Universidad de Sonora

Facultad interdisciplinaria de Ciencias Biológicas de la

Salud
Departamento de Enfermería
C.E 2024-2

Cuidado de Enfermería al Adulto II: Práctica

PROCESO DE ENFERMERÍA A USUARIO P.M.G CON DIAGNÓSTICO DE

TRASTORNO DEPRESIÓN MAYOR DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO CRUZ DEL
NORTE.

GRUPO 04

ESTUDIANTES:
ELEN. Marcela Cartas Amaya
ELEN. Lilian Michel Martinez Gonzalez

DOCENTE:
MCE. Ramon Borbón Mendoza

Hermosillo, Sonora, a 29 de octubre de 2024

 ÍNDICE

Introducción …………………………………………………………………...…..…… 2

Objetivos ………………………………………………………………………...……...… 3

1. Metodología ……………………………………………………………………….4

1.1. Lugar …………………………………………………………………..… 4

1.2. Tiempo ………………………………………………………………..…. 4

1.3. Universo de Trabajo ………………………………………………..….. 4

1.4. Recursos …………………………………………………………..……. 4

1.4.1. Humanos ……………………………………………….………. 4

1.4.2. Materiales ………………………………………………….…... 4

1.4.3. Financieros ………………………………………………….…. 4

2. Valoración de Enfermería …………………………………………………...…. 5

2.1. Historia de Enfermería …………………………………………..…….. 5

2.2. Examen Físico ……………………………………………….……..….. 11

2.3. Datos Objetivos de Fuentes Secundarias ………………….…..…… 16

2.4. Documentación ……………………………………………….…..……. 17

2.5. Fortalezas identificadas …………………………………………..…… 21

3. Diagnósticos de Enfermería ……………………………………………...…… 22

4. Plan de Atención …………………………………………………………...….. 23

5. Conclusiones ……………………………………………………………………. 28

6. Bibliografía ………………………………………………………………………. 28

7. Anexos …………………………………………………………………………... 29

7.1. Patología …………………………………………………….……..…... 29

7.2. Guía de valoración…………………………………………………….…33

 Introducción

El proceso de enfermería es un aspecto muy importante en la práctica diaria del

enfermero/a ya que está programado y organizado para brindar cuidados y mejorar
la atención al usuario mediante una visión holística y humanista, que no solo busca
mejorar la salud del paciente, sino que también espera poder prevenir cualquier
efecto negativo que pueda afectarla.

El proceso comprende varias etapas, las cuales son la valoración, el diagnóstico

enfermero, la planificación, ejecución y evaluación. Es necesario adquirir los
conocimientos y habilidades necesarias para poder evaluar y planificar un cuidado
de acuerdo a las necesidades de cada usuario, utilizando correctamente el
pensamiento crítico. Existen diversos métodos para la obtención de datos durante el
proceso de enfermería, los cuales son; la observación, la entrevista o anamnesis y
el examen físico, en conjunto permiten valorar y abordar los diferentes aspectos que
conforman la vida del usuario, todo con el fin de tener un panorama completo de la
situación de salud del usuario.

El proceso de Enfermería que se presenta está basado en la valoración integral a

paciente hombre P.M.G de 20 años de edad, con diagnóstico médico de
depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por deficit de
atencion e hiperactividad, actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio
Sala Hombres en el Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte. Se abordan aspectos como
la historia de enfermería, abarcando aspectos de la vida del usuario que van desde
sus comportamientos hasta características físicas y del funcionamiento de su
organismo, ordenados por patrones de salud según los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon. Después se integra lo que es el examen físico, donde se abordan
aspectos o datos objetivos, como simetrías, apariencia, funciones del organismo,
entre otros, e igualmente se clasifican por patrones funcionales de salud, también se
agregan los estudios de laboratorio del usuario. Por consiguiente, se realiza una
documentación de todos los datos recaudados durante el proceso de enfermería
llegando a una conclusión y determinando si el patrón de salud del usuario según
Marjory Gordon es funcional, disfuncional o está en riesgo de disfunción, con los
datos obtenidos, se realizan los diagnósticos de enfermería correspondientes al
paciente y finalmente, se realizan los planes de cuidado de enfermería.

Objetivos
Objetivo general

Aplicar los conocimientos y habilidades aprendidos en teoría para brindar atención

general a un paciente mediante patrones funcionales de salud, recolectando los
datos más relevantes para posteriormente analizarlos y llegar a conclusiones finales
sobre la situación de salud del paciente, permitiendo implementar intervenciones de
enfermería oportunas.

Objetivos específicos

● Aplicar el proceso enfermero a usuario que se encuentra con un problema de

salud mental.

● Analizar de manera detallada la información recaudada durante la valoración

y recolectar los datos más relevantes ordenados por patrones.

● Realizar diagnósticos de enfermería jerarquizados.

● Formular planes de cuidado para aplicar en el cuidado del paciente.

● Implementar intervenciones de enfermería con la finalidad de promover o

mantener la salud del usuario.
 1. METODOLOGÍA

1.1. Lugar
Servicio de Hospital de día del Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte en Hermosillo,
Sonora.

1.2. Tiempo
28 de octubre de 2024 al 31 de octubre de 2024

1.3. Universo de Trabajo

Paciente hombre P.M.G

1.4. Recursos

1.4.1. Humanos

ELEN. Marcela Cartas Amaya y Lilian Michel Martinez Gonzalez, estudiantes de la

Universidad de Sonora cursando el séptimo semestre de la Lic. de Enfermería,
MCE. Ramon Borbon Mendoza, docente de la práctica de Cuidado de Enfermería al
Adulto II.

1.4.2. Materiales

Equipo para examen físico, equipo de signos vitales, guía de valoración del adulto
según patrones funcionales de salud de M. Gordon y materiales prestados por el
servicio de hospital de tarde.

