DENGUE

El dengue es una enfermedad viral, transmitida por mosquitos Aedes

aegypti, con gran potencial epidémico y ocasionada por cualquiera de los
cuatro serotipos virales (DEN- 1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infección
por un determinado serotipo brinda inmunidad homóloga, de larga
duración y solo protege a corto plazo para otros serotipos (inmunidad
heteróloga). Estos serotipos no desencadenan inmunidad cruzada, lo que
significa que una persona puede infectarse y enfermar cuatro veces. Se
pueden distinguir dos tipos de respuesta inmune: primaria (a predominio
de IgM) y secundaria (a predominio de IgG). La respuesta primaria se
detecta en individuos que no son inmunes. La respuesta secundaria se
observa en personas que sufrieron una infección previa por dengue, otro
flavivirus e inclusive por vacunación para un flavivirus (por ejemplo:
fiebre amarilla).
Luego de la picadura el virus se replica en los ganglios regionales y en 2
a 3 días se disemina por sangre (monocitos, linfocitos B y T) a otros
tejidos.
La enfermedad se puede dividir en tres etapas: febril, crítica y de
recuperación.
Etapa febril:
 Es la única etapa por la que pasan la mayoría de los enfermos.
 Variable en duración (2 a 7 días)
 Se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).
 El enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento,
toda esta sintomatología es transitoria.
 Se caracteriza por fiebre alta que puede caer durante el proceso de
curación o puede sugerir agravamiento del cuadro (defervescencia:
transición de la etapa febril a la etapa afebril), e inicio de la etapa
crítica de la enfermedad.

Etapa crítica:
 Coincide con la extravasación de plasma.
 Manifestación más grave: choque, que se evidencia con frialdad de
la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión.
 Pueden presentarse: hemorragias digestivas, alteraciones
hepáticas y quizás de otros órganos.
 El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían
descendiendo alcanzan sus valores más bajos.

Etapa de recuperación:
 Se hace evidente la mejoría del paciente.
 En ocasiones hay un estado de sobrecarga líquida, así como
alguna coinfección bacteriana.
 ETIOLOGÍA
Existen por lo menos cuatro tipos antigénicos distintos del virus del
dengue (1, 2, 3 y 4) que pertenecen a la familia Flaviviridae. Además,
otros tres virus transmitidos por artrópodos (arbovirus) causan un
síndrome febril similar al dengue con exantema .
El virus dengue es un arbovirus que pertenece a la familia flaviviridae,
género flavivirus. Este género está compuesto por 73 virus de los cuales
unas cuarenta especies se asocian con enfermedad en humanos .Existen
22 especies de flavivirus transmitidos al hombre por mosquitos y 13 por
garrapatas; por lo cual son denominadas enfermedades transmitidas por
vector. El virión es un agente cubierto de 40 a 50 nm de diámetro, con
genoma de tipo ARN de cadena simple y polaridad positiva. Hay cuatro
serotipos identificados: DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4.

Mecanismos de transmisión
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del
dengue que circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por
los mosquitos hembra durante la alimentación. Entonces, el virus infecta
el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagación
sistemica durante un período de 8 a 12 días. Después de este período de
incubación extrínseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos
durante la picadura y alimentación subsiguiente del mosquito. El período
de incubación extrínseco está en parte influenciado por las condiciones
ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Después de eso, el
mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae.
aegypti es uno de los vectores más eficientes para los arbovirus, debido a
que es muy antropofílico, frecuentemente pica varias veces antes de
completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres
humanos. La transmisión vertical (transmisión transovárica) del virus del
dengue se ha demostrado en el laboratorio, pero casi nunca en el campo.
La importancia de la transmisión vertical para el mantenimiento del virus
no está bien entendida. En algunas partes de África y Asia, las cepas
silvestres del dengue también pueden conducir a infección humana y
causar enfermedad leve. Varios factores pueden influir en la dinámica de
la transmisión del virus, incluidos factores ambientales y climáticos,
interacciones entre huéspedes y patógenos, y factores inmunológicos de
la población. El clima influye directamente en la biología de los vectores
y, por esa razón, su abundancia y distribución; consiguientemente, es un
factor determinante importante en la epidemia de enfermedades
transmitidas por vectores

