•

RESPIRATORIO Tos bitonal: Se escucha en 2 tiempos y puede

ser por parálisis del nervio laríngeo.

MOTIVOS DE CONSULTA • Tos emetizante: Tan fuerte que termina en

TOS vomito. Pacientes pediátricos.

Contracción espasmódica y repentina de los músculos Causas de la tos:

espiratorios, que tiende a liberar al árbol respiratorio de
secreciones y cuerpos extraños.
La mayoría de los receptores tusígenos se encuentran
en las vías respiratorias, también tenemos están en la
membrana timpánica, diafragma y pericardio.
La tos crónica se da en un 60% de los fumadores.
El cáncer de pulmón, aunque representa el 2% de las
causas, el tipo de tos es de expectoración hemoptoica
o hemoptisis. Complicaciones:
Excluido el tabaquismo, la mayoría de las causas (90%) • Cansancio y fatiga
de tos crónica responden al goteo nasal posterior, al • Síncope tusígeno: Por el aumento de la presión
asma bronquial y al reflujo gastroesofágico. intratorácica que reduce el retorno venoso y
De acuerdo con el tiempo se clasifica: produce una caída del gasto cardíaco.
• Neumotórax: Por rotura de bullas sub pleurales.
• Aguda: Menos de 3 semanas de evolución, por • Incontinencia urinaria: Por el esfuerzo tusígeno.
general. • Desgarros musculares y fracturas costales: Se
o Procesos virales transitorios asocian con derrame pleural. Son múltiples y
afectan los arcos costales quinto a séptimo.
• Subaguda: 3 a 8 semanas de evolución. • Dolor torácico: En ausencia de fractura.
o Procesos obstructivos; bronquitis • Sangrado de la piel y las mucosas
crónica, asma, neumonía. • Otras: Vómitos, insomnio.

• Crónica: Más de 8 semanas. Datos útiles para el diagnóstico del paciente que
o EPOC consulta por tos:

De acuerdo con el punto de vista clínico:

• Húmeda: Moviliza secreciones.

o Productiva: Desgarra la expectoración.
o No productiva: No expulsa
expectoraciones como en pacientes en
estado vegetativo.
EXPECTORACIÓN
• Seca: No moviliza secreciones y genera mucho Producimos 100ml de moco diario, pero lo deglutimos,
malestar. cuando el moco sobrepasa esa cantidad se comienza
De acuerdo con sus características: a expectorar.

• Tos ferina o quintosa: 5 episodios en espiración • Seroso: Liquido claro amarillento como
y hace una inspiración brusca y ruidosa, hacen consecuencia de trasudación alveolar. Se mira
cianosis. Pacientes pediátricos. en carcinomas bronco alveolares.

• Tos conqueluchoide: 5 episodios sin inspiración • Asalmonado: Expectoración serosa levemente

ruidosa. Paciente pediátrico. teñida con sangre "lavado de carne”
característica del edema agudo de pulmón.
• Tos ronca o perruna: Seca, tumores en
mediastino, se maneja con sedación. • Espumoso: Característico del edema alveolar
 • Mucoso: Incoloro y transparente, resultado de la Diagnosticos diferenciales:
secreción exagerada de las células caliciformes
• Hematemesis
y de las glándulas mucosas. Se observa en
sinusitis, bronquitis, asma bronquial. • Epistaxis
• Gingivorragia
• Mucopurulento: Indica infección y se caracteriza Clasificación: De acuerdo con la magnitud del sangrado
por ser fluido, opaco, de color amarillo o
verdoso. Está constituido por los elementos del • No masiva
pus producidos por la acción peroxidasa de los • Masiva: Cuando oscila entre 100 y 600 mL/24
neutrófilos. horas.
Si la hemoptisis se acompaña de taquipnea, hipoxia y
• Perlado: Se debe diferenciar del anterior por su
mala mecánica respiratoria, es masiva y es una
similitud. Su aspecto pseudopurulento se debe
emergencia médica.
a la presencia en su interior de los cristales de
Leyden, liberada por los eosinófilos sin Causas:
evidencia de infección. En crisis asmática.
• TBC
• Numular: Originado en las cavernas • Absceso de pulmón
tuberculosas, su forma es circular (moneda). • Cáncer de pulmón
Supuración pulmonar, bronquiectasias y • bronquiectasias ricamente irrigadas
tumores pulmonares infectados.

• Hemoptoico: Moco con sangre. Bronquitis

aguda, bronquiectasia, cáncer de pulmón y TEP.

• Herrumbroso: Pus con sangre. Neumonía.

• Achocolatado: Se observa en el absceso

amebiano

• Con membranas: En la hidatidosis

• Con granos micóticos: En la actinomicosis.

• Con cuerpos extraños: Previamente aspirados o

provenientes de fistulas esofagobronquiales.

• Con fragmentos de tejidos con restos

necróticos: Característicos de abscesos
primarios y secundarios de pulmón.
La radiografía de tórax es una indicación obligada en
Vómica: Expulsión brusca y masiva de pus y sangre, todo paciente que expectora, ya que la identificación de
proveniente de los pulmones. una imagen puede ser diagnóstica de por sí u orientar
hacia estudios de mayor complejidad.
La expectoración con estrías de sangre, en un fumador,
debe hacer sospechar la presencia de un cáncer oculto DISNEA
de pulmón.
Sensación desagradable y dificultosa de la respiración.
HEMOPTISIS
Fisiopatología:
Se define como la expectoración de sangre que
Las alteraciones del aparato respiratorio y
proviene del árbol respiratorio, se presenta después de
cardiovascular desde el centro respiratorio hasta la
un golpe de tos.
hemoglobina pueden provocar disnea aumentando el
trabajo respiratorio, en esta acción los músculos de la
respiración lo realizan contra tres resistencias:
 • La de los tejidos elásticos de los pulmones y del • Platipnea: Aparece en bipedestación y cede en
tórax. decúbito dorsal.
• La del paso del aire por el árbol respiratorio. o Shunts intracardiacos o intrapulmonares
• La de los tejidos no elásticos. de izquierda o derecha.
o Síndrome hepatopulmonar que se
Según la resistencia alterada se puede atribuir la disnea acompaña de ortodesoxia (hipoxemia
a dos mecanismos: arterial de pie que mejora acostado)
• Disminución de la distensibilidad: Caracteriza a
enfermedades restrictivas. • Trepopnea: Aparece en decúbito lateral derecho
• Aumento de la resistencia al flujo aéreo: o izquierdo.
Caracteriza a enfermedades obstructivas. o Derrame pleural

Clasificación: Examen físico

• Alteraciones de la frecuencia respiratoria:

o Taquipnea (mayor de 24 respiraciones
por minuto)
o Bradipnea (menos de 12 ciclos por
minuto).

• Alteraciones de la profundidad:
o Batipnea (aumento)
o Hipopnea (disminución)

• Alteraciones de las fases respiratorias:

o Disnea inspiratoria: Por obstrucción
laríngea o traqueal, a menudo con
Forma de aparición de la disnea: disfonía
o Disnea espiratoria: Característica en el
asma bronquial.