1.4.3. Financieros
Los gastos utilizados para el desarrollo del proceso de atención de enfermería
fueron proporcionados por los estudiantes de la licenciatura que elaboraron el
presente trabajo y por la propia institución.

2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.1 HISTORIA DE ENFERMERÍA

Datos básicos de ingreso.

Se realiza valoración de enfermería el día 29 de octubre de 2024 a paciente hombre

P.M.G de 20 años de edad, con fecha de nacimiento del día 14 de enero de 2004.
Originario y residente de Hermosillo, Sonora, donde vive con su abuela M.D.P.G. La
persona para contactar es su madre F.G.C.

Según datos del expediente clínico; usuario llegó en ambulancia al servicio de

urgencias del hospital el día 11 de octubre, tras haber presentado un ataque de
ansiedad en transporte público, manifestando en voz alta querer quitarse la vida,
una vez bajado del transporte usuario intenta pararse entre los carros para ser
atropellado. Debido a esto, los testigos optan por llamar a la ambulancia. Ingresó a
urgencias con apariencia ansiosa, presentando inquietud, agresividad, tono de voz
alto, fluidez de discurso con secuencia lógica de las ideas. Ingresa el 11 de octubre
de 2024 para manejo de ideaciones suicidas, y tratamiento de trastorno depresivo
mayor.

Antecedentes personales

Patológicos

Se niega antecedentes de patologías de importancia, sutura de zona orbicular

izquierda a los 6 años por golpe ocasionado por el mismo usuario con un juguete.
Se niega tratamiento farmacológico previos al ingreso hospitalario.

No patológicos

Esquema de vacunación completo, incluidas 3 dosis de vacuna contra COVID-19.

Nació por cesárea a los 9 meses de gestación sin complicaciones, siendo el primer
único hijo. Cuenta con antecedentes de consumo de marihuana. Fractura de tobillo
izquierdo a los 13 años, fractura de tobillo derecho a los 16.

Heredo familiares
Abuela materna actualmente con diagnóstico de alzheimer, padre con antecedentes
de adicción al consumo de cocaína. Madre y hermanos aparentemente sanos.

Patrones de salud.

1. Patrón de Percepción - Manejo de la salud

El usuario L.A.P.N. percibe su historia y su estado de salud de forma muy sana,
menciona que entiende su problema de salud y piensa que es necesario su
tratamiento, refiere que actualmente no presenta conductas autodestructivas y
comenta que mantiene sus habilidades sociales de autocuidado. Resalta que no
necesita de estímulo para su autocuidado y refiere que es capaz de realizar todas
las actividades por sí mismo. En cuanto a los hábitos de cuidado bucodental,
menciona realizar cepillado de dientes tres veces al día y acudir a revisión dental
cada mes para tratamiento de brackets. Así mismo, indica que realiza hábitos de
higiene general, baño diario con cambios de ropa, lavado de manos antes y
después de comer y expresa hacer uso del sanitario.

Alude consumir aproximadamente 1 cigarro al día, consumir bebidas con contenido

alcohólico cada dos semanas aproximadamente, menciona que la fecha de su
último consumo fue en octubre de 2024, las consumía desde los 13 años de edad
solamente los fines de semana. Actualmente indica haber consumido marihuana
diariamente desde hace 5 años, fecha de último consumo 10 de octubre. Niega
alergias a alimentos, medicamentos o textiles.

Comenta que no asiste a revisión médica a menos que se sienta enfermo, negando
controles periódicos de salud. La actividad que realiza como promoción de la salud
física y mental es el fútbol, menciona no utilizar ningún tipo de remedio casero,
señala que sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería sin
ningún problema.
Condiciones de la vivienda

Usuario menciona que el material de construcción de su vivienda es concreto,

cuenta con un número de 3 habitaciones, contando con ventilación natural y
artificial, iluminación natural y artificial, expresa que cuenta con mobiliario acorde a
sus necesidades básicas, con los servicios básicos que son acceso a agua potable,
servicio de electricidad, combustible para cocinar en la vivienda (gas), con sanitario
y drenaje dentro de la vivienda. Alude que la casa se asea diariamente, hay
presencia de vectores (hormigas) y medidas de control de vectores (fumigación
cada 6 meses), convivencia con animales domésticos (perro), el cual cuenta con
sus vacunas y desparasitaciones periódicas.

2. Patrón Nutricional-Metabólico

P.M.G refiere no utilizar complementos o suplementos alimenticios, tiene un número

de 3 comidas al día.

Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre horas:

9:00 hrs 13:00 hrs 18:00 hrs

huevo, fruta, jugo pollo con verdura, Quesadilla con No

arroz, jugo. tortillas de harina
(2), acompañado
con jugo o leche.

El paciente indica que el alimento que le desagrada es el huevo, melón y papaya.,

tiene una ingesta de 2.5 litros de agua al día, menciona que actualmente se
encuentra con apetito normal, sin presencia de náuseas o dolor abdominal, refiere
que en los últimos 6 meses disminuyó aproximadamente 20 kg, esto se lo atribuye
al uso de clonazepam (no recetado), consumiendo dos tabletas al día durante 3
meses, se desconoce dosis exacta.

P.M.G niega cambios o anormalidades en la piel, cicatrización. Indica percibir caída

de cabello anormal desde hace 3 meses. Sin percepción de cambios en las uñas.
Menciona que no hay dificultades en la deglución y refiere no tener dolor abdominal,
o náuseas.

3. Patrón Eliminación

Menciona que tiene una frecuencia de evacuaciones intestinales de 1 vez al día, su

última defecación fue el día 29/10/24 (día que fue valorado), utiliza senósidos como
laxantes y señala que sus evacuaciones tienen características de ser sólidas, con
presencia de grumos, color café oscuro (3 en escala bristol). Actualmente niega la
presencia de diarrea, sangrado, hemorroides u ostomías, sin embargo indica
presencia de flatulencias. En cuanto a sus hábitos de evacuación urinaria, el usuario
refiere tener una frecuencia aproximada de 2 veces al día y 1 vez en el transcurso
de la madrugada, con características de ser de color amarillo, niega la presencia de
cateter urinario, distensión vesical o incontinencia No refiere cambios en la
sudoración.

