COLUMNA VERTEBRAL: TRASTORNOS Y DEFORMIDADES
Los trastornos y las deformidades de la columna que producen dolor y discapacidad
tienen muchas y diversas etiologías, pero la mayoría presenta un denominador común de
dolor y alteración.
- El diagnóstico, como en todos los problemas musculoesqueléticos, requiere el co-
nocimiento de la anatomía funcional normal y de los sitios tisulares capaces de
producir dolor o disfunción y habilidad en un examen significativo para determinar
la desviación de la normalidad.
- Las pruebas confirmatorias y su interpretación deben relacionarse específicamente
con los hallazgos clínicos. Solamente entonces es posible obtener un diagnóstico
específico y aplicar un tratamiento correcto.
La columna es una barra flexible compuesta por unidades funcionales superpuestas
mantenidas en equilibrio sobre la base sacra. La posición erecta, mantenida en equilibrio
con esfuerzo muscular mínimo, es posiblemente única porque la línea del centro de
gravedad cae a través de las principales articulaciones que soportan peso.
Estas atraviesan las vértebras primera torácica, torácica X11 y lumbar V, por delante
de las rodillas y a través de las articulaciones de la cadera. En la posición de pie
con rodillas trabadas el centro de gravedad cae por delante de todas estas
articulaciones.
La unidad funcional individual consiste en dos cuerpos vertebrales separados por el
disco intervertebral destinado a soportar peso, los arcos neurales que rodean y protegen los
tejidos nerviosos, las articulaciones posteriores que guían los movimientos específicos
impiden otros movimientos y las apófisis óseas que proporcionan sitios mecánicos para la
inserción de la musculatura.
- La unidad funcional es la base de la estructura y la función de toda la columna.
El dolor y la discapacidad son resultado de la lesión, inflamación, enfermedad e
infección de los elementos de la unidad funcional.
Los discos intervertebrales poseen una capa externa de colágeno (anillo) que rodea un
núcleo pulposo gelatinoso central. Las fibras se fijan e insertan alrededor de la circunferencia
de las placas terminales vertebrales y se entrelazan para permitir el movimiento, conservar
la presión interdiscal y mantener los cuerpos vertebrales juntos contra las fuerzas que los
separan. También limitan la extensión de la rotación de una vértebra sobre su vértebra
adyacente inmediata.
- Los discos intervertebrales están formados por una serie externa de láminas
anulares que se fijan circunferencialmente desde las placas terminales vertebrales
adyacentes en direcciones que se intersecan. El núcleo pulposo está localizado en
la cara interna.
La presión intrínseca del núcleo separa las vértebras y mantiene la tensión en las láminas
anulares. Ello constituye la porción anterior de apoyo de peso de la unidad funcional. Las
articulaciones posteriores (apófisis articulares cigoapofisarias) soportan sólo poco peso. Por
medio de su alineación permiten la flexión y extensión pero restringen la flexión lateral y
la rotación dentro de la unidad.
La columna vertebral es el complejo erecto de unidades funcionales superpuestas
que están equilibradas sobre el centro de gravedad. La postura erecta se mantiene
por el soporte ligamentoso y presenta sólo contracciones ocasionales del reflejo de
enderezamiento.
El ángulo del sacro mantiene el equilibrio de la curva lordótica cervical y lumbar
y de la curva cifótica torácica superpuestas.
La igualdad en la longitud de las piernas y la orientación de la pelvis determinan
la postura erecta de la columna vertebral.
DOLOR LUMBAR
El tipo de dolor lumbar que enfrenta principalmente el fisiatra es de origen mecánico
benigno. El conocimiento de la anatomía funcional normal, una anamnesis cuidadosa y la
ejecución de un examen físico apropiado revelan la desviación que está produciendo el
dolor y la alteración, siempre se debe considerar la posibilidad de enfermedades orgánicas
que producen síntomas lumbares. Estas enfermedades incluyen entidades como cambios
pagetoides, invasión metastática, infección o dolor referido.
- Los exámenes de laboratorio apropiados ponen de manifiesto estos trastornos.
