Tema 1.

Exposición fenomenológica de las adicciones.

PRIMERA ETAPA: 1975 hasta hoy: la heroína SEGUNDA ETAPA: 1990 y en adelante: la cocaína.
TERCERA FASE: 2010 y en adelante: el cannabis. CUARTA FASE: 1985 hasta hoy: El juego
patológico, el juego online y las casas de apuestas

1975 y en adelante: LA HEROÍNA.

• El problema de las drogas en España no aparece en toda su crudeza hasta mediados de los
años 70, facilitado por el final de la dictadura e inicio de la democracia. • En pocos años, grave
problemas sanitario (ej. alta mortalidad por sobredosis, infecciones por el VIH), de orden
público y seguridad ciudadana y una enorme alarma social. • En aquel momento un 1% de la
población consumía heroína, sobre todo inyectada, de ahí su poder adictivo, peligrosidad,
contagio de enfermedades por compartir jeringuillas y alta mortalidad por sobredosis. •
Surgimiento de Centros de Tratamiento por toda la geografía nacional y la creación del Plan
Nacional sobre Drogas en 1985. • Surgen las comunidades terapéuticas, sobre todo privadas,
para el tratamiento de los pacientes heroinómanos en régimen de internamiento, aunque no
de tipo profesional.

1990 y en adelante: LA COCAÍNA.

La cocaína se introdujo a partir de los años 80 y 90. • Sus efectos epidémicos no fueron
apreciables hasta mediados y finales de la década de 1990. • Hoy es la principal demanda de
tratamiento, junto al cannabis. Los heroinómanos están hoy en su gran mayoría en programas
de metadona. • También las drogas de síntesis hicieron su irrupción con la vida recreativa, el
turismo, la diversión, pero no han llegado a la extensión y gravedad de la heroína o cocaína,
sobre todo porque la cocaína es abundante, barata, de gran pureza y más eficiente para los
consumidores. Otras drogas, como anfetaminas, alucinógenos (ej., LSD, hongos alucinógenos),
tienen más un fin experimental que de consumo regular.

2010 Y EN ADELANTE: EL CANABIS

La nueva droga problemática: el cannabis. • En España se introduce masivamente en forma de

hachís, desde el norte de África, para luego ser distribuida por toda Europa. • Hay una baja
percepción de riesgo ante su consumo, pero las demandas de tratamiento no dejan de
incrementarse año a año. También sus efectos negativos (ej., de las urgencias hospitalarias en
España por drogas, el 35% de ellas fueron por cannabis; el primer lugar lo ocupa la cocaína con
el 43%; la heroína sólo el 10% de ellas).

4º ETAPA: 1985 HASTA HOY, JUEGO PATOLOGICO, JUEGO ONLINE Y CASAS DE APUESTAS.

Desde mediados de los años 80, desde la legalización de los juegos de azar, hasta hoy, el juego
de azar viene causando graves problemas. Hoy asistimos al nuevo problema del juego online y
casas de apuestas. Es otro grave problema adictivo

PERCEPCIÓN SOCIAL EN LA ACTUALIDAD.

▪ No está entre las preocupaciones de los ciudadanos: problema más importante (0,1%) y
problema que le afecta personalmente (0,0%). (Barómetro del CIS, abril 2022). ▪ Escasa
presencia mediática. ▪ Relegado en la agenda política. ▪ Descenso en las prioridades de muchas
organizaciones sociales. ▪ Reducción de expectativas profesionales

1
Estructura del Plan Nacional Sobre Drogas y Otras Adicciones.
MISIÓN: Diseño, establecimiento, ejecución y evaluación de las políticas que, en materia de
adicciones, se desarrollan desde las Administraciones Públicas y entidades sociales en España.
VISIÓN: Favorecer una reducción significativa del impacto sanitario y social de las adicciones en
su conjunto, con especial énfasis en la prevención, y en el apoyo a la incorporación social de
las personas afectadas por las mismas. VALORES: Respeto a los derechos humanos; equilibrio
entre control de la oferta y reducción de la demanda; enfoque de género; equidad,
integralidad; participación, consenso; calidad, eficiencia, sostenibilidad y transparencia

Nivel Central: Impulsa y coordina las políticas sobre drogas que lleva a cabo el estado español.

Nivel Autonómico (Planes autonómicos de Drogas): Ejecutan y gestionan directamente los

programas a nivel autonomía y coordinan y apoyan técnica y financieramente la actuación de
Planes Municipales.

Nivel Local: Planes Municipales de drogas:

Para hacer los planes de Drogas nos basamos en la ENA (Estrategia nacional sobre adicciones).
Para revisar las líneas de actuación. (es un instrumento de consenso)

ESTUDES y EDADES: (Encuestas sobre uso de drogas y alcohol en población general 15-64 años.
(EDADES) y uso de drogas y adicciones en enseñanza secundaria, población escolar 14-18.
(ESTUDES).

 Consumo a lo largo de la vida (experimental) Más consumidas: Alcohol, tabaco y

cannabis. La edad de inicio tabaco y alcohol (13-14 años) y cannabis (15 años),
hipnosedantes (14-15)
 En el último año (ocasional)
 En el último mes (habitual).

AREAS DE ACTUACIÓN: 1. Prevención y Reducción del Riesgo 2. Atención integral y

multidisciplinar 3. Reducción de Daños 4. Incorporación social (hincapié integración laboral) 5.
Reducción control oferta 6. Revisión normativa 7. Cooperación judicial policial 8. Coordinación
9. Gestión del conocimiento 10. Legislación 11. Cooperación Internacional 12. Comunicación y
difusión 13. Evaluación y calidad

Para valorar adicción usamos parámetros de frecuencia, cantidad

Patrón de consumo anglosajón – Binge Drinking (por atracon, patrón intensivo, centrado en los
fines de semana) 4 hombres y 5 mujeres unidades de alcohol en 2 horas.

En drogas ilegales mayor prevalencia en hombres (Cannabis, cocaína…).

Uso problemático de internet: CIUS (screening, instrumento asociado del ESTUDES, 14

preguntas + de 28 puntos). Gaming +hombres, redes sociales +mujeres.

En adultos mayor prevalencia en hombres en todo excepto en himnosedantes o analgésicos

UBE (Unidad de bebida estándar) Mujeres: 11UBE/semana, Hombre 17UBE/semana, menos

que eso bajo riesgo. (Menores, embarazadas, conductores de vehículos, antecedentes
familiares alcoholismo, medicados, epilepsias, diabetes… +0= consumo de riesgo).

Tolerancia Inversa: Con poco consumo, muchos efectos (ej. alcohol)

2
Tolerancia Cruzada: Tolerante a todos los depresivos, por ej. fumas porros, mas tolerancia a
opiáceos.

ADICCION DSM 5 Preocupación excesiva o deseo persistente o intentos fallidos de reducir,

tolerancia (+ cantidad – efectos), síndrome de abstinencia (síntomas la no consumir),
Afectación en una o más áreas de su vida, personal, familiar, ocio…

Son actividades reforzantes a corto plazo y perjudiciales a largo plazo, están controladas por
reforzadores inmediatos provocan abstinencia y tolerancia.

Estado actual.
1. Diversidad de realidades en función de continentes y países 2. Normalización de algunas
sustancias y emergencia de nuevos patrones de consumo 3. Resurgimiento del debate sobre el
estatus legal de algunos usos y drogas: “Legalización” 4. “Medicalización” del problema 5.
Retraimiento de la prevención ante la urgencia 6. Fuerte posicionamiento de la industria
(laboratorios, alcoholeras, tabacaleras, ocio…) 7. Interesantes respuestas locales comunitarias
en algunos países.

1. El fenómeno de las drogas sufrió grandes transformaciones en la década de los noventa: se

pasó de la problemática relacionada con la heroína a los denominados “usos recreativos de
drogas” 2. Entre los factores que más han contribuido a la expansión de las drogas en nuestro
país destacan la creciente incorporación de las mujeres y la precocidad en las edades de inicio
al consumo. 3. Actualmente existen dos modelos de consumo bien diferenciados: adulto y
juvenil. En este último predominan los usos experimentales ligados a contextos lúdicos y
siguiendo un patrón de policonsumo.

[Link], tabaco, cannabis y psicofármacos constituyen las sustancias más prevalentes en la

sociedad española, tanto en población adulta como juvenil. 5. Las sustancias que han sufrido
un mayor incremento han sido el cannabis, la cocaína y, en los últimos años, el consumo
problemático de alcohol entre los jóvenes. 6. En coherencia con la evolución de los consumos,
se produjo una diversificación de las demandas asistenciales por consumo de drogas
caracterizada por la reducción de los tratados por heroína y el incremento de los tratados por
cocaína y cannabis.

7. Estos cambios se han reflejado también en las causas que motivan las urgencias
hospitalarias y la mortalidad por reacción aguda a las drogas. 8. El importante descenso de la
inyección como vía preferente de administración y de otras prácticas de riesgo contribuyó a
reducir las tasas de SIDA entre consumidores de drogas en nuestro país. 9. Actualmente se
percibe una menor preocupación y una desmovilización de los ciudadanos ante el problema de
las drogas. Han delegado en las instituciones.