4. Patrón Actividad-Ejercicio

El usuario no refiere cambios en la función cardíaca al realizar actividades

cotidianas o tener cambios en la función respiratoria. Niega cambios en el estado
vascular periférico y cambios neuromusculares.

En cuanto al comportamiento motor, el usuario comenta presentar agitación o

inquietud, esto cada vez que se siente aburrido con intensidad moderada y una
duración de aproximadamente 10 minutos, indica que lo intenta reducir o controlar
pateando alguna pelota o jugando futbolito. Las características del comportamiento
motor son controlables, se siente aceptado respecto al mismo, dice tener deseos de
participar en actividades de consumo de energía como la realización de deporte
(fútbol), menciona querer estudiar y aprender, el tipo de ayuda requerida para
realizar estas habilidades es nula. El paciente menciona no tener cambios notables
en habilidades o funciones físicas, intelectuales o socioculturales.

En los tiempos libres menciona realizar actividades recreativas como ver televisión,
jugar futbolito y platicar con otros pacientes o enfermeros. El resultado de la
valoración de la autonomía para las actividades de la vida diaria fue de 0, siendo
independiente:
 0 1 2 3 4

Baño/ Higiene X

Comer/beber X

Vestirse/arreglar X
se

Evacuación X
(intestinal y
vesical)

Caminar X

Limpieza/arreglo X
del hogar

Ir de compras X

Cocinar X

Subir escaleras X

Movilizarse en X
cama

Trabajar X

5. Patrón Sueño-Descanso

Usuario expresa tener hábito de sueño nocturno de 11 hrs diarias con un horario de
sueño de las 9:00 pm a 8 am, refiere tomar siestas de 3 horas en total, indica que
por las noches le dan una pastilla como apoyo para dormir pero desconoce que sea.
Niega la presencia de insomnio, no indica cambios relacionados con el sueño y
descanso como cambios de humor y ojeras, pero refiere muchos bostezos.
Menciona no sentirse descansado al levantarse y niega la presencia de pesadillas.
 6. Patrón Cognitivo-Perceptual

P.M.G refiere escuchar zumbidos en oído izquierdo, niega el uso de auxiliares

auditivos, presencia de vértigo, molestias o dolor, dice no presentar cambios en la
sensibilidad. Menciona que sufre de visión borrosa, y que esto no ha sido tratado.
No refiere problemas para distinguir olores. En cuanto al nivel de conciencia y
orientación, el usuario alude presentarse con distractibilidad, niega hipervigilancia,
confusión, desrealización o somnolencia. Dice reconocer el lugar en el que se
encuentra, su domicilio, ciudad y país, nombre completo, edad y fecha de
nacimiento, personas significativas y el grado de relación. Relacionado con el
lenguaje, el usuario niega cambios en su tono de voz, menciona tener fluidez en su
discurso y dice que su manera de aprender es visual, niega la presencia de
dificultades para tomar decisiones.

7. Patrón Autopercepción-Autoconcepto

El usuario expresa no tener preocupaciones en relación a hospitalización y/o

enfermedad, económicas, de autocuidado, de empleo o cicatrices. Dice sentir temor
a renunciar a los videojuegos. Se describe como una persona hiperactiva, con una
imagen corporal positiva, refiere no sentirse conforme con lo que es, mencionando
que siente que no ha logrado cosas que tenía planeado realizar antes de los 20
años, como poder comprarse un carro. Alude tener pérdida de interés por las cosas
que antes le gustaban más como el fútbol. Menciona haber tenido ideaciones de
suicidio multiples veces desde los 14 años, en donde se destaca atropellamiento o
corte de venas, a la fecha a llevando a cabo un total de 4 intentos de suidicio con
dichas tecnicas.

Niega dificultad para tomar decisiones, indica como pérdida reciente de bienes su
celular, niega pérdidas de relaciones personales y dice no saber identificar cambios
importantes en el último año. P.M.G comenta que le ayudaría sentirse mejor si
tuviese una nueva consola de videojuegos (PS5).

Con respecto a introspección y juicio se le preguntó “¿qué haría si se encuentra en

algún lugar y se pierde? a lo que responde, -pedir ayuda, “¿qué haría si se
encontrara una cartera?” -sacar el dinero y dejar la cartera en su lugar, ¿qué haría si
se estuviera quemando el hospital y fuera el primero en darse cuenta?” - gritar “SE
ESTÁ QUEMANDO EL HOSPITAL”.

8. Patrón Rol-Relaciones

El usuario dice ser soltero, de ocupación estudiante de tercer semestre en

antropología, refiere que su sistema de apoyo son su abuela, mamá y amigos ,
señala que el número de miembros que vive en su hogar es de 6 personas:

Sexo Edad Ocupación

Mujer (abuela) 65 años Ama de casa/ pensionada

Hombre (padrastro) 43 años Administrador

mujer (mamá) 36 años Administradora

hombre(usuario) 20 años Estudiante

hombre(hermano) 19 años Estudiante

mujer (hermana) 14 años Estudiante

Menciona que el papel que desempeña en la familia es dependiente y manifiesta no

tener problema con ello, expresa que el ingreso de su familia es de $80,000 pesos
mensuales. Refiere no tener dificultades para comunicarse y señala que con quien
más lo hace en confianza es con su mamá, ya que ella lo escucha y lo entiende,
usuario ni asiste a ningún grupo grupo de autoayuda o asociación, refiere amistad
con una vecina amiga de su abuela.

