Examen físico de tórax – Cardíaco
Inspección y Palpación
La inspección del área cardíaca se realiza observando al paciente en posición supina o
semisentada, y se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Forma del tórax, ya que según este pueden generar cambios en la orientación del corazón o
variabilidad en los hallazgos del examen físico, por ejemplo: en caso de pectus excavatum hay
depresión del esternón, puede estar asociado con problemas cardíacos o luxar el corazón hacia
la izquierda.
- Observar si hay movimientos anormales como aleteo o retracciones.
- Presencia de cianosis central (labios y lengua) o periférica (extremidades), ya que puede indicar
insuficiencia cardíaca o problemas circulatorios.
- Inspeccionar por edema en extremidades, que puede ser un signo de insuficiencia cardíaca.
Además, orientarla hacia el reconocimiento de latidos precordiales, vibraciones valvulares y
frémitos
Latidos precordiales
Son los movimientos observables y palpables en el toráx causados por el corazón cuando se
contrae y bombea sangre, estos pueden ser localizados o difusos. A su vez, pueden ser positivos
(propulsión sincrónica con el pulso hacia fuera) o negativos (retracción sistólica, donde en vez de
una propulsión, se observa una retracción durante la sístole)
Existen factores que pueden afectar la inspección de dichos latidos, como la expansión inspiratoria
pulmonar y el retorno venoso (condición normal), situaciones con mayor concentración de
catecolaminas (emoción, estrés, esfuerzo físico), menor grosor en la pared torácica (personas
delgadas, jóvenes, niños)
Latidos precordiales localizados
a) Choque apexiano o de la punta, se encuentra en el adulto en reposo, en el 5to espacio
intercostal izquierdo en la línea medioclavicular izquierda. En caso de no palparlo, se coloca al
paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón). Siempre debe ser palpable en esa
posición en un corazón sano
El aumento de su intensidad puede ser debido a causas fisiológicas (emoción, esfuerzo,
embarazo), patológicas extracardíacas (como rectificación de la columna, pectus excavatum,
caquexia, resecciones quirúrgicas musculares, ascitis, tumores) o patológicas cardiacas (hipertrofia
ventricular izq y enfermedad valvular aórtica)
En este ultimo caso, se palpa el choque del ápex mas hacia la izquierda y hacia abajo, con mayor
intensidad, la cual se describe como “pelota o bola de billar” que empuja la mano que palpa. Esto
se conoce en cúpula de Bard
Alteraciones
- La duración se alarga o se hace sostenido, cuando existe un obstáculo en la eyección ventricular
izquierda, como ocurre en la estenosis aortica valvular: infravalvular por miocardiopatía
obstructiva, supravalvular por síndrome de Williams; coartación aortica, hipertensión arterial
- La duración se reduce cuando hay disminución del gasto sistólico, como en el shock
cardiogénico, taquiarritmias de elevada frecuencia ventricular
- Puede encontrarse desplazado por causas extracardíacas y cardiacas; entre las mas comunes se
encuentran neumotórax, atelectasias, retracciones fibrosas, elevaciones diafragmáticas por
parálisis o hernias hiatales, dextrocardia, hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo
- También pueden ocurrir cambios de forma, como el choque de punta en resorte característico
de la estenosis mitral reumática, donde se hace mas predominante la vibración. O el tremor cordis
de Potain el cual corresponde a un choque de punta doble, se palpa una doble onda (pequeña-
grande y grande-pequeña), y se trata de la expresión visible y palpable del ritmo de galope
auscultatorio
Patológicos
a) Latido en 4to espacio paraesternal izq, corresponde a la expresión de la sístole potente de
un ventrículo derecho dilatado e hipertrófico, dependiente de una hipertensión pulmonar
primitiva o secundaria, como también de una estrechez pulmonar. Se palpa mejor con la maniobra
del “talón de la mano de Dressler”, la cual consiste en apoyar esa porción de la mano en el área
paraesternal izquierda
b) Latido en el 2do espacio intercostal izquierdo, el cual es generado por la actividad pulsátil
de la arteria pulmonar, causado por hipertensión pulmonar o afecciones en la válvula pulmonar.
Este forma parte del “complejo pulmonar de Chávez”
Este comprende también a la matidez percutoria de dicha zona, segundo ruido cardíaco
desdoblado palpable y auscultatorio con reforzamiento del componente pulmonar (es decir,
acentuación del 2do ruido). Permite afirmar la existencia de hipertensión arterial pulmonar
moderada-grave (40 a 60mmHg) o comunicación interauricular
Nota: los latidos precordiales difusos son siempre patológicos, tienen que ver con hipertensión
pulmonar, aneurismas, etc. Son difíciles de palpar y geritza ni los mencionó.
Vibraciones valvulares
Son movimientos palpables asociados a los ruidos cardíacos, tanto normales como anormales. En
condiciones normales, estas vibraciones se perciben principalmente en el área apexiana, asociadas
al primer ruido cardíaco.
En algunos casos, en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo debido al cierre de las
válvulas sigmoideas, especialmente en individuos jóvenes y delgados. Las vibraciones palpables
son más evidentes en situaciones de esfuerzo, emoción, anemias crónicas, fiebre, hipertiroidismo
y fístulas arteriovenosas.
- En la estenosis mitral, se palpan claramente las vibraciones del primer ruido, que
modifican el choque apexiano.
- El desdoblamiento del segundo ruido puede ser palpable en condiciones como la
hipertensión pulmonar y la comunicación interauricular.
- Las válvulas protésicas generan vibraciones palpables coincidentes con su apertura y
cierre, siendo perceptibles tanto en el área apexiana (válvulas mitrales) como en la base
del corazón (válvulas aórticas).
La evaluación de las vibraciones valvulares se realiza mediante la inspección y la palpación
cuidadosa. Durante la inspección visual, se observa la región precordial para detectar movimientos
asociados a los latidos cardíacos. La palpación se lleva a cabo utilizando la