[Link] integración del tema en la estructura sanitaria, tanto en el plano organizativo

como en el conceptual y estratégico. La adicción como “enfermedad cerebral” constituye el
sustrato del discurso hegemónico ante el que cada vez surgen más evidencias discrepantes 11.
Es previsible una revitalización del debate sobre el estatus legal de las drogas en los próximos
años tras los procesos de regulación y legalización en el continente americano 12. Los foros
internacionales reflejarán seguramente la disparidad de criterios de los países frente a la
aparente uniformidad de las últimas décadas

3
CONCEPTOS BÁSICOS EN PREVENCIÓN.
Prevención. Acción y efecto de las intervenciones diseñadas para cambiar los determinantes
individuales, sociales y ambientales que aumentan la probabilidad del abuso de drogas

Obj Prevención: Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas. Limitar el número y tipo
de sustancias utilizadas. Evitar la transición de la prueba de sustancias, al abuso y a la
dependencia. Reducción de riesgos/ daños.

Cómo se puede hacer: Reducción de la oferta (con medidas legales, legislativas, policiales y
jurídicas) Y reduciendo la demanda (estrategias preventivas en escuela, familia, trabajo,
medios de comunicación y comunidad)

PREVENCIÓN UNIVERSAL: Programas o actuaciones orientadas a población general

independientemente de su nivel de riesgo.

PREVENCIÓN SELECTIVA: Programas dirigidos a grupos con mayor exposición de riesgo

pueden estar relacionados con situaciones de exclusión social, problemas de adaptación
escolar o entornos familiares problemáticos. Ventaja: actúan sobre un grupo previamente
identificado y con factores de riesgo comunes.

PREVENCIÓN INDICADA: Actuaciones centradas en las dificultades concretas de cada

individuo y de su entorno en particular. Parte de una evaluación individual y el posterior
desarrollo de un plan de actuación adaptado.

Reduccion de la demanda.
PROGRAMAS TRADICIONALES: informativos (incrementar conocimiento, promover actitudes
contrarias, carácter moralista y apelación al miedo. NO HAN SIDO EFECTIVOS

Se paso hacia una educación afectiva (donde se ahonda en déficits de personalidad, existe una
creencia en el conocimiento adecuado, actitudes y conducta de rechazo y busca incrementar la
autoestima y el autoconocimiento. Como alternativa

PROGRAMAS PSICOSOCIALES: Busca promover alternativas al uso de drogas (empleo y ocio) y

habilidades sociales de resistencia (afrontamiento en situaciones de riesgo) además de
habilidades para la vida cotidiana (desarrollo personal, habilidades sociales y cognitivo-
conductuales de resistencia)

Principios de la prevención:

1. Mejorar factores de prevención y revertir o reducir los de riesgo.

2. Los programas de prevención deben dirigirse a todas las formas de uso de drogas.

3. Los programas de prevención deben dirigirse al tipo de problema de abuso de drogas en la

comunidad local, escoger factores de riesgo y protección que se conocen.

4. Los Prog, de prevención deben ser diseñados para tratar riesgos específicos, según las
características de la población o de la audiencia, tales como la edad, el sexo y la cultura.

5. Deben mejorar las relaciones familiares, la cohesión y la supervisión de la familia. Además

deben promover la educación y la información sobre drogas y se debe hacer hincapíe en la
duración de las intervenciones.

4
6. La prevención se puede diseñar para hacer una prevención temprana desde la infancia, en
este caso deben dirigirse a mejorar aprendizaje académico y socioemocional además debe
enfocarse en autocontrol, conciencia emocional, comunicación, apoyo académico y solución
de problemas sociales.

7. Los programas comuniarios pueden producir efectos beneficiosos en familias y niños con
alto riesgo, reducen el estigma y promueven relaciones beneficiosas con escuela y comunidad.

8. Los programas comunitarios que combinan dos o mas programas eficaces como familia y
escuela pueden ser más efectivos

9. Los programas comunitarios van dirigidos a poblaciones de diferentes entornos y son más
eficaces cuando se presentan a través de mensajes consistentes

10. Los programas deben mantener su estructura, su contenido y el proceso.

Red asistencial en drogodependencias.

CONCEPTO DE RED: Conjunto de programas, servicios y recursos con una estructura y
organización funcional capaces de dar respuesta a la totalidad de supuestos y necesidades
desde una perspectiva biopsicosocial.

 Jerarquizadas en niveles (de más general a particular).

 Deben ser accesibles, flexibles y permeables.
 Mixtas: recursos públicos y privados.
 Integradas en las redes generales sanitarias y sociales.

ASISTENCIA EN PROCESOS:

Individualizados, Amplios, flexibles dilatado en el tiempo, diversificado e interdisciplinar.

ESTRUCTURA RED ASISTENCIAL:

Primer nivel: Es la puerta de entrada al sistema y sus recursos son los más accesibles y menos
exigentes de toda la red asistencial. 2 tipos de centros, los destinados a todo tipo de
drogodependientes y centros destinados a alcohólicos. El acceso es directo

Funciones: Detección, captación, motivación para derivar al 2º nivel… Recursos: Centros de

salud, centros específicos, programas de ayuda para dejar de fumar, programas de reducción
de daños (personas que no quieren dejar de consumir, pero se trabaja con ellas para reducir
daños asociados, el objetivo es evitar la morbilidad y mortalidad)

Segundo nivel: Hablamos de un tratamiento especializado, el eje sobre el que se vertebra gran
parte del proceso de asistencia. Se desarrolla la evaluación diagnostica, desintoxicación y el
tratamiento de drogodependencias. Se plantean objetivos de abstinencia y derivan a usuarios
a recursos más especializados (tercer nivel). Son recursos ambulatorios que mantienen en lo
posible, vinculación con la familia/apoyos.

Recursos: Centros específicos de atención ambulatoria a drogodependientes (Cruz, roja, Aclad,

Cáritas). Unidades para el tratamiento del alcoholismo UTA (Se entra voluntariamente),
Equipos de salud Mental ESMD, Centros de día para dependientes (con una estructura, se
debe estar tiempo allí, de 4 a 8 horas)

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Tercer nivel: Recursos específicos con un alto nivel de especialización en tratamiento en
régimen residencial. Se accede por derivación de centros o servicios con funciones de
tratamiento (segundo nivel). Funciones: Prestar atención altamente especializada durante un
periodo de tiempo limitado. Ejercen un alto grado de tutela y control al drogodependiente,
normalmente, en régimen residencial. Mandamos a gente que haya fracaso anteriormente en
centros ambulatorios, gente sin apoyo o red social, gente con condena. Se trata de una
comunidad terapéutica (24/7)

Recursos: Unidades de desintoxicación hospitalaria (UDH), unidad de patología dual,

comunidades terapéuticas para drogodependientes (proyecto hombre), centros residenciales
para rehabilitación de alcohólicos (CRA), Unidades de deshabituación tabáquica. Y Programas
libres de drogas: Conjunto de programas que persiguen la abstinencia del consumo de drogas,
incluyen una serie de fases: Desintoxicación, deshabituación y reinserción.

Las unidades de desintoxicación hospitalaria (UDH), se accede por derivación de segundo nivel.

Conceptos básicos en adicciones.

 ESTUDES: Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España de 14 a
18.
 EDADES: Encuesta sobre alcohol y otras drogas en España para población general de
15 a 64 años.

Que son las drogas.

Sustancias Sustancias que, introducidas en el organismo por cualquier vía de administración,
producen de algún modo una alteración del natural funcionamiento del sistema nervioso
central y además son susceptibles de crear dependencia (psicológica, física o ambas).

Preocupación excesiva: deseo persistente o intentos fallidos de reducir/suprimir su realización

(drogas/juego) • Tolerancia: aumento cantidad/disminución efecto. • S. Abstinencia: síntomas
al no consumir/jugar. • Afectación en una o más áreas de su vida: personal, sociofamiliar,
profesionales, de ocio…

CARACTERISTICAS DETERMINANTES CONDUCTAS ADICTIVAS.

Actividades reforzantes a corto plazo y perjudiciales a largo plazo:– Dominan vida y

pensamiento de las personas.– Búsqueda de recompensa – Modificar estado de ánimo–
Consecuencias negativas en su entorno y demoradas en el tiempo– Persistencia a pesar del
riesgo • Control por reforzadores inmediatos– Dificultad o fallo demostrado en el intento de
abandono o control– Compulsión. Dificultad manejo de craving– Inmediatez de la recompensa
( aunque sea menor) • Abstinencia y tolerancia– Malestar físico y psicológico : disminuye
frecuencia y/intensidad actividad

• Sustancias Psicoactivas: pueden modificar la conciencia, el estado de ánimo o los procesos

de pensamiento de un individuo.

Drogas depresoras (relajación, dificultad de coordinación, sedación (alcohol, opiáceos y

benzos). Drogas estimulantes (euforia y energía, insomnio y disimulación del cansancio y
hambre (cocaína, nicotina y anfetaminas). Drogas perturbadoras (alteran la percepción y
alucinaciones) LSD, cannabis, extasis.

Patron de consumo.

6
USO: consumo ocasional y controlado. Frecuencia y cantidad baja. No consecuencias
negativas.

• ABUSO/CONSUMO PROBLEMÁTICO: la frecuencia, la cantidad y/o la situación física, psíquica

o social del sujeto pone en situación de riesgo y/o desencadena consecuencias negativas.

