulitis, que si no se opera puede producir cáncer.

quirúrgico