Fisiopatología:
Al principio de la fase aguda existe una activación rápida del sistema del
complemento. Poco antes o durante el shock, se encuentran
concentraciones sanguíneas elevadas del receptor de factor de necrosis
tumoral, interferón gamma e interleucina 2. Los factores C1q, C3, C4 y
C5-C8 y los proactivadores de C3 están disminuidos y las tasas de
catabolismo de C3 son elevadas. Esos factores, el propio virus o la
proteína viral no estructural 1 (NS1) pueden interactuar con la célula
endotelial, los factores de la coagulación o las plaquetas para aumentar
la permeabilidad vascular (3).
Se activación los sistemas de coagulación sanguínea y fibrinolítico y los
niveles de factor 12 o factor de Hageman se encuentran reducidos. No se
conoce el mecanismo de la hemorragia en la fiebre hemorrágica dengue,
pero es posible la actuación sinérgica de un grado leve de coagulación
intravascular diseminada, lesión hepática y trombocitopenia. La lesión
capilar permite la fuga de líquido, electrolitos, proteínas pequeñas y, en
algunos casos, eritrocitos a los espacios extravasculares, esta
redistribución interna del líquido, junto con los déficits causados por el
ayuno, la sed y los vómitos, origina hemoconcentración, hipovolemia,
aumento del trabajo cardiaco, hipoxia tisular, acidosis metabólica e
hiponatremia.

Factores de riesgo
El principal factor de riesgo es habitar o visitar una región o país con
presencia del vector y circulación del virus. En las localidades donde
circula endémicamente el virus (principalmente áreas urbanas, por
debajo de los 1800 metros sobre el nivel del mar) el problema se agrava
si carecen de agua potable. Ante esta situación, el agua se almacena en
condiciones que favorecen la multiplicación de mosquito (recipientes sin
tapa), además de poseer una cantidad mayor de desechos plásticos que
sirven para acumular agua.

Clasificación
Dengue sin signos de alarma – DSSA: Persona que vive o ha viajado en
los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre
habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes
manifestaciones: 2  Náuseas / vómitos.
 Exantema.
 Cefalea / dolor retroorbitario.
 Mialgia / artralgia-
 Petequias o prueba del torniquete (+).
 Leucopenia.
También puede considerarse caso todo niño proveniente o residente en
zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente
entre 2 a 7 días y sin foco aparente.

Dengue con signos de alarma – DCSA: Todo caso de dengue que cerca de
y preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los
siguientes signos:
 Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen.
 Vómitos persistentes.
 Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame
pericárdico).
 Sangrado de mucosas.
 Letargo / irritabilidad.
 Hipotensión postural (lipotimia).
 Hepatomegalia >2 cm, sobre todo en niños.
 Aumento progresivo del hematocrito.

Dengue Grave – DG: Los casos graves son más frecuentes en personas
que padecieron dengue (infección primaria) por un serotipo y se infectan
nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente. La
reinfección induce un aumento de la replicación viral y una mayor
respuesta inmunitaria mediada por fagocitos mononucleados. En algunas
ocasiones, el dengue graves se puede iniciar como un dengue clásico y
luego de 4 o 5 días, la temperatura disminuye y aparecen
manifestaciones hemorrágicas, perdida de plasma por aumento de la
permeabilidad vascular y presencia de colecciones líquidas en cavidades
serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico), lo que puede
llevar al shock. Probablemente se relacione con una mayor virulencia de
la cepa circulante o factores del huésped. Se han asociado más a los
serotipos DEN2 y DEN3. Todo caso de dengue que tiene una o más de las
siguientes manifestaciones:
 Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de
plasma
 Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia,
extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso
≤20 mmHg: hipotensión en fase tardía.
 Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo:
hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del
sistema nerviosocentral. “Cuando se produce un sangrado mayor
casi siempre se asocia a un cuadro profundo que en combinación
con hipoxia y acidosis, puede conducir a una falla orgánica
múltiple y una coagulopatía por consumo”.
 Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT
≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u
otros órganos.
 DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico clínico de fiebre del dengue se basa en un alto índice de
sospecha y en el conocimiento de la distribución geográfca y de los ciclos
medioambientales de los virus causantes (para causas distintas al
dengue, ver cap. 294). Puesto que los signos clínicos varían y existen
muchos microorganismos causales posibles, se debe usar el término
enfermedad similar al dengue hasta que se establezca un diagnóstico
específco.
El diagnóstico se confirma por medio de aislamiento viral del antígeno o
del genoma mediante análisis de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) y detección de anticuerpos IgM frente al dengue, añadido a un
incremento de cuatro o más veces en los títulos de anticuerpo. Un caso
probable corresponde a una enfermedad febril típica aguda con serología
positiva en una región con presencia de casos confrmados.
Los criterios de la OMS para el diagnóstico de fiebre hemorrágica por
dengue consisten en la presencia de fiebre (bifásica o de 2-7 días de
duración) y manifestaciones hemorrágicas menores o mayores,
incluyendo una prueba del torniquete positiva, trombocitopenia (igual o
inferior a 100.000/ mm3 ) y signos objetivos de permeabilidad capilar
aumentada (hematocrito aumentado un 20% o más), derrame pleural o
ascitis (visible por radiografía de tórax o ecografía) o hipoalbuminemia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el diagnóstico diferencial de la febre del dengue se incluyen
enfermedades similares al dengue, infecciones víricas respiratorias y de
tipo pseudogripal, las fases precoces del paludismo, la fiebre amarilla
leve, el tifus de los matorrales, la hepatitis vírica y la leptospirosis.
Cuatro enfermedades arbovíricas tienen una evolución similar a la del
dengue, pero sin exantema: la fiebre por garrapatas de Colorado, la
fiebre por jejenes, la fiebre del valle del Rift y la fiebre del río Ross.