• DEPENDENCIA: compulsión a consumir de forma continuada con el fin de experimentar sus

efectos psíquicos o de evitar las sensaciones desagradables del síndrome de abstinencia”. D.
física, psicológica y social.

Trastornos comportamentales.

Juego patológico o trastorno por juegos de azar ( Gambling Disorder, Ludopatía). Trastorno en
el que la persona se ve obligada, por una urgencia psicológica incontrolable, a jugar y apostar
de forma persistente y progresiva , afectando de forma negativa a la vida personal, familiar y
vocacional. Puede producirse en casas o salas de apuestas, máquinas de juego/tragaperras,
bingos, casinos de forma presencial u online.

Trastorno por juegos digitales, videojuegos o juegos por internet, ( Gaming disorder) Uso
persistente y recurrente de Internet para participar en juegos, a menudo con otros jugadores,
que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo. Puede realizarse tanto de
modo presencial como online, de forma individual o en grupo. Su motivación principal es el
uso recreativo.

Tolerancia.
Necesidad de consumir cantidades cada vez mayores para conseguir la intoxicación o el efecto
deseado. • Necesidad de aumentar el tiempo de realización de la conducta para conseguir el
efecto deseado.

Tolerancia inversa: en algunos casos (ej. alcohol) los efectos aumentan con cantidades cada
vez menores.

Tolerancia cruzada: cuando una sustancia produce tolerancia para otra (sin que la persona la
hubiese consumido nunca). Ej. entre sustancias cuyos efectos sobre el SNC son similares.

Síndrome de abstinencia.
Cese (oreducción) que ha sido intenso y prolongado. • Aparición de un síndrome específico de
la conducta poco después del cese (o la reducción).– disforia, tensión emocional, aburrimiento,
recuerdos del placer experimentado en ocasiones anteriores, etc. (GilRoales, 1996). • Malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.

DESINTOXICACIÓN: “Proceso por el que se le retira a una persona, de modo seguro, una
sustancia para reducir al mínimo los efectos del síndrome de abstinencia (ej. con medicación)”
(Becoña Cortés, 2011).

DESHABITUACIÓN. Fase posterior, en la que se busca terminar con los hábitos de vida
mantenidos a lo largo de la dependencia. La persona va incorporando nuevas capacidades y
habilidades que le permiten, por una parte no consumir o no llevar a cabo la conducta
problema y, por otra, la reconstrucción de su vida personal y social.

ALCOHOL ; 1º droga legal mas consumida, Motivos de consumo (Chicas y chicos asocian a ser
más mayores y diversión. Los chicos se enfrentan a cuestiones de masculinidad si no beben, en

7
las chicas el consumo es para diferenciarse del grupo y a veces se inician por referentes
masculinos.

En varones aparecen más conductas violentas y en mujeres llanto, tristeza o también

agresividad. El alcohol hace que perdamos la capacidad racional de tomar decisiones.

Esta cambiando el patrón de consumo hacia el binge drinking (consumo de riesgo o atracón).
Afecta a la zona cerebral relacionada con la memoria, el aprendizaje, la planificación de tareas
y la toma de decisiones o control de impulsos.

En menores se da este consumo en atracon y borracheras, el inicio precoz aumental la

probabilidad de contacto con otras drogas.

Socialmente se penaliza más el consumo abusivo en chicas que en chicos.

• Si un chico consume alcohol y se comporta de forma agresiva, se le disculpa por estar

bebido. Las conductas agresivas son negativas y se es responsable de ellas.

• Los chicos no “son más por beber”, ni tienen por qué hacerlo y demostrar que pueden
aguantar más. El consumo de alcohol implica riesgos importantes.

• Proteger a las personas que están intoxicadas y no aprovecharse de ellas es clave, seamos
chicos o chicas. Y por supuesto: si una chica está intoxicada, nunca es justificable que se la
agreda sexualmente.

HIPNOSEDANTES: Son medicamentos (benzodiacepinas) con efectos psicótropos y generan

dependencia con facilidad. • Son depresores del SNC y se prescriben para reducir la ansiedad,
el estrés o mejorar la conciliación del sueño (el diazepam, el lorazepam, el alprazolam….).
Estamos en una sociedad en la que se busca de una forma rápida eliminar el dolor, el malestar
o la angustia. • Han sido prescitos a las personas adultas (normalmente a las mujeres, su
utilización es muy superior a la de los hombres y esto sucede a lo largo de la vida).

Preocupa el consumo sin receta en adolescentes y principalmente en las chicas, al acudir con
mayor frecuencia a la consulta médica con dolores o malestares relacionados con el ciclo
menstrual o los estados de ánimo, la prescripción de medicamentos se normaliza y se
disminuye la percepción del riesgo de los efectos secundarios. ▪ Indicar que el estrés, la
ansiedad o las dificultades para conciliar el sueño, en la mayor parte de las ocasiones en
población adolescente podría ser controlada con intervenciones mucho más saludables y que
además fomentaran habilidades para afrontar esas situaciones en el futuro (técnicas de
relajación, respiración, yoga, mindfulness, psicoterapia,…); ▪ Las BDZ se están empezando a
utilizar de forma recreativa en jóvenes de 16-18 años en combinación con otras sustancias
como el alcohol, incrementando su toxicidad, aunque este patrón de mayor riesgo se está
viendo más entre los chicos.

COCAÍNA La cocaína sigue teniendo una buena imagen en amplios sectores de nuestra
sociedad y se la vincula al éxito, al prestigio social y al dinero. 2. La cocaína es una de las
sustancias más características de los denominados “consumos recreativos” de fin de semana
que perfilan hoy en día el consumo juvenil de drogas. Por tanto, su asociación al ocio es una de

8
las líneas principales que deben centrar la prevención desde las familias 3. Droga ilegal más
consumida en Europa

Plan intervención individual.

1. Proceso de atención directa a personar usuarias.
1. Análisis de la demanda. 2. Análisis de la motivación y expectativas. 3. Evaluación y
diagnóstico psicológico de adolescentes y adultos. 4. Elección y priorización de objetivos
terapéuticos desde las diferentes áreas 5. Valoración interdisciplinar 6. Planificación y
coordinación de los tratamientos psicológicos en los niveles individual, grupal y familiar. 7.
Participación activa en los procesos de reinserción y seguimiento post-alta.

La intervención en adicciones consiste en… Describir el problema por el que acude una
persona a tratamiento de forma que pueda llegarse no sólo a diagnosticar su trastorno o
trastornos y la gravedad de los mismos, sino también a planificar el tratamiento más ajustado
a las necesidades detectadas y poder valorar los resultados que se van obteniendo con el
tratamiento.

2. Proceso de evaluación en adicciones.

Proceso complejo, que debe realizarse de manera sistemática

Diagnóstico clínico que debe basarse en: • Entrevista diagnóstica completa y exhaustiva que
considere la evolución de la clínica a lo largo del ciclo vital •Complementarse con instrumentos
psicométricos.

Necesario para: • Tomar decisiones a nivel clínico • Valorar eficacia de las intervenciones •
Investigación.

3. Fases de la intervención.
Fase 1: Atención a la demanda inicial: Acogida.
 Escucha activa de la demanda. Recabar información mínima imprescindible.
 Comprobar si existe algún motivo de prioridad en la atención
 Dar información y orientar sobre las actuaciones posibles, canalizando aquellas
demandas que no correspondan al centro hacia los servicios más adecuados.
 Generar empatía y establecer el vínculo terapéutico
 Motivar al paciente para iniciar el proceso de tratamiento, fortaleciendo sus
expectativas de cambio.
 Motivar a la familia para su implicación en el tratamiento del paciente
 Realizar el encuadre terapéutico y Firmar el contrato terapéutico
 Asignar cita o citas con los profesionales que vayan a intervenir en la valoración.

Fase 2: Valoración interdisciplinar y evaluación multidimensional.

Evaluación multidimensional de Las personas usuarias. Las áreas, o ejes en los que se realiza
esta evaluación son:

Área de salud y autocuidados: Quejas somáticas, valorar funcionalidad y estilos de

afrontamiento. Diagnóstico diferencial y somatizaciones. Afectación psicológica derivada de
enfermedades físicas (lesiones, dolor, etc…), hábitos de autocuidado (motivación, facilitadores,
barreras), alteraciones del sueño (afrontamiento y funcionalidad), alteraciones de conducta
alimentaria (afrontamiento y funcionalidad), alteraciones de sexualidad (afrontamiento y

9
funcionalidad), medidas de protección de contagio (facilitadores y barreras), medidas de
prevención embarazos no deseados (facilitadores y barreras)

Área psicopatológica: Contacto con la realidad (alteraciones pensamiento/percepción),

deterioro cognitivo (afectación de capacidades cognitivas del paciente y funcionalidad).
Evaluación de afectividad y emociones (síntomas de alteración de estado de ánimo, síntomas
de ansiedad y presencia de otras alteraciones de afectividad y emociones). Presencia de
episodios de descontrol de impulsos, riesgo de suicidio, evaluación de personalidad.