• Modificaciones del patrón ventilatorio normal:

o Restrictivo: Taquipnea e hipopnea
o Obstructivo: Bradipnea espiratoria

• Signos de insuficiencia cardíaca:

o Falla anterógrada
o Falla retrógrada
En la anemia intensa, la disnea es solo de esfuerzo y el
paciente la refiere como cansancio fácil.
Posición en la que aparece la disnea: En la acidosis, el aumento de la concentración de
hidrogeniones estimula los quimiorreceptores y provoca
• Ortopnea: Aparece en decúbito supino, que lo
hiperventilación, respiración de Kussmaul y el paciente
obliga a permanecer sentado.
NO refiere disnea.
o Insuficiencia cardiaca izquierda grave
o Asma bronquial Examen complementario:

• Disnea paroxística nocturna: Aparición por la • Péptido natriurético auricular negativo

noche, despierta al paciente con sensación de • Péptido natriurético cerebral
ahogo y lo obliga a levantarse o a sentarse. DOLOR TORACICO
o Insuficiencia cardíaca por aumento del
retorno venoso. La intensidad del dolor no siempre es un sinónimo de
o Asma bronquial siendo la causa el enfermedad severa.
broncoespasmo.
Origen del dolor torácico: • Síndrome del desfiladero costoclavicular:
Enfermedades que comprometen al paquete
• Visceral: Se caracteriza por ser difuso (como
vasculonervioso, se caracteriza por ser un dolor
una presión), aumenta el tono muscular y
continuo o intermitente en determinadas
genera respuestas autonómicas (cambios en la
postural o movimientos, puede iniciarse en la
FR, FC, TA).
noche o en situaciones de relajación muscular,
se acompaña de parestesias. Para aclarar el dx
• Somático superficial: Originado en la piel y en se utiliza maniobras de Adson, costoclavicular,
estructuras musculo esqueléticas, es bien Allen e hiperabduccion.
localizado de tipo urente y empeora con los
movimientos.
• Síndrome de Cyriax Davies Colley: Se
Etiología: caracteriza por sensibilidad en el extremo distal
de las costillas flotantes en movimientos o
• Afecciones traqueo bronquiales: Localización cambios de posición que generen la contracción
retroesternal, tipo urente, acompañado de tos de los músculos blandos del abdomen. Se
irritativa, seca y persistente. confirmar el dx con el signo de la tecla (presión
dolorosa sobre el extremo sensible de cada
• Compromiso de la pleura parietal, mediastínica costilla).
o diafragmática: Tipo puntada en la parte lateral
del tórax. • Síndrome de compresión radicular: Lesiones
o Neumonía vertebrales en C4 y T12 generado por
o Infarto de pulmón con contacto pleural espondiloartrosis, mal de Pott, el dolor se
o Enfermedades de la pleura acompaña de hipoestesia.

• Pleuritis aguda: El dolor se alivia con el derrame • Virus del herpes zoster: Dolor radicular, para
y aumenta la disnea. aclarar dx se mira la erupción vesicular.

• Mesotelioma: Cáncer de pleura, el dolor torácico Enfoque diagnóstico:

es constante y mal localizado. • Descartar patologías potencialmente mortales
(infarto agudo de miocardio, embolia de pulmón,
• En procesos inflamatorios ubicados por encima disección aórtica y neumotórax a tensión).
o debajo del diafragma: El dolor torácico se
refiere en hombro y cuello. Anamnesis:

• Si aumenta con la respiración:

• Cáncer broncógeno: Provoca dolor por invasión
o Derrame
a la pleura y pared costal y es constante y
o Neumotorax
progresivo, de lo contrario no duele.
• Si aumenta con tos, estornudo o defecación:
Síndromes dolorosos de origen parietal: o Espondiloartrosis
o Discopatias
• Síndrome apicocostovertebral o pancoast- o Metastasis
Tobias: Invasión de las ultimas raíces del plexo
braquial debido a un carcinoma broncogenico. Exámenes complementarios:
Se caracteriza por intenso dolor en hombro,
• TAC
dorso torácico y en cara interna del miembro
• EKG
superior que obliga a una aducción permanente,
se acompaña del síndrome de Claude Bernard CIANOSIS
Horner.
Coloración azulada de la piel y mucosas cuando la
• Síndrome Tietze: Tumoración unilateral que no hemoglobina reducida (suma de arterial; 0,45 g/dL y
presenta rubor ni aumento de la temperatura venosa; 3,75 g/dL) supera los 5 g/dL de sangre capilar
local, pero si sensibilidad a la palpación en 1,2,3 para que se manifieste.
articulación condroesternal como resultado de
una costocondritis.
De acuerdo con su distribución o localización: Y en una falla cardiaca grave se produce tos
húmeda con expectoración de un líquido rosado
• Generalizada (periférica): Se observa en los y espumoso esta se presenta en edema
lóbulos de orejas, nariz, labios, en dedos, lecho pulmonar.
ungueal, mucosa yugal y lingual (central), o en
casos severos en toda la superficie cutánea.
• ¿Cómo producen tos los IECAS?: La inhibición
de la enzima convertasa podría ser responsable
• Localizada: Cuando solo se observa en una de del bloqueo de la degradación de la bradiquinina
las áreas mencionada anteriormente como por que se observa en los individuos bajo
ejemplo en obstrucciones venosas. (central) tratamiento con lECAS presentando un aumento
De acuerdo con el mecanismo de producción: de los efectos de la bradiquinina. Esta sustancia
en un potente bronco constrictor y mediador de
• Central: Cuando se debe a la baja saturación inflamación.
arterial de O2 El mecanismo por el cual la bradiquinina
o Pulmonar: produce tos podría estar relacionado con su
▪ Disminución de PO2 acción inflamatoria en el tracto respiratorio
▪ EPOC superior.
▪ Trombo embolismo pulmonar
▪ Enfermedades intersticiales EXAMEN FISICO
▪ Edema pulmonar
▪ Neumonía Angulo de Louis: Articulación entre el manubrio y el
cuerpo esternal.
o Cardiaca: Cardiopatía con shunt
▪ Tetralogía de Fallot
▪ Conducto arterioso con HTP
▪ CIA CIV

o Hemoglobinas con baja afinidad por O2

• Periférica: Saturación arterial normal

o Falla cardiaca derecha
o Shock El tórax tiene 3 caras:
o Oclusión venosa • Cara anterior:
o Arteriopatía obstructiva o Línea esternal
o Vasoconstricción por exposición al frio; o Línea medio clavicular
fenómeno de Raynaud o Línea axilar anterior
o Fármacos vasoconstrictores.
• Mixta: Presenta en su origen factores de causa
central y periférica.
o Insuficiencia cardiaca global.
Consultas:

• ¿Por qué la estenosis mitral produce tos y que

tipo de tos produce?: La estenosis mitral • Cara posterior:
produce tos debido a la congestión y edema o Línea vertebral (medio espinal)
pulmonar que se genera como consecuencia del o Línea medio escapular
estrechamiento de la válvula mitral. La tos o Línea axilar posterior
puede ser seca o con expectoración, y suele ser
peor al acostarse o después del ejercicio.

• ¿La falla cardiaca produce tos húmeda o tos

seca?: Lo más frecuente es una tos seca por la
irritación de las vías respiratorias debido a la
congestión pulmonar como un edema de la
mucosa bronquial.
 • Cara lateral: la parte superior del tórax (hombros y
o Línea axilar anterior región facial), sumado a circulación
o Línea axilar media colateral por síndrome de compresión de
o Línea axilar posterior la vena cava. Paciente luce abotagado,
puede estar cianótico.

o Tórax en tonel: Aumenta el diámetro

anteroposterior y hay horizontalización
INSPECCIÓN de costillas.
Pacientes ancianos desarrollan esas
Se valoran las tres caras del tórax, para la cara lateral y características porque empiezan a hacer
posterior se le pide al paciente que alce los brazos por una giba y esta hace que el tórax luzca
encima de la cabeza sosteniéndolo, al igual que al más ancho y que las costillas empiecen
auscultarlo y percutirlo. a aplanarse. Todo paciente con
enfisema pulmonar si desarrolla tórax en
• Inspección estática: Es aquella en la que se
tonel.
puede recolectar todos los datos a la
observación del paciente estando en reposo,
hace referencia a la morfología del tórax.
Tórax normales:
o Normolíneo: El eje transversal y
longitudinal son simétricos, es el más
frecuente.
o Tórax en raquitismo: Característico de
o Brevilíneo: El eje transversal es más
pacientes que estén en desnutrición
largo que el eje longitudinal. Más corto y
proteico calórica.
ancho de lo normal.
o Longilíneo: El eje longitudinal es más
largo que el eje transversal. Más largo y
flaco, característico de personas altas y
flacas.
o Ginecomastia: En sexo masculino, en
Asimetrías:
pacientes con alteraciones hormonales o
o Excavatum: Esternón hundido
con consumo crónico de cocaína y
alcohol. Dado que inhibe a la
progesterona y estimula los estrógenos.

