Los factores de riesgo para el evento vascular cerebral (EVC) se dividen en isquémico y

hemorrágico, aunque algunos son comunes para ambos.

Factores de riesgo para EVC isquémico (causado por obstrucción de

una arteria cerebral)

1.​ Hipertensión arterial (principal factor de riesgo).

2.​ Diabetes mellitus.
3.​ Dislipidemia (colesterol y triglicéridos elevados).
4.​ Tabaquismo.
5.​ Obesidad y sedentarismo.
6.​ Fibrilación auricular y otras arritmias.
7.​ Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica).
8.​ Consumo excesivo de alcohol.
9.​ Síndrome metabólico.
10.​Antecedentes familiares de EVC o enfermedad cardiovascular.
11.​Uso de anticonceptivos orales en mujeres con otros factores de riesgo.
12.​Edad avanzada.
13.​Hipercoagulabilidad (trastornos como el síndrome antifosfolípido).
14.​Apnea obstructiva del sueño.

Factores de riesgo para EVC hemorrágico (causado por ruptura de un

vaso sanguíneo)

1.​ Hipertensión arterial no controlada (principal causa).

2.​ Aneurismas cerebrales y malformaciones arteriovenosas.
3.​ Uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
4.​ Trastornos de la coagulación (como hemofilia, trombocitopenia, coagulopatías
hereditarias o adquiridas).
5.​ Consumo de drogas ilícitas (como cocaína y anfetaminas).
6.​ Traumatismo craneoencefálico.
7.​ Enfermedad hepática grave (como cirrosis con disfunción plaquetaria).
8.​ Tumores cerebrales con tendencia a sangrado.
9.​ Historia de EVC hemorrágico previo.

El control de la presión arterial es clave para prevenir ambos tipos de EVC, ya que es el
factor de riesgo más importante.

FISIOPATOLOGÍA

El EVC isquémico ocurre cuando una arteria cerebral se obstruye, reduciendo o

bloqueando el flujo sanguíneo al cerebro. Esto provoca una isquemia cerebral y puede
evolucionar a infarto cerebral si no se restablece la circulación a tiempo.

1. Mecanismos de obstrucción vascular

El EVC isquémico puede ser causado por diferentes mecanismos:

●​ Trombosis: formación de un trombo (coágulo) en una arteria cerebral, generalmente

por aterosclerosis.
●​ Embolia: un émbolo (coágulo, placa de ateroma, aire o grasa) viaja desde otra parte
del cuerpo, usualmente el corazón o arterias extracraneales, hasta el cerebro.
●​ Hipoperfusión sistémica: disminución global del flujo sanguíneo cerebral por un
evento como un choque cardiogénico o una caída severa de la presión arterial.

2. Cascada isquémica (lesión celular progresiva)

Cuando la perfusión cerebral cae por debajo del umbral crítico, se desencadenan los
siguientes eventos:

1.​ Depleción de oxígeno y glucosa: La falta de flujo sanguíneo impide la producción

de ATP.
2.​ Fallo de las bombas iónicas: La bomba Na⁺/K⁺ ATPasa deja de funcionar,
causando acumulación de sodio e ingreso masivo de calcio a la célula.
3.​ Edema citotóxico: La acumulación de sodio y agua hincha las neuronas,
contribuyendo al daño celular.
4.​ Liberación excesiva de glutamato: La excitotoxicidad causada por el glutamato
genera un aumento en la entrada de calcio y activa enzimas que dañan la
membrana celular.
5.​ Estrés oxidativo: La isquemia induce la formación de radicales libres que dañan las
membranas, proteínas y el ADN celular.
6.​ Inflamación: Se activan células de la microglía y se liberan citocinas inflamatorias,
aumentando el daño.
7.​ Muerte celular: La combinación de necrosis y apoptosis lleva a la muerte neuronal
irreversible en la zona afectada.

3. Penumbra isquémica y área de infarto

●​ Área de infarto: zona donde la isquemia es severa y el daño neuronal es

irreversible.
●​ Penumbra isquémica: región periférica al infarto con flujo sanguíneo reducido, pero
con posibilidad de recuperación si se restablece el flujo a tiempo.

4. Reperfusión y daño secundario

Si el flujo sanguíneo se restablece, puede ocurrir daño por reperfusión, donde el estrés
oxidativo y la inflamación agravan la lesión inicial.

El tratamiento oportuno con trombolíticos o trombectomía mecánica puede salvar la

penumbra isquémica y mejorar el pronóstico del paciente.
 TRATAMIENTO

El tratamiento del EVC isquémico se basa en restablecer el flujo sanguíneo cerebral lo

antes posible para minimizar el daño neurológico. Se divide en fase aguda, prevención
secundaria y rehabilitación.