9. Patrón Sexualidad-Reproducción

El usuario menciona tener genitales externos íntegros, con circuncisión, sin

presencia de sangrados o lesiones. Practica sexo seguro con condon, el y cuenta
con dos parejas sexuales

10. Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés

Refiere que su expresión habitual de la tensión o preocupación es la ira y lo

manifiesta con llanto refiere que son algo seguidas (aproximadamente 1-2 veces por
semana). Las acciones que realiza para controlar el estrés es fumar.
 11. Patrón Valores-Creencias

El usuario P.M.G dice no practicar ninguna religión, por lo tanto no existen

restricciones para seguir con indicaciones médicas, tratamientos y de enfermería,
menciona que los valores más importantes para él son el respeto, honestidad y
tolerancia. Niega acciones que fortalezcan su espiritualidad, ya que prefiere basarse
en lo científico, comenta no creer en ninguna religión o Dios en general, menciona
que el tema religioso le causa indiferencia,
2.2 Examen físico

❖ Aspecto general

Usuario con edad aparente igual a la cronológica, aliñado, alineado y limpio, su

vestimenta y arreglo es adecuada, facie vacía, se presenta irritable y ansioso ,
estado de conciencia alerta, es colaborador y abierto, la postura adoptada es libre y
sigue la mirada del examinador. Presencia de:

Ansiedad X Obsesivo Afecto Negativismo

inadecuado

Autismo Fobias Ciclotimia Anhedonia

Abatimiento Conducta Ambivalente Depresión X

Efecto aplanado Conducta Miedo Pánico

conversiva

Despersonaliza Obsesiones Melancolía Compulsión

ción

❖ Patrón Nutricional-Metabólico

El usuario tiene una dieta normal, sin especificaciones, el número de comidas al día
es de 3 los alimentos que le desagradan son el huevo, la papaya y el melón, el
menú de un día típico es:

Desayuno Comida Cena

Hora: 9:00 Hora: 13:00 Hora: 18:00

huevo, fruta, jugo pollo con verdura, arroz, Quesadilla con tortillas
jugo. de harina (2),
acompañado con jugo
o leche.

Tiene una ingesta de 2.5 litros al día de agua y de 750 ml de jugo.

De complexión media, a la medición presenta una temperatura corporal de 36.5 °C,

un peso de 75 kg, talla de 1.71 m con un IMC de 25.6 kg/m2 resultando en
sobrepeso para adultos según la OMS. A la inspección, piel hidratada y delgada, sin
presencia de lesiones, signo de godet negativo, uñas limpias en buen estado.
Cabeza simétrica, de forma redonda, cuero cabelludo hidratado, de color café sin
presencia de prurito o caspa, no se encuentran cicatrices ni zonas dolorosas. Se
observa cabello con cantidad abundante, buena implantación, de textura gruesa.
Cara simétrica, sin presencia de lesiones. Labios pequeños, mucosa bucofaríngea
íntegra, de color rosado, con 32 piezas dentarias, actualmente tiene una higiene
adecuada pero hay presencia de caries en muelas superiores y sarro. Al valorar los
pares craneales IX, X y XII mediante la inspección, se encuentra lengua simétrica,
hidratada, con tamaño adecuado, paladar, úvula y arcos palatoglosos y
palatofaringeos íntegros de coloración rosada, reflejo nauseoso presente. A la
palpación, abdomen blando y depresible, sin presencia de masas, distensión o
dolor. A la auscultación se encuentran ruidos peristálticos disminuidos de 2 x´.

❖ Patrón de eliminación

La frecuencia de defecación es de 1 vez al día, con forma de morcilla con grietas en

la superficie, de tipo 3 según escala de Bristol, sin incontinencia intestinal.

Frecuencia urinaria de 5 veces al día con características normales, de color amarillo

claro, sin incontinencia urinaria y sin presencia de sondas u otros dispositivos, sin
presencia de sudoración excesiva.

❖ Patrón Cognitivo-Perceptual

P.M.G Se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio. A la valoración del par

craneal II, presenta una agudeza visual en ojo izquierdo de 20/40, en ojo derecho
20/30, mientras que ambos ojos 20/20 valorado mediante carta de Snellen , reflejos
pupilares (par craneal III) presentes y simétricos en ambos ojos, con un tamaño
pupilar de 3 mm (par craneal III y IV), al valorar los pares craneales III, IV y VI (le
pedimos al paciente que siguiera un objeto sin mover la cabeza), se observan
movimientos oculares simétricos, ojos limpios, con conductos lagrimales
permeables, sin presencia de ilusiones y alucinaciones visuales.

A la valoración del par craneal VIII se encuentra un oído externo íntegro, sin
alucinaciones auditivas ni alteraciones, al hacer la prueba del susurro presentó una
alteración de la audición en el oído izquierdo a 30 cm de distancia, mientras que el
oído derecho fue de 40 cm.

Al valorar par craneal I (le pedimos al usuario que identificara el olor de ciertas
sustancias) se encuentra olfato intacto, sin presencia de alucinaciones olfativas. En
cuanto al par craneal V, no presenta alteraciones en la sensibilidad ni alucinaciones
táctiles.

Memoria intacta, el usuario recuerda sucesos de las últimas 24 horas (recuerda qué
comió el día anterior y qué hizo), también tiene memoria anterógrada (recuerda su
última revisión dental y la última vez que le cortaron el cabello), pero con alteracion
de la memoria retrógrada ( no recuerda eventos sucedidos antes de su crisis de
ansiedad previa a ingreso del hospital) ). Se le pidió al usuario que explicara el
significado del refrán “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”, y dió la
explicación correcta “si no te aplicas, pierdes”.