o Carinatum: Esternón salido “pecho de

paloma”.
• Inspección dinámica:
o Tipo respiratorio:
▪ Hombre: Respiración Torácica
o Escoliosis: Desviada la columna ▪ Mujer: Respiración Torácico
vertebral. abdominal
▪ Niños: Respiración Abdominal

o Frecuencia respiratoria:
▪ Normal: 12 – 20 rpm (Eupneica)
▪ Taquipnea
o Circulación colateral: Edema en ▪ Bradipnea
esclavina: Es un edema que se confina a
 o Amplitud respiratoria: o Usos de músculos accesorios de la
▪ Batipnea: Respi profundas respiración:
▪ Hipopnea: Respi superficiales ▪ Esternocleidomastoideo
▪ Intercostales
o Ritmo respiratorio: ▪ Trapecios
▪ Cheyne Stokes: Serie de
respiraciones de profundidad o Signo de Hoover: Durante la inspiración
creciente y luego decreciente y las paredes laterales del tórax se
luego periodos de apnea durante deprimen.
10 a 30 sg, se debe a un aumento
Es lo que se conoce como Volet Costal, Flail
de sensibilidad al CO2.
Chest o tórax inestable: Durante la
• FR Alta
inspiración, por aumento de la presión
negativa intratorácica, la zona fracturada se
▪ Kussmaul: Inspiración profunda y
deprime e interfiere en la expansión del
ruidosa seguida por una pausa y
pulmón subyacente. Se produce una
luego una espiración corta y
respiración paradójica.
quejumbrosa para dar paso a una
pausa más prolongada.

▪ Biot: Respiraciones irregulares

con periodos de apnea.

PALPACIÓN
Permite verificar los hallazgos de la inspección:

• Palpación general de las partes blandas y de la

caja torácica (puntos dolorosos): Se lo hace en
el esternón:
o Alteraciones de la sensibilidad:
▪ El síndrome de Tietze:
Osteocondritis.
▪ Fracturas y fisuras costales
▪ Neuralgias intercostales
▪ Enfisema subcutáneo: Presencia
de aire en tejido celular
subcutáneo y se percibe en la
palpación como finas
crepitaciones por debajo de la
• Signos de dificultad respiratoria: Aparecen
piel.
cuando hay obstrucción en cualquier punto del
tracto respiratorio
o Frémito o roce pleural: Vibración
o Aleteo nasal: Las alas de la nariz se
percibida por la palpación.
mueven en cada respiración.
o Frémito brónquico o roncus palpables:
o Tirajes intercostales: Hundimiento de los
Se producen cuando las secreciones
espacios intercostales o de las fosas
espesas obstruyen el árbol
supra esternal o supraclavicular, se debe
traqueobronquial.
a un aumento de la presión negativa
intratorácica.
• Elasticidad: Se lo comprime anteroposterior. PERCUSIÓN

• Expansibilidad: • Anterior: Se inicia desde 2 espacio intercostal se

o Paciente en bipedestación o encuentra resonancia.
sedestación. o Hemitórax derecho:
o Tórax totalmente descubierto. ▪ Submatidez hepática: 4 y 5
o Calentar las manos a temperatura espacio intercostal.
ambiente para evitar contracciones ▪ Matidez hepática franca: 6 y 7
involuntarias en el tórax del paciente. espacio intercostal.
o Hemitórax izquierdo:
o En bases: ▪ Submatidez cardiaca: 3 y 4
▪ Tórax anterior: Se abraza los espacio intercostal.
arcos costales inferiores y los dos ▪ Matidez cardiaca: 5 espacio
dedos pulgares quedan dirigidos intercostal.
hacia la apófisis xifoides, y se le • Ápices:
pide al paciente que meta y o Fosas claviculares: Resonancia
saque aire con la boca
entreabierta. Debe haber • Posterior: No se deben percutir las escapulas,
desplazamiento simétrico de los por eso se le pide al paciente que junte los
pulgares. codos. Se inicia en líneas paravertebrales, de
▪ Tórax posterior: Se abraza el arriba hacia abajo.
borde costal y los dedos pulgares o Resonancia en dos hemitórax.
deben estar dirigidos hacia la
apófisis espinosa. • Lateral: Se le pide al paciente que suba los
brazos por encima de la cabeza
o En ápices: Se abraza la clavícula o En la línea media: Resonancia
La ausencia de matidez hepática puede deberse a la
o Alteraciones: presencia de aire libre en la cavidad peritoneal (signo
▪ Bilateral: Enfisema pulmonar, de Jobert).
fibrosis pulmonar difusa,
derrames pulmonares bilateral. AUSCULTACION
▪ Unilateral: Sínfisis pleural,
atelectasia pulmonar unilateral, • El fonendoscopio debe ser colocado firmemente
derrame pleural masivo y sobre la pared torácica.
neumotórax total. • Se debe desplazar el fonendo levantándolo mas
▪ Localizada: TBC y cáncer de no rosándolo.
pulmón. • El deslizamiento del fonendoscopio sobre los
vellos puede simular estertores (humedecer el
• Vibraciones vocales: vello para evitar el roce).
o Se le pide al paciente que diga 33 en la • El paciente debe colocarse de forma cómoda de
parte anterior y posterior del tórax. manera que sus músculos permanezcan
o Si tenemos alguna duda las palpamos relajados.
con el borde cubital de la mano en la • El ambiente no debe ser frio, si lo es no se debe
parte posterior. descubrir bruscamente al paciente, se debe
o Las VV son más notorias en el hombre prestar una bata.
que en la mujer por el tono de voz. • Se puede auscultar en el mismo orden que la
percusión.
o Alteraciones:
Ruidos respiratorios normales:
▪ Disminución: Atelectasia,
cuerpos extraños endo • Murmullo vesicular
bronquiales, enfisema. • Laringotraqueal
▪ Aumento: Neumonía • Bronco vesicular
▪ Abolición: Derrames pleurales y
neumotórax total
Ruidos respiratorios anormales: Se pueden dividir en
tres grandes categorías:

• Alteraciones cuantitativas del murmullo

vesicular:
o Aumento: Ejercicio, acidosis
metabólica, atelectasia, derrame pleural
masivo o neumotórax.

o Disminución: Puede deberse a 2

causas:
▪ Alteraciones en la producción:
Hipoventilación alveolar, como
ejemplo enfisema pulmonar.
▪ Alteraciones en la transmisión:
Obesidad marcada, grandes
derrames, neumotórax. Auscultación de la voz: Decir 33

• Broncofonía: Aumenta la resonancia en

• Reemplazo del murmullo vesicular por otros pronunciación.
ruidos respiratorios. • Pectoriloquia: Aumenta la resonancia y la nitidez
o Soplo brónquico o tubárico: Tonalidad se le logra entender.
más alta que el ruido normal, común en • Pectoriloquia áfona: Vos acuchichada.
neumonía. • Egofonía: Se le pide al paciente que diga eee y
se entiende aaa
o Soplo pleural: Originado por pulmón
SINDROMES DE LAS VIAS AEREAS U
colapsado debido a un derrame pleural.

OBSTRUCTIVOS
o Soplo cavernoso o cavitario: Cuando
existe una cavidad grande cerca de la
pleura visceral, en comunicación con un
bronquio. Dentro de la vía área se encuentra el sistema bronquial
que permite el paso del aire desde la atmosfera hasta
o Soplo anforico: En neumotórax, se los alveolos, es decir, intercambio de O2 y CO2. Las
asemeja al ruido cuando se sopla en manifestaciones clínicas se presentan por 2
una botella. mecanismos:

• De la luz: Tapones mucosos por aumento de la

• Ruidos agregados: producción local de moco de las células
o Continuos: bronquiales, cuerpos extraños o tumor
▪ Sibilancias: Indican obstrucción endobronquial.
bronquial
▪ Roncus: Indican inflamación • De la pared: Por edema de la mucosa, o
bronquial broncoespasmo (espasmo del musculo
o Discontinuos: Resseisen).
▪ Estertores:
• Gruesos: Se originan en En la respiración normal la inspiración es activa y la
bronquios. espiración es pasiva.
• Finos: Se originan en
La resistencia al flujo aéreo es inversamente
alveolos.
proporcional al diámetro, por lo que al disminuir el
▪ Frote pleural: Roce durante la
diámetro aumenta la resistencia al flujo, que
inspiración de las superficies
compromete principalmente la espiración y provoca
pleurales inflamadas
atrapamiento aéreo ocasionando hiperinsuflación
dinámica empeorando la disnea y la tolerancia al
ejercicio.
Manifestaciones clínicas: • Obstrucción baja: Cuando se compromete
desde los bronquios hasta la pequeña vía área.
La principal es la limitación al flujo aéreo, la reducción
Presenta disnea que puede llevar a una
del diámetro bronquial puede ser:
hipoxemia por un trastorno en la relación
• Localizada: Al aspirar un cuerpo extraño o un ventilación / perfusión. Altera el patrón
tumor endobronquial generando sibilancias en ventilatorio costal superior en mujer y toraco
un región del tórax. abdominal en hombre. Ruidos agregados:

