Neumonía

 DEFINICIÓN:
Es una inflamación del pulmón causada por una infección que afecta el parénquima
pulmonar afectándolo de manera parcial o total.
Este tipo de infección puede ser causado por una gran variedad de gérmenes como
bacterias, virus, hongos, etc.
 FISIOPATOLOGÍA:
Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta
contra los patógenos es desencadenada por el hospedador
cuando los patógenos son lo suficientemente pequeños para llegar a los alveolos por
inhalación. Entonces se genera una activación de macrófagos alveolares para eliminarlos o
destruirlos, además de proteínas locales que tienen actividad anti bacteriana y anti viral .
Sin embargo los macrófagos pueden ser superados y no tener la capacidad de fagocitar a
los patógenos generando de esta manera las manifestaciones de la neumonía.
 EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia es variable lo que depende de las condiciones sanitarias locales. Enpaíses
desarrollados se presenta en menos del 1% en recién nacidos a término a diferencia de lo
que ocurre en países en vías de desarrollo donde la incidencia puede aumentar hasta 29 x
1000 rnv. La prematurez aumenta el riesgo de presentar neumonia en más de 10 veces.
 PATOGÉNESIS
Su presentación puede ser connatal o tardía. Las bacterias son los principales patógenos
causantes:
La neumonia connatal o de inicio precoz, generalmente se presenta dentro de los
primeros tres días de vida y es adquirida de la madre a través de los siguientes
mecanismos: aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado, transmisión
transplacentaria desde la circulación materna, aspiración durante el parto o
inmediatamente después de este de líquido amniótico y/o secreciones vaginales
infectadas.
Los organismos presentes en las secreciones vaginales pueden colonizar al recién nacido y
según las condiciones producir neumonia. Hay que tener presente que las madres
colonizadas con bacterias como estreptococo grupo B no necesariamente desarrollan
infección.
La neumonia de inicio tardío (> 3 días), puede ocurrir durante la hospitalización o luego
del alta hospitalaria, y generalmente es originada por microorganismos presentes en el
ambiente hospitalario (nosocomiales) y transmitidos por recién nacidos infectados,
personal infectado o equipos contaminados. Los microorganismos pueden ingresar a
través de soluciones de continuidad en mucosa traqueal o bronquial o a través del
torrente sanguíneo.
 AGENTE CAUSAL:
El principal agente causal es el Estreptococo agalactiae, algunos estudios consideran que
seria el responsable de 57%. Otros bacterias que afectan son streptococus de grupo B, E
Coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella Dentro de los agentes virales hay que considerar
Virus Herpes Simple otros virus menos frecuentes: adenovirus, citomegalovirus, VRS.
 MANIFESTACIONES CLÍNICA:
La neumonía connatal generalmente se presenta como distrés respiratorio de inicio
precoz, que puede asociarse a letargia, apnea, taquicardia, inestabilidad térmica,
distensión abdominal y eventualmente signos de mala perfusión que pueden progresar a
shock. Algunos pacientes desarrollan hipertensión pulmonar asociada.
En las neumonías de presentación tardía la clínica que incluye signos como apnea,
taquipnea, inapetencia, distensión abdominal, ictericia, vómitos, dificultad respiratoria y
signos de shock. Los pacientes que se encuentran ventilados presentan un deterioro en su
condición respiratoria con aumento de requerimientos de oxigeno y de parámetros
ventilatorios y ocasionalmente secreciones mucopurulentas a la aspiración bronquial.

