Urgencias en grupos especiales
Crisis de asma grave:
intervenciones clave
Juan Luis Vélez Leal
Generalidades
Paciente con una crisis de asma grave en inminencia de o en
paro respiratorio: asma casi fatal.
Asma grave: corresponde a cerca del 10% de todas las crisis
asmáticas admitidas al hospital.
Aproximadamente 2% requerirán IOT y VMI.
Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:31–44
Lancet 2018; 391: 783–800
Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
Riesgo de muerte asociada al asma
Hospitalización o
Uso intercurrente o No usar actual de
Antecedente de IOT y consulta a urgencias
reciente de corticoesteroides
VMI por crisis asmática en
esteroides orales inhalados
el último año
Sobreuso de B2 de Pobre adherencia a
Antecedente de
corta acción (>1 los medicamentos Problemática
enfermedad
inhalador de con corticoesteroides psicosocial
psiquiátrica
salbutamol/mes) inhalados
Comorbilidades:
Alergia alimentaria neumonía, diabetes,
arritmias.
Global Initiative for Asthma, april 26th, 2021
Clasificación severidad de la crisis
Leve - moderada Severa Potencialmente
fatal
Aspecto Sentado, Inclinado hacia Somnoliento,
tranquilo adelante. confuso
Agitado, diaforético
Palabras Frases Palabras Imposibilidad
FR <30 rpm >30 rpm Ineficiente
FC 100-120 lpm >120 lpm Arritmias
Sat O2 >90% <90% <90% / cianosis
Auscultación Sibilancias Sibilancias Tórax silente
FEP >50% predicho o 33-50% <33%
mejor basal
Gravedad: juicio clínico
Grave
Amenaza la vida
• Habla en palabras • Somnolencia o confusión
• Sedestación hacia adelante • Flujo espiratorio pico <25%
• Agitación • Auscultación silente
• Frecuencia respiratoria >30 • Falla de respuesta a los
• Uso de músculos accesorios broncodilatadores y esteroides
• Frecuencia de pulso >120lpm • Respiración progresivamente
• Saturación al ambiente <90% superficial
• Flujo espiratorio pico ≤50% del • Movimientos respiratorios paradójicos
predicho o el mejor del paciente • Bradicardia, hipotensión y arritmias
Global Initiative for Asthma, april 26th, 2021
Decisiones en el triage
III
II
I
• Agitado
• Somnoliento
• Tranquilo • Habla con
• No habla
dificultad
• Conversa • Alto esfuerzo
• Esfuerzo
• SV normales respiratorio
respiratorio
• Cianosis
• SV alterados
Complementos paraclínicos
Gases arteriales
• Intercambio gaseoso.
• Alteraciones ácido base concomitantes.
• Alcalosis respiratoria es lo más común.
• “Gases normales”→ bandera roja.
• Hipercapnia (FEP <30%).
• Importante para seguimiento.
Imágenes del tórax
• Debe realizarse al ingreso si aun no se tiene.
• En su mayoría son normales o con hiperinsuflación/atelectasias.
• <5% demuestran consolidación, neumotórax.
Hemoleucograma, perfil electrolítico, función renal, ECG
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Allergy Asthma Proc 40:406-409, 2019.
Interpretación de gases arteriales
Estadio pH PCO2 PO2 Interpretación clínica
I Alcalosis ↓ Normal Exacerbación temprana
respiratoria
II Alcalosis ↓↓ ↓ Hallazgo usual en urgencias
respiratoria
III Normal Normal ↓↓ Falla respiratoria inminente
IV Acidosis ↑↑ ↓↓ Paro respiratorio inminente
respiratoria
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Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
Identificar desencadenantes y diagnósticos
diferenciales
Desdencadenantes Diferenciales
• Infección viral o bacteriana • Disfunción de cuerdas vocales
• Sepsis • Isquemia miocárdica
• Aspiración pulmonar • Cuerpo extraño
• Reflujo gastroesofágico
• Cuerpo extraño en vía
respiratoria
• Enfermedad cardiaca isquémica
• Reacción anafiláctica
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Medidas farmacológicas
Crisis de asma grave: intervenciones clave.
Broncodilatadores de corta acción
Piedra angular del • B2 Agonistas → Salbutamol:
• 2.5-5mg (dosis) c/20 min
tratamiento. • 15mg/hora nebulización continua
Nebulización vs. • Depende del estado clínico del paciente
• Intubado vs. no intubación
dosis inhalatoria: • Sin diferencia en desenlaces clínicos centrados en el paciente
• Opción en paciente sin respuesta a la vía inhalatoria
Broncodilatadores • Broncoespasmo grave que no permite ingreso del medicamento.
parenterales: • Terbutalina: 0.25mg cada 20 minutos x 3 dosis
• Adrenalina 0.3-0.5mg cada 30 minutos x 3 dosis
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Allergy Asthma Proc 40:406-409, 2019.
Lancet 2018; 391: 783–800
Marino P. The ICU Book. 4th ED. 2014.
Esteroides sistémicos
• Mejoran función • 6 a 24 horas para • Baja: asma leve a moderada.
• Prednisona 1mg/Kg (50mg)
pulmonar, ejercer efecto. • Intermedia alta: asma grave
mortalidad y casi fatal.
recaídas. • Metilprednisolona 240-
100mg/día.
• Ajustar esquema de desmonte
oral.