• Difusa: Como en bronquitis aguda, EPOC, asma o Roncus

en donde los hallazgos auscultatorios estarán o Sibilancias
en ambos campos pulmonares. o Estertores húmedos, mucosos o de
burbujas
La afectación puede ser por:
En el examen físico presenta taquipnea con
• Enfermedades del sistema respiratorio: EPOC,
bradipnea espiratoria. (EPOC, asma,
asma, bronquiectasias, bronquitis aguda.
bronquiectasias)
• Enfermedades primarias de otros órganos con
compromiso bronquial: Insuficiencia cardiaca
izquierda.
Clasificación:

• Obstrucción alta: Obstrucción de laringe,

tráquea o faringe, se compromete la inspiración,
se puede acompañar de disnea inspiratoria,
disfonía, respiración ruidosa. Ruidos agregados:

o Cornaje: Inspiración ruidosa, sibilante

que puede escucharse desde el exterior.

o Estridor: Ruido en inspiración, pero en

algunos casos se suele escuchar en
espiración o bifásico.

En el examen físico se encuentra taquipnea con Diferencias:

bradipnea inspiratoria y tirajes intercostales.

Triada típica potencialmente mortal: Bradipnea,

tirajes intercostales y cornaje o estridor.

BRONQUITIS AGUGA
Es de instalación aguda, se caracteriza por tos
persistente, con producción de esputo o no, que se
resuelve en el transcurso de 1 a 3 semanas.
Se produce principalmente por infecciones virales
previas como influenza, parainfluenza y adenovirus.
Fisiopatología: Los síntomas más recurrentes son: Que empeoran en
la noche o al despertar
• Los síntomas resultan de la inflamación de los
bronquios de mayor calibre que se encuentran • Disnea
en el tracto respiratorio superior frente a la • Tos
infección por lo que se produce una • Sibilancias
descamación de las células de la mucosa • Pacientes manifiestan limitación de la
(disminución de la luz bronquial) sin realización de las actividades diarias.
comprometer la vía respiratoria inferior
(pulmones).
Clínica: Dx diferencial; Neumonía.

• Tos productiva
• Fiebre
• En la auscultación pulmonar suelen escucharse
estertores húmedos que se modifican con la tos,
en algunos casos roncus y sibilancias, o puede
ser normal.
2 conceptos se asocian al asma bronquial:
• Es característico que también se comprometa la
mucosa del tracto respiratorio superior • Hiperreactividad bronquial
ocasionando rinitis y laringitis. • Atopia: Predisposición para desarrollar una
respuesta mediada por lgE frente a alérgenos
ASMA BRONQUIAL ambientales.
Se caracterizada por inflamación crónica de la vía
Se debe tener en cuenta que la clínica puede ser normal
aérea, es reversible de base genética (IgE) provocando
fuera de crisis, pero no descarta el dx, por lo que es
obstrucción bronquial por los siguientes mecanismos:
importante interrogar sobre:
• Broncoconstricción aguda por contracción del
• Asma inducida por el ejercicio: Es un
músculo liso.
broncoespasmo posterior al esfuerzo. La
• Edema de la pared de la vía aérea por aumento obstrucción comienza precozmente, llega a la
de la permeabilidad microvascular, formación de máxima intensidad en 10-15 minutos y remite de
tapones mucosos que ocluyen las vías aéreas manera espontánea a los 30-60 minutos.
más distales.
• Asma ocupacional: Se presenta solo en el lugar
• En ocasiones, se puede llegar a la remodelación de trabajo.
de la pared bronquial.
La espirometría es la prueba que certifica el diagnóstico
Fisiopatología: de obstrucción bronquial y permite valorar la función
• Hay obstrucción bronquial debido a la migración pulmonar: Valores en obstrucción del flujo aéreo es:
de eosinófilos, linfocitos Th2 y mastocitos • VEF 1 /FVC por debajo de 75%.
también mediadores químicos histamina,
• VEF 1 por debajo de 80%.
prostaglandina D2 (produce moco y obstruye la
luz bronquial) y leucotrienos. Es importante documentar la reversibilidad con la
administración de broncodilatadores betaadrenérgicos,
se considera obstrucción bronquial reversible cuando
hay una mejoría del 12-15% o de 200 mL del VEF 1.
ASMA BRONQUIAL
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

• Inspiración • Elasticidad y • Normal o ligera • Sibilancias

corta y expansibilidad hiperresonancia. espiratorias.
espiración disminuidas. • Roncus.
larga. • Vibraciones
• Taquipnea. vocales
• Respiración disminuidas.
superficial.
• Cianosis.

RX: En crisis hay aumento de la trasparencia en todo el

campo pulmonar y el diafragma esta descendido.
 EPOC Agudización del EPOC:

Representa la 4 muerte a nivel mundial. Se caracteriza

por una limitación persistente al flujo aéreo
generalmente progresivo y poco reversible, asociada a
una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas
y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación
de partículas y gases nocivos.
Los síntomas más frecuente son: Triada

• Disnea progresiva
• Tos crónica
• Producción crónica de esputo
BRONQUITIS CRÓNICA
Causas:
Se lo conoce como paciente abotagado azul con
hipoxemia e hipercapnia (Aumento de la presión parcial
del CO2 en la sangre), se define como tos productiva
que dura al menos 2 meses con episodios recurrentes
durante por lo menos dos años consecutivos.

• Puede evolucionar a EPOC

• Dar lugar a un corpulmonale
• Puede provocar metaplasia o displasia del
epitelio respiratorio
Signos y síntomas:

• Disnea leve
Alfa-1 antitripsina: Protege los pulmones de los efectos • Tos persistente antes de la disnea
destructivos de estas proteasas. • Esputo abundante y purulento
• Infecciones bronquiales frecuentes
Patogenia: • Insuficiencia respiratoria a repetición
• A partir de los 25 años aproximadamente el • Cianosis con el tiempo por hipoxemia (Dx
envejecimiento del parénquima pulmonar mediante gases arteriales)
induce a una disminución progresiva de la INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
función pulmonar a un ritmo inferior a 20ml/año. • Habito • Pulsaciones • Normal o ligera • Murmullo
En los fumadores que desarrollan EPOC esta pícnico en el borde hiperresonancia. vesicular
• Exceso de esternal. normal
velocidad es mucho mayor: 60 a100ml/año. peso • Elasticidad y • Roncus
• Cianosis expansibilidad gruesos
Estadios: Según la GOLD • F.R. normal disminuidas. • Estertores de
• En etapas • Vibraciones gruesas
tardías vocales o burbujas
estuporoso, disminuidas.
edematoso
con
insuficiencia
respiratoria
aguda.

ENFISEMA
Soplador rosado, la hipoxemia es leve y sin hipercapnia.
Destrucción del parénquima pulmonar.

Grados variables del EPOC: Signos y síntomas:

• Bronquitis crónica • Disnea grave

• Enfisema • Tos después de la disnea
• Obstrucción de la pequeña vía aérea • Esputo escaso, mucoso
 • Infecciones bronquiales poco frecuentes
• Insuficiencia respiratoria en etapas terminales
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

• Habito asténico • Dolor a la • Hiperresonancia • Murmullo

• Pérdida de peso palpación. • Disminución de vesicular
• Uso de músculos • Elasticidad y la matidez disminuido.
accesorios expansibilidad cardiaca. • Estertores
• Taquipnea con disminuidas. finos
espiración • Vibraciones • Sibilancias
prolongada vocales o
• Ingurgitación disminuidas.
yugular
• Tórax en tonel
• Horizontalizacion
de costillas
• Tirajes en
espacio
intercostal
inferior

RX:

• Horizontalización de las costillas.

