TEMA 3:
Historia Clínica.
NORMATIVA DE APLICACIÓN
● Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
● Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la
historia clínica de los pacientes.
● Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la LEY 3/2001, DE 28 DE
MAYO, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los
pacientes.
● Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de
Salud.
● Real Decreto 1093/2010, de 3 de Septiembre, por el que se aprueba el
conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de
Salud.
● Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal. Comprende los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición (denominados derechos ARCO).
CONCEPTO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Definición:
“el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones
de cualquier tipo sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo
del proceso asistencial, así como la identificación de los médicos y demás
profesionales que intervinieron en este”.
Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora
del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes. (ARTÍCULO 13).
- Incluye tanto a paciente, como a usuario.
- Es independiente del soporte: papel o informático
- Finalidad principal de la HC es la asistencial:
- Soporte de la información generada durante la asistencia
- Vehículo de transmisión de información entre los profesionales que
atienden al paciente.
Diferencia entre paciente y usuario:
-Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a
cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su
salud. -Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de
educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de
información sanitaria. (cae en el examen)
-La HC, para cumplir su finalidad ha de ser:
● Única:
● Por paciente, de modo que se garantice una asistencia sanitaria
personalizada y exclusiva.
● Por institución, aunque actualmente esta idea tiende a modificarse.
● Acumulativa:
● Cuando toda la información que genera la asistencia de un paciente pasa
a formar parte de la misma.
● Integrada:
● Cuando contenga los distintos contactos y/o episodios del paciente.
2.FUNCIONES Y USOS.
1. Asistencial
2. Docente
3. Investigación clínica
4. Investigación epidemiológica
5. Gestion y planificacion
6. Jurídico-legal
7. Control de calidad asistencial
1.Asistencial:
Su misión principal es recoger toda la información patología relevante, con objeto de
poder prestar al ciudadano la atención más adecuada a su caso.
2.Docente:
Cuando en cada historia clínica se refleja exactamente cual es el modo correcto de
tratar cada caso clínico, explicando razonadamente las decisiones exploratorias y
terapéuticas que se toman.
3.Investigación Clínica:
Como fuente de conocimiento de la propia actividad clínica.
4.Investigación epidemiológica:
Cuando se utiliza para conocer la frecuencia y distribución de las enfermedades en
la población.
5.Gestion y planificacion de recursos:
Permite la evaluación de la utilización de los recursos sanitarios disponibles y la
planificación de futuras inversiones.
6.Jurídico-legal:
Porque es el testimonio documental de la asistencia prestada.
7.Control de calidad asistencial:
Se utiliza para la evaluación de los objetivos científicos- técnicos.
3.CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
La HC es un conjunto de información estructurada que
incluye: ● Anotaciones sobre el estado de salud.
● Actos asistenciales realizados, cuando y por quien.
● Instrucciones sobre diagnósticos y tratamientos
● Datos analiticos
● Resultados de exploraciones y pruebas.
● Todo aquello que se considere de importancia
1.Tipos de información contenida en la HC
● Objetiva:
Referente a datos obtenidos y no a la forma de pensar u opinión
del profesional.
● Subjetiva:
Referente a las opiniones del personal.
● Aportada por terceros
2.Relevancia:
Se deben recoger en la historia clínica las informaciones que tengan una utilidad
actual y las que, razonablemente, la puedan tener en el futuro.
3.Pertinencia:
Debe constar en la historia clínica cualquier información que sea importante o
significativa para cualquiera de sus funciones, sea objetiva o subjetiva. Esta debe
justificar su presencia en la historia clínica incluso pudiendo servir de guía para
futuras atenciones o comprender el diagnóstico del paciente y evaluar la evolución
del curso de su proceso.
4. Redundancia:
Es indispensable enviar la repetición de información en la HC.
5. Heterogeneidad:
La información contenida en la HC procede de diversas fuentes, con diferentes
formatos y soportes, la HC ha de conseguir integrar esta diversidad.
6.Perdurabilidad:
La legislación establece qué documentos de la HC se han de guardar y cuanto
tiempo.
4.PROPIEDAD Y CONSERVACIÓN:
Conservacion— disponibilidad
-Para la asistencia
-
-
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, basica reguladora de la autonomia del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de ifnormacon y documentacion clinica:
-Centros sanitarios tienen l aobligacion de conservar la documnetacion clinica como
minimo cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.
No obstante, los datos de la historia clinica relacionadas con el nacimiento del
paciente, incluido los resultados de las pruebas biometricas, medicas o analiticas
que en su caso resulten necesarias para determinar el vinculo de filiacion con la
madre, no se destruiran, trasladandose una vez conocido el fallecimiento del
paciente, a los archivos definitivos de la Administracion correspondiente.
La orden de 20 de noviembre de 2018 por la que se regula la digitalizacion de la
documentacion clinica en soporte papel que forma parte de la historia clinica:
los documentos originales y las copias autenticas en papel o en cualquier otro
soporte.
-Las historias clinicas son documentos confidenciales propiedad de:
-La administracion sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el medico
trabaje por cuenta y bajo la dependencia de una institucion sanitaria. -En caso
contrario, la propiedad correspondiente al medico que realiza la atecion sanitaria.
La entidad o facultativo propietario es responsable de la custodia de las h historias
clinicas y habra de adoptar todas las medidas precisas para garantizar la
confidencialidad de los datos o de la ifnormacion contenida en las mismas.
5.Custodia y gestion:
La direccion del centro es la responsable de la custodia de las historias clinicas, que
delega en el Servicio de Admision y Documentacion Clinica (SADC), en concreto, en
la unidad de Archivo, este servicio se encarga del mantenimiento de
confidencialidad, accesibilidad y seguridad de la informacion del paciente.
6. Confidencialidad de la Historia Clinica
L.O 3/2018, de 5 de diciembre, de proteccion de datos personales y garantia de los
derechos digitales (antigua L.O 15/1999 de Proteccion de DAtos de Origwn
Personal).
Ley 41/2002 Basicas Reguladoras de la Autonomia del Paciente y de derecho y
obligaciones en Materia de informacion y documentacion clinica.
Ambas recogen el dercho a la confidencialidad de los datos referentes al estado de
salud y a la estancia en los centrios asistenciales.
Obliga a los centros a mantener esta confidencialidad y a que se establezca las
medidas que sean necesarias para que este derecho se cumpla
La privacidad deben ser observados en todos los aspectos de la vida hospitalaria:
- En el momento de la realizacion de la anamnesis y de la exploracion fisica. -
En el momento de la informacion a los familiares.
- Las conversaciones entre sanitarios en los pasillos.
- El mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en
ojos controles de enfermeria de las plantas de hospitalizacion( tablones,
pizarras).
- -Las conversaciones telefonicas.
El secreto profesional alcanza en general a todos aquellos que en algun
momento tienen acceso a informacion sanitaria de los pacientes, por causa
de su trabajo.
El secreto profesional alcanza en general a todos aquellos que en algún momento tienen
acceso a información sanitaria de los pacientes,por causa de su trabajo. ● Médicos
● Enfermería
● Auxiliares clínicos
● Celadores.
Cada uno de ellos accede a la información necesaria para desarrollar sus
funciones. ● Personal administrativo
● Técnicas sanitarios
● Personal auxiliar del Hospital
En caso de que se utilice la HC con fines epidemiológicos, de salud pública, investigación o
docencia, facilitaran los datos clínico-asistenciales separados de los datos de identificación
personal del paciente con el fin de preservar su anonimato, excepto:
● El paciente autoriza que no se realice la separación de ambos tipos de datos.
● En caso de que un juez así lo determine para una investigación judicial.
7.ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Pueden acceder a la información contenida en la HC, aunque en diferente forma:
1.Los profesionales que realizan la asistencia.
2.Profesionales por motivos epidemiológicos, de salud pública, docencia o
investigación.
3.Autoridad judicial.
4. Administración sanitaria.
5. Paciente y familiares.
Por el paciente:
Tendrá derecho a la obtención de los informes y de los resultados de las exploraciones que
sobre su estado de salud o enfermedad se incluyen en la historia clínica a excepción de: -
Las anotaciones subjetivas realizadas por los profesionales sanitarios. - Los datos referidos
a terceras personas, cuya confidencialidad pudiera quedar comprometida (Este derecho
puede ejercerse por representación).
Por familiares del paciente:
-En el caso de pacientes fallecidos sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a las
personas vinculadas, por razones familiares o de hecho.
-Salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.
8.MODELOS DE HISTORIAS CLÍNICAS
Los modelos basicos para la elaboración de la HC son:
MODELO TRADICIONAL
MODELO ORIENTADO POR PROBLEMAS
Dadas las características de los niveles asistenciales de nuestro sistema
sanitario, podemos decir que en la actualidad se gestionan dos tipos de HHCC: -
La HC hospitalaria, se acerca más al modelo tradicional o cronológico. - La HC de
AP, es una HC orientada por problemas.
1.Modelo tradicional:
Recoge la información sobre el paciente en los siguientes
bloques: ● Anamnesis y exploración clínica.
● Enfermedad actual
● Evolución clínica.
● Pruebas complementarias
● Procedimientos diagnosticos y terapeuticos
● Juicio diagnóstico.
A partir de la anamnesis inicial se establecen un diagnóstico y una pauta de
actuación sobre el paciente, documentando todos los acontecimientos y todos los
resultados obtenidos.
1.Modelo tradicional
Ventajas:
-Elaboración es sencilla.
-El clínico refleja sus observaciones anotando los hechos tal y como se suceden según una
secuencia cronológica.
Inconvenientes:
-Dificultad para comprender los problemas en su globalidad.
-Cada sanitario tiene una forma particular de recoger la información, lo que obliga al lector a
reinterpretar los datos, para poder asimilarlos, a su propio esquema de historia clínica.
-Dificultad para entender la relación lógica entre las distintas actuaciones asistenciales.
2.Modelo de HC orientada a problemas:
La información del paciente se organiza alrededor de una guía que se denomina “lista de
problemas”, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones
obtenidas.
Los datos se recogen en los siguientes bloques:
B. Datos Iniciales.
C. Lista de problemas.
D. Plan y evolución.
C. Plan y evaluación: notas narrativas que se estructuran en información subjetiva,
objetiva, interpretación, tratamiento del problema y plan inmediato (SOAP).
2.MODELO ORIENTADO A PROBLEMAS:
Ventajas:
-La información está muy organizada y su estructura sigue una secuencia lógica: ●
Con una rápida ojeada de la lista de problemas se puede comprender cual es la
situación del paciente y en qué punto del tratamiento se encuentra.
● Todas las actuaciones médicas realizadas están asociadas a los problemas que la
generaron.
Inconvenientes:
-Difícil de elaborar, ya que se precisa mucho tiempo y esfuerzo para estructurar la lista de
problemas.
HC HOSPITALARIA HC EN ATENCIÓN PRIMARIA
● Recoge alteraciones de la salud de ● Recoge datos de salud a lo largo del
forma puntual. tiempo.
● Es una historia individual. ● Recoge historias individuales
● Orientada al diagnóstico y y familiares.
tratamiento. ● Orientada a identificar, solucionar
● Menor continuidad de la y prevenir problemas de salud.
relación médico-paciente. ● Mayor continuidad en el tiempo
● Menos importancia a los con el equipo sanitario.
factores sociales. ● Gran importancia a los
factores sociales.