Área de consumo de sustancias: Consumo actual (sustancias lugar y forma de consumo),

Conciencia del problema (Según modelo transteórico del cambio), periodos de
abstinencia/Reducción, consumo de otras drogas, daños y riesgos asociados al consumo,
recaídas, motivación para el consumo, identidad de género (condicionantes que pueden
afectar al proceso adictivo), habilidades de autocontrol.

Área familiar: Estructura y dinámica familiar, relaciones familiares (ajuste comunicación

familiar a la situación y edad del paciente), significado del consumo en la familia (Generación
de alternativas e identificación de función de consumo), capacidad familiar para afrontar crisis
de cohesión y adaptabilidad, roles asignados/roles deseados y transmisión de patrones
conducta relativos a relación emocional y violencia.

Área socio-relacional: Acontecimientos significativos en la vida del paciente, historia de

aprendizaje en diferentes fases evolutivas y gestión de eventos significativos. Capacidad para
establecer y mantener relaciones sociales satisfactorias, estilo relacional (actitudes personales
en relaciones sociales), responsabilidad y conflictividad social.

Área formativo-laboral: Estudios (cuáles, duración, y momento cronológico), vida laboral

(ámbitos o campos, duración y momento cronológico).

Área de ocio y tiempo libre: Recursos personales para planificación del ocio seguro, ocio de
riesgo y funcionalidad y nivel de motivación para el cambio.

Hª Psicológica: • El nivel de gravedad de la conducta adictiva • La evaluación de los estadios de

cambio • Los problemas que se pueden presentar durante la intoxicación o la abstinencia • Los
trastornos psicopatológicos. Trastornos mentales distintos al trastorno de abuso o
dependencia de sustancias. Aproximación diagnóstica según DSM V y/o CIE 11 • El estado
psicológico del individuo.

Fase 3: Diseño del programa individualizado de tratamiento.

El diseño del PIT incluye: • La identificación de los objetivos a conseguir en cada uno de estos
ejes o áreas. • La selección de las estrategias terapéuticas que se consideren más adecuadas
para la consecución de los mismos. • La planificación de una serie de actuaciones, según una
metodología determinada, y la utilización de los recursos y las herramientas terapéuticas de
diversa índole, disponibles en los Centros de Atención a Drogodependencias o fuera de ellos,
que resulten necesarios para apoyar el proceso de tratamiento y de reinserción.

Fase 4: Información a la persona usuario y consenso del PIT.

El diseño inicial del PIT no puede considerarse cerrado hasta consensuarlo con la persona
usuaria. Resulta fundamental realizar una devolución de los resultados de la valoración
multidimensional al o a la demandante y, a veces también, a la familia, como paso previo a la
definición y concreción del programa de intervención. (DOC OBJETIVOS Y TECNICAS PIT)

10
Fase 5: Desarrollo del PIT
Itinerarios de intervención: Intervención individual, grupal, familiar.

Métodos y enfoques basados en evidencia, participación en componentes clave, enfoque

integral, evaluación continua (indicadores de proceso) y alta terapéutica.

Fase 6. Seguimiento post-tratamiento:

Entrevistas de seguimiento a los 3 y 6 meses para verificar la estabilización y normalización de
los logros conseguidos en su proceso de rehabilitación

Intervención en adicciones basada en la evidencia.

NIDA (1999;2009ª)

1. La adicción es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al

funcionamiento del cerebro y al comportamiento.
2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas.
3. El tratamiento debe estar fácilmente disponible en todo momento.
4. El tratamiento efectivo debe abarcar las múltiples necesidades de la persona, no
solamente su uso de drogas o su adicción.
5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo continúe durante
un período adecuado de tiempo.
6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales constituyen
componentes críticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento
para la drogadicción usadas con más frecuencia.
7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del
tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia.
8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser continuamente
evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se ajusten a cualquier
cambio en sus necesidades.
9. En el caso de individuos con problemas de adicción o abuso de drogas que al mismo
tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera
integrada.
10. El manejo médico de la desintoxicación es apenas la primera etapa del tratamiento
para la drogadicción y por sí solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo
plazo.
11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recaídas (uso de
drogas) durante el tratamiento.
13. Los programas de tratamiento deben incluir exámenes para el VIH/SIDA, la hepatitis B
y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia
necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos
que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados.
14. La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y
frecuentemente requiere múltiples rondas de tratamientos.

Método científico.
Se fundamenta en la observación de fenómenos naturales, posteriormente la postulación de
hipótesis y su comprobación mediante la experimentación.

11
-La verdad de una aseveración según el método científico recae en la fuerza de sus evidencias
comprobadas por experimentación. -Después de llevar a cabo la experimentación se analizan
los resultados y se llega a una conclusión. -Si los resultados respaldan la hipótesis, esta
adquiere validez. -Si los resultados la refutan, esta se descarta o se modifica presentando
nuevas formas para refutarla.

Niveles de evidencia.
Nivel 1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, meta análisis.
Nivel 2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
Nivel 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.

Nivel 4: Consenso de comité de expertos, informes técnicos de las autoridades sanitarias y

series de casos

Grado de recomendación (conforme al nivel de evidencia).

Grado de recomendación A (máxima), para el nivel de evidencia 1. Grado de recomendación B
(alta), para el nivel de evidencia 2 y 3. Grado de recomendación C (media), para el nivel de
evidencia 4.

Intervención psicológica en el consumo de alcohol.

 Los tratamientos multimodales, son los más efectivos. Tienen por objetivo la
reducción del consumo y también de otros aspectos que se relacionan con el
comportamiento alcohólico
• Las intervenciones psicológicas encuadradas bajo el enfoque Cognitivo
Conductual y la Entrevista Motivacional son las que reúnen una mayor
evidencia científica.
• Entre los tratamientos empíricamente validados destacan las Terapias
Maritales y Familiares, la prevención de recaídas, el entrenamiento en
Habilidades Sociales y de Afrontamiento y la Aproximación de Refuerzo
Comunitario.
• En el caso de poblaciones en las que se sospecha de abuso de alcohol destacan
las Intervenciones Breves.
• Con un menor apoyo empírico aparecen la Terapia de Grupo y la participación
en los grupos de autoayuda.
• No hay un tratamiento psicológico que se muestre superior a todos los demás
en promover la recuperación a largo plazo.
• No hay ningún tratamiento que por sí mismo baste para tratar a los sujetos
con problemas con el alcohol.
• El tratamiento farmacológico debe tener un carácter subordinado. garantizar
la adherencia a los tratamientos farmacológicos, se incrementan los beneficios
mutuos.
• El Manejo de Contingencias ha mostrado ser efectivo a corto plazo, pero han
sido las estrategias de involucramiento familiar y de personas significativas
para el paciente en el proceso terapéutico las que han mostrado mayor
eficacia.
• El uso de estructuras y redes de apoyo externas al sujeto, tanto durante la
terapia como después, es una constante recomendada en la mayoría de
revisiones.

12
 • Entre adultos de países con altos ingresos, las intervenciones de autoayuda vía
internet muestran un tamaño de efecto pequeño en la disminución de la
frecuencia y cantidad de consumo de alcohol ingerida.

Intervención psicológica en consumo de tabaco.

• Terapia cognitivo-conductual es la que reúne mayor evidencia científica: -Control de
estímulos. - Estrategias Afrontamiento- Solución Problemas. - Prevención de recaídas

• Entrevista Motivacional ha sido puesto a prueba en diversos estudios de eficacia.

• Desvanecimiento de la nicotina • Enfoque multicomponente (Becoña, E. 2007) •
Intervenciones grupales (terapia de conducta -aprendizaje vicario) • Manejo de contingencias.

Intervención psicológica en consumo de cannabis.

Dificultades en la investigación por elementos que tienen que ver con el contexto la propia
sustancia y la heterogeneidad de perfiles.

Terapia Cognitivo-Conductual y la Terapia de Mejora Motivacional como las intervenciones

más eficaces en población adulta. • En población adolescente, la Terapia Cognitivo-
Conductual, la Terapia de Mejora Motivacional, la Aproximación de Reforzamiento
Comunitario y las terapias de enfoque familiar han demostrado su eficacia.

• Las evidencias con intervenciones alternativas como el apoyo social, el mindfulness, u otras
terapias de Tercera Generación son aún escasas o bien no disponen de apoyo científico que
soporte su eficacia.

• Eficacia de las intervenciones de tipo intensivo, con resultados positivos de eficacia en el

corto y medio plazo. • La eficacia de estas intervenciones en población que presenta
comorbilidades psiquiátricas adicionales al consumo de cannabis es insuficiente y los
resultados disponibles no ofrecen conclusiones claras. • No hay estudios que apoyen la eficacia
de ningún tipo de farmacoterapia de forma complementaria a la intervención psicológica.

Intervención psicológica en consumo de cocaína.

Se recomiendan programas integrales intensivos ambulatorios y programas multicomponente,
dándose mejores resultados si se combinan terapia grupal e individual.

• El tratamiento farmacológico estaría especialmente centrado en la desintoxicación, los

síntomas específicos y la estabilización y tratamiento de las patologías concomitantes.

• El tratamiento psicológico abarcaría el área de la motivación, el entrenamiento en

habilidades de afrontamiento (prevención de recaídas), y la mejora del funcionamiento
personal, social y familiar.