Administración
Piedra angular
tan pronto sea Dosificación:
del tratamiento.
posible.
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Antagonistas del Rc de Leucotrienos
Montelukast.
Parece asociarse a mejoría de la función pulmonar
al adicionarse a la terapia estándar comparado con
placebo en pacientes con exacerbaciones graves.
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Magnesio
Sulfato de magnesio: • 1-2gr en infusión por 20 minutos.
• Bloquea canales de calcio
Efecto relajante del músculo
• Bloquea el tono parasimpático
liso.
• Propiedades antiinflamatorias teóricas
Terapia adicional cuando no hay • Reducción de necesidad de hospitalización con uso IV.
mejoría con broncodilatadores
• Sin beneficio demostrado con su uso inhalado.
y esteroides.
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Anticolinérgicos
Disminución de la broncobstrucción y producción de moco.
• Tiempo de acción: 60-90 minutos.
• Bromuro de ipratropio: 0.5mg (dosis) c/20 min x 3.
Baja potencia: mejoría del 15% en el FEP.
No beneficio como monoterapia.
Menor estancia en urgencias y necesidad de hospitalización.
• Beneficio no sostenido durante hospitalización.
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Lancet 2018; 391: 783–800
Estrategias de ventilación
mecánica
Crisis de asma grave: intervenciones clave.
Consideraciones especiales
Reducir la hiperinsuflación
Disminuir el trabajo dinámica.
respiratorio. • Prevenir volutrauma y barotrauma.
Entregar oxígeno y prevenir la Aceptar alta tolerancia al la
lesión hipóxica. hipercapnia.
• Permitir entrega óptima de • Mejorar acidemia al mejorar
broncodilatadores. ventilación.
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Allergy Asthma Proc 40:406-409, 2019.
Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
Intubación orotraqueal
• Individualizado a • Succión de la vía • Hipovolemia por • Precaución con
características aérea aumento de dispositivo BVM.
clínicas. • Limpieza de pérdidas.
• Menor tiempo de secreciones
apnea segura. • Fibrobroncoscopia
Tubo orotraqueal Optimización de
Secuencia rápida Evitar sobre-
de calibre 8mm parámetros
de intubación. ventilación
como mínimo. hemodinámicos.
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Complicaciones de la IOT
Laringoespasmo y Neumotórax o
Hipotensión peri-intubación
Empeoramiento del Convulsiones por hipoxia. neumomediastino
hasta en el 40%.
broncoespasmo. post IOT
• Arritmias Planificar • 2.0-6.1%
• Choque posibilidad de • Rápidamente fatal
post intubación.
vía aérea • Utilidad diagnóstica
quirúrgica. del POCUS.
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Allergy Asthma Proc 40:406-409, 2019.
Administración de O2
Alteración V/Q no Evitar la lesión
Usualmente grado
es el proceso pulmonar inducida
de hipoxemia leve.
predominante. por hiperoxia.
PaO2 <55mmHg:
sospechar procesos
FiO2 30-50% concomitantes.
• Neumotórax
• Aspiración
• Neumonía
• Atelectasias
• Embolia pulmonar
Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:31–44
Allergy Asthma Proc 40:406-409, 2019.
Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
Ventilación no invasiva con presión positiva
Reduce las tasas de barotrauma e infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Mejora el confort del paciente y es una
alternativa segura.
Contraindicada:
• Vómito
• Obnubilación
• Paciente agitado y combativo
• Falla respiratoria franca (asma que amenaza la vida). Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:31–44
Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
¿Quiénes podrían ser candidatos?
Paciente con asma
aguda en crisis • Frecuencia respiratoria >30 por
moderada a grave minuto
con pobre respuesta • Taquicardia >110 por minuto
después del manejo • Uso de músculos accesorios
médico inicial con • Hipercapnia <60mmHg con pH >7.2
B2 agonistas y • PAFI >200
esteroides:
Rev Col Neumo 2015; 27(3): 266-271.
La evidencia en cuanto al rol de la VMNI en asma
es débil. (…) Al ser estudios con muestras
poblacionales pequeñas no se emiten
recomendaciones. Si se utiliza la VMNI se debe
monitorear de cerca (Evidencia D).
2021
Global Initiative for Asthma, april 26th, 2021
Manejos de 3ra línea
Xantinas Heliox Anestésicos
No se recomiendan. Sin Evidencia insuficiente. Reportes de caso. Ventajas
demostrar beneficio y sí Ventajas teóricas sobre teóricas sobre
efectos adversos. función pulmonar. obstrucción.
Emerg Med Clin North Am. 2016;34(1):15-37
Frente a una crisis asmática:
El diagnóstico de la gravedad de un episodio de asma es clínico.
• Los paraclínicos e imágenes apoyan intervenciones pero no las determinan.
Los medicamentos B2 agonistas y esteroides VO/IV deben
administrarse oportunamente y en todos los pacientes con asma
grave.
• Medicamentos coadyuvantes pueden utilizarse como 2da y 3ra línea de manejo pero
no son substituto del soporte ventilatorio urgente.
Frente a un episodio de asma casi fatal:
La realización de exámenes y administración de VMNI
no deben retrasar la IOT si hay indicaciones clínicas.
El paciente ventilado es de alto riesgo y requiere
referencia temprana a una unidad de alta dependencia.
• Cuidado con las complicaciones mecánicas de la ventilación.
Sospecharlas es identificarlas e intervenirlas.