En cuanto al discurso o lenguaje, el paciente señala objetos comunes, los describe y

los nombra. También relaciona correctamente las palabras con las imágenes
correspondientes (casa, conejo y pelota). Al darle órdenes sencillas como sentarse y
levantar la mano las cumple,también cumple órdenes complejas como mirar el techo
y levantar el brazo, describe objetos o situaciones de forma verbal y escrita de
manera rápida con un volumen alto. Presenta claridad en el discurso, velocidad
adecuada, secuencia lógica de las ideas, sin confusión, con ideas completas y
entendibles. No presenta ideas delirantes, suicidas, homicidas o místico religiosas.
Su atención es dispersa o centrífuga con presencia de distracción, realiza sumas y
restas con destreza y velocidad.

Presencia de:

Euforia Despersonalización Alteraciones del Fobias

lenguaje

Ideas místicas Crisis convulsivas Ideas Ideas suicidas.

delirantes/de
grandeza

Neologismo Confusión Alucinaciones/Ilus Obsesiones

iones

Robo del Verborrea Fuga de ideas Farfulleo

pensamiento
 Lenguaje Afasia Mutismo Soliloquios
monosilábico

Disgregación Perseveración Prolijidad Delirio

Ideas de referencia Ideas de Ecopraxia

persecución

❖ Patrón Actividad-Ejercicio

A la inspección, se encuentra un tórax normolíneo, de forma elíptica, simétrico,

relación de diámetros anteroposterior y transverso normal. En cuanto a la
respiración, presenta una frecuencia de 20 rpm con características de ser continuas,
sin esfuerzo y regulares, SO2 del 98%, se observa una expansión torácica simétrica
al respirar. A la auscultación en los campos pulmonares se encuentran sonidos
vesiculares/broncovesiculares normales, sin presencia de tos.

La medición de signos vitales que se utilizó es un método no invasivo, con un pulso

periférico de 74 lpm y una presión arterial de 124/81 mmHg. A la auscultación se
encuentran ruidos cardíacos claros y bien diferenciados, con un ritmo regular y
uniforme. En cuanto al estado vascular periférico, presenta pulsos con ritmo regular
a la palpación, sin varicosidades en extremidades inferiores y un llenado capilar de <
2 segundos. No hay presencia de catéter venoso periférico.

Al valorar el sistema músculo esquelético, se encuentra hiperactivo, tiene una

capacidad de movilización completa con marcha estable sin el uso de aditamentos,
tiene la misma fuerza en ambas manos y pies. En cuanto a los reflejos, se
encuentran presentes (rotuliano, bicipital y aquiliano) y no hay presencia de lesiones
en sitios de presión. Presenta movimientos coordinados sin tics nerviosos .
 ❖ Patrón Sexualidad-Reproducción

Genitales íntegros sin presencia de circuncisión, mamas redondas y simétricas con

aureola rosada.

Presencia de:

Exhibicionismo Transvestismo Hipersexualidad

Voyerismo Fetichismo Otros

Paidofilia Problemas de la Masturbación frecuente

identidad

2.3 Resultados de exámenes de laboratorio y de gabinete

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Fecha: 15/octubre/2024

Examen Valores de referencia Cifras del usuario

Química sanguínea

Glucosa en sangre 70 - 110 mg/dL 77

Nitrógeno uréico 6 - 20 mg/dL 8.4

Creatinina 0.7 - 12 mg/dL 1.2

Ácido úrico 3.4 - 7 mg/dL 5.1

Urea 16.6 - 48.5 mg/dL 18

Colesterol 150 - 250 mg/dL

Triglicéridos 70 - 260 mg/dL 70

Expediente clínico carece de datos sobre biometría hemática

Examen valores de referencia cifras del usuario

Biometría hemática

Leucocitos 4.0 - 10.0 × 103/uL

Neutrófilos 40 - 60 %

Eritrocitos 4.5 - 6.3 × 103/ul

Linfocitos 1.4 - 3.1 × 103/ul

Monocitos 0.0 a 0.84 × 103/L

Eosinófilos 0.0 - 7.0 %

Basófilos 0.0 - 2.0 %

Hemoglobina 11.5 - 18.0 gr/dL

Hematocrito 35.0 - 52.0 %

Plaquetas 150.0 - 450.0 × 103/uL

Fecha: 11/oct/2024

Determinación de drogas de abuso en orina

Cocaína NEGATIVO

Marihuana POSITIVO

Anfetaminas NEGATIVO

Metanfetaminas NEGATIVO

Opiáceos (morfina, heroína) NEGATIVO

Benzodiacepinas NEGATIVO
2.4 Documentación

Datos de identificación y antecedentes personales

Se realiza valoración hombre P.M.G de 20 años de edad con diagnóstico clínico de

trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por déficit
de atención e hiperactividad. Según datos del expediente clínico; usuario llegó en
ambulancia al servicio de urgencias del hospital el día 11 de octubre, tras haber
presentado un ataque de ansiedad en transporte público. Ingresó a urgencias con
apariencia ansiosa, presentando inquietud, agresividad, tono de voz alto, fluidez de
discurso con secuencia lógica de las ideas. Ingresa el 11 de octubre de 2024 para
manejo de ideaciones suicidas, y tratamiento de trastorno depresivo mayor.

Resúmen de inicio y evolución del padecimiento

Usuario demuestra problemas socio-adaptativos desde preescolar, considerado un

alumno problemático y teniendo una baja de rendimiento escolar durante la
preparatoria. Presenta indicios depresivos desde los 13 años tras ser abusado
sexualmente por su entrenador de fútbol, y es por esta misma época que comienzan
las ideaciones suicidas, sentimientos de culpa y ansiedad, esto sin nunca ser
tratado. Desde los 18 lleva un consumo de marihuana diaria. Se le diagnostica
inicialmente con trastorno depresivo mayor, así como positivo al consumo de
marihuana. Actualmente (29/10/24) se encuentra hospitalizado y con
tratamiento en el servicio de sala hombres, teniendo un avance positivo.