 FACTORES DE RIESGO
Desde el punto de vista neonatal, la neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima
pulmonar que aparece en los primeros 28 días de vida, es causada por virus, bacterias u
hongos. En el recién nacido puede iniciar como parte de un síndrome de sepsis
generalizada.
Maternos: infecciones maternas (infección del tracto vaginal y/o urinario en las últimas
dos semanas), caries dentales, pobre educación materna, condiciones socioeconómicas
bajas, control prenatal deficiente.
Obstétricos: ruptura prolongada de membranas antes del parto igual o mayor o a 18
horas, fiebre materna, corioamnionitis (infección de la placenta y del líquido amniótico. Se
presenta con más frecuencia cuando el saco amniótico ha estado roto por mucho tiempo
antes del nacimiento), tactos vaginales frecuentes, trabajo de parto prolongado.
Neonatales: prematuridad, peso bajo al a nacer (< 1500 g), asfixia, aspiración de meconio,
anomalías de vías áreas (como atresia de coanas, fístula traqueo-esofágica, y
malformación adenomatoidea quística pulmonar).
Otros: hospitalización prolongada, no adecuada antisepsia y procedimientos invasivos.
Aproximadamente el 28% de los neonatos desarrollan neumonía debido a la duración de
intubación asociada a la ventilación.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO
Debido a que los signos de neumonía son inespecíficos, cualquier neonato que presente
dificultad respiratoria o cualquier otro tipo de signos clínicos relacionado, debe ser
evaluado por neumonía o sepsis.
La historia perinatal y la clínica con frecuencia ayudan a esclarecer el diagnóstico y su
causalidad. Los antecedentes maternos y perinatales, el cuadro clínico y la radiografía de
tórax son los parámetros que pudieran fundamentar el diagnostico.

 Anamnesis
a. Antecedentes maternos
b. Historia clínica del recién nacido ingresado en la UCI
c. Historia clínica del recién nacido con infecciones respiratorias recientes adquiridas en el
hogar.
Pruebas de laboratorio: Las pruebas de laboratorio son inespecíficas. Se le debe
realizar:
o Hemograma con diferencial tomado preferiblemente 4 horas luego del nacimiento
el que puede reportar: leucopenia (glóbulos blancos inferior a 5,000
leucocitos/mm3) o leucocitosis ((glóbulos blancos superior a 30,000
leucocitos/mm3).

o Índice Banda/neutrófilos superiores a 0.20, proporciona datos válidos para el

diagnóstico de sepsis bacteriana en las primeras 48-72 horas de vida

o Proteína C reactiva positiva (tomada a partir de las 12 horas del nacimiento)

o Procalcitonina: se recomienda indicar a partir de las 48 horas del nacimiento.

Valores superiores a 0.5 ng/ml orientan a un proceso infeccioso de inicio tardío.

o Oximetría de pulso: se considera apropiada una saturación de O2 entre el 90 al

92%.

o Gasometría Arterial: nos ayuda a determinar la presencia de falla respiratoria,

hipoxemia o acidosis metabólica o respiratoria.
 o Hemocultivo/ Tinción de Gram y cultivo aspirado traqueal: determina el agente
causal.

 Imágenes
o Radiografía de tórax: puede confirmar el diagnóstico clínico de neumonía, en la Rx
podemos observar:
 Densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo
 Infiltrados irregulares y ocasionalmente un patrón normal
 Derrame pleural que ocurre en más del 67% de los pacientes

 PARÁMETROS DE LA ESCALA DE SILVERMAN

La valoración clínica se puede llevar a cabo utilizando la escala de SILVERMAN
ANDERSON, esta nos permite tener un pronóstico del estado respiratorio del recién
nacido.
La escala de Silverman es una escala que va del 0 al 10, donde a medida que la puntuación
aumenta, la dificultad del Recién Nacido al respirar aumenta también. Mide cinco
parámetros fácilmente evaluables, asignándole a cada uno una puntuación que va de 0
(signo clínico ausente) a 2 (signo clínico presente). Todas las variables para evaluar deben
hacerse en menos de 30 segundos.

 MOVIMIENTOS TORACOAMDOMINALES
Los movimientos toraco- abdominales van acompañados de una expansión torácica y
abdominal durante la inspiración y una depresión en la fase espiratoria, lo normal es que
sea un movimiento rítmico y armónico, cuando esto sucede se asigna una puntuación de
0.

 TIRAJE INTERCOSTAL
Se debe a la presencia de unas arrugas o pliegues entre las costillas debido la intervención
de los músculos intercostales para ayudar a respirar, en condiciones normales estos
músculos no intervienen.

 RETRACCIÓN XIFOIDEA
En condiciones normales esta estructura ósea no presenta movimiento alguno durante la
respiración o es imperceptible, así pues, la puntuación seria de 0.

