ARRITMIAS
D O C E N TE : M A N U EL
CALDERON C.
A S I G N A TUR A :
F U N D A M ENTO S D E
E N F E R MER IA E N
U R G E NC IA S Y
C A T A S T R OF ES .
Objetivos de aprendizaje.
Identificar los diversos tipos de arritmias.
Identificar electrocardiográficamente las principales
arritmias.
Identificar el manejo inicial de las arritmias en contexto
de un servicio de urgencias.
Definición:
• Se conoce como arritmia cardiaca a cualquier alteración del
ritmo cardiaco que se produce, ya sea por algún cambio de
sus características (ritmos distintos del ritmo sinusal normal)
o por variaciones inadecuadas de la frecuencia. Aunque los
valores normales de la frecuencia cardiaca se encuentran
entre los 60 y los 100 latidos por minuto), puede ser normal
hallar cifras por debajo o por encima de estos en función de
las características del individuo o la situación en la que se
encuentra (Frecuencias bajas en las situaciones de reposo o
sueño, especialmente en personas jóvenes o que están
entrenadas, frecuencias elevadas en situaciones de ejercicio
intenso o tensión emocional).
• Es cualquier trastorno del ritmo o frecuencia cardiaca.
Causas de Arritmia
cardiaca
Los mecanismos involucrados en la aparición de las arritmias son
principalmente tres:
▪El impulso eléctrico no se genera de manera adecuada.
▪El impulso eléctrico surge en un sitio erróneo.
▪Alteraciones en la conducción eléctrica
Y estas se producen en la enfermedad coronaria, valvulopatías y la
insuficiencia cardíaca.
Pero también pueden presentarse sin que exista una anomalía
cardíaca, y son causas muy frecuentes: excesivo consumo de alcohol
o cigarrillos, por ejercicio o estrés.
Impulso Cardiaco.
El impulso eléctrico que da la señal al corazón para
contraerse de una manera sincronizada comienza en el
nódulo sinoauricular (nódulo SA) que es el marcapaso
natural del cuerpo.
Sale la señal y viaja a través de las dos cámaras superiores
(aurículas).
Luego, la señal pasa a través del nódulo auriculoventricular
y finalmente viaja a través de las cámaras inferiores
(ventrículos).
El resultado es que las cámaras se contraen en una forma
coordinada.
Síntomas de Arritmia cardiaca.
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de arritmia, y para cada una pueden ser asimismo variables,
pudiendo ir desde asintomáticas, hasta tener repercusiones muy importantes.
Entre los síntomas:
▪ Palpitaciones: En condiciones normales al latido del corazón no es percibido. La percepción de que el corazón
late, es lo que se conoce con el nombre de palpitaciones. Las palpitaciones no siempre indican una situación
patológica ni significan que haya taquicardia.
▪Síncope: Se conoce con el nombre de síncope a una pérdida de conciencia relativamente brusca, que se recupera
espontáneamente en un corto periodo de tiempo. Las causas de síncope pueden ser múltiples. Algunos síncopes
pueden ser debidos a arritmias, tanto bradicardias como taquicardias.
▪Paro cardíaco: En esta situación debe de realizarse maniobras de reanimación cardíaca o de lo contrario el
paciente no se recupera provocándose muerte en pocos minutos. Esta situación puede ser debida a diversas
causas que no siempre son cardíacas, pero las arritmias graves suelen ser la causa más frecuente.
Categorías de
arritmias
Ventriculares: Se producen en
las dos cavidades inferiores del
corazón, denominadas
ventrículos.
Supraventriculares: Producen
en las estructuras que se
encuentran encima de los
ventrículos, las aurículas, que
son las dos cavidades
superiores del corazón.
Definición según velocidad
de los latidos:
Bradicardia: Es un pulso muy lento, es decir, una
frecuencia cardiaca inferior a los 60 latidos por minuto.
Taquicardia: Es un pulso muy rápido, es decir, una
frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto.
Causas de las arritmias.
Existen diversos factores que pueden causar irregularidades de los latidos del
corazón:
▪En algunas personas por un defecto congénito, nacen con este problema.
(Cardiopatías congénitas ).
▪Enfermedades cardíacas y la presión arterial alta también pueden dar lugar a
arritmias. (ACXFA)
▪El estrés, la cafeína, el tabaco, el alcohol y algunos medicamentos de venta libre
para la tos y resfríos pueden afectar al ritmo natural de los latidos del corazón.
(pseudoefedrina )
▪Algunas sustancias o medicamentos como beta bloqueadores, BDZ,
anfetaminas y la cocaína.
▪Algunas veces, los medicamentos antiarrítmicos, prescritos para tratar un tipo de
arritmia, realmente pueden causar otro tipo de arritmia. (Carvelidol- Digoxina).
Taquiarritmias:
Supraventriculares:
▪Taquicardia sinusal
▪Fibrilación Auricular
▪Flutter Auricular
▪TPSV
Taquicardia Sinusal.
Respuesta fisiológica a un estímulo como el
Estrés – cafeína – drogas y fármacos.
Frecuencia > 100 x ‘.
P presentes.
QRS normal.