Tratamiento actual de gabapentina 300 mg cada 8 horas, olanzapina 5 mg cada 24

horas, senosidos A-B 6 mg cada 24 horas, sertralina 50 mg cada 24 horas.
 1.Patrón de Percepción - Manejo de la salud

El usuario L.A.P.N. tiene una percepción positiva de su salud, reconoce su problema

de salud y la importancia del tratamiento, y mantiene una buena autonomía en el
autocuidado. Refleja hábitos de higiene adecuados, como el cepillado dental tres
veces al día, baño diario, lavado de manos y revisiones dentales mensuales debido
al uso de brackets. Sin embargo, consume aproximadamente un cigarro al día y ha
tenido un historial de consumo de alcohol desde los 13 años, aunque actualmente
su consumo es esporádico. También refiere haber consumido marihuana
diariamente durante los últimos cinco años, con su último uso reciente (10 de
octubre de 2024).

No asiste a revisiones médicas de forma preventiva, únicamente cuando se siente

enfermo, aunque sigue las recomendaciones médicas y participa en actividades
físicas, como jugar fútbol, para promover su salud. En cuanto a su vivienda, cuenta
con condiciones adecuadas de infraestructura, ventilación, iluminación y servicios
básicos. La limpieza es diaria, y aunque hay presencia de hormigas, se controlan
con fumigaciones periódicas. También convive con un perro vacunado y
desparasitado.

Debido a la información anterior , el patrón se considera disfuncional.

2.Patrón Nutricional-Metabólico

El paciente refiere una ingesta adecuada de agua (2.5 litros diarios) y un apetito
normal, sin náuseas ni dolor abdominal. Sin embargo, menciona una pérdida de
peso significativa de 20 kg en los últimos seis meses, atribuyéndola al uso de
clonazepam no prescrito (dos tabletas al día durante tres meses) Presenta un IMC
de 25.6 kg/m², clasificándose como sobrepeso según la OMS.

En la exploración física, su temperatura corporal es de 36.5 °C, con un peso de 75

kg y una talla de 1.71 m. La piel está hidratada y delgada, sin lesiones, signo de
Godet negativo, ni cambios visibles en la cicatrización. Refirió caída de cabello
anormal desde hace tres meses. Al observar la cabeza, es simétrica, con cuero
cabelludo hidratado de color café, sin prurito, caspa, cicatrices o dolor. El cabello es
abundante, de textura gruesa y buena implantación.

La cara es simétrica, sin lesiones. Los labios son pequeños, con mucosa
bucofaríngea íntegra y de color rosado. Cuenta con 32 piezas dentarias, pero se
identifican caries en las muelas superiores y presencia de sarro, a pesar de que
menciona una higiene adecuada. Al valorar los pares craneales IX, X y XII, se
observa lengua simétrica, hidratada y de tamaño adecuado. El paladar, la úvula y
los arcos palatoglosos y palatofaríngeos están íntegros, con coloración rosada. El
reflejo nauseoso está presente.En la exploración abdominal, el abdomen es blando,
sin masas, distensión o dolor. Ruidos peristálticos están disminuidos, con una
frecuencia de 2 x’.

Debido a la información anterior , el patrón se considera disfuncional.

3.Patrón de eliminación

El usuario presenta una frecuencia de evacuación intestinal de una vez al día, con
características sólidas, de tipo 3 en la escala de Bristol (forma de morcilla con
grietas en la superficie) y color café oscuro. Niega diarrea, sangrado, hemorroides u
ostomías, pero refiere flatulencias ocasionales. A pesar de la regularidad en sus
evacuaciones, utiliza senósidos como laxantes.

En cuanto a la eliminación urinaria, menciona una frecuencia aproximada de cinco

veces al día, incluyendo una vez durante la madrugada, con características
normales de color amarillo claro. Niega incontinencia urinaria, distensión vesical,
uso de sondas o dispositivos, y no reporta sudoración excesiva.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

4.Patrón Actividad-Ejercicio

El usuario no presenta alteraciones en la función cardíaca, respiratoria, vascular

periférica ni neuromuscular. Su tórax es normolíneo, de forma elíptica y simétrico,
con expansión torácica adecuada. Su frecuencia respiratoria es de 20 rpm, con
saturación de oxígeno del 98%, y sonidos pulmonares
vesiculares/broncovesiculares normales, sin evidencia de tos ni dificultad
respiratoria. Los ruidos cardíacos son claros y regulares, con una presión arterial de
124/81 mmHg y un pulso periférico de 74 lpm. El llenado capilar es menor a 2
segundos y no se observan varicosidades ni catéteres venosos periféricos.

En cuanto al sistema musculoesquelético, el usuario presenta una movilidad

completa con marcha estable, fuerza uniforme en ambas extremidades y reflejos
osteotendinosos presentes (rotuliano, bicipital y aquíleo). No se detectan lesiones en
sitios de presión y sus movimientos son coordinados, sin signos de tics nerviosos.

El comportamiento motor incluye episodios moderados de agitación o inquietud,

principalmente relacionados con el aburrimiento, pero son controlables mediante
actividades físicas como patear una pelota o jugar futbolito. Muestra interés por
actividades físicas y recreativas, incluyendo fútbol, ver televisión y socializar. Es
completamente independiente en sus actividades diarias, con un puntaje de 0 en la
valoración de autonomía.

Debido a la información anterior , el patrón se considera en riesgo.

