FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

CARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS INFANTIL

I. Identificación Personal:
Nombre completo :
Fecha de nacimiento : Edad Cronológica:
Domicilio :
Teléfono: :
Colegio : Nivel:
Fecha Entrevista :
Datos proporcionados por :

II. Motivo de Consulta:

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III. Antecedentes Familiares:

a) Antecedentes del Grupo Familiar

Nombre Parentesco Edad Ocupación

b) Dinámica Familiar
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c) Antecedentes Mórbidos Familiares (Herencia y relación parental)

Alt. Lenguaje:.......................................................................... Tartamudez:...................................................
Déf. Atencional:......................................................................
Epilepsia: .......................................................
Síndromes:.............................................................................. Déficit intelectual:.........................................
Trastornos del aprendizaje:……………………………………………….. Hipoacusia:……………………….………………………..
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. Historia Personal:

a) Desarrollo Prenatal
Embarazo n°:.................. Planificado:………………… Controlado:……………. ¿Desde qué mes?........................
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Semanas de gestación:............... Medidas anticonceptivas:................. ¿Cuáles?..........................................

Sangramiento:................. Síntomas de pérdida:................... Convulsiones:.................. Anemia:…………….
Anemia:........................... Intoxicaciones:.................. Traumatismos:.................... Diabetes:....................
Varicela/rubéola:............ Depresión:........................ Exposición a RX:.................. Despr. Placenta:.........
Ingesta de medicamentos/ drogas/ alcohol:...................................................................................................
Enfermedades infecciosas...............................................................................................................................
Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b) Desarrollo Perinatal:
Lugar del parto:............................................................ Especialista:............................................................
Parto normal:................... Inducido:.............. Motivo: ................................................................................
Uso de fórceps:................ Motivo: ...............................................................................................................
Cesárea:........................... Motivo: ................................................................................................................
Peso:………........................ Talla: ........................ Apgar:........................ Color: ........................................
Antecedentes mórbidos:
Circular al cuello:........... Suf. Fetal:........... Asfixia:........... Placenta previa:........... Ing. Meconio:............
Hospitalización: ............... Motivo: ................................................................................................................
Tratamientos / Medicamentos: .....................................................................................................................
Otros:..............................................................................................................................................................

c) Antecedentes Postnatales
Traumatismos:............. Hospitalización:.............. Duración:………………. Motivo:…………………………………….
Meningitis:................... Encefalitis:...................... Fiebres altas:............ Convulsiones:..............................
Epilepsia:...................... Ausencias:…………............ Bronquitis:............... SBO:................... Asma:.............
IRA:………....................... Desnutrición:……............. Otros eventos mórbidos:...............................................
Asiste a los controles médicos periódicos:............ Motivo:……………………………………………………………………...
Dr. Tratante:.......................................................... Vacunas al día:..............................................................
Tratamientos dentales:.............. Época:........................ Persona que lo derivó:…………………......................
Motivo:...........................................................................................................................................................
Exámenes realizados:…………………………………………………………. Época:………………………………………………………..
Especialista que derivó:…………………………………………… Motivo:………………………………………………………………..
Tratamientos con otros profesionales:………….. ¿Cuáles?................................. Motivo:…………………………….
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

d) Antecedentes del Desarrollo

¿Presentó dificultades para la succión del pecho materno?...........................................................................
Duración lactancia materna:…………………………… Duración uso mamadera:……………………………………………….
Uso de chupete:………………... Duración:……………………
¿Presentó problemas en el uso de cuchara o vaso?......................................................................................
¿Presentó dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o fibrosos?...........................................
Comienzo de recambio dentario:……………………………………………………………………………………………………………..
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V. Desarrollo Psicomotor

Edad en que logró:

Control cefálico:............. Sedestación:............. Bipedestación:............. Gateo:............. Marcha:..............
Vestirse solo:.................. Controlar esfínter: Vesical Diurno...........................
Nocturno.............................
Anal Diurno............................... Nocturno............................
¿Hubo entrenamiento en control de esfínter?................... ¿Cuánto tiempo?............................................

Actividad motora
Normal:..................... Hiperactivo:..................... Hipoactivo:.....................

Tonicidad muscular
Normal:..................... Hipertónico:..................... Hipotónico:..................... Hiperlaxo:.....................

Motricidad gruesa
Dominancia:...................... Inestabilidad al caminar:........................ Caídas Frecuentes:....................

Motricidad fina
Toma adecuadamente la cuchara..............................
Realiza movimientos finos de: Garra.......................... Prensión.......................... Pinza...............................

VI. Desarrollo Lingüístico

Edad en que:
Vocalizó:........................... Balbuceó:........................... Jerga:.......................... 1° Palabra:..........................
Holo frases:...................... Pivotes:............................... Sintagma:................... Frases:.................................

 Indicar cómo se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si se aprecia comprensión, otros.

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 ¿Tartamudea? ¿edad de inicio? ¿presenta periodos de remitencia? ¿Aparición brusca? Etc.

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..............................................................................................................................................................................

 Indicar cómo se percibe la acuidad auditiva del niño, si busca la fuente de sonido, si se necesita repetir
varias veces información determinada, si se necesita subir tono de voz para llamar su atención, otros.
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VII. Desarrollo Social

 Indicar tipo de juegos preferidos, si juega sólo o busca compañía, relación con sus pares, relación con
adultos, reacción frente a la frustración, respeta normas, recibe castigos o sanciones, otros.
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Conductas disruptivas:
Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos:.............. Luces:................ Personas ajenas a su círculo:..................................
Presenta:
Ecolalia:.............. Mov. Estereotipados:................... Autoagresiones:................. ¿De qué tipo?.......................
¿Realiza pataletas frecuentes y exageradas?........................................................................................................
¿Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones?...............................................................................
Otros…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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VIII. Malos Hábitos Orales

Presenta:
Onicofagia:……………… Succión digital:……………… Mejillas:……………. Labio:……………… Objetos:……………

Observa que:
¿Come lento/ rápido?……………… ¿Deglute sin masticar?……………… ¿Hace ruidos al comer?.....................
¿Mantiene boca abierta?........... En el día respira por:………………… En la noche respira por:………………….
¿Ronca?...................................... ¿Hace cuánto tiempo?............................................................................

IX. Antecedentes Escolares

¿Presenta repitencias?:………………………….. ¿En qué curso?.........................................................................

¿Cuáles son las asignaturas con mayor dificultad?......................................................................................
¿Asiste o asistió a escuela especial de lenguaje?..................... ¿Cuánto tiempo?.......................................
¿Bajo qué diagnóstico?................................................................................................................................
¿Asiste o asistió a Programa de integración escolar?.............. ¿Cuánto tiempo?.......................................
¿Bajo qué diagnóstico?................................................................................................................................
Profesionales que apoyan proceso educativo:………………………………………………………………………………………..

X. Observaciones Relevantes
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