• Las ventajas las ventajas de las terapias de grupo, están, en el apoyo entre participantes, la
presión social hacia el cambio por iguales, así como el aprendizaje vicario. Además, es un
espacio de ensayo y evaluación de las estrategias aprendidas. • Mejores resultados en las
intervenciones grupales cuando el sujeto se encuentra en un nivel motivacional medio-
avanzado (desde la fase de contemplación en adelante).

Las intervenciones deben evitar estilos confrontativos y en general optar por contextos lo
menos restrictivos posible.

13
Intervención psicológica en consumo de opiáceos.
Estudios escasos, necesidad de seguir investigando.

La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha se han centrado tanto en la posible
utilidad de las terapias sustitutivas al uso de fármacos como en el tratamiento de la propia
adicción.

Los escasos resultados se limitan a sugerir la posible efectividad y los buenos resultados de
experiencias con TCC y las terapias de tercera generación (Mindfulness y ACT) como terapias
sustitutivas del psicofármaco opioide, y de las terapias tradiciones de EM y prevención de
recaídas para el tratamiento directo de la adicción. En la actualidad se investiga también la
efectividad de terapias multicomponente específicas.

Resumen de recomendaciones generales.

• Tratar la motivación y los reforzadores.
• Manejando las contingencias ambientales, las consecuencias psico-físicas de la
conducta adictiva; suministrando una red de apoyo social que presione hacia
la abstinencia; reduciendo el malestar producido al dejar de consumir o
enseñando habilidades para reducir la presión del deseo intenso de realizar la
conducta.
• Utilizar una aproximación no confrontativa.
• Enseñar habilidades específicas, incluyendo habilidades de comunicación,
resolución de problemas, de rechazo y resistencia a la presión social, etc.
• Promover habilidades de afrontamiento activas y el establecimiento de metas.
• Abordar los factores socio-ambientales.
• Utilizar la evaluación objetiva del consumo, siempre que sea posible y como
método de evaluación y seguimiento.

DIAGNÓSTICO DUAL: Trastorno mental y trastorno

por uso de sustancias.
Coexistencia de un trastorno psiquiátrico y otro por uso de sustancias

Denominación aplicada, en el campo de la salud mental, para aquellos sujetos que sufren de
forma simultanea o a lo largo del ciclo vital de una adicción y otro trastorno mental (Arias et
al., 2013b), sin que se entienda por ello que se trata de una enfermedad única con dos
entidades nosológicas.

14
CARACTERISTICAS ASOCIADAS A LA PERSONA CON PATOLOGÍA DUAL.

Existe una alta concurrencia entre el trastorno mental y el trastorno por abuso de sustancias
tóxicas. * Falta de conciencia del trastorno. Dificultades para asumir y/o comunicar que tienen
adicciones o enfermedad mental. * Suelen identificarse solo con uno de los dos roles (adicción
o trastorno mental). * Acuden más a los servicios de urgencias y requieren más
hospitalizaciones psiquiátricas. * “Puerta equivocada”: Las personas con patología dual
manifiestan una sensación de no “encajar” en los recursos existentes. * Alto índice de fracasos
en las intervenciones anteriores. Presentan mayor dificultad de adherencia al tratamiento y
más posibilidades de recaídas. * Son personas más vulnerables a la hora de afrontar
determinadas dificultades, los factores estresantes suelen afectarles gravemente. * Existen
mayores tasas de desempleo y exclusión social.

DIFICULTADES INTERVENCIÓN: Escasa conciencia de ambas patologías, disminuye la

implicación en el tratamiento y la recuperación es más lenta.

MODELOS DE TRATAMIENTO

Modelo secuencias, paralelo e integrado. Los dispositivos de salud mental y

drogodependencias están separados. La intervención va a intentar:

Mejora la adherencia terapéutica y la continuidad de cuidados ❖ Refuerza la toma de

medicación de manera adecuada ❖ Mejoran las respuesta frente a estresores o situaciones
que pueden llevar a recaídas Centrada en: • Psicoeducación para paliar las consecuencias de la
enfermedad , adherencia a tratamiento y cumplimiento psicofarmacológico • Prevención
recaídas • Mejorar del funcionamiento social y la adaptación de los pacientes. • Disminución
de la vulnerabilidad del paciente ante situaciones de estrés.

Tratamiento integrado: 1.- Se deben utilizar intervenciones motivacionales en todas las

etapas, y una aproximación cognitivo-conductual, con prevención de recaídas. 2.- El
tratamiento debería considerar entre los objetivos la reducción de consumo/daños, pues en
muchos casos facilita la adherencia y puede ser paso previo a la abstinencia. 3.- Se han de
utilizar los fármacos mostradamente efectivos, mejor tolerados y que faciliten la adherencia 4.-
Han de estar disponibles múltiples intervenciones, individuales, grupales, de autoayuda y
familiares. Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un abordaje integral
de la concurrencia de Tras. por Uso de Sustancias y otros Trastornos Mentales. Las terapias de
baja intensidad y exigencia y poco estructuradas (como las intervenciones motivacionales)
facilitan la disminución del consumo y la mejoría de síntomas psicopatológicos, especialmente
con pacientes con carencias extremas (personas sin hogar, inyectores activos).

NIVELES DE EVIDENCIA.

Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompañan, en un porcentaje

variable pero elevado según los métodos diagnósticos empleados, por otros trastornos
mentales y del comportamiento. La existencia de criterios para la clasificación de ambos
trastornos (diagnóstico dual) determina una evolución y un pronóstico más complejo, que
requieren, a su vez, un abordaje terapéutico más complejo.

15
La entrevista motivacional.

DEFINICIÓN: La entrevista motivacional es un estilo de asistencia centrado en el paciente y

basado en la colaboración para estimular, guiar y reforzar la motivación para cambiar.

CARACTERISTICAS DEL ENFOQUE MOTIVACIONAL.

 Centrado en la persona.
 No busca la etiqueta, busca el reconocimiento por parte de la persona de
posibles conductas problema (hábitos no saludables)
 Responsabiliza a la persona en la elección de posibles alternativas.
 Implica una actitud de escucha respetuosa, aunque el profesional persiga
confrontar a la persona con su problema.
 Reconoce la ambivalencia en la que nos encontramos ante determinadas
conductas, pensamientos y emociones…como algo intrínseco a la naturaleza
humana.
 Aumenta la motivación y favorece el deseo de cambio

EL ROL DEL PROFESIONAL.

 No es autoritario
 Valora y estimula la autoeficacia.
 Favorece prácticas menos conflictivas.
 Enfatiza los puntos de vista de la persona y su libertad para escoger.
 Tiene en cuenta que no es posible motivar a nadie a esforzarse si no ve muy claro que
vaya a sacar beneficio. Tampoco nadie empieza un cambio si no tiene claro que podrá
con él, (no tiene autoeficacia), siendo muy subjetiva la percepción de la magnitud de
esta tarea.

MICROHABILIDADES: PROSA: P (preguntas abiertas), R (reflejos), O (ofrecer información y

consejo), S (Sumarios o resúmenes), A (Afirmación).

16
1. Fundamentos teóricos.
Modelos transteóricos del cambio. (Prochaska y Di Clemente)

 Pre-contemplación: No tengo ningún problema, no las voy a dejar.

 Contemplación: Bueno, algo de problema hay, pero no voy a dejarlas.
 Preparado para la acción: Ya estoy cambiando algunas cosas.
 Acción: Me cuesta, pero lo estoy dejando.
 Mantenimiento: Ya no consumo.

FUNDAMENTOS TEORICOS: Psicología cognitivo conductual, psicoterapia humanista, modelo

transteórico del cambio

Para saber en qué fase estamos nos fijamos en: -Conciencia del problema, -Ambivalencia, -
Necesidad de cambio, -Introducción pequeños cambios, -Petición de ayuda.

PRECONTEMPLACIÓN: No se piensa en cambiar, no es consciente del problema. Esta ahí

posiblemente por desinformación o desmoralización. Posible resistencia a las presiones
externas para el cambio. Actuación: Dar información objetiva del problema y sus
consecuencias, ofrecer ayuda y reforzar la autoeficacia si ha habido intentos previos, no
intervenir.

CONTEMPLACIÓN: Se piensa seriamente en el cambio a lo largo de los próximos 6 meses.

Presenta actitud más abierta a la información y el cambio y ambivalencia entre
ventajas/inconvenientes. Actuación: Transmitiremos comprensión, analizaremos pros y
contras del hábito, para aumentar la ambivalencia, reforzaremos el aumento de ambivalencia.
Contempladores crónicos, que sustituyen la acción por el pensar.

PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓN: Preparado para la acción en el plazo de un mes, resuelve la

ambivalencia del contemplador a favor del cambio y vamos dando pequeños pasos. Petición
de ayuda. Actuación: El educador ayuda en la elección de estrategias, analiza con el usuario las
motivaciones para el cambio y las conductas asociadas, reforzando la autoeficacia. Evalúa el
apoyo familiar y social (reforzantes externos). Rememora y analiza los intentos previos de
cambio (análisis de reincidencia en la conducta problema).