5.Patrón Sueño-Descanso

El usuario reporta un patrón de sueño que incluye 11 horas diarias de descanso, con
un horario de 9:00 pm a 8:00 am, además de tomar siestas de 3 horas adicionales.
Indica que recibe una pastilla para ayudar a dormir, pero no sabe su nombre ni
composición. Aunque niega insomnio y cambios notables en su descanso (como
cambios de humor o ojeras), menciona bostezos frecuentes y no sentirse
descansado al despertar. También niega tener pesadillas.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

6.Patrón Cognitivo-Perceptual

P.M.G. refiere escuchar zumbidos en el oído izquierdo y presenta visión borrosa no

tratada, pero no presenta cambios en la sensibilidad ni problemas para distinguir
olores. No refiere dolor ni vértigo. Su nivel de conciencia está orientado en tiempo,
espacio, lugar y personas, y tiene una memoria anterógrada intacta, pero presenta
alteración en la memoria retrógrada, sin recordar eventos previos a una crisis de
ansiedad antes de su ingreso hospitalario.
A la valoración física, la agudeza visual es levemente disminuida en ambos ojos
(20/40 en ojo izquierdo y 20/30 en derecho). En el examen de pares craneales, los
reflejos pupilares son simétricos, y no presenta alteraciones en la motilidad ocular ni
en los conductos lagrimales. En el par craneal VIII, presenta una leve disminución
en la audición del oído izquierdo, aunque sin alteraciones en el oído derecho. Su
olfato está intacto, y no hay alteraciones táctiles ni alucinaciones.

En cuanto a su lenguaje, P.M.G. Tiene fluidez verbal, buena comprensión, y cumple

correctamente órdenes simples y complejas. Su discurso es claro, rápido, y lógico,
sin signos de confusión ni pensamientos delirantes o alucinaciones. Sin embargo, su
atención es dispersa, lo que sugiere dificultad para concentrarse en tareas
prolongadas.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

7.Patrón Autopercepción-Autoconcepto

El usuario no presenta preocupaciones significativas sobre hospitalización,

enfermedad o empleo, pero sí teme renunciar a los videojuegos. Se describe como
hiperactivo y con una imagen corporal positiva, aunque siente que no ha logrado
metas importantes, como comprar un carro. Ha tenido ideaciones suicidas desde los
14 años, con cuatro intentos previos. A pesar de esto, no muestra dificultades para
tomar decisiones y busca consuelo en los videojuegos. En cuanto a introspección y
juicio, demuestra una capacidad adecuada para tomar decisiones prácticas y para
lidiar con situaciones cotidianas. Por ejemplo, en una situación de pérdida,
menciona que pediría ayuda; si encontrara una cartera, tomaría el dinero y dejaría la
cartera en su lugar; y si estuviera en un hospital en llamas, gritaría para alertar a los
demás.

Debido a la información anterior , el patrón se considera disfuncional.

 8.Patrón Rol-Relaciones

El usuario es un joven de 20 años, estudiante de antropología, que vive con seis

miembros de su familia: su abuela (65 años, ama de casa/pensionada), su padrastro
(43 años, administrador), su madre (36 años, administradora), su hermano (19 años,
estudiante), y su hermana (14 años, estudiante). Describe su rol familiar como
dependiente, sin tener inconvenientes con ello. El ingreso mensual de su familia es
de $80,000 pesos. Se comunica con facilidad y se siente más cercano a su mamá,
quien lo escucha y comprende. No participa en grupos de autoayuda, pero tiene una
amistad con una vecina amiga de su abuela.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

9.Patrón Sexualidad-Reproducción

El usuario refiere que sus genitales externos están íntegros, con circuncisión, y no
presenta lesiones ni sangrados. Además, menciona practicar sexo seguro utilizando
condón. Indica tener dos parejas sexuales.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

10.Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés

El usuario menciona que su forma habitual de expresar tensión o preocupación es a

través de la ira, la cual suele manifestarse con llanto. Este comportamiento ocurre
con una frecuencia aproximada de 1-2 veces por semana. Como mecanismo para
controlar estas emociones, refiere que recurre al hábito de fumar.

Debido a la información anterior , el patrón se considera disfuncional.

11.Patrón Valores-Creencias

El usuario P.M.G. no practica ninguna religión ni cree en la existencia de un Dios,

mostrando una postura indiferente hacia los temas religiosos. Esto no genera
restricciones para seguir indicaciones médicas, tratamientos o cuidados de
enfermería, ya que prefiere basar sus decisiones en criterios científicos. Señala que
no realiza acciones para fortalecer su espiritualidad, ya que considera que no
forman parte de su sistema de valores. Para él, los principios más importantes son
el respeto, la honestidad y la tolerancia, que guían sus interacciones y decisiones
personales.

Debido a la información anterior , el patrón se considera funcional.

2.5. FORTALEZAS IDENTIFICADAS

● Cuenta con el apoyo de su familia

● Sociabilidad
● Es versátil y se adapta bien a diversas situaciones.
● Mantiene un entusiasmo constante.
● Actúa de manera proactiva e inicia acciones por sí mismo.
● Está dispuesto a aprender y mejorar.

DEBILIDADES:

● Hiperactividad.
● Dispersión o falta de concentración.
● Tendencia a compararse con otros
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia del estrés

(00222)Control ineficaz de impulsos r/c impulsos explosivos repentinos m/p

manifestaciones neuro conductuales

(00289) Riesgo de comportamiento suicida r/c Procesos familiares disfuncionales

Patrón 4: Actividad-ejercicio

(00097) Disminución del compromiso de actividad recreativa r/c limitaciones

ambientales m/p expresa descontento

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

(00125) Impotencia r/c motivación inadecuada para manejar la situación m/p fatiga

(00124) Desesperanza r/c bajo nivel de autoeficacia m/expresa abatimiento

Patrón 4: Actividad-ejercicio

(00273) Desequilibrio del campo energético r/c ansiedad m/p hiperactividad del flujo
energético

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

(00167) Disposición para mejorar el autoconcepto m/p expresa deseos de mejorar la

satisfacción de sus identidad personal

Patrón 8: Rol-relaciones

(00183)Disposición para mejorar el confort m/p expresa deseos de aumentar el

confort.
5. CONCLUSIONES

Actualmente, el paciente demuestra mayor entusiasmo del futuro y se prepara para

su alta, llevando un tratamiento psicológico y farmacológico con el objetivo de tratar
su enfermedad e incorporarlo a la comunidad o sociedad como un ser humano
funcional. En todo el tiempo el usuario se mostró abierto y cooperador a contestar
preguntas y a participar en las actividades recreativas o educativas, con iniciativa,
motivación y determinación para salir adelante, aprender, trabajar y ser
independiente. De la misma forma, el paciente presenta hiperactividad y
distractibilidad. A pesar de todo esto, el usuario muestra avances en sus habilidades
sociales, recreativas y de conducta, se muestra dispuesto a aprender y a modificar
hábitos no saludables.

