Seminario ITU
La infección urinaria, infección de orina, o infección del tracto urinario (ITU), es
la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra, la
vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas que acompañan a una infección de
orina son los que componen el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las
infecciones de orina también pueden ser asintomáticas.
Infección urinaria baja
- Cistitis
- Uretritis
Infección urinaria alta
- Pielonefritis
- Absceso renal
ITU NO COMPLICADA
Actualmente se consideran ITU no complicadas aquellas que afectan a
individuos con un tracto urinario estructuralmente normal y cuyos mecanismos
de defensa se encuentran intactos. Este tipo de infecciones afecta
principalmente a mujeres jóvenes, pero también pueden ocurrir en varones
(fundamentalmente en niños y muy ocasionalmente en adolescentes y adultos).
La mayoría de las infecciones no complicadas responden bien al tratamiento
antibiótico, siempre que éste sea el adecuado.
Las mujeres jóvenes sexualmente activas son quienes tienen un mayor riesgo
de infecciones urinarias. Esta tendencia se debe a su anatomía, especialmente
a una uretra corta y a factores de conducta,[2] incluyendo el posponer la
micción, actividad sexual y el uso de diafragmas y espermicidas que
promueven la colonización de bacterias coliformes en el área periuretral.
Afortunadamente la mayoría de las ITU en esta población no son complicadas
y rara vez se ven asociadas con anormalidades funcionales o anatómicas.[2]
En estudios de mujeres que consultan por dolor al orinar y frecuencia urinaria
aumentada, al realizar en ellas estudios de pielografía intravenosa y ultrasonido
se demostró una muy baja cantidad (tasas menores al 1%) de anormalidades
del tracto urinario. Por lo tanto, no se justifica insistir en planes diagnósticos
agresivos en mujeres jóvenes que presentan un episodio de cistitis.
La cistitis no complicada se limita a pocos patógenos. Hasta un 90% de
episodios no complicados de cistitis son causados por E. coli y el resto por
Staphylococcus saprophyticus coagulasa negativa y otros Enterobacteriaceae y
enterococos. Adicionalmente la susceptibilidad antimicrobiana de estos
organismos es altamente predecible. La mayoría, hasta un tercio, son
resistentes a la ampicilina y sulfonamidas pero la mayoría, entre 85-95%,
persiste susceptibles al trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y
fluoroquinolonas.
ITU COMPLICADA.
Las ITU complicadas son las que ocurren en individuos de ambos sexos que
presentan alguna anormalidad estructural o funcional en su tracto urinario, o
bien en personas con una enfermedad de base que predisponga a sufrir este
tipo de infecciones (diabetes mellitus o alguna imnunosupresión). Las
infecciones que aparecen en pacientes portadores de una sonda urinaria
también se consideran complicadas. En estos casos la erradicación del agente
responsable puede ser más difícil, sobre todo si no se corrigen las alteraciones
de base.
Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se presentan en
cualquiera de las siguientes situaciones:
Embarazo
Paciente varón
Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario, incluyendo
malformaciones, procesos obstructivos como tumores de próstata y prolapsos
genitales
Diabetes mellitus.
Inmunosupresión, cualquier estado fisiopatológico en donde haya una
disminución de las defensas como en el caso de tratamientos oncológicos,
neutropenia, esplenectomía, SIDA, ancianos
Manipulación urológica reciente
Síntomas de más de una semana de evolución o cuando se aíslan gérmenes
resistentes o atípicos como la Pseudomonas; E. coli resistentes a
antibioticoterapia convencional
Enfermedad médica subyacente como cardiopatías o enfermedad respiratoria
crónica.
ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los
microorganismos más frecuentes son los
bacilos gramnegativos como:
Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en
general.
Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con más frecuencia en personas
con litiasis.
Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.
Entre las bacterias Gram positivas encontramos:
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica.
Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe descartarse la
contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de
sonda urinaria.
Entre los diferentes hongos que pueden causar la enfermedad encontramos:
Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus,
pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico previamente.
PATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES: Disminución de la ingesta de líquidos, diferir
la micción, actividad sexual, manipulación y calidad de la flora vaginal. En la
mujer la menor longitud de la uretra y su terminación en el introito facilita su
colonización; malformaciones congénitas (especialmente en niños), hiperplasia
prostática, cálculos o tumores, vaciamiento vesical incompleto, reflujo
vesicoureteral, cantidad y calidad de inmunoglobulinas locales, enfermedades
intercurrentes, especialmente diabetes mellitus, embarazo y longevidad.
(Ver anexo fisopatologia de la infección urinaria)
[Link]
%20urinaria%[Link]
DIAGNÓSTICO:
Se basa en la visión microscópica del sedimento urinario o por urocultivo de
una muestra obtenida por micción espontánea, limpia y correspondiente al
chorro medio urinario.
1) Urocuiltivo: el diagnóstico se establece por el número de bacterias
necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una
concentración > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un cultivo tiene
una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomáticas y de un 95% en
hombres sin síntomas. Los valores menores de esta cifra casi siempre son
debidos a contaminación. El aislamiento de más de 1,000 bacterias /ml en una
muestra obtenida por aspiración suprapúbica es significativa. La muestra en
pacientes con sonda vesical debe obtenerse por punción directa del catéter
con aguja estéril; de este modo una concentración >100,000 es 95% predictiva
de infección vesical real.
