S: Paciente femenino, de 63 años de edad, nacido en Aguascalientes, actualmente se
encuentra jubilada, trabajo como enfermera, estado civil casado, su casa es tipo urbano y
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios.
Abuelos paternos con DM2, abuelos maternos con HTA. Niega consumo de alcohol y
tabaco, así como drogas no legales. Su menarca fue a los 13 años y menopausia a los 39
años. Tuvo dos embarazos y dos partos. La paciente refiere haber iniciado hace dos
semanas con náuseas, vómitos, tos seca, aumento de volumen en miembros inferiores y
aumento de líquido abdominal. Actualmente refiere asintomática, en cuanto al consumo
de alimentos se encontró que la paciente consumió un aproximado de 672 Kcal, al analizar
el porcentaje de hidratos de carbono se encuentra elevado, los lípidos reducidos y las
proteínas están disminuidas.
Refiere que su peso habitual es de 67 kg hace 6 meses.
(También todo lo que digan los familiares)*
O: El padecimiento actual del paciente es hepatopatía crónica tipo cirrosis hepática
secundaria a hepatitis C, ascitis, gastritis.
Al paciente se le suministran los siguiente medicamentos: Espironolactona, venlafaxina,
furosemida, vitamina K, lactulosa, hepamerz, albúmina humana, plasma fresco congelado,
omeprazol, clonixinato de lisina, butilhiocina, (Poner lo que tenga mayor implicación
nutricia con el estado actual del paciente)*
El paso actual del paciente es de 56 Kg dado que presenta ascitis, se obtiene el peso seco
por LACTA el cual es de 43.3 Kg, su estatura es de 1.59 m. El IMC se encuentra en 17.12 lo
cual indica una desnutrición severa, el %CP es de 36.32 % clasificándolo en una pérdida
grave de peso en un lapso menos a 6 meses. El %PH es de 63.67 clasificándolo como
desnutrición moderada, su PCT es de 7 mm y se encuentra en el P5, el %CMB es de 83.9%.
La reserva proteica del paciente se encuentra en depleción grave según el %AMB el cual
es60%, así como y también se encontró una depleción grave de masa grasa, donde el
%PCT fued de 33.3%. Los datos bioquímicos arrojan una anemia normocromica
normocítica dado los valores de…(anotar bioquímicos), los valores de linfocitos indican
que el paciente cursa una desnutrición calórico proteica ya que se encuentran en 10.4%,
al calcular la depuración de creatinina mediante la fórmula de Cocroft-Gaus se obtuvo una
filtración glomerular de 28.11, lo que cataloga a la paciente en estadio IV de IR. En la
exploración física se observa que la paciente la paciente presenta hipotrofia de maseteros,
clavículas prominentes y ascitis a consecuencia de la desnutrición severa que presenta
como consecuencia de su estado patologico, así como también esclerótica levemente
ictérica. Atrofia de grasa subcutánea y depleción de masa muscular. Los requerimientos
nutricios de la paciente son de 1500 kcal, de las cuales el 35% deben ser aportados por los
lípidos, 34.6 gr. de proteínas de las que el 60% deben ser de AVB, restando un 56% de
carbohidratos.
A: Desnutrición grave calórico proteica secundaria a cirrosis hepática, anemia
normocrómica normocítica
P: Dieta para paciente con síndrome hepato-renal de 1500 kcal, con 34.6 gr de proteína,
35% de lípidos, 2 gr. de sodio, 1000 mg de fósforo y . Además se deben incluir alimentos
ricos en hierro. Ingesta de líquidos: urésis + 500 ml