COMPLICACIONES
La hipervolemia durante la fase de reabsorción de líquidos puede ser
potencialmente mortal y viene presagiada por una disminución del
hematocrito y una presión diferencial ancha. Puede ser necesaria la
administración de digitálicos y de diuréticos. Las primoinfecciones con
fiebre del dengue y las enfermedades similares al dengue suelen ser
autolimitadas y benignas. Las pérdidas de líquidos y electrólitos, la
hiperpirexia y las convulsiones febriles son las complicaciones más
frecuentes en los lactantes y los niños pequeños. La epistaxis, las
petequias y las lesiones purpúricas no son comunes, pero pueden ocurrir
en cualquier fase. La deglución de sangre procedente de las epistaxis,
que después se vomita o se expulsa por el recto, puede interpretarse por
error como hemorragia digestiva. En los adultos, y posiblemente en los
niños, los trastornos subyacentes pueden causar una hemorragia
clínicamente significativa. Pueden producirse crisis comiciales durante la
fase con fiebre alta. De forma excepcional, después de la fase febril, los
niños pueden presentar astenia prolongada, depresión del nivel de
consciencia, bradicardia y extrasístoles ventriculares. En áreas
endémicas, la fiebre hemorrágica por dengue se debe sospechar en niños
que tengan una enfermedad febril con características de fiebre del
dengue y que experimenten, además, hemoconcentración y
trombocitopenia.

PRUEBAS DE LABORATORIO
En la fiebre del dengue puede aparecer pancitopenia a los 3-4 días de la
enfermedad. La neutropenia puede persistir o reaparecer durante la
última fase y continuar en la convalecencia, con recuentos de leucocitos
menores de 2.000/mm3 . Las plaquetas pocas veces bajan de
100.000/mm3 . Los tiempos de coagulación, hemorragia y protrombina,
así como los valores de fbrinógeno en plasma, permanecen dentro de
límites normales. La prueba del torniquete puede ser positiva. Es posible
detectar acidosis leve, hemoconcentración, aumento de las
concentraciones de transaminasas e hipoproteinemia durante algunas
primoinfecciones por el virus del dengue. El electrocardiograma puede
mostrar bradicardia sinusal, focos ectópicos ventriculares, ondas T
aplanadas y prolongación del intervalo P-R. Las anomalías hematológicas
más comunes durante la fiebre hemorrágica por dengue y el síndrome de
shock por dengue son la hemoconcentración, con un aumento superior al
20% del hematocrito, trombocitopenia, prolongación del tiempo de
hemorragia y disminución moderada del nivel de protrombina, que pocas
veces es inferior al 40% del control. Los niveles de fibrinógeno pueden
estar por debajo de lo normal, y los productos de degradación de la
fibrina hallarse elevados. Otras anomalías son una elevación moderada
de los niveles séricos de transaminasas, consumo del complemento,
acidosis metabólica leve con hiponatremia e hipocloremia ocasional,
elevación ligera del nitrógeno ureico sérico e hipoalbuminemia. Las
radiografías de tórax muestran derrames pleurales (más en el lado
derecho que en el izquierdo) en casi todos los pacientes con síndrome de
shock por dengue. Puede usarse la ecografía para detectar derrames
serosos del tórax o el abdomen. El engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar y la presencia de líquido perivesicular son signos
característicos del aumento de la permeabilidad vascular.