1. Manejo en la fase aguda (primeras horas tras el evento)

El objetivo es restaurar la perfusión cerebral y reducir el daño neuronal.

A. Evaluación inicial y estabilización

●​ Tiempo es clave: Si se sospecha un EVC, se debe actuar rápido ("Tiempo es

cerebro").
●​ ABC del Soporte Vital: Asegurar vía aérea, respiración y circulación.
●​ Tomografía computarizada (TC) sin contraste: Diferenciar entre EVC isquémico y
hemorrágico.
●​ Resonancia magnética (si está disponible rápidamente): Puede detectar
isquemia en etapas más tempranas.
●​ Monitorización de presión arterial, glucosa, temperatura y estado neurológico.

B. Reperfusión cerebral (Tratamiento específico en fase aguda)

Si el paciente cumple con los criterios de tiempo y elegibilidad:

1.​ Trombolisis intravenosa con Alteplasa (rt-PA)

○​ Se administra si el paciente llega en las primeras 4.5 horas desde el inicio
de los síntomas.
○​ Dosis: 0.9 mg/kg (máx. 90 mg), 10% en bolo y el resto en infusión de 60
minutos.
○​ Contraindicaciones: Historia de sangrado reciente, presión arterial no
controlada (>185/110 mmHg), uso reciente de anticoagulantes, etc.
2.​ Trombectomía mecánica
○​ Indicada en pacientes con oclusión de arterias grandes (carótida interna
o cerebral media proximal).
○​ Ventana terapéutica hasta 24 horas, aunque con mejor pronóstico si se
realiza en las primeras 6 horas.
○​ Se realiza mediante catéteres para extraer el coágulo.
3.​ Control de presión arterial
○​ Si no es candidato a trombólisis, se tolera hasta 220/120 mmHg para
mantener perfusión.
○​ Si recibirá trombólisis, la presión debe ser <185/110 mmHg antes del
tratamiento.
○​ Se usan antihipertensivos como labetalol, nicardipino o clevidipino si es
necesario.
4.​ Manejo de glucosa y fiebre
○​ Mantener glucosa entre 140-180 mg/dL (evitar hipoglucemia e
hiperglucemia).
 ○​ Control de fiebre con antipiréticos.

2. Prevención secundaria (evitar un nuevo EVC)

Una vez estabilizado el paciente, se inicia tratamiento para prevenir recurrencias:

A. Terapia antiagregante y anticoagulante

●​ Aspirina (100-300 mg/día): Primera elección en la mayoría de los casos.

●​ Clopidogrel o combinación Aspirina + Dipiridamol: Alternativa si intolerancia a
aspirina.
●​ Anticoagulación (con warfarina o DOACs): En caso de EVC por fibrilación
auricular o trombosis venosa.

B. Control de factores de riesgo

●​ Hipertensión: Mantener <130/80 mmHg (IECAS, ARA-II, diuréticos).

●​ Diabetes: Control estricto con metformina, insulina si es necesario.
●​ Dislipidemia: Estatinas de alta intensidad (atorvastatina, rosuvastatina).
●​ Tabaquismo y alcohol: Cese absoluto.
●​ Ejercicio y dieta: Estilo de vida saludable.

C. Cirugía en casos seleccionados

●​ Endarterectomía carotídea: Si hay estenosis carotídea >70% en pacientes

seleccionados.
●​ Angioplastia con stent carotídeo: Alternativa en pacientes de alto riesgo
quirúrgico.

3. Rehabilitación y recuperación

●​ Fisioterapia y terapia ocupacional: Restaurar movilidad y función.

●​ Terapia del lenguaje: Para pacientes con afasia.
●​ Soporte emocional y psicológico: Reducción de depresión post-EVC.

El tratamiento oportuno y la prevención secundaria reducen la discapacidad y mejoran la

calidad de vida del paciente.

ESCALAS

1. Escalas para evaluación inicial y gravedad

A. Escala de Cincinnati (FAST) – Detección rápida en prehospitalario

Se usa en el ámbito prehospitalario para identificar rápidamente signos de un EVC.

●​ Face (cara): Pídele al paciente que sonría. Si un lado de la cara está caído o
asimétrico, es un signo de EVC.
 ●​ Arms (brazos): Pídele que levante ambos brazos. Si un brazo cae o no puede
levantarse, hay debilidad motora.
●​ Speech (habla): Pídele que repita una frase sencilla. Si tiene dificultad para hablar o
se expresa de manera inusual, hay alteración del lenguaje.
●​ Time (tiempo): Si se detecta cualquiera de estos signos, el paciente debe recibir
atención médica urgente.