2) Examen General de Orina: la presencia de más de 20 leucocitos por campo
de alto poder se correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de más
de 100,00/ml en la mayoría de los casos. La presencia de bacterias y tinción
de Gram en orina no centrifugada también se correlaciona con bacteriuria
significativa.
3) Biometría hemática: brinda poca información, ocasionalmente muestra
leucocitosis.
4) RX: la urografía intravenosa es útil en la evaluación de infecciones que
complican reflujo vesicoureteral crónico, cálculos y pielonefritis crónica. La
presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar absceso renal y el
diagnóstico debe complementarse con pielografía IV o retrógrada y USG; a
veces requerirá TAC.
TRATAMIENTO:
NITROFURANTOINA (anticeptico urinario)
MA: Enzimas bacterianas son esenciales puesto que reducen la nitrofurantoina
para su activación dando origen a sustancias altamente reactivas que tienene
potencial para dañar el ADN de la bacteria.
RAM: Anorexia, cianosis, cambios electrocardiográficos, confucion, deprecion,
discinecias.
PYC: paciente con déficit de (G6PD) incremente el riesgo de anmeia
hemolítica.
Hipersensibilidad, daño renal, embarazo a término (38 - 42), falla hepática.
INTERACCONES: Evitar ph alcalino y uso concomitante con quinolonas y
trimetropin sulfametoxazol.
PRESENTACION: Tab 50 y 100 mg. / susp oral.0.5% / 120ml.
FLUOROQUINOLONAS (CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA,
NORFLOXACINA)
MA: Inhiben la DNA girasa bacteriana (topoisomerasa ll y V) encargadas de
organizar el DNA.
RAM: Tgi, discinecias, imsonmio, ansiedad, depresión, exitacion.
PYC: Ruptura tendinosa, desordenes del SNC, prolongan el intervalo QT.
INTERACCIONES: Ciprofloxacina inhibidor de la CYP1A2 puede incrementar
otros sustratos de esta isoenzima.
Eleva la toxicidad de corticoides sistémicos.
Eleva la ciprofloxacina, la insulina, aines y probenecid.
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL
MA: La sulfonamida inhibe el ingreso del PABA en el ac fólico y el trimetoprim
es inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa bacteriana indispensable
para las reacciones de transferencia.
RAM: anorexia, tinitus , insomnio, ataxia.
PYC:no administrar al final de embarazo ni en la lactancia( kernicterus en el
neonato)
INTERACCIONES: Trimetoprim, pirimetamina, procaina. Potencian la toxicidad
de fenitoina y efecto anticuagulante de la warfarina.
AMPICILINA/AMOXICILINA (PENICILINAS)
MA: Inhiben las PBP bloqueando el paso de la transpeptidacion final de la
síntesis del peptidoglicano de la pared bacteriana.
RAM: Alergias, shock anafiláctico, leucopenia, trombocitopenia, desequilibrio
hidroelectrolítico, hiperreflexias, Mioclonias.
PYC: Alergia alas penicilinas, altas dosis hiperkalemia,
INTERACCIONES: Bacteriostaticos, cloranfenicol, eritromicina, sulfas y
tetraciclinas, pueden antagonizar el efecto bactericida de las penicilinas.
CEFALOSPORINAS
Primera generación: (cefalexina, cefalotina,cefazolina)
Segunda generación: (cefaclor, cefoxitina)
Tercera generación: (cefixima, ceftazidima,ceftriaxona)
Cuarta generación: (cefepima)
Quinta generación: (ceftaroline)
MA: Inhiben las PBP bloqueando el paso de la transpeptidacion final de la
síntesis del peptidoglicano de la pared bacteriana.
RAM: Hipersensibilidad a las cefalosporinas, anafilaxia,
broncoespasmo,urticaria, eosinofilia.
PYC: Antecedentes de alergias a cualquier beta-lactamico por el riesgo de
hipersensibilidad cruzada.
INTERACIONES: (Aminoglicosidos, furosemida,anfotericina B) potencia la
toxicidad de las de primera generación.
FOSFOMICINA (ANTISEPTICO URINARIO)
Bactericida con actividad sistemica
MA: Bloque síntesis de pared celular, interfiriendo con la enzima
enolpiruviltransferasa, exclusiva de las bacterias.
USOS: De elección para infecciones de vías urinarios no complicadas.
AMINOGLICOSIDOS (gentamicina, amikacina, estreptomicina)
MA: Interfieren en la sistesis de proteínas al causar una lectura errónea del
RNAm tras la unión y bloqueo de la actividad de la subunidad ribosomal 30S.
RAM: Toxicidad vestibular, coclear y renal reversible e irreversible, ototoxicidad
(hipoacusia bilateral irreversible)
PYC: Funcion renal, miastenia gravis, parkinson.
INTERACCIONES: Anfotericina B, vancomicina y ciclosporina. Por el riesgo de
nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Furosemida y manitol elevan el riesgo de daño del VIII par.