TRATAMIENTO
 En el caso de la fiebre del dengue sin complicaciones, el tratamiento
consiste en medidas de soporte. Se aconseja reposo en cama durante el
periodo febril. Se deben administrar antipiréticos para mantener la
temperatura corporal por debajo de 40 °C y pueden precisarse
analgésicos o sedación suave para controlar el dolor. El ácido
acetilsalicílico está contraindicado y no se debe usar, debido a sus
efectos sobre la hemostasia. La reposición de líquidos y electrólitos es
necesaria para suplir el déficit causado por la sudoración, el ayuno, la
sed, los vómitos y la diarrea.
El tratamiento de la fiebre hemorrágica por dengue y del
síndrome de shock por dengue comprende la evaluación inmediata de
las constantes vitales y de los grados de hemoconcentración,
deshidratación y desequilibrio electrolítico. La vigilancia estrecha es
esencial por lo menos durante 48 horas, puesto que el shock puede
producirse o reaparecer con brusquedad, a menudo varios días después
del inicio de la fiebre.
Los pacientes con cianosis o disnea deben recibir oxígeno. La reposición
intravenosa rápida de líquidos y electrólitos suele ser suficiente para el
mantenimiento de los enfermos, hasta que se produce la recuperación
espontánea. El suero salino fisiológico es más eficaz para tratar el shock
que el suero salino de Ringer lactato, que, además, es más caro. Cuando
la presión diferencial es de 10 mmHg o menor o cuando la elevación del
hematocrito persiste después de la reposición de líquidos, están
indicados los preparados de plasma o de coloides. La rehidratación oral
de los niños que están siendo monitorizados es útil. Las transfusiones
profilácticas de plaquetas no han demostrado reducir el riesgo de
hemorragia o mejorar los recuentos plaquetarios bajos, y pueden estar
asociadas con efectos adversos.
Se debe tener cuidado para evitar la hiperhidratación, que puede
contribuir a la insuficiencia cardiaca. Las transfusiones de sangre fresca
pueden ser necesarias para controlar la hemorragia; pero durante la
hemoconcentración solo se pueden administrar después de la evaluación
de los valores de hemoglobina o hematocrito. Los salicilatos están
contraindicados debido a su efecto sobre la coagulación sanguínea. La
sedación puede ser necesaria en niños con gran agitación. El uso de
vasopresores no ha proporcionado una reducción significativa de la
mortalidad, en comparación con las medidas de soporte simple. La
coagulación intravascular diseminada puede requerir tratamiento. Los
corticoides no acortan la duración de la enfermedad ni mejoran el
pronóstico en los niños que reciben un tratamiento de soporte adecuado.

NOTA, POR SI LO PREGUNTA:

DEFINICIÓN DE CASO DE DENGUE
 SOSPECHOSO: Fiebre aguda de menos de 7 días de duración, sin
afección de vías aéreas superiores ni otra etiología definida,
acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor
retro-ocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea,
manifestaciones Hemorrágicas que viva o haya permanecido en
zona con evidencia de transmisión de dengue los últimos 15 días
previos al inicio de los síntomas.
 PROBABLE: Caso sospechoso de dengue con IgM, IgG o antígeno
NS1 positivos.
 CONFIRMADO en áreas sin circulación viral: Caso sospechoso o
probable con aislamiento viral, detección de genoma o pruebas de
neutralización según corresponda.
 CONFIRMADO por nexo epidemiológico: En una situación de
epidemia luego de la confirmación de circulación del virus
mediante las pruebas de laboratorio mencionadas, los siguientes
casos se confirman por criterios clínico-epidemiológicos.
 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: todo caso de dengue que
presente a la caída de la fiebre uno o más de los siguientes signos:
dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes,
acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico),
sangrado de mucosas, letargo o irritabilidad, hipotensión postural,
hepatomegalia mayor a 2 cm, aumento progresivo del hematocrito
y/o plaquetopenia.
 DENGUE GRAVE: todo caso de dengue con uno o más de los
siguientes hallazgos: 1-Choque: por extravasación de plasma,
taquicardia y extremidades frías, llenado capilar igual o mayor a 3
segundos, pulso débil o indetectable, presión diferencial igual o
menor a 20 mm hg, hipotensión arterial en fase tardía,
acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria. 2-Sangrado
grave: hematemesis, melena, metrorragias, sangrado del SNC, etc.
3-Compromiso grave de órganos: daño hepático, SNC, corazón y
otros.
 DENGUE DESCARTADO: casos que no reúnen la definición de
caso, o cuyos resultados de laboratorio han sido negativos.
 GRUPO A: Pacientes que pueden ser manejados
ambulatoriamente: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue),
no hay hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y
no pertenece a ningún grupo de riesgo.
 Líquido por vía oral: 2 litros o más para adultos o lo
correspondiente a niños. Puede ser leche, sopas o jugos de
frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para
reponer las pérdidas de electrolitos asociadas a sudoración,
vómitos u otros.
 Reposo en cama.
 Para aliviar los síntomas generales y para controlar la
fiebre: acetaminofén (10-15 mg/ Kg de peso en niños).
Utilizar medios físicos, hasta que descienda la fiebre.
  Se debe hacer énfasis respecto a la vigilancia de los signos
de alarma (dolor abdominal intenso y continuo, vómitos
frecuentes, somnolencia o irritabilidad, así como sangrado
de mucosas), particularmente en el momento de la caída de
la fiebre, para acudir urgentemente a un servicio de salud.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los
Salicilatos (Aspirina) están contraindicados en pacientes con
dengue. No se debe utilizar ningún medicamento por vía
intramuscular. La dipirona debe ser considerada para
manejo exclusivo de segundo y tercer nivel, no se debe
administrar intramuscular, ni en paciente pediátrico.
Cuando se utilice se debe informar riesgos.

 Seguimiento:
Hacer una valoración el día de la defervescencia (primer día sin fiebre) y
posteriormente evaluación diaria hasta que pase el periodo crítico (48
horas después de la caída de la fiebre), donde se tiene que evaluar el
recuento de plaquetas, hematocrito y aparición de signos de alarma.

 GRUPO B1: Pacientes que deben ser hospitalizados para una

estrecha observación y tratamiento médico: Son los pacientes con
cualquiera de las siguientes manifestaciones:
 Signos de alarma.
 Niños menores de 5 años.
 Riesgo social: vive lejos de cualquier centro de salud, falta de
transporte, pobreza extrema.

En pacientes con signos de alarma

 Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (comenzar por 10
ml/Kg/hora y aumentar o disminuir según respuesta clínica)
utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra
solución. Mantener por 48 horas.
 Monitorear el estado hemodinámico de forma permanente.
 Tomar muestra hematocrito antes de iniciar la reposición de
líquidos. Repetirlo cada 12 a 24 horas. Administrar la cantidad
mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una
diuresis adecuada (>0.5 ml/ kg/hora).
 Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito,
aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10 ml/ kg/peso/hora hasta
la estabilización del paciente o hasta su remisión a una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI).

En pacientes sin signos de alarma:

 Líquidos por vía oral. Si no puede ingerir líquidos, iniciar
tratamiento con solución salina al 0.9%, o lactato de Ringer I.V.
con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento; se debe iniciar
la vía oral tan pronto sea posible.
 Reposo en cama.
  Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos
propios de cualquier otra enfermedad que padezca.

Seguimiento:
 Seguimiento estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase
la fase crítica.
 Medición de temperatura, balance de ingresos y perdidas de
líquidos y cuantificar diuresis.
 Vigilar elevación progresiva del hematocrito asociada a la
disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.

Se debe monitorear constantemente:

 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
 4 - 6 horas: gasto urinario.
 12 horas: hematocrito y funciones de otros órganos.

Laboratorio:
 Cuadro hemático completo con el fin de evaluar leucopenia,
trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito.
 Transaminasas (ALT, AST).
 Tiempos de coagulación (PT, PTT).
 IgM dengue.