✅ Uso clínico: Detección rápida de EVC en servicios de emergencia y población general.

B. Escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Evalúa la gravedad

del EVC

Escala estandarizada para medir el déficit neurológico en pacientes con EVC. Evalúa 11
ítems con una puntuación total de 0 a 42.

Puntuación por ítems:

1.​ Nivel de conciencia (0-3): Evalúa respuesta verbal y obediencia a órdenes.

2.​ Preguntas básicas (0-2): Nombre y edad del paciente.
3.​ Órdenes simples (0-2): Pedirle que cierre los ojos y haga un puño.
4.​ Movimiento ocular (0-2): Presencia de parálisis de mirada.
5.​ Campos visuales (0-3): Pérdida de visión parcial o total.
6.​ Parálisis facial (0-3): Evalúa asimetría facial.
7.​ Fuerza en brazos (0-4 por cada brazo): Se evalúa si puede mantener los brazos
levantados.
8.​ Fuerza en piernas (0-4 por cada pierna): Igual que en brazos pero en extremidades
inferiores.
9.​ Ataxia de extremidades (0-2): Evalúa coordinación con la prueba dedo-nariz.
10.​Sensibilidad (0-2): Evalúa respuesta a estímulos táctiles y dolorosos.
11.​Lenguaje y disartria (0-3): Evalúa capacidad para hablar y articular palabras.
12.​Extinción o inatención (0-2): Evalúa si hay heminegligencia.

Puntuación total y severidad del EVC:

●​ 0 = Normal.
●​ 1-4 = Déficit leve.
●​ 5-15 = EVC moderado.
●​ 16-20 = EVC moderado a grave.
●​ 21-42 = EVC grave.

✅ Uso clínico: Determinar severidad y evolución del paciente. Ayuda a guiar decisiones
terapéuticas.

2. Escalas para selección de tratamiento

C. Escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) – Evalúa daño cerebral
en TC

Se utiliza para valorar la extensión del daño en EVC isquémico de la arteria cerebral
media (ACM) mediante tomografía de cráneo (TC).

●​ Se divide la ACM en 10 regiones y cada una recibe 1 punto.

●​ Si hay daño en una región, se le resta 1 punto.
●​ Puntuación final:
○​ 10 = Normal.
○​ 7-10 = Menor afectación, mejor pronóstico.
○​ <7 = Mayor daño, peor pronóstico.

✅ Uso clínico: Selección de candidatos a trombectomía mecánica. Se considera ideal un

ASPECTS ≥6 para intervención.

D. Escala de Rankin Modificada (mRS) – Evalúa discapacidad post-EVC

Determina el nivel de independencia funcional del paciente después de un EVC.

Puntuación:

●​ 0 = Sin síntomas.
●​ 1 = Síntomas sin discapacidad (puede realizar todas sus actividades previas).
●​ 2 = Discapacidad leve (dificultad en algunas actividades, pero independiente).
●​ 3 = Discapacidad moderada (necesita ayuda para algunas actividades, pero camina
solo).
●​ 4 = Discapacidad moderada-severa (dependiente para actividades diarias, pero no
postrado).
●​ 5 = Discapacidad severa (postrado en cama, dependencia total).
●​ 6 = Fallecimiento.

✅ Uso clínico: Medir recuperación funcional y pronóstico tras un EVC.

3. Escalas para riesgo de recurrencia o prevención secundaria

E. Escala ABCD² – Predice riesgo de recurrencia tras un AIT (Accidente Isquémico

Transitorio)

Evalúa el riesgo de sufrir un EVC en los días siguientes a un AIT.

Criterios y puntuación:

●​ Age (>60 años = 1 punto).

●​ Blood pressure (>140/90 mmHg = 1 punto).
●​ Clinical features:
 ○​ Debilidad unilateral = 2 puntos.
○​ Trastorno del habla sin debilidad = 1 punto.
●​ Duration del AIT:
○​ 60 minutos = 2 puntos.
○​ 10-59 minutos = 1 punto.
●​ Diabetes mellitus (presente = 1 punto).

Interpretación del riesgo de EVC en los siguientes 2 días:

●​ 0-3 puntos = Bajo riesgo (<1%).

●​ 4-5 puntos = Riesgo moderado (~4%).
●​ 6-7 puntos = Alto riesgo (~8%).

✅ Uso clínico: Identificar pacientes que requieren hospitalización y tratamiento preventivo

inmediato.