ACCIÓN: Modificación de la conducta problemática. Consecución de un objetivo concreto

durante un tiempo mínimo. Prolongación durante 6 meses tras el inicio del cambio de la

17
conducta. Actuación: Trabajar con el usuario la selección de estrategias para el cambio.
Refuerzo positivo del cambio (incentivos) y de la autoeficacia. Técnicas de afrontamiento del
deseo de volver al habito anterior (desliz, recaída).

MANTENIMIENTO: Inicio a los 6 meses de producirse el cambio, finaliza cuando desaparecen

las probabilidades de ocurrencia de todas las situaciones problema periodo de cambio
continuo. Actuación: Refuerzo positivo del cambio (incentivos) y de la autoeficacia. Técnicas de
afrontamiento del deseo de volver al habito anterior.

RECAÍDA: Es un proceso normal en todo cambio de conducta en el que la persona vuelve a

realizar la conducta que se ha querido modificar. Actuación: Contemplarla desde el inicio como
algo posible y que forma parte del proceso. Reforzar por lo conseguido, evitar dramatización y
culpabilizarían, utilizarla como elemento de aprendizaje, valorar la fase a la que ha vuelto.

Estilos de comunicación.
Una buena comunicación con el usuario/paciente es esencial para la adherencia al
tratamiento.

¿Cuál es nuestro estilo habitual de comunicación como profesionales?

CONTINUUM DE ESTILOS DE COMUNICACIÓN.

Informar: Mensaje implícito del comunicador: “Se lo que debes hacer y cómo hacerlo” /
Funciones complementarias del receptor: Obedecer, adherirse, cumplir. Por ejemplo: El
médico nos explica cómo tomar la medicación.

Preguntar: Se escucha y se ofrece información cuándo es necesario. Atiende, pregunta, sugiere

y conduce. Ejemplo: El hermano de un amigo está pensando en estudiar tu profesión. Tu
amigo te pide que hables con él para aclararle dudas.

Escuchar: Mensaje implícito del comunicador. “Confío en tu juicio, me quedare contigo, dejare
que lo resuelvas… Funciones Complementarias del receptor: Tomar las riendas, avanzar,
explorar. Por ejemplo: Amiga que acaba de fallecer su padre.

Motivación y ambivalencia.
La Motivación puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y
continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio. • Sin embargo, tomar la
decisión de cambiar un hábito es difícil… y también seguir con un tratamiento que no nos
convence mucho…….

¿Por qué nos cuesta tomar decisiones importantes para nuestra salud? ¿Cómo reaccionamos
los profesionales de la salud ante estos pacientes?

Los profesionales sanitarios tenemos el deseo de arreglar aquello que no funciona en las
personas que atendemos, para facilitarles rápidamente una mejora en su calidad de vida.
Decirles lo que tienen que hacer, cómo, cuándo y porqué.

Es responsabilidad del profesional no solo aconsejar, sino también motivar: aumentar la

probabilidad de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiar.

Consideramos que alguien está motivado si… Está de acuerdo con el profesional, acepta la
valoración del profesional, expresa un deseo o necesidad de ayuda, aparenta que está
afectado por el problema que tiene, sigue el consejo del profesional.

18
Consideraremos que alguien NO está motivado (resistente/negador) a quien se comporte…
Está en desacuerdo con el profesional, rechaza aceptar la valoración del profesional, parece no
estar preocupado por el problema actual, no sigue el consejo del profesional.

LA AMBIVALENCIA: Estado en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relación

a alguna cosa. Tener ambivalencia es normal, a menudo se interpreta como resistencia y debe
explorarse, no combatirse • “Si se argumenta a favor del cambio a una persona ambivalente se
refuerza la oposición al mismo”.

ABORDAJE CONFRONTACIONAL:

Ordenar, dirigir o encargar • Alertar o amenazar • Dar soluciones • Persuadir con lógica,
discusión o enseñanza • Moralizar, o decir a los pacientes lo que “deberían hacer” • Estar en
desacuerdo, juzgar • Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar • Cuestionar o poner a prueba.

Adicciones sin sustancia.

Adicciones comportamentales. Francisco arias y Laura Orio

Adicciones comportamentales.

 Juego patológico o trastorno por juegos de azar (Gambling Disorder) en casas o salas
de apuestas, máquinas de juego/tragaperras, bingos, casinos, concursos, apuestas
hípicas, apuestas deportivas, juegos de cartas con apuestas económicas, loterías, etc.,
ya sea presencial u online.
 Trastorno por juegos digitales, videojuegos o juegos por internet, (Gaming disorder)
que pueden realizarse tanto de modo presencial como online, de forma individual o en
grupo. su motivación principal es el uso recreativo.
 Uso problemático de internet, pantallas digitales y TIC. se incluye el mal uso de
teléfonos móviles, tabletas, internet, redes sociales, etc. fundamentalmente con fines
sociales.

Quedaría fuera de esta categoría, por ejemplo, acosar a otras personas, acceder a contenidos
de riesgo, cometer actos delictivos o, perjudicar a terceros.

Este patrón de comportamiento no tiene una entidad clínica reconocida ni por la CIE-11 ni por
el DSM-V, podría estar incluido dentro de la categoría residual “otros trastornos debidos a
comportamientos adictivos

1. Gambling.
GAMBLING VS GAMING:

• Predecir la aparición de un evento cuyo resultado depende de variables externas (azar,

dificultad,). Se apuesta dinero: – Expectativa de ganar más– Riesgo de perderlo. La actividad
produce tensión emocional. El resultado satisfacción o frustración/culpa. El objetivo es ganar
dinero en competición con otros.

Actuar para producir un resultado, El resultado depende de variables: – Internas: habilidad,

constancia– Externas: azar, dificultad. En el proceso se dedican recursos y habilidades
personales, así como tiempo. La actividad produce flujo y el resultado produce satisfacción o
frustración. Se invierten recursos y tiempo. Los objetivos son: disfrutar y conseguir el objetivo
(no material en principio)

19
DEF: Se entiende por juego toda actividad en la que se arriesguen cantidades de dinero u
objetos económicamente evaluables en cualquier forma sobre resultados futuros e inciertos.
Dependientes en alguna medida del aza y que permitan su transferencia entre los
participantes, independientemente de que predomina en ellos el grado de destreza de los
jugadores o sean exclusiva o fundamentalmente de suerte, envite o azar. Los premios podrán
ser en metálico o especie dependiendo de la modalidad de juego.

DSM-5.

SEGÚN DSM 5, EL JUEGO PATOLÓGICO O GAMBLING DISORDER SE PRODUCE CUANDO EL

COMPORTAMIENTO DE JUEGO PROVOCA UN DETERIORO O MALESTAR CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVO Y SE MANIFIESTA CON CUATRO O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
DURANTE UN PERIODO DE 12 MESES:

1. Necesidad de jugar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación
deseada. 2. Estar nervioso o irritado cuando se intenta reducir o abandonar el juego. 3. Hacer
esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito. 4. Tener a
menudo la mente ocupada en el juego (por ejemplo, reviviendo continuamente con la
imaginación experiencias de juego pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta,
pensando en formas de conseguir dinero para jugar). 5. Utilización del juego como vía de
escape de los problemas o de alivio del malestar emocional. Jugar a menudo cuando siente
desasosiego (por ejemplo, desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión). 6. Intentos
repetidos de recuperar el dinero perdido. Después de perder dinero jugando, se vuelve a jugar
otro día para intentar ganar y "recuperar" las pérdidas. 7. Mentir para ocultar el grado de
implicación en el juego. 8. Poner en peligro o perder una relación personal importante, un
empleo, una carrera académica o profesional a causa del juego. 9. Contar con los demás para
que le den dinero con el fin de aliviar su situación financiera desesperada provocada por el
juego.

Son más adictivos los juegos online porque el 96% de lo que se recauda se reparte en premios
esto refuerza la conducta.

Comorbilidad con trastornos uso de sustancias, impulsividad, TDAH y trastorno antisocial de

personalidad.

2 perfiles: edad 15-30 años, periodo corto jugando (1-2 años), desgaste económico
importante, juegos de adrenalina y perfil universitario.

Edad entre 40-60, larga trayectoria de juego (en solitario), desgaste económico progresivo,
aislamiento social y deterioro familiar, fase pérdida. Juegos de desconexión (tragaperras,
bingo…), clase media. Mayoritariamente solteros, alto porcentaje de divorcios

Fases:
Inicio: Aproximación casual “probar suerte”, actividad social. Fase 1: Ganancias en el juego,
pensamiento ilusorio. Fase 2: Aumento del tiempo, placer y evasión. Fase 3. Juego por
desesperación, deudas y problemas.

Fase ganancias: Juego casual (amigos/familia), “suerte del principiante”, induce a pensar que
puede mejorar económicamente. Cree que tiene habilidad para controlar el azar, es
importante a +excitación, +expectativas irracionales. Pequeña cantidad invertida, inquietud e
irritabilidad

20
Fase pérdida: Optimismo ante las ganancias= + aumento de inversión y tiempo. Juego en
solitario para evadirse, monotonía. Justificación de pérdidas como pequeños contratiempos.
Comienzan las mentiras, sentimiento de “tomar prestado”, pérdida del sentido lúdico y
aparición de ansiedad. Siguen creyendo que controlan el juego y comienza el deterioro de
relaciones familiares, problemas sociales y laborales.