• Aumento de los espacios intercostales. BRONQUIECTASIAS
• Descenso de ambos hemidiafragmas.
Se define como dilataciones anómalas e irreversibles
• Hiperclaridad pulmonar.
de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano que
• Verticalización de la silueta cardíaca (corazón
se destruyen y pueden ser:
en "gota") en el frente.
• Aumento de los espacios claros precardíacos y • Congénitas: Deficit de alfa 1-antitripsina
retrocardíacos en el perfil. • Post infecciosas: Principalmente infección
• Pueden observarse bullas parenquimatosas y respiratoria en la infancia como tosferina,
subpleurales. bronquiolitis o tuberculosis.
• Defectos en la depuración mucociliar: Fibrosis
quística en pacientes con inmunodeficiencias.
Causas:

• Postinfecciosa
• TBC
• Micobacterias
• Neumonía
• Tosferina
• Alteraciones sistema inmune
• Afección mucociliar
• Puede ser secundaria a infecciones o sistémicas
como LES.
Diferencias: Síntomas:

• Expectoración mucopurulenta, fétida y con

sangre mayor a 150 mL/día
• Hemoptisis
• Tos que evoluciona al acostarse de lado
• Halitosis
• Gran acumulo de flema
• Cianosis
• Disnea que empeora con ejercicio
Corpulmonale: Secuencia • Acropaquía porque se activan los factores de
crecimiento por hipoxia y estos actúan en el
tejido conectivo por eso los dedos se hacen
gruesos.
Para el dx se utiliza TAC Clasificación:
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
• Neumonía típica: Causada por el
• Cianosis • Elasticidad y • Matidez • Crépitos neumococo.
• Hipocratismo expansibilidad • Roncus
digital disminuidas. Que varían de o Fiebre
• Vibraciones acuerdo a la o Dolor torácico de tipo puntada de
vocales localización .
disminuidas. costado
o Tos con expectoración herrumbrosa.
SINDROMES PARENQUIMATOSOS o En la neumonía neumocócica: se
observa la facie neumónica (eritema
• Síndrome de condensación: Compromete el malar, herpes labial de lado
espacio aéreo por ocupación alveolar. lesionado).
• Síndrome intersticial: Involucra el intersticio
pulmonar. • Neumonía atípica: No aparece el síndrome
de condensación. Los gérmenes
SINDROME DE CONDENSACIÓN involucrados son; Mycoplasma pneumoniae,
Coxiella burnetii, Legionella pneumophila,
Se define como la transformación del parénquima Chlamydophila psittaci, Chlamydophila
pulmonar en una contextura densa y compacta, privada pneumoniae y virus (influenza, sarampión).
total o parcial de su contenido gaseoso (ocupación o Disnea
alveolar). Sus principales causas son la neumonía, o Tos seca
atelectasia, tumores e infarto de pulmón. o Fiebre escasa
NEUMONÍA o Cefalea
o Vómitos
Se define como la inflamación del parénquima pulmonar o Diarrea
con exudado alveolar, debido a la llegada de un o Mialgias
microorganismo. o Deterioro del estado general
En la radiografía de tórax es habitual
Clínica:
observar infiltrados, de predominio en las
• Fiebre bases pulmonares.
• Tos con expectoración o no
• Se asocia a un infiltrado nuevo en la radiografía • Neumonía extra hospitalaria: Después de
de tórax o en la tomografía computarizada 72h del egreso del paciente, Streptococo
(TAC). neumonie, hemophilus influenzae.
o Fiebre
o Tos
o Esputo
o Dolor torácico pleurítico
o Disnea
o Taquipnea
o Taquicardia

• Neumonía nosocomial: En la estancia

hospitalaria, bacilos gram negativos y
Stafilococo Aureus.
o Fiebre
o Escalofríos
o Rigidez
o Malestar general
o Tos
o Disnea
o Dolor torácico
La incidencia de neumonía se incrementa en los adultos
mayores de 65 años, representan el 70% de las
internaciones por neumonía en los adultos.
La fisiopatogenia es la micro aspiración orofaríngea y el La más importante, desde el punto de vista clínico, es
agente causal más frecuente es S. pneumoniae seguido la atelectasia obstructiva. Teniendo en cuenta el lugar
de H. influenzae. en donde asienta la obstrucción, puede ser:
En el 35% están ausentes los signos clínicos típicos: • Proximal (bronquio fuente y lobulares), que
fiebre, tos productiva y taquipnea. puede llevar al colapso pulmonar lobular o
incluso total.
El 50% se presenta sin fiebre, el 55% sin tos y el 45%
sin disnea.
• Distal por compromiso de los bronquios
Tienen peor pronóstico y mayor mortalidad los que segmentarios y subsegmentarios.
presentan síndrome confusional, taquipnea o ausencia
La atelectasia obstructiva proximal, también llamada
de dolor pleurítico.
central, puede llevar rápidamente al paciente a la
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN insuficiencia respiratoria.
• Fiebre • Reducción de • Matidez o • Disminución del
• Cianosis la expansión submatidez murmullo Según el volumen pulmonar comprometido y la rapidez
• Aleteo nasal pulmonar • Columna vesicular.
• Tirajes • Aumento de sonora • Soplo tubárico
con la que se desarrolle, se producirán diferentes
intercostales las vibración • Broncofonía grados de retracción, que se caracteriza por:
• Retracción vocales en el • Pectoriloquia
área •
•
intercostal
Taquipnea con comprometida
Pectoriloquia
áfona
• Disminución del volumen del hemitórax
hipopnea • Estertores finos afectado.
• o crepitantes
Taquicardia
• Elevación diafragmática del lado derecho.
RX: Infiltrados y broncograma aéreo. • Desplazamiento del mediastino homolateral y
de las cisuras.
ATELECTASIA • Hiperinsuflación compensadora homolateral o
Es la disminución del volumen pulmonar total o parcial contralateral.
por pérdida del aire. Se produce cuando los alveolos se • Retracción costal
desinflaman o se llenan de líquido. Estas características se pueden observar en la RX que
Clínica: facilita su diagnóstico.

• Disnea Complicaciones:
• Tos • Hipoxemia e incluso insuficiencia respiratoria:
• Dolor torácico Por alteración de la relación ventilación /
• Expectoración perfusión de tipo espacio muerto, es decir, zona
Clasificación según el mecanismo de producción: perfundida, pero no ventilada.

• Obstructivas: Por obstrucción de la vía • Neumonía: Por la mucosidad acumulada y la