 ALETEO NASAL
El aleteo nasal sucede cuando las fosas nasales tienen que abrirse más de lo normal
porque no llega el suficiente aire a los pulmones durante la inspiración. Cuando no existe
dificultad respiratoria no debe de haber aleteo nasal y se puntúa con 0.
  QUEJIDO RESPIRATORIO
Se trata de un sonido característico que se presenta cuando es expulsado el aire por una
vía respiratoria estrecha. En condiciones normales no debe presentarse, entonces
la puntuación de 0.

 COMPLICACIONES
Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en la neumonía neonatal son:
o Acidosis respiratoria
o Trastornos metabólicos
o Trastornos electrolíticos
o Neumotórax
o Derrame pleural
o Sepsis neonatal
o Síndrome de fuga aérea
o Hipertensión pulmonar persistente
o Insuficiencia respiratoria

 MANEJO CLÍNICO
El éxito del tratamiento depende del agente causal, de la precocidad del diagnóstico y del inicio
del tratamiento. El manejo debe incluir:

1. Estabilización, aportes hidroelectrolíticos según condición, peso y edad del paciente.

2. Monitorización hemodinámica estricta. Vigilancia de shock.

3. Tratamiento antibiótico, previa toma de cultivos.

4. Manejo del distrés respiratorio según severidad con: oxigenoterapia, ventilación no invasiva o
ventilación invasiva.

Medidas generales
El lavado de las manos por el personal de salud (con agua y jabón antiséptico), es la
primera medida a tomar para brindar la atención del recién nacido.
a. Ingresar en la UCI
b. Suspender alimentación
c. Mantener las vías áreas permeables.
d. Suministrar oxigenoterapia de acuerdo al grado de dificultad respiratoria mediante
cánulas nasales (2-3 litros /min); oxihood (4 a 10 litros/min); CPAP (3 a 5 litros/min) o
ventilación mecánica asistida. Durante la administración de oxigeno utilice mezclador aire
/oxigeno (BLENDER).
e. Medir la saturación de oxígeno en sangre mediante oximetría de pulso. Establecer
límites de saturación:
-Neonatos menores de 32 semanas de 88% a 92%,
-Neonatos de 32 a 36 semanas 88% a 94%
-Recién nacido a término de 90% a 96% (95%)
f. Mantener la vía endovenosa permeable para una adecuada hidratación y medicación.
Tomando en cuenta la monitorización del balance hídrico.
g. Monitorear los signos vitales: FC: (valores normales de 120 a 160 lat/min) FR: (valores
normales de 40 a 60 Resp/min)
h. Soporte nutricional enteral o parenteral dependiendo del grado de dificultad
respiratoria. Interconsultar con el departamento de nutrición si fuera necesario.
i. Mantener una temperatura corporal adecuada (36.5 ℃ a 37℃).
Tratamiento antimicrobiano
La duración de la terapia antibiótica depende del germen causante y de la respuesta del
paciente.
En caso de neumonía por hongos: utilizar Fluconazol por 14 a 21 días.
Tratamiento antimicrobiano para neumonía congénita.
Ampicilina-Cefotaxima

Tratamiento antimicrobiano para neumonía asociada a la atención en salud

Vancomicina - Gentamicina o Amikacina.

Tratamiento antimicrobiano para la neumonía adquirida en la comunidad

Ampicilina – Gentamicina

Gentamicina: Dosis (5 mg/kg / 12 hr. / 14 días

Terapia alternativa en pacientes con neumonía neonatal

Administrar una o dos dosis de surfactante alveolar según la gravedad, en la siguiente
dosis: 100 mg/kg/dosis, vía endotraqueal.
  PRONOSTICO
Generalmente, en los cuadros de aparición precoz las series muestran un peor pronóstico, tanto
peor cuanto menor sea la edad gestacional del niño, peor su condición clínica y mayor la virulencia
del germen. En general la mortalidad es mayor en recién nacidos prematuros, con afección
pulmonar crónica e inmunodeficiencias.

Así, en el caso de Streptococcus del grupo B, las tasas de mortalidad oscilan hasta el 70 y el 100%,
y se produce el fallecimiento en las primeras 48 horas de vida desde el inicio del cuadro. En los de
aparición tardía, las tasas de mortalidad son menores.