Fase desesperación. El juego es la máxima preocupación, vive solo para jugar, situación
económica insostenible, desbordan las deudas, tensión emocional. Problemas familiares
importantes, culpabilizarían del resto, nerviosismo, irritabilidad y estado de desesperación.

Fase desesperanza o abandono. Asume que nunca podrá dejar de jugar, juega aun siendo
consciente de que no ganará y juega hasta quedar agotado.

Factores asociados.
Factores individuales  Impulsividad o la vulnerabilidad emocional  La presencia de
antecedentes familiares de problemas con el juego.  Tener una situación vital estresante. 
Traumas y eventos vitales: haber sido objeto de abusos, pérdida de trabajo, divorcio, muerte
de algún familiar o ser querido,  Presencia de problemas de salud mental y/o de otras
adicciones.  Mantener creencias erróneas acerca del juego y de las probabilidades de ganar. 
Vincular la autoestima a las ganancias o las pérdidas en el juego.

Factores demográficos y socioeconómicos  Ser hombre (se asocia con un mayor riesgo de
problemas de juego).  Ser joven (las tasas de problemas de juego disminuyen con la edad,
siendo más las tasas de problemas de juego son más altas en los adolescentes que en los
adultos).  Bajo nivel educativo.  Bajo estatus socioeconómico.

Factores familiares y del hogar  Tener antecedentes familiares de enfermedad mental, abuso
de sustancias o problemas de juego.  Actitudes positivas hacia el juego por parte de los
progenitores.  Estar separados o divorciados.

Factores sociales  Aislamiento social y soledad.  Actitudes positivas del grupo de amigos
hacia el juego.  Pertenencia a grupos donde la práctica de los juegos de azar está
generalizada.

Factores ambientales  El estatus legal del juego incrementa la prevalencia de la ludopatía

entre los adolescentes y hace aumentar el número de jugadores problemáticos.  La existencia
de amplia oferta de juegos (disponibilidad de los juegos).  La accesibilidad de los juegos de
azar  La falta de opciones alternativas de ocio saludables.  La publicidad y otras actividades
de promoción de los juegos de azar.

Factores relacionados con la conducta de juego  Inicio a los juegos de azar en edades
tempranas (en la infancia o la adolescencia).  Tener ganancias y/o conseguir un premio de
relevancia en las primeras sesiones de juego.  Participación en juegos de alto riesgo (por
ejemplo, jugar en máquinas tragaperras).  Sentir la necesidad de recuperar el dinero perdido.
 No realizar un seguimiento de las ganancias y pérdidas de juego.  Uso de juegos de azar
como una vía de escape de los problemas.  La búsqueda de emociones intensas o la descarga
de adrenalina.

Tratamiento.
Echeburua, Becoña, Labrador… 1996 y 2000

21
Evaluación y diagnóstico.
OBJETIVOS •Analizar de la adicción al juego desde una perspectiva biopsicosocial •Establecer
diagnóstico •Analizar si precisa intervención en otras áreas (familiar, pareja, psiquiátrica, legal,
médica, etc.) •Conseguir que el paciente admita que tiene un problema con el juego, decida
abandonarlo y adquiera compromiso para llevar a cabo las actividades •Establecer co-
terapeuta: alguien con quien tenga una relación afectiva, que es la persona en la cual se va a
apoyar durante el proceso terapéutico.

TÉCNICAS •Anamnesis clínica •Test psicológicos: analizar el patrón juego •Entrevista

motivacional •Contrato terapéutico • •Análisis funcional: conocimiento sobre qué es lo que
provoca una conducta y qué consecuencias tiene que va a hacer que esta se repita
constantemente, es decir, qué la mantienen Asesoramiento jurídico-financiero: negociar con
financieras, protección del patrimonio familiar (ley segunda oportunidad y declaración de
prodigalidad).

INSTRUMENTOS: Análisis funcional, cuestionario NODS, cuestionario Ludo-Cage, inventario de

pensamientos sobre el juego, cuestionario Lesieur SOGS. Urica (autoinforme que evalúa el
estado de cambio respecto a la modificación de cualquier conducta problema. Escala de
impulsividad de Barra, Valoración cuantitativa de factores de riesgo y escala de ansiedad de
Hamilton (STAI).

1º FASE DE TRATAMIENTO: Abstinencia juego y superación del

malestar.
OBJETIVOS •Aumentar conciencia de problema y motivación al cambio •Integrarse en el grupo
•Superar el malestar provocado por la privación del juego o las deudas •Estabilizarse en el
área emocional •Iniciar un proceso de cambio personal •Afrontar los conflictos familiares
•Responsabilizarse de las consecuencias del juego •Adquirir habilidades de autocontrol
•Disminución de la conducta de juego. //Conseguir abstinencia de juego evitando estímulos
asociados.

TÉCNICAS •Control de estímulo: autoexclusión, evitar contacto directo con el juego, control y
gestión del dinero, cancelación de datos en webs de juego, cancelar recibir microcréditos,
limitar acceso a internet •Gestión de deudas y del gasto •Establecimiento de conductas
alternativas al juego •Técnicas de reducción del malestar (relajación, respiración, hipnosis,
distracción, etc.) •Programación de actividades alternativas. •Historia personal, pareja y/o
familiar •Psicoeducación.

NORMAS: No tener encima objetos de valor: tarjetas de crédito...haciéndose cargo de ello la

familia. Excepcionalmente restricción temporal de dispositivos electrónicos/aplicaciones,
Sustancias: No tomar alcohol, ni bebidas energéticas. Atenerse a la medicación prescrita.
Normas de higiene personal y responsabilidades diarias (concretar). Colaboración en casa.
(concretar). Sistema de pagas: Asignación diaria de gastos (deben de estar justificados con
sus tickets). Aprox. 4 meses. Asignación semanal: anotando los gastos en libreta disponible
para la familia. Aprox. 4 meses. Asignación mensual: llevando una hoja de gastos mensual.
Hasta el Alta. Control del dinero. Mancomunar cartillas. Establecer un plan de Devolución de
deudas. Gastos extra: a negociar en grupo y en casa. Auto prohibición. Alejarse de los amigos
jugadores. Alejarse de los circuitos de riesgo. Evitar la contemplación del juego.

22
CONTROL DE ESTIMULOS.
Consiste en la evitación de la exposición a situaciones que se consideren de alto riesgo para
volver a jugar, incluyendo personas, lugares o todos aquellos estímulos que puedan incitar al
juego

A. Control económico: La persona sólo dispondrá de la cantidad de dinero indispensable para

su día a día, teniendo que presentar justificación de todos los gastos que haya realizado con
ese dinero. Este control puede ser llevado a cabo por parte de un familiar, una persona
cercana

B. Eludir los circuitos de riesgo: evitando aquellos lugares o momentos en los que se ha
desarrollado la conducta de juego.

C. Evitar la relación con amigos/as jugadores/as.

D. Auto-prohibición: mediante la propia inscripción en un registro de prohibidos, que puede

realizarse en el Registro General de Interdicciones de Acceso al Juego

E. Eliminar todos los juegos o videojuegos de sus dispositivos electrónicos (incluso en los que
no existen apuestas) debido a que es habitual que se genere dependencia a los mismos al
dejar las apuestas

F. Eliminar todos los grupos en redes sociales (de WhatsApp, Facebook, etc.) relacionados con
juego.

La familia en el tratamiento.

AL INCIIO: Que es el juego, razones para jugar, porque se convierte en adictivo, informar sobre
el tratamiento, analizar evolución respecto a la conducta de juego y situación familiar,
proponer actividades alternativas, analizar desconfianza, informar sobre el tratamiento, el
objetivo es el autocontrol. Como ve la familia al jugador y como es el estado de animo de la
familia.

AL FINAL: Valorar con la familia los progresos en el tratamiento, mejora del ánimo del
paciente, relaciones laborales y familiares. Comentar economía familiar y deudas, balance del
tratamiento por parte de pacientes y familiares: cambios observados, comentar expectativas
de futuro respecto a mantener determinadas conductas de seguridad, insistir en abstinencia
absoluta y definitivo.

NUEVO ESTILO DE RESPUESTA (EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE

RESPUESTA)
OBJ: Desacondicionar las claves y las consecuencias del juego. Disminuir el interés por el juego
y el agrado que le provoca. Adquisición de estilo de vida saludable. Identificación y
modificación de sesgos cognitivos. Establecimiento de objetivos sobre la conducta adictiva.
Autoconocimiento y crecimiento personal. Abstinencia (total o parcial) de la conducta de juego
ante estímulos discriminantes

TÉCNICAS: Exposición (extinción de las RC y las operantes del juego). Contra condicionamiento.
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento: Asertividad, Distracción, Control del impulso.
Detención de respuesta. Análisis de la historia personal. Reestructuración cognitiva. Técnicas
de gestión del tiempo o planificación de actividades y objetivos. (alarmas, agendas.). La
finalidad es anticiparse a los momentos de aburrimiento o de riesgo de juego y prever
actividades alternativas al mismo

23
DISTORISIONES COGNITIVAS:

1. Ilusión de control: Esta creencia en que el resultado del juego depende más de la actuación
personal que del azar.

2. Predicción de resultados: Esta capacidad se relaciona con el pensamiento mágico. Por ej.:
“Podría jugar online en muchas salas, pero no me fío del software… hay amaños y cosas raras…
no me interesan. A mí online sólo pokerstar”.