respiratoria. disminución del "clearance bronquial" por detrás
o Intrínseca: Tapones mucosos, cuerpo de la obstrucción pueden derivar en una
extraño, tumor endobronquial. infección.
o Extrínseca: Tumores, adenopatías o
masas mediastínicas. Las situaciones clínicas frecuentes que deben alertar
sobre su presencia son:
• Pasiva: Compresión del espacio aéreo que se • Dificultad respiratoria aguda en el
encuentra en contacto con la pleura cuando el posoperatorio.
espacio pleural está ocupado por líquido • Neumonía.
(derrame pleural) o por aire (neumotórax). • Crisis asmática que no mejora con tratamiento.
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
• Cicatricial: Por cicatrices en los bronquios como
• Cianosis • Vibraciones • Matidez o • Ausencia del
una secuela de TBC o fibrosis pulmonar. • Tirajes vocales submatidez murmullo
intercostales disminuidas • Columna vesicular.
• • •
• Retracción Disminución sonora Silencio
Adhesiva: Por disminución del surfactante torácica de la respiratorio
pulmonar; por su propiedad de impedir el • Taquipnea expansión
• Inmovilidad
colapso de los alvéolos durante la espiración. respiratoria
• Respiración
superficial
 EXAMEN FISICO SINDROMES INTERSTICIALES
Condensación con luz bronquial permeable: La ubicación anatómica del proceso patológico es el
intersticio pulmonar; que es el espacio entre la
• Neumonía membrana basal de las células alveolares y las células
• Atelectasia pasiva endoteliales de los capilares.
• Infarto de pulmón
• Carcinoma epidermoide Presenta elementos acelulares como fibras de
colágeno y elementos celulares como macrófagos
Condensación con luz bronquial obstruida: intersticiales, fibroblastos y miofibroblastos.
• Atelectasia obstructiva Síntoma principal: Tos seca e irritativa.
La condensación en un bronquio permeable facilita la El término intersticio resulta engalioso porque, aunque
transmisión del ruido laringotraqueal y de la voz hasta en este lugar se inicia el proceso patológico, la
la periferia del pulmón. enfermedad termina comprometiendo el espacio aéreo
y la vasculatura.
Inspección:
A este nivel se encuentra la membrana alveolo capilar
• La condensación pulmonar disminuye la
donde ocurre el intercambio gaseoso.
distensibilidad pulmonar
• Taquipnea con hipopnea. La inflamación en la etapa inicial y la fibrosis en la etapa
avanzada provocan el engrosamiento de esta
Otros hallazgos poco frecuentes en la inspección
membrana que altera la hematosis y conduce a la
son:
hipoxemia.
• Abovedamientos torácicos por tumores. El síndrome intersticial se presenta como un grupo
• Retracciones por fibrosis o atelectasia. amplio y heterogéneo de enfermedades que
• Enrojecimiento de la mejilla y herpes labial del comparten:
lado de la condensación en la neumonía
neumocócica. • El sitio principal de lesión: Estructuras alveolo
• Síndrome de Claude Bernard Horner por intersticiales con patrón de inflamación y
inhibición del simpático cervical en el cáncer del fibrosis.
vértice pulmonar que provoca: • Las manifestaciones clínicas, radiológicas, y las
o Ptosis palpebral alteraciones funcionales respiratorias.
o Miosis
Etiología:
o Enoftalmos
o Anhidrosis. Es muy variada y se conocen más de 150 causas
diferentes, aunque solo en un 35% de los casos es
Diferencias semiológicas:
posible identificar el agente causal. Más allá de la
causa, la lesión pulmonar provoca:

• Fase I: Produce alveolitis.

• Fase II: Induce alteraciones celulares del tejido
conjuntivo e infiltración.
• Fase lll: Posterior fibrosis del intersticio
pulmonar.
• Fase IV: Hasta evolucionar al llamado pulmón
Auscultación: Etapas de la neumonía típica terminal.
Las dos últimas son irreversibles y no se modifican con
el tratamiento.
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas
(EPID) se han reunido en tres grupos bien definidos
para facilitar su estudio:
 • Neumonías intersticiales idiopáticas: de INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

etiología desconocida que, a su vez, se • Patrón • Conservada • Conservada • Estertores tipo

respiratorio velcro
clasifican según criterios clínicos, radiológicos y restrictivo • Graznido o voz
anatomopatológicos. • Taquipena con de ganso
hipopnea
• Cianosis
• Hipocratismo
digital

Exámenes complementarios:

• Electrocardiograma: Signos de HTP.

• Espirometría
• De causa conocida:
o Enfermedades del colágeno: LES,
• La capacidad de transferencia pulmonar del
esclerodermia, síndrome antisintetasa.
monóxido de carbono (DLCO)
o Por polvos inorgánicos (neumoconiosis).
o Por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas
• Gases arteriales: Muestra hipoxemia con
extrínsecas).
normocapnia o hipocapnia.
o Asociadas a enfermedades hereditarias:
Síndrome de Hermansky-Pudlak.
• Prueba de la caminata de 6 minutos: Se
considera positiva cuando el paciente manifiesta
disnea y se comprueba desaturación de la
hemoglobina con el esfuerzo.

• RX de tórax:

• Enfermedades primarias del intersticio

pulmonar: Que, aunque idiopáticas, presentan
una clínica e histología bien definidas, como:
o Sarcoidosis • TAC de tórax de alta resolución: Facilita el
o Proteinosis alveolar, reconocimiento de los pacientes que tienen una
o Linfangioleiomiomatosis neumonía intersticial usual (FPI).
o Eosinofilias pulmonares
o Histiocitosis X (granulomatosis de • Fibrobroncoscopia
células de Langerhans)
o Amiloidosis. • Biopsia pulmonar
Entre ellas, la más importante es la:

• Neumonía intersticial usual: (Fibrosis pulmonar

idiopática) Se presenta en mayores de 50 años,
su comienzo es insidioso, es subaguda y
crónica, caracterizada por disnea progresiva y
tos seca.
Es la única de las enfermedades intersticiales
idiopáticas en las que el TAC de tórax establece
el diagnóstico sin necesidad de la biopsia
pulmonar.
 NEUMOTORAX
SINDROMES PLEURALES
Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo
Se manifiestan por ocupación pleural, acumulación de que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada
aire (neumotórax) o acumulación de líquido (derrame). por el aire. Este ingresa por una solución de continuidad
de la pleura y su presencia determina el colapso parcial
Pleura: Membrana serosa
o total del parénquima pulmonar por efecto de su
• Funciones: elasticidad.
o Las capas pueden resbalar sin Causas:
rozamiento
o Producción de calor

• Clasificación:
o Pleura visceral: Tejido sub-mesotelial de
3-5 veces mas grueso que el de la
parietal, lo que significa una barrera
importante entre el espacio pleural y los
capilares de la pleura visceral.
▪ Esta irrigada por arterias
bronquiales y venas pulmonares.
▪ No tiene inervación.

o Pleura parietal: Constituida por:

▪ Capa mesotelial mononuclear
▪ Membrana basal
▪ Una o más capas fibroelásticas:
importante para el movimiento de
la espiración e inspiración.
▪ Esta irrigada por arterias
intercostales
▪ Si esta inervada por lo que tiene
dolor pleurítico que refiere hacia
espalda y tórax.

o Circulación del líquido pleural: 10-15 mL

▪ Las dos capas permiten el paso
de agua y constituyentes
plasmáticos.
▪ La cantidad que se reabsorbe al Neumotórax espontaneo primario: Se observa en:
día es pequeña.
• Hombres jóvenes
▪ Las dos pleuras lo segregan.
▪ Los linfáticos si se edematisa • Longilíneos
también ocasionan un derrame • Hábito asténico
pleural. • Antecedente de tabaquismo
▪ Por encima de 25 ml se dice que La aparición súbita de un dolor torácico lateral en
es un derrame pleural y se personas jovenes, que se incrementa con la
evidencia en RX respiración, en reposo o durante la actividad física, se
debe descartar un neumotórax.
o Clínica:
▪ Dolor en punta de costado en la • Fisiopatología: La presencia de bullas hasta en
inspiración. los 89% de los casos. Su rotura espontánea
▪ Aumenta si aumenta la FR sería responsable del origen del neumotórax. La
▪ Tos seca presión transpulmonar de los ápices es mayor,
▪ Fiebre en caso de una lo que produce sobre distensión de los alvéolos
inflamación infecciosa. y predisposición a la rotura.
Neumotórax espontaneo secundario: o Hidro neumotórax (combinación de
líquido pleural y aire en el espacio
• Bulas enfisematosas pleural).
• Cavernas tuberculosas
• EPOC o Neumotórax abierto (existe una solución
• Abscesos pulmonares de continuidad en la pared torácica, de
Neumotórax traumático no iatrogénico: manera que el espacio pleural está
directamente comunicado con la
• Trauma abierto o cerrado de tórax atmósfera).
Neumotórax traumático iatrogénico: Complicaciones:

• Toracocentesis • Neumotórax a tensión: Se desarrolla cuando el

• Biopsia pleural aire alveolar continúa entrando en el espacio
• Colocación de vías intravenosas centrales pleural a través de una válvula unidireccional
que permite la entrada de aire en cada
Manifestaciones clínicas: inspiración, pero no la salida de aire del espacio
• Neumotórax pequeños: pleural.
o Asintomáticos Son favorecidos por circunstancias en las que
o Dolor de tipo pleurítico, es decir, un dolor aumenta la presión dentro de la vía aérea (tos,
en la región axilar, punzante, aumenta ventilación mecánica con presión positiva de fin
con la respiración, a tal punto de impedir de espiración).
la respiración profunda o tos, que puede
irradiarse al hombro homolateral y se ha • Neumotórax hipertensivo: Se da en poco tiempo
denominado en "puntada de costado''. (minutos), se debe a un aumento de la presión
o En el examen físico pueden pasar intratorácica, con caída del retorno venoso,
inadvertidos y solo aparecen en una RX descenso del volumen minuto, hipotensión,
de tórax obtenida en posición de frente y shock y, finalmente, la muerte. Se manifiesta por
en espiración forzada, dado que al los signos del neumotórax completo, asociados
aumentar la presión pleural exagera el con dificultad respiratoria severa, palidez.
colapso pulmonar. sudoración e hipotensión, y puede evolucionar
al paro cardiorrespiratorio.
• Neumotórax medianos:
o Envuelven todo el pulmón con una capa • Edema pulmonar por reexpansión: Es poco
de aire más gruesa en el vértice que en frecuente y se puede observar luego del drenaje
la base. de un neumotórax o un derrame pleural, o
o Además del dolor, en general presentan después de la resolución de una atelectasia. Las
cierto grado de disnea. manifestaciones clínicas incluyen los signos de
insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e
• Neumotórax completos: infiltrados radiológicos.
o Muestran colapso total del pulmón.
o Además del dolor y la disnea, en • Pérdida de aire persistente (fístula
ocasiones, la presencia de soplo broncopleural): Suele observarse en los
anfórico y anforofonía. pacientes con enfermedades pulmonares
subyacentes, en especial aquellos con enfisema
Además, los neumotórax pueden clasificarse como: bulloso
• Simples
• Hemotórax: Es una complicación que
• Complicados:
acompaña al neumotórax traumático.
o Neumotórax a tensión

o Hemo neumotórax (combinación de aire INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

y sangre en el espacio pleural). • Hipomovilidad • Abolición de • Hiperresonancia • Silencio

del hemitórax la o timpanismo toracico
afectado vibraciones
vocales.
o Pio neumotórax (cuando se infecta el • Movimientos
espacio pleural ocupado por aire). respiratorios
disminuidos
 DERRAME PLEURAL
En condiciones normales, el espacio pleural contiene
hasta 25 mL de líquido. Se denomina derrame pleural a
la acumulación mayor del valor normal de líquido en ese
espacio, al menos 400 mL para detectarse.
Fisiopatología:

• Trasudado: Aumento de la presión hidrostática

en los capilares de la pleura visceral y
disminución de la presión oncótica del plasma
determinan la acumulación pasiva de líquido en
el espacio pleural.
• Exudado: Acumulación de líquido de forma
activa por un proceso inflamatorio que altera la
permeabilidad de los vasos pleurales u ocasiona
un bloqueo linfático.
Como conclusión, frente al hallazgo de un trasudado se
debe pensar en una enfermedad sistémica que altera • Neoplasias: Corresponde al 40% de los
los gradientes de presiones pleurales, mientras que el derrames.
hallazgo de un exudado indica la presencia de una o Cáncer broncogénico
enfermedad que afecta directamente la pleura. o Carcinomas metastásicos
o Linfomas y leucemias
Clínica: o Mesoteliomas malignos.
• Disnea o Neoplasias de la pared torácica
• Tos seca e irritativa por la inflamación de la
pleura. • Embolia de pulmón: El derrame pleural
acompaña a la embolia de pulmón con infarto o
• El dolor es intenso y localizado (tipo puntada de
sin él. Suelen ser pequeños, unilaterales o
costado), se inicia con la pleuritis aguda y suele
bilaterales. En ocasiones se expresan como un
desaparecer cuando se instala el derrame.
trasudado.
Empeora con la tos, el estornudo, la respiración
profunda o los movimientos bruscos. La
irritación de la pleura parietal diafragmática • Enfermedades del tejido conjuntivo:
puede provocar un dolor referido al hombro. o LES
o Artritis reumatoide
Causas:
• Enfermedad intraabdominal:
o Absceso subfrénico: Se asocia con la
perforación de una víscera hueca,
diverticulitis y cirugía del aparato
gastrointestinal superior.
o Pancreatitis: Es más común en el lado
izquierdo, pero puede ser bilateral.

• Hemotórax: Presencia de sangre en el espacio

pleural con un hematocrito mayor del 50% del
de la sangre periférica. La mayoría de las veces
es de origen traumático, aunque puede ser
secundario a un trastorno hematológico.

• Quilotórax: Es un derrame pleural por filtración

de linfa del conducto torácico dentro del espacio
pleural y en el 50% de los casos se debe a una
lesión traumática.
 • Seudoquilotórax: El derrame pleural de larga
data tiene alto contenido de colesterol y se lo
confunde con un quilotórax. Estos derrames son
bastante característicos de la TBC y de la artritis
reumatoide.

• Fiebre mediterránea familiar

• Mixedema

• Idiopáticos: En el 25% de los pacientes no se

logra establecer la etiología del derrame. • Aspecto: El color amarillo no es específico.
o Líquido turbio: Sugiere aumento de
Diagnostico: lípidos, proteínas y leucocitos.
• Anamnesis: Preguntar sobre: o La presencia de pus con olor fétido: Es
o Insuficiencia cardíaca: Disnea, ortopnea, característico de un empiema con
anaerobios.
palpitaciones.
o El aspecto hemorrágico: Presencia de
o Cirrosis: Antecedentes de hepatitis B o
alcoholismo. sangre por un traumatismo durante la
o Síndrome nefrótico: Edemas en toracocentesis, pero puede ser
ocasionado también por TEP, TBC o
miembros inferiores, diabetes.
o Contacto con pacientes con TBC. neoplasias.
o Neoplasia: Antecedentes de tabaquismo
y pérdida de peso. • Proteínas: Más que su valor absoluto, interesa
o Contacto con asbesto. el cociente con las proteínas del plasma. Si es
o Colagenopatía: Dolores articulares mayor de 0,5, orienta a exudado y si es menor,
o Ingesta de fármacos a trasudado.
o TEP: Várices en miembros inferiores,
reposo prolongado, cirugía, embarazo, • Láctico deshidrogenasa (LDH): Un valor mayor
anticonceptivos. de 200 UI/L o un cociente entre la LDH pleural y
o Hemotórax: Antecedente de la plasmática mayor de 0,6 orientan hacia un
traumatismo en el tórax. exudado.

Exámenes complementarios: • Leucocitos:

o Más de 10.000: Indica exudado,
• RX
o Más de 25.000: Indica empiema.
• Ecografía
o Predominio de polimorfonucleares:
• TAC
Indica inflamación aguda, empiema,
Si la anamnesis, el examen físico y las técnicas por derrame paraneumónico o TEP.
imágenes confirman la presencia de derrame, se realiza o Más de 50% de mononucleares: Indica
una toracocentesis (punción del tórax). procesos inflamatorios crónicos (TBC,
neoplasias, linfomas).
Es necesario tener en cuenta que todos los derrames o Eosinófilos: Se asocia con la existencia
se deben punzar excepto los que tengan anasarca con de aire o sangre en la cavidad pleural,
diagnostico etiológico conocido (ICC, síndrome sugiere también reacción a fármacos;
nefrótico, cirrosis) asbestosis; o enfermedad parasitaria,
En el líquido obtenido por toracocentesis se evalúan los sarcoidótica, autoinmunitaria o micótica.
siguientes elementos:
• Hematíes: Mayor de 100.000/mm3 es de origen
traumático, neoplasia o TEP. Hematocrito
mayor del 50% del sistémico indica hemotórax.

• Glucosa: Menor 60 mg/dL indica infección

bacteriana o TBC (en ambos empiema), artritis
reumatoide, rotura esofágica o tumor.
 • Amilasa: Su aumento sugiere enfermedad Los valores de las proteínas y el LDH constituyen los
pancreática, rotura esofágica o tumor. criterios de Light para el diagnóstico diferencial entre el
trasudado y el exudado. Estos criterios tienen una
• pH: Lo normal es de 7,60. sensibilidad del 98% y una especificidad del 77%.
o Inferior a 7,30 indica exudado, en
especial infeccioso (empiema) o por
artritis reumatoide.
o Inferior a 7 indica empiema y su
presencia, asociada con otros datos
analíticos (pus, tinción de Gram positiva,
glucosa < 60 mg/dL), es criterio
suficiente para colocar un tubo de
drenaje en el tórax. Otras pruebas diagnósticas:

• Lípidos: • ADA: Para TBC pleural

o Triglicéridos: Mayor a 115 mg/dL indica • Ácido hialuronico: <1 mg/mL mesotelioma
un quilotórax (obstrucción o rotura del • PCR: Detectar bacterias en liquido pleural.
conducto torácico). La tinción con Sudán
Abordaje:
para lípidos es positiva.
o Colesterol: Mas de 1 g/dL indica
derrames seudoquilosos o colesterínicos
(TBC, artritis reumatoide, idiopático). La
tinción con Sudán es negativa.