Las causas mecánicas benignas se dividen en los tipos:
1) Estático (postura)
2) Cinético (biomecánico defectuoso)
De las causas estáticas la más prevalente es la lordosis excesiva, en la cual existe un apoyo
de peso exagerado sobre las apófisis articulares y el cierre foraminal, tentativamente las
posturas flexionadas diarias prolongadas pueden producir migración posterior del
núcleo, ocasionando dolor lumbar y probablemente radie alopatía ciática.
El diagnóstico definitivo depende de la anamnesis y de un examen físico en el
cual se reproduzca el dolor. Los estudios radiológicos pueden revelar
degeneración discal y artritis articular, pero el diagnóstico es clínico.
El tratamiento se dirige a la causa del dolor. Sobre esta -base se prescribe flexión
o extensión. La mecánica corporal sigue siendo obligatoria para mejorar la postura
y modificar la posiciones de pie y laboral.
ESPONDILOLISTESIS Y ESPONDILÓLISIS
Son anomalías estructurales de la columna que pueden causar dolor lumbar.
ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis, un desplazamiento hacia adelante de la vértebra superior sobre la inmedia-
tamente inferior (p. ej., L4 sobre L5 o L5 sobre S1), tiene muchas etiologías.
- Normalmente las fibias anulares del disco intervertebral, el bloqueo mecánico de las
apófisis articulares posteriores y un arco neural y los pedículos intactos impiden el
desplazamiento hacia adelante de L5 sobre Si.
- Los defectos en cualquiera de estas estructuras pueden permitir el desplazamiento.
ESPONDILÓLISIS
En la listesis se puede evidenciar un defecto en la porción interarticular]ar, denominado
espondilólisis. Existe cierta controversia sobre si se trata de un defecto congénito, una
fractura neonatal o un trastorno adquirido en la vida adulta.
- El acuerdo es parcial acerca de si la listesis es consecuencia del defecto o su causa.
- La porción interarticular puede estar simplemente alargada sin una solución de
continuidad. Cuando existe una deficiencia en la mecánica ósea normal que impide
el cizallainiento excesivo, sólo las fibras anulares del disco previenen la listesis.
- En las personas de edad avanzada y en los pacientes excesivamente lordóticos la
degeneración discal puede permitir la listesis, con cambios secundarios en las
apófisis articulares y el istmo.
- El hallazgo de una lordosis segmentaria excesiva y, con frecuencia, de una
prominencia ósea palpable del segmento lumbosacro son sugestivos de este
diagnóstico.
El diagnóstico específico se establece con estudios radiológicos de frente, perfil y oblicuos
bilaterales de la articulación lumbosacra.
La atenuación de la porción interarticular con una solución de continuidad o sin
ella aparece tempranamente en la vida, a los 14 años en las niñas y a los 16 años
en los varones, y se vuelve sintomática. Puede existir un desplazamiento gradual,
pero el inicio del dolor puede ser súbito y violento.
El compromiso neurológico, que incluye espasmo de los isquiotibiales, ocurre
como resultado de la compresión de la cola de caballo.
El tratamiento conservador habitual consiste en la reducción de la lordosis excesiva
para disminuir el ángulo sacro. Ello requiere un programa de ejercicios, reducción de
peso y, ocasionalmente, colocación de una ortosis o de un corsé.
Se recomiendan los siguientes ejercicios:
1) Instrucciones sobre inclinación pelviana, tanto en posición de decúbito ventral
como erecta, para disminuir la lordosis.
2) Ejercicios de estiramiento lumbar.
3) Ejercicios de reforzamiento isométrico abdominal.
4) Postura y actividades diarias funcionales realizadas con lordosis disminuida.
La progresión grave del dolor y el compromiso neurológico son indicaciones para considerar
la intervención quirúrgica. El simple hallazgo de un defecto en la porción interarticular no
constituye una indicación para la cirugía, ya que muchos pacientes con defectos hallados en
el estudio radiológico carecen de síntomas porque su defecto se mantiene sin peligro por la
formación de uniones fibrosas. Se deben considerar otras fuentes de dolor lumbar en
presencia de este trastorno.