Manejo
Tratar la causa:
- hipoxia, hipovolemia, fiebre………….
Fibrilación auricular
Frecuencia cardíaca irregular y ocasionalmente rápida que suele provocar irrigación sanguínea
deficiente. Las cavidades superiores del corazón (aurículas) no laten de manera coordinada con
las cavidades inferiores (ventrículos).Es posible que esta enfermedad no presente síntomas.
Cuando los síntomas se manifiestan, incluyen palpitaciones, dificultad para respirar y fatiga. El
tratamiento incluye fármacos de uso permanente anticoagulación cardioversión eléctrica.
Múltiples focos de reentradas o marcapasos ectópicos.
Ondas P reemplazadas por ondas “f”.
Frecuencia irregular 80 y 90 x’ compensada o
160 y 180 x’ descompensada.
QRS habitualmente de morfología normal.
Taquicardia Paroxística Supra
Ventricular (TPSV)
Mecanismo de reentradas nodo AV o SA.
Inicio y termino brusco.
Frecuencia 140 a 220x’.
QRS angostos y morfología normal.
Frecuencia cardiaca regular.
Ondas P no se visualizan (enmascaradas).
Buena respuesta a maniobras Vágales.
Flutter Auricular.
Es una taquiarritmia caracterizada por ritmo organizado, típicamente con una frecuencia
auricular de 250 a 350 lpm, originado por una macro reentrada a nivel auricular derecho.
Generalmente, se acompaña de un bloqueo AV 2:1, generando una frecuencia ventricular de
150 lpm.
Taquicardia regular de complejo QRS angosto.
Ondas “F” o en serrucho a frecuencia de 300 x min.
BAV 2:1 con frecuencia ventricular 150 lpm.
Flutter Auricular.
➢El manejo agudo implica la evaluación del ABC. Si el paciente
presenta inestabilidad HDN (hipotensión, insuficiencia cardíaca
aguda, estado mental alterado, dolor torácico isquémico), la
cardioversión sincronizada está indicada [50 Joules]. En caso de
estabilidad HDN, se debe priorizar el control de la frecuencia
cardíaca (Digoxina, Bloq Ca+, B Bloq). Si la arritmia es de >48 hrs
de duración se debe instaurar anticoagulación antes de cualquier
modo de cardioversión. La cardioversión posterior puede
conseguirse farmacológica o eléctricamente. El tratamiento
definitivo es la ablación por radiofrecuencia del istmo
cavotricuspídeo.
Taquiarritmias:
Ventriculares.
Cuando un ritmo cardíaco anormal proviene de las cavidades inferiores del corazón (los ventrículos) se
denomina arritmia ventricular. Los ritmos de este tipo incluyen la taquicardia ventricular (TV) y la
fibrilación ventricular (FV). Ambos tipos son las arritmias potencialmente mortales mas comúnmente
asociadas a los infartos de miocardio o la cicatrización del miocardio resultante de un infarto miocárdico.
La arritmia ventricular se produce cuando los impulsos eléctricos generados en los ventrículos del corazón
interfieren con los impulsos eléctricos generados por el nódulo sinoauricular (SA). Los estudios han
demostrado que las taquicardias ventriculares (TV) se producen con frecuencia en pacientes que presentan
daños derivados de un infarto de miocardio, una cardiocirugía u otras circunstancias. Algunas personas
con anomalías cardíacas hereditarias también pueden experimentar TV. A veces, la TV afecta a personas
que no tienen antecedentes de cardiopatías
Taquicardia La taquicardia ventricular (TV) es un ritmo cardíaco rápido que se produce en uno
de los ventrículos del corazón. Es una especie de cortocircuito eléctrico que se
Ventricular: mueve rápidamente en un círculo. En una TV, por cada vuelta al circuito, el
corazón late a una velocidad de 150 a 250 ppm.
Aumento del automatismo del foco ectópico ventricular o por mecanismos de
reentrada.
3 o más latidos consecutivos de origen ventricular.
QRS anchos y monomórficos (0,12 seg. o más).
Intervalos regulares, excepto T.V. Polimorfas.
10% Idiopáticas, gran mayoría cardiopatías estructurales (hipertensiva, prolapso
válvula mitral), cardiopatía isquémica (principal).
Taquicardia
Ventricular Mono
y Polimorfica.
Torsión de punta.
▪La TdP es una variación polimorfa irregular del QRS que va cambiando de positivo a negativo para volver a empezar; parece que las
puntas se torsionan alrededor del eje eléctrico. La frecuencia cardiaca es de entre 150 y 300 lpm con intervalos RR irregular es. Comienza
de forma súbita y no es sostenida.
▪Actividad de 2 focos ectópicos ventriculares alternados.
▪Actividad eléctrica gira sobre su eje, en forma de hélice.
▪Taquicardia ventricular polimórfica.
▪QRS; Monomórfico o polimórfico que cambia de polaridad al rotar el eje del QRS.
▪Por alteración electrolítica, intox. Medicamentosa, reacción a algunos antiarrítmicos, hipocalemia, etc.
Complejos ventriculares prematuros.
▪Presencia de un foco automático o de una reentrada.