3. Pensamiento de Suerte como responsable de los resultados: se considera que la “suerte” es

el factor determinante de los resultados del juego.

4. Sesgo de las explicaciones post hoc: El jugador trata de explicar las razones por las que ha
perdido en el juego e intenta con esas explicaciones interpretar lo que ocurrirá en las próximas
jugadas.

5. Locus de control: a atribuir los éxitos a las habilidades propias (por ejemplo, “ser un buen
jugador/a”) y los fracasos a factores externos (por ejemplo, mala racha).

6. Casi he ganado: La persona jugadora cuando pierde especula sobre el hecho de que casi ha
ganado. Por ejemplo, si el premio de la lotería cae en 35 y ella tiene un número que termina en
36 valorará que ha estado a punto de haber ganado.

7. Pensamiento supersticioso: asociar sucesos que no tienen relación. Por ejemplo, hacer
determinados movimientos en la máquina y que estarán asociados con ganar.

8. Personificación de la máquina: Este tipo de sesgo se caracteriza con la atribución a la

máquina de cualidades humanas tales como emociones o intencionalidad. Por ejemplo, hablar
a la máquina y decir cosas como “Vamos, que me merezco tener hoy un premio”.

9. Fijación en las frecuencias absolutas: Este sesgo está relacionado con la creencia de que
siempre se gana en vez de considerar el total de dinero invertido y las veces que se ha perdido.

Consolidación cambios y prevención de recaídas.

OBJETIVOS • Aprender a identificar las situaciones de alto riesgo (SAR) • Entrenamiento en
estrategias de afrontamiento • Identificación, manejo y regulación de las emociones • Conocer
el efecto de violación de la abstinencia (EVA) • Saber qué hacer si se produce un desliz. •
Aprender a analizar recaídas ocurridas.

TÉCNICAS • Dramatización o role playing • Técnicas de debate • Grupos de discusión •

Establecimiento de estrategias conductuales ante caída o recaída. • Pensamientos errores
sobre los efectos del juego • Establecimiento de un estilo de vida alternativo.

Seguimientos post-tratamientos.
A los 3, 6. 9, 12 y 24 meses, dependiendo del programa.

El objetivo será abordar posibles recaídas y verificar el mantenimiento de la abstinencia,

verificar el mantenimiento de objetivos alcanzados, puesta en marcha de habilidades
adquiridas en programa, fomentar la autonomía retirando gradualmente el apoyo del
programa.

Técnicas: Sesiones individuales periódicas programadas cada vez más distantes en el tiempo.
Grupos unifamiliares.

EVALUACIÓN:

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Pacientes en remisión continuada, pacientes que inician tratamiento, disminución significativa
de conflictos personales e interpersonales. Práctica de una o más actividades reforzantes
alternativas al juego. Aumento de capacidad de autocontrol, reflexión realista correctora sobre
conducta de juego, satisfacción paciente/familia con tratamiento.

Perspectiva de género en adicciones.

Prevención indicada en drogodependencias.

La prevención Universal: Esta destinada a la población general, independientemente de su
nivel de riesgo.

La prevención selectiva: Son programas dirigidos a grupos con mayor exposición de riesgo, un
grupo previamente identificado con fatores de riesgo comunes. Siempre es en grupo y siempre
hay selección

Prevención indicada.
La prevención indicada son actuaciones centradas en dificultades concretas de cada individuo
y de su entorno particular. Parte de evaluación individual y el desarrollo de un plan de
actuación adaptado.

Parte de un modelo que indica que las personas tienen una serie de características
individuales, ambientales que predisponen al consumo (identificar factores de protección y
factores de riesgo).

El Objetivo de la prevención indicada es identificar e intervenir con individuos que presentan

indicadores altamente correlacionados con el riesgo de desarrollar problemas de consumo de
drogas a lo largo de su vida o para los que presentan consumos tempranos de drogas. El
objetivo no es necesariamente prevenir el inicio del consumo, sino prevenir el desarrollo de
dependencia, disminuir la frecuencia de uso e impedir la progresión hacia patrones de
consumo más perjudiciales.

CARACTERISTICAS.

 Se deben determinar factores de riesgo y de protección individual para desarrollar una

intervención especifica teniendo en cuenta las variables diferenciadoras de género.
 Debe ser evaluado y diagnosticado por un profesional o equipo de profesionales.
 La intervención se suele dirigir a múltiples conductas de riesgo simultáneamente
(absentismo escolar, uso problemático de las TIC…)
 La intervención es más larga e intensa que en otros tipos de prevención.
 Requieren estrategias de coordinación eficaz.
 Esta prevención se ubica en un lugar intermedio entre tratamiento y prevención
selectiva.

El consumo de drogas en la adolescencia: Es un consumo de riesgo, está muy asociado con la

calidad de los escenarios vitales y son muy importantes las variables de disponibilidad y
accesibilidad a las costumbres sociales. Hay fuerte influencia de factores personales.

Debemos ser cautelosos con los diagnósticos psicopatológicos, evaluar la funcionalidad de las
conductas de riesgo, poniendo acento en las oportunidades, cantidad y calidad de los
refuerzos recibidos. Para ello hay determinismo de los contextos de socialización y de
vinculación que con ellos se establezca. Es importante la familia y es clave la existencia de al

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menos un vínculo afectivo de calidad con algún referente significativo. Son importantes los
recuersos y competencias personales.

Prevención familiar basada en la evidencia en los programas.

 Fomento de vínculos familiares.
 Dotar a los padres de habilidades de crianza y disciplina asertiva en lugar de correctiva.
 Establecer normas discutidas con el/la adolescente.
 Proporcionar apoyo emocional, social, cognitivo y material a los hijos
 Supervisión y vigilancia de la conducta, especialmente fuera de casa.
 Información y educación sobre drogas.
 Desarrollo de habilidades de comunicación familiar.
 Desarrollo de habilidades y competencia interpersonal en hijos

El programa.
ESTRATEGÍA: Ha de ser coherente con el problema y necesidades, debe basarse en una teoría y
con evidencia empírica.

- Soportes teóricos: Teoría de la conducta problema: Modelo ABC o teoría del aprendizaje
social de Bandura, modelo desarrollo social. Modelos sistémicos (Terapia familiar estratégica
breve, multidimensional y multisistémica. Modelo de competencia, prevención ambiental.

DESTINATARIOS:

Adolescentes y jóvenes de alto riesgo, con factores de riesgo como consumo de drogas abuso
de juego y apuestas, videojuegos, absentismo… Tener entre 14-20 años, abuso de
drogas/sustancia, conviven con la familia o en centro de protección.

Los menores y jóvenes son indolentes, sin interés, se preocupan por la fiesta y el botellón,
violentos y además dificultades de emancipación y quieren vivir con el mismo nivel que sus
padres

familias o responsables legales, puede ser factor de riesgo o de protección o una familia
desresponsabilizada. En las familias, las relaciones suelen estar deterioradas, estilos
educativos que oscilan entre sobreprotector y evitativo (teñido de autoritario). Pérdida de
autoridad parental. Es necesario que las familias mantengan una estructura mínima que puede
hacerse cargo del proceso de tratamiento. Petición de apoyo profesional previo y suelen ser
los que demandan atención.

OBJETIVOS:

Evitar el desarrollo de problemas asociados al consumo de drogas y conductas adictivas. Se

deben especificar por áreas: Área consumo (reforzar conocimientos sobre drogas y desarrollar
actitud crítica respecto a ellas y su consumo),

Área personal (Promover estilos motivacionales de cambio, generar autoestima adecuada,

adquisición de hábitos saludables, manejar estrategias de autocontrol emocional.

Área familiar (Analizar dinámica y funcionamiento familiar, adquiriri habilidades de

autocontrol emocional, habilidades parentales de comunicación, resolución conflictos, que les
permitan mejorar la relación familiar, fortalecer la vinculación entre los miembros de la
familia,

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área socio-relacional: Desarrollar competencias individuales y sociales para interacción que
permitan a la menor mejorar las relaciones que establecen con los demás y enfrentarse a los
problemas que surgen en sus relaciones personales, familiares. Fomentar una actitud positiva
hacia personas y grupos no vinculados al uso de drogas. Orientar al joven hacia una
socialización integrada y respetuosa con las normas y límites del entorno.

área formativa-laboral-escolar: Fomentar que el joven detecte sus dificultades y

potencialidades e introducir alternativas que le permita normalizar su situación. Mejorar
actitud del joven hacia la escuela, estimulación del desarrollo de intereses, establecer hábitos
de estudio y ayudar en dificultades concretas, informar y poner en contacto con las actividades
de formación y empleo.

área de ocio y tiempo libre. Conocer actividades y asociaciones de ocio, favorecer el contacto
con los servicios de la comunidad en formas de ocio. Disminuir la apatía y la falta de interés
hacia otro tipo de actividad que no este relacionada con el consumo, identificando y
motivando hacia actividades nuevas.

VENTAJAS: Intervención individualizada

DESVENTAJAS: Profecía auto cumplida o estigmatización,

El consentimiento tiene que firmarlo también el menor (a partir de los 7 años)

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