Dolor lumbar cinético
La columna vertebral se mueve de forma integrada específica por la alineación de las
apófisis articulares, limitaciones ligamentosas y mecanismos neuromusculares. Para
permitir movimientos sin dolor las actividades diarias no deben exceder estas limitaciones.
La columna normal se articula de la siguiente forma coordinada:
La columna lumbar se flexiona y extiende en un plano sagita' dirigido por el plano de las
apófisis articulares, En la flexión hacia adelante los músculos sacroespinales se alargan
activamente hasta que se ha alcanzado una flexión completa, punto en el cual los
músculos dejan de contraerse excéntricamente, probablemente por impulsos inhibitorios
que surgen de los ligamentos vertebrales, lo que se ha denominado punto crítico.
- La flexión hacia adelante ocurre en el punto de inversión de la lordosis lumbar; está
limitada por los ligamentos supraespinusos por detrás y por las fibras posteriores
del anillo fibroso.
- La rotación pelviana ocurre alrededor de las articulaciones de la cadera para
modificar el ángulo sacro.
- Los músculos erectores de la columna se alargan excéntricamente para desacelerar
de forma gradual la flexión anterior y contraerse de forma suave
concéntricamente para recuperar la postura lordótica erecta.
La flexión hacia adelante y la reextensión se conforman fisiológicamente al ritmo
lumbopelviano y se deben adherir a la dirección dictada por las articulaciones
interapofisarias.
- La violación del patrón de movimiento comentada antes puede producir dolor
lumbar, con arropamiento de raíces nerviosas o sin él, causando dolor local y,
finalmente, radicular.
- Como resultado de su alineación, las apófisis articulares de la columna lumbar
impiden el movimiento lateral y rotatorio de la unidad funcional en posición erecta
o hiperextendida, pero en flexión las apófisis articulares se separan y de ese modo
colocan toda la tensión de la torsión rotatoria sobre las fibras anulares.
- El movimiento rotatorio en la postura flexionada es un factor importante en la
herniación y degeneración discal.
SITIOS Y CAUSA DEL DOLOR
La mayoría de las estructuras anatómicas de las unidades funcionales pueden producir
dolor. Algunos tejidos son más sensibles corno sitios nociceptivos y se pueden postular
como los sitios principales del dolor local o referido.
En la unidad funcional se han sustanciado las siguientes conclusiones:
1. El ligamento longitudinal posterior está inervado por el nervio meníngeo
recurrente posterior y ha sido confirmado clínicamente como sitio nociceptivo.
2. El núcleo pulposo del disco intervertebral normalmente es avascular y aneural
excepto por el posible dolor que termina en la capa externa extrema del anillo. Se
ha observado que las inyecciones intradiscales de sustancias irritantes producen
dolor lumbar cuando ha existido cierta herniación del núcleo en el anillo
circundante.
MECANISMOS DEL DOLOR
Es probable que el mal acondicionamiento y la acción mecánica defectuosa produzcan
la mayor parte del dolor cinético. Los músculos abdominales débiles imponen una gran
tensión sobre los discos y permiten una mayor lordosis. No se ha comprobado que la
mejoría de la fuerza en los músculos del dorso sea beneficiosa excepto en pacientes que
realizan un trabajo excesivamente extenuante y que se han debilitado por su ocupación
habitual por una enfermedad o lesión intercurrentes.
La flexión incorrecta, el agacharse o levantar objetos pesados producen la gran
mayoría de las lesiones lumbares.
En posición flexionada las apófisis articulares separan y sitúan toda la torsión
rotatoria en las fibras anulares cuando la flexión se acompaña de rotación.
Estas fibras tienen una capacidad de extensión limitada y se romperán, se separarán de la
placa terminal y en última instancia permitirán que el núcleo pulposo que non-naisnente
está cerrado escape hacia el anillo circundante. Al intentar la reextensión a partir de la
posición flexionada, si la reextensión de la lordosis lumbar ocurre antes de descotar la
pelvis, las apófisis articulares se pueden trabar o las fibras anulares del disco se desgarran.
Puede aparecer dolor dorsal con radiculitis o sin ella.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una anamnesis cuidadosa permite obtener el modo exacto en que se produjo el dolor.