• Citología: Cuando un tumor afecta la pleura, el

estudio citológico puede determinarlo en un
50%. Se debe analizar grandes volúmenes de
líquido, recién extraído y centrifugado. Es
necesario el hallazgo de cúmulos de células
neoplásicas (para no confundir con células
mesoteliales degeneradas). Los tumores como
los adenocarcinomas presentan con mayor
frecuencia citologías positivas que otros tipos
como el carcinoma escamoso, la enfermedad de
Hodgkin, los sarcomas o el mesotelioma.

• Estudios microbiológicos: Debe realizarse una

tinción de Gram, así como cultivos para
aerobios, anaerobios y micobacterias, si la
La insuficiencia cardíaca es la causa más común de
sospecha es razonable.
derrame pleural por trasudado, en general es bilateral y
cuando es unilateral suele ser derecho.
• Estudios inmunológicos:
o Anticuerpos antinucleares: Aumentan Biopsia pleural: Indicada cuando del análisis de un
en LES y en los síndromes lupoides. Sin exudado pleural no surge un diagnóstico etiológico, en
embargo, la presencia de células LE es especial si se sospecha un origen tuberculoso o tumoral
exclusiva del lupus. del derrame.
o Factor reumatoideo: Su presencia en
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
una dilución igual o mayor de 1/320 o
• Hipomovilidad • Disminución • Matidez • Disminución del
igual o mayor que la titulación sérica es del hemitórax de las murmullo
compatible con un derrame pleural afectado. vibraciones vesicular
• Respiración vocales. • Frotes
reumatoideo. superficial • Disminución pleurales
de la • Soplo pleurítico
Empiema: Acumulación de pus en el espacio pleural. expansibilidad. • Egofonía
• Disminución • Pectoriloquia
del frémito afona
vocal
 RX DE TORAX
Se dice es una placa adecuadamente penetrada por
que se alcanza a mirar los cuerpos vertebrales a través
de las estructuras retro cardíacas.
Lo importante es tener:

• Sistemática de lectura se debe tener un orden y

es para evitar obviar detalles de valor
diagnóstico.
• Radiografía de tórax normal para saber que es
lo anormal primero conocer lo normal.
• Signos patológicos
• Patrón de enfermedad

SISTEMATICA DE LECTURA
Se debe leer desde la periferia hacia el centro, los
pulmones son lo último que se mira.
En las placas muy penetradas no se alcanza a
1. Valoración de la calidad de la técnica: Si la
visualizar los hilios se pasa desapercibido un
placa es buena o no para ser leída y se tiene en
neumotórax, no se visualiza nada.
cuenta unos criterios de calidad.
2. Partes blandas y óseas: Piel, glándulas
mamarias, tejidos óseos que son la caja torácica
en sí, cuerpos vertebrales.
3. Silueta cardio mediastínica
4. Hilios pulmonares
5. Diafragma y senos costofrénicos
6. Parénquima pulmonar
7. Presencia de artefactos, sondas, tubos mirar si
hay algún cuerpo extraño o ajeno al paciente
8. Valoración global
Densidades: ROTACIÓN
• RADIOOPACO: BLANCO Las apófisis espinosas vertebrales estén equidistantes
• RADIOLUCIDO: NEGRO de las clavículas la misma distancia de la línea media
o Campos pulmonares (ápices): Radiolúcido de la columna vertebral a la clavícula, que la placa este
o Aire libre: Radiolúcido centrada, que no esté girada o movida.
o Tejidos blandos: Radiopaco
o Huesos: Radiopaco
o Líquidos, sangre: Radiopaco intermedio
Criterios de calidad de la lectura: Se debe cumplir con
esos criterios para poder leer una RX de tórax.
Penetrancia
Rotación
Inspiración
Magnitud
Angulación

PENETRANCIA
Se debe ver la columna vertebral a través del corazón y
las estructuras vasculares retro cardíacas.
 La placa normal de tórax esta adecuadamente
penetrada, está centrada o no está rotada ni angulada
es una toma posteroanterior, está bien inspirada o con
buena cobertura, las escapulas se separan y salen de
los campos pulmonares
Se puede observar rotación en atelectasias, en
neumotórax, pero sobre todo cuando al paciente se le
toma acostado: RX de tomas portátiles, pte
politraumatizado.
Las proyecciones de la placa se las pide postero
anterior (PA) y lateral, se le pide al paciente que abrace
la máquina de rx y hace una apnea inspiratoria.
La lateral normalmente se toma de lado derecho para
visualizar mejor los hilios pulmonares y porque en el
lado izquierdo afecta la silueta cardiaca.
El hueso es radiopaco, si es en campos pulmonares
INSPIRACIÓN puede ser condensación (neumonía).
Se debe observar de 8-9 costillas posteriores, el sexto ANGULACIÓN
arco costal anterior debe llegar al diafragma.
La clavícula proyectada (configuración en “s”) sobre el
Se la toma en apnea inspiratoria. 3 o 4 arco costal.
Cuando está bien inspirada se observa desde los
ápices hasta los ángulos costofrénico.

Los ángulos cardiofrénicos y costofrénicos siempre se

deben visualizarse completamente libres, cóncavos y
profundos.
* Cumple con criterios de calidad, esta adecuadamente
MAGNIFICACIÓN
penetrada, se alcanza a mirar los cuerpos vertebrales
La radiografía AP conlleva una ligera magnificación del a través de las estructuras retro cardíacas, está bien
tamaño del corazón. Ayuda a determinar cómo se tomó inspirada, con 8 a 10 espacios intercostales, con
los rx de tórax buena cobertura desde los ápices hasta los ángulos
costofrénicos, está centrada no angulada, las apófisis
Los pacientes en decúbito dorsal se le mira el corazón espinosas vertebrales están equidistantes a las
más grande simulando una falsa cardiomegalia. clavículas, es una placa normal que cumple con
criterios de calidad.
La proyección lateral es tomada del lado derecho donde Derrame pleural del lado izquierdo:
permite visualizar mejor los hilios pulmonares (arterias,
venas, bronquios y linfáticos).

NEUMOTORAX A TENSIÓN
Radiolúcido o del lado Izquierdo, el mediastino y la
tráquea se desplazan contralateral.

ATELECTASIA
Se aumenta la opacidad, es derecha, la atelectasia
tracciona el mediastino y la tráquea hacia el lado de la
atelectasia.

Neumotórax de lado derecho

DERRAME PLEURAL Neumotórax de lado derecho

El líquido se observa radiopaco, es un blanco marcado
y lo característico es que borra ángulos costofrénicos y
cardiofrénicos. Es de abajo hacia arriba.
Neumotórax de lado derecho

ARTEFACTOS
Placa no cumple con criterios de calidad, los ángulos
cortados.

Esquirla de escopeta.

Diferencia entre condensación y derrame: La

condensación se la mira radiopaca, pero más tenue y el
derrame pleural es blanco intenso.

HEMONEUMOTORAX

Se la tomaron con todo y chaqueta y esta rotada.

Es una placa que esta adecuadamente penetrada, por

tanto alcanzo a ver los cuerpos vertebrales a través de
la estructura retro cardiaca, es una placa que no está
rotada, está centrada, las apófisis espinosas están
equidistantes a las clavículas, está bien inspirada y
NEUMONIA cubierta, alcanzo a contar más 8-9 EI y se visualiza
desde los ápices hasta los ángulos costofrénicos, es
Placa de consolidación es una neumonía, empieza a una placa PA porque alcanzo a ver la silueta cardiaca
borrar los ángulos no es manchón uniforme, es normal y las escapulas están por fuera del parénquima
radiopacidad tenue. pulmonar y tiene buena amplitud que va de la mano con
cobertura.