En todo este momento, aplicamos el Proceso de Atención de Enfermería valorando,

diagnosticando, planeando intervenciones, ejecutándose y evaluando los resultados
de las mismas. Nuestras intervenciones estuvieron focalizadas en la educación al
paciente, la motivación, el apoyo emocional, el confort físico y ambiental, entre
otras.
6. BIBLIOGRAFÍA

ClinicalKey. (s.f.). Patrones de NANDA. Recuperado de

https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn/nanda

World Health Organization. (2023, octubre). Depresión. Recuperado de

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression
7. ANEXOS

7.1 PATOLOGÍA

Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo (o depresión) es un trastorno mental común. Implica un

estado de ánimo deprimido o la pérdida del placer o el interés por actividades
durante largos períodos de tiempo.

La depresión es distinta de los cambios habituales del estado de ánimo y los

sentimientos sobre el día a día. Puede afectar a todos los ámbitos de la vida,
incluidas las relaciones familiares, de amistad y las comunitarias. Puede deberse a
problemas en la escuela y laborales o causarlos.

Se estima que el 3,8% de la población experimenta depresión, incluido el 5% de los

adultos (4% entre los hombres y el 6% entre las mujeres) y el 5,7% de los adultos
mayores de 60 años. A escala mundial, aproximadamente 280 millones de personas
sufren depresión . La depresión es aproximadamente un 50% más frecuente entre
las mujeres que entre los hombres.

Síntomas y tipologías

En un episodio depresivo, la persona experimenta un estado de ánimo deprimido

(tristeza, irritabilidad, sensación de vacío) o una pérdida del placer o del interés por
actividades.

Un episodio depresivo es distinto de las variaciones habituales del estado de ánimo.

Estos episodios abarcan la mayor parte del día, casi todos los días, durante al
menos dos semanas.

Pueden presentarse varios síntomas más, como:

● dificultades para concentrarse

● un sentimiento de culpa excesiva o de baja autoestima
● falta de esperanza acerca del futuro
● pensamientos de muerte o suicidio
● alteraciones del sueño
 ● cambios en el apetito o en el peso
● sensación de cansancio acusado o de falta de energía.

La depresión puede causar dificultades en todos los aspectos de la vida, incluidas la

vida comunitaria y en el hogar, así como en el trabajo y la escuela.

Los episodios depresivos pueden clasificarse en leves, moderados o graves, en

función del número y la intensidad de los síntomas, así como de las repercusiones
en el funcionamiento de la persona.

Los episodios depresivos pueden pertenecer a diferentes tipologías:

● trastorno depresivo de un solo episodio: la persona experimenta un primer y

único episodio;
● trastorno depresivo recurrente: la persona ha padecido ya al menos dos
episodios depresivos, y
● trastorno bipolar: los episodios depresivos alternan con periodos de episodios
maníacos, que incluyen euforia o irritabilidad, mayor actividad o energía, y
otros síntomas como aumento de la verborrea, pensamientos acelerados,
mayor autoestima, menor necesidad de dormir, distracción y comportamiento
impulsivo e imprudente.

Causas concomitantes y prevención

La depresión es el resultado de interacciones complejas entre factores sociales,
psicológicos y biológicos. Quienes han pasado por circunstancias vitales adversas
(desempleo, luto, eventos traumáticos) tienen más probabilidades de sufrir
depresión. A su vez, la depresión puede generar más estrés y disfunción, y
empeorar la situación vital de la persona afectada y, por consiguiente, la propia
depresión.

Está demostrado que los programas de prevención reducen la depresión. Entre las
estrategias comunitarias eficaces para prevenirla se encuentran los programas
escolares para promover un modelo de afrontamiento positivo entre los niños y los
adolescentes. Las intervenciones dirigidas a los padres de niños con problemas de
conducta pueden reducir los síntomas depresivos de los padres y mejorar los
resultados de sus hijos.
Diagnóstico y tratamiento

Los tratamientos psicológicos son el primer tratamiento contra la depresión. Pueden

combinarse con antidepresivos en casos de depresión moderada y grave. Los
antidepresivos no son necesarios en caso de depresión leve.

Los tratamientos psicológicos pueden enseñar nuevas maneras de pensar, de hacer

frente a las situaciones o de relacionarse con los demás. Pueden incluir terapia
conversacional con profesionales y con terapeutas no especializados supervisados.
La terapia conversacional puede llevarse a cabo cara a cara o en línea. Puede
accederse a tratamientos psicológicos a través de manuales de autoayuda, sitios
web y aplicaciones.

Los tratamientos psicológicos eficaces contra la depresión incluyen:

● la activación conductual
● la terapia cognitiva conductual
● la psicoterapia interpersonal
● el tratamiento para la resolución de problemas.

Los antidepresivos incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS), como la fluoxetina.

Los proveedores de atención de salud deben tener presentes los posibles efectos
adversos de los antidepresivos, las posibilidades de llevar a cabo uno u otro tipo de
intervención (por disponibilidad de conocimientos técnicos o del tratamiento en
cuestión) y las preferencias individuales.

Los antidepresivos no se deben utilizar para tratar la depresión en niños ni como

tratamiento de primera elección en adolescentes, en quienes hay que utilizarlos con
suma cautela.