- La distracción del paciente por ansiedad, depresión, enojo y prisa puede producir
una función biomecánica defectuosa.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Cuando la lesión lumbar es provocada por tensiones mecánicas los hallazgos
generalmente son:
Espasmo de los erectores de la espina: este espasmo produce la postura antálgica y
flexión limitada.
No se han descrito claramente los músculos exactos que participan.
Escoliosis funcional: habitualmente ocurre del lado contrario del dolor radicular
pero no necesariamente se presenta siempre en esa dirección.
Elevación positiva de la pierna recta: la elevación de la pierna recta puede estar
limitada debido a su efecto sobre la rotación de la pelvis, el espasmo protector de los
músculos is-quiotibiales o el dolor por estiramiento del nervio ciático irritado.
El dolor por flexión simultánea del cuello o dorsillexión de tobillo, mientras se
realiza la prueba, corrobora que la elevación positiva de la pierna recta es un dolor
del nervio, ya que estas posiciones estiran las meninges inflamadas.
Déficit neurológico: hallazgos objetivos como alteración sensitiva o motora de una
raíz-(ces), o parestesias subjetivas o bipoestesia en los dem atomas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR AGUDO
El tratamiento del dolor lumbar agudo incluye los siguientes puntos:
1) Reposo en posición semiflexionada a menos que se haya deducido corno causa el
concepto de McKenzie, lesión de los ligamentos posteriores por estiramiento
exagerado y desagarro, lo que produce dolor con la flexión; en ese caso está indicada
la extensión en decúbito ventral.
2) Medicación para el dolor
3) Explicar el tratamiento y tranquilizar al paciente.
4) Aplicaciones locales frecuentes de hielo para disminuir el espasmo muscular
doloroso.
Después de que ha cedido el trastorno agudo se enseña e inicia la deambulación gradual
señalando cuidadosamente la forma de flexionar-se, inclinarse y levantar objetos. Si un
episodio agudo ha sido uno en un número de episodios frecuentes o si el dolor se mantiene
en un grado importante después de un período de reposo en cama, puede ser útil una ortosis
para dorso o un corsé.
La ortosis:
1. se debe ajustar a un tiempo limitado especificado en asociación con un programa
gradual de ejercicios e instrucción sobre la postura y los hábitos funcionales
correctos;
2. debe ayudar por su contorno a producir una postura lumbar antálgica.
3. debe tener un soporte abdominal que se pueda levantar y
4. debe ser suficientemente larga por detrás para hacer contacto con el sacro y limitar la
función toracolumbar.
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
La persistencia de un dolor discapaeitante con hallazgos físicos equívocos puede requerir:
1) evaluación psicológica
2) consideración de la inyección anestésica de esteroides en las articulaciones
interapofisarias
3) rizotomía química de la división primaria posterior
4) estimulación eléctrica transcutánca
5) biorretroalimentación para entrenamiento en relajación
6) Inyección epidural de esteroides
INDICACIONES PARA LA DERIVACIÓN QUIRÚRGICA
La indicación primaria de la cirugía es el (los) déficits) neurológico (s) progresivo(s) a
pesar de un período de tratamiento conservador adecuado. La persistencia del dolor
discapacitante después de un programa terapéutico conservador prolongado que le
ocasiona al paciente penurias económicas es una indicación para considerar la cirugía. Ésta
debe ser precedida por una evaluación psicológica y fisiológica del paciente.
- La presencia de retención urinaria, que indica una vejiga neurogénica, no
constituye una emergencia quirúrgica. La retención urinaria se debe tratar de forma
conservadora y suele responder bien sin intervención quirúrgica.
- Para la confirmación radiológica de la patología causal la Lomografía
computarizada (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) han
reemplazado en parte a la mielografía, pero algunos cirujanos prefieren aún el
método más antiguo.
- Existe el peligro de producir aracnoiditis a través de la mezcla de sangre y el
colorante inyectado. Una cuidadosa evaluación clínica y la localización
electromiográfica son útiles para localizar el nivel preciso del disco.
DISCOPATÍA DEGENERATIVA: "OSTEOARTRITIS"
La deshidratación y la fragmentación del disco intervertebral con efectos consiguientes
sobre la unidad funcional constituyen la entidad de la discopatía degenerativa. Con el
transcurrir de los años el traumatismo y posiblemente la vulnerabilidad heredada
deshidratan gradualmente el disco, disminuyendo su eficacia hidromática. Los cuerpos
vertebrales se aproximan, lo que provoca laxitud de los ligamentos longitudinales. La
presión intradiscal fuerza la matriz del disco entre los cuerpos y ligamentos, lo que forma
gradualmente el nido para los osteófitos.
- La compresión anterior de la unidad funcional produce aproximación posterior,
estrechamiento de los agujeros de conjunción y aproximación de las articulaciones
cigoaposifarias. .Debido a la compresión, las articulaciones interapofisarias sufren
cambios hipertróficos degenerativos.
- Todos los tejidos capaces de producir dolor se vuelven más vulnerables, y se altera
la estabilidad y flexibilidad de la unidad funcional. Estas modificaciones pueden
mantenerse asintomáticas hasta que el dorso se utiliza de forma defectuosa o se
expone a fuerzas externas intensas.
CANAL ESTRECHO
El estrechamiento del canal espinal puede producir una entidad clínica específica
denominada seudoclaudicación. El paciente afectado por un canal estrecho refiere dolor en
la distribución de una raíz nerviosa (la denominada ciática) después de un período de
deambulación o de permanecer mucho tiempo parado.
- El inicio del dolor luego de un período de marcha, si fuera claudicación
verdadera (con una base vascular), cedería o desaparecería al cesar la marcha. En
el canal estrecho, el paciente debe sentarse o asumir una postura flexionada para
disminuir la lordosis lumbar.
- El dolor cede y el paciente puede reanudar la marcha.
- La seudoclaudicación después de permanecer de pie mucho tiempo puede aliviarse
también con una postura en flexión para disminuir la lordosis lumbar. Esto se puede
lograr agachándose o sentándose.
- El manejo conservador es posible por medio de ejercicios con el dorso apoyado para
disminuir la lordosis y/o utilizando una ortosis lumbar. El diagnóstico específico se
efectúa clínicamente y se verifica con un estudio radiológico, una TC o mielografía.
La descompresión quirúrgica puede ser necesaria cuando la discapacidad persiste a
pesar del manejo conservador o cuando aumenta hasta un nivel inaceptable.
DOLOR CERVICAL
El dolor en el cuello, u originado en él, constituye la segunda discapacidad
musculoesquelética en prevalencia que enfrenta el fisiatra. La unidad funcional en la mayoría
de las formas es idéntica al segmento de columna lumbar, excepto en que se desliza en una
dirección anteroposterior. La flexión separa los arcos neurales y la extensión los aproxima.
- La flexión abre los agujeros de conjunción y la extensión los ele¬rra,'5 La rotación
abre los agujeros del lado desde donde se gira la cabeza y cierra los del lado hacia
donde se gira."'
- Este hecho es importante para evaluar la historia clínica y los hallazgos físicos y
explica los mecanismos del dolor en el cuello y el dolor referido en la distribución de
las raíces nerviosas cervicales."
- El dolor y la discapacidad originados en la columna cervical por lo general pueden
atribuirse a traumatismo o artritis.
El traumatismo incluye:
1. Lesión por hiperflexión - hiperextensión con traumatismo de tejidos blandos
2. Postura en la cual la hiperlordosis produce cierre de los agujeros de conjunción,
atrapamiento nervioso y compresión de las apófisis articulares.
3. Tensión crónica, postura! o emocional, en la cual la unidad y todos sus tejidos,
especialmente los elementos musculares, están comprimidos, lo que ocasiona dolor.
La artritis suele ser del tipo degenerativo, en la cual se evidencian todos los cambios
descritos en la columna lumbar.
DOLOR CERVICAL O DOLOR CERVICAL REFERIDO
La anamnesis pone de manifiesto si el dolor es agudo o crónico y describe el mecanismo
considerado como causa del dolor; el examen físico revela qué tejidos están involucrados y
el grado de lesión. La reproducción de los síntomas por las posiciones y los movimientos de
la cabeza y cl cuello aclara el mecanismo y brinda una indicación para un tratamiento que
tenga sentido.