▪Brusca despolarización del ventrículo antes del siguiente latido.
▪QRS (mayor a 0,12 seg.) son monomórficos y/o polimórficos.
▪Presentarse en pares repetitivos (dupletas), o tripletas...
▪En forma aislada y sin sintomatología no son tratadas si son muy repetidas pudiesen ser signo de una
probable Taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
▪La fibrilación ventricular es un tipo de ritmo cardíaco irregular (arritmia). En la fibrilación
ventricular, las cámaras inferiores del corazón se contraen de forma muy rápida y
descoordinada. Como resultado, el corazón no bombea sangre al resto del cuerpo.
▪La fibrilación ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad eléctrica
ventricular rápida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de
amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.
Fibrilación ventricular.
▪Desde un punto de vista clínico determina colapso cardiocirculatorio y daño neurológico irreversible en
plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia.
▪Diferentes estudios han mostrado que las dos causas mas frecuentes de fibrilación ventricular son la
isquemia miocárdica y la presencia de taquicardia ventricular que degenera en fibrilación ventricular.
▪Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto reciente del miocardio
presenta una fibrilación ventricular primaria (fibrilación ventricular en ausencia de insuficiencia cardiaca
terminal). En la mayoría de los casos esto ocurre en las primeras horas. Inicialmente se pensó que todos los
pacientes que desarrollaban fibrilación ventricular tenían arritmias premonitoras (extrasistolia ventricular).
Sin embargo, al analizar posteriormente la asociación entre las llamadas arritmias premonitoras y la
fibrilación ventricular se ha demostrado que la fibrilación ventricular puede ocurrir en ausencia de arritmias
premonitoras y que un alto porcentaje de enfermos con dichas arritmias no desarrollan fibrilación
ventricular.
Cardioversión Eléctrica.
La cardioversión eléctrica y la desfibrilación son procedimientos
utilizados para recuperar el ritmo sinusal en pacientes con arritmias
sostenidas que obedecen a un mecanismo de reentrada. Consisten en
la aplicación de una corriente continua de alta energía y muy breve
duración a través del tórax, lo que determina una depolarización
masiva y simultánea de todo el miocardio interrumpiendo los
circuitos de reentrada que perpetuaban la arritmia con la consiguiente
reaparición del ritmo sinusal.
La energía puede entregarse a través de parches autoadhesivos
colocados en posición standard (ápex-pared anterior) o por medio de
“paletas "en posición ápex-pared posterior. Es recomendable titular la
energía entregada partiendo con niveles relativamente bajos (±100
Joules ) con el objeto de minimizar el daño miocárdico secundario.
Cardioversión Eléctrica.
La Cardioversión se realiza habitualmente bajo anestesia
sincronizando la descarga con el QRS espontáneo. Esto
debe ser así con el objeto de evitar la posibilidad de
descargar la corriente durante el período refractario
relativo ventricular lo que podría gatillar una fibrilación
ventricular. Las Cardioversiones se utilizan principalmente
en casos de Fibrilación y Flutter auriculares, así como
también en casos de Taquicardia Ventricular.
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal:
▪Frecuencia cardiaca menor de 50x’.
▪P presente en todos los complejos.
▪QRS de morfología normal.
▪PR dentro de rangos normales.
Causas; Aumento del tono vagal, Beta
bloqueadores, IAM de pared inferior.
Bloqueo
Aurículo ventricular.
El bloqueo auriculoventricular (AV) es una
interrupción parcial o completa de la transmisión de
los impulsos procedentes de las aurículas a los
ventrículos. La causa más frecuente es la fibrosis y la
esclerosis idiopática del sistema de conducción.
Bloqueo A.V de 1er grado
▪Se origina en el Nodo Sinusal.
▪Enlentecimiento del estímulo en el Nodo A.V. o Fibras de
His-Purkinje.
▪Sin importancia clínica.
▪PR prolongado (mayor de 0,20 seg.)en forma constante.
▪P siempre conducen QRS.
▪Causas: Uso de digoxina, propanolol, verapamilo.
Hipotermia, Hipotiroidismo.
Bloqueo Auriculoventricular de segundo
grado Mobitz Tipo 1.
Generalmente no producen inestabilidad.
Manejo
Medidas generales
Atropina 0.5 – 1 mg.
Bloqueo 2º grado Tipo II
Inestable
Marcapaso Externo.
Considere el uso de:
➢ Atropina 0.5 -1 mg
➢ Dopamina 5-20 kg min.
➢ Adrenalina 2-10 min.
Bloqueo de 3er grado
Actividad auricular sin relación con la
actividad ventricular.
Bloqueo de 3er grado
Estable:
➢Maneje con Oxígeno y vía venosa.
➢Marcapaso transcutaneo externo (MTC).
Inestable
➢Marcapaso externo (clase I)
➢Considere el uso de
Dopamina 5-20 kg min. Adrenalina 2-10 min.
Marcapaso externo.
➢Ubicación de las paletas.
➢Definir intensidad.
➢Determinar frecuencia.
➢Confirmar captura.
➢Sedación y Analgesia.
Sonda Marcapaso.
Marcapasos definitivo.