- El examen muscular de la extremidad superior desempeña un papel útil en el exa-
men neurológico para determinar el sitio y el grado de atrapamiento radicular
TRATAMIENTO
El trastorno agudo requiere reposo, relajación de los tejidos y disminución de la inflama-
ción. El reposo por reclinación es el mejor método. Es útil un collar cómodo y adaptado
pero que no inmovilice significativamente la columna cervical. Las modalidades como
hielo, masaje, calor, ultrasonido y manipulación tienen sus indicaciones y son beneficiosas
cuando se aplican correctamente. Las modificaciones de la postura y las actividades
diarias suelen ser obligatorias.
La tracción cervical esencialmente disminuye la lordosis, abre los agujeros de conjunción y
alarga los erectores de la espina (músculos masivos). Tiene valor clínico si se aplica para
producir ligera flexión de la columna cervical. Son de utilidad los ejercicios isométricos
para reforzar los flexores cervicales cortos y los extensores cervicales largos.
- Todas las otras modalidades mencionadas para el dolor lumbar, así como las
indicaciones para las intervenciones quirúrgicas, se aplican a la columna cervical.
- En la artritis reumatoidea existe una inestabilidad atlantoaxoidea definida debida a
la disminución y la laxitud resultante de los tejidos ligamentosos de sostén que rodean
la apófisis odomoides.
- La subluxación del atlas sobre el axis puede ocurrir por traumatismo, y el trata-
mienta de una lesión moderada puede producir asimismo interrupción de la
articulación. Corno el contenido del canal vertebral está constituido por la médula
y sus raíces, la subluxación puede producir una cuadriplejía de nivel alto.
- El paciente con artritis reumatoidea debe ser protegido de esta tensión evitando
actividades específicas y un tratamiento excesivo y se lo debe proteger con un
collar o una ortosis.
ESCOILOSIS
La escoliosis es el problema ortopédico más deformante que enfrentan los niños. Es un
trastorno potencialmente progresivo que afecta a los niños durante su fase de
crecimiento activo.
Los cambios estructurales finales sólo pueden corregirse quirúrgicamente; por lo tanto, se re-
quiere un reconocimiento temprano y un tratamiento agresivo.
La escoliosis es la formación de una curva lateral no fisiológica a partir de la línea media. Debido
a la alineación vertebral, la alineación mecánica de las articulaciones posteriores y de las
sujeciones musculares ligamentosas de la columna vertebral, la formación de una curva lateral
se acompaña gradualmente de rotación simultánea de los cuerpos vertebrales hacia el lado
convexo de la curva.
- Al principio la curvatura es funcional ya que es reversible y desaparece en el decúbito,
pero gradualmente sufre cambios estructurales.
- Una escoliosis estructural es una curva fija que no se corrige con la inclinación lateral
o en el decúbito dorsal. La rotación lumbar es leve en su aspecto cosmético; sin
embargo, corno las costillas se hallan firmemente fijadas a las vértebras torácicas,
sufren deformidades estructurales rotatorias en la rotación torácica.
- La escoliosis lumbar tiene mayor probabilidad de producir dolor lumbar.
SÍNTOMAS
Los síntomas de la escoliosis son principalmente los de aparición indeseable. Las secuelas
cosméticas son importantes, ya que la escoliosis es más frecuente en las niñas por una
relación de 9:1 Otra secuela que justifica el tratamiento es la prevalencia de complicaciones
cardiopulmonares secundarias a la deformidad de la caja torácica, como alteración de
la capacidad vital, hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
El dolor se considera la tercera secuela, pero existe controversia en relación con la
incidencia de dolor en esta entidad en comparación con la que existe en una
población comparable de pacientes no escolióticos.
La escoliosis se especifica con respecto al sitio de su ápex en la columna vertebral: una
curva cervical tiene su ápex desde Cl a C6; la curva torácica, entre T2 y T12; la curva
lumbar, entre L1 y L4, y la curva toracolurnbar, desde T12 a L1, Las curvas también se
designan como primarias o compensatorias (secundarias).
También se denominan mayores o menores, según su prominencia e importancia. Por
estandarización de la Scoliosis Research Society, en la actualidad todas las curvas se
miden por el método de Cobb, Todavía no se ha estandarizado la medición de la rotación.
EXAMEN
El examen temprano se efectúa mejor con el examinador mirando horizontalmente a lo
largo de la columna del paciente, que está parado con las caderas flexionadas a 90 grados
y las piernas completamente extendidas. Las curvas mínimas incipientes se observan con
frecuencia solamente en este tipo de examen.
La curva puede progresar hasta completado el cierre epifisario y alcanzado el final del
crecimiento. Este punto final se estima observando las apófisis de la cresta. Cuando la
apófisis ilíaca ha coronado completamente el ilion y se ha fusionado, todo el crecimiento
vertebral se considera terminado." Las curvas de 50 grados o mayores pueden progresar
incluso después del cierre apofisario por la compresión discal sobre el lado cóncavo de
la curva.
TRATAMIENTO
En un niño pequeño con potencial definido para el crecimiento una curva de 10 a 15
grados se puede evaluar a intervalos de tres meses con un estudio radiológico
estandarizado realizado con el paciente en posición de pie.
- Si se desee-bre el comienzo de la rotación, incluso con una desviación lateral de tan
sólo 10 a 15 grados, está indicado un corsé de Milwaukee.
- Una curva no equilibrada que se desvía lateralmente hacia el centro de gravedad es
un signo pronóstico desfavorable.
- Estas curvas suelen progresar rápidamente.
- El principal objetivo del tratamiento es realinear la columna directamente por encima
del sacro.
- Una curva de 20 grados es una indicación para el uso de una ortosis.
- Es difícil utilizar una ortosis en una curva de 50 grados y se debe considerar para
corrección quirúrgica y fijación interna con una barra de Harrington y fusión.
- Se ha demostrado que las curvas de 50 grados o mayores progresan después del cierre
apofisario y predisponen al paciente a complicaciones cardiopulmonares.
Los ejercicios per se no impedirán una curratera que está progresando en un niño en crecimiento
pero mantendrán la flexibilidad y mejorarán la postura. Los niños a los que se les coloca un
corsé de Milwaukee o su equivalente deben realizar ejercicios mientras utilizan la ortosis y
mientras no la usan."
- El corsé de Milwaukee, o su equivalente, es una ortosis cinética, no estática.
- Las almohadillas laterales impiden la progresión mayor de las curvas laterales pero
no las corrigen pasivamente.
- Los ejercicios que producen alejamiento de las almohadillas se consideran las
fuerzas correctoras.
- La banda pelviana se adapta a la pelvis y disminuye la lordosis.
- El collar-banda cefálica aplica fuerzas separadas que alargan la columna, por lo
que disminuye así las curvas cervical, torácica y lumbar.
- Las almohadillas lateral o posterolateral impiden una mayor deformidad rotatoria
lateral e indican al paciente la dirección de la cual se debe separar mientras realiza
el ejercicio.
- En los niños con cifosis, una exageración de la flexión dorsal hacia adelante, ya sea
idiopática o por enfermedad de Scheuermann, es eficaz un corsé de Milwaukee
con ejercicios específicos.
- La tracción, especificada por Cutre, tiene decididos defensores en Europa. Se
aplica para su uso en internación, clínico o en el domicilio y se complementa con
ejercicios.
- En este momento también se está estudiando la estimulación eléctrica funcional
paraespinal, con comunicaciones de efectos beneficiosos para reducir la
escoliosis.
CONCLUSIÓN
La detección temprana de escoliosis o cifosis y el tratamiento enérgico con métodos
conservadores adecuados impiden los trastornos cosméticos y discapacitantes inevitables
que suelen aparecer más tarde. Son algunos de los desafíos que se le presentan al fisiatra.
Después de una evaluación clínica cuidadosa de los trastornos espinales
discapacitantes dolorosos y deformantes, el tratamiento se debe basar en el
conocimiento preciso de la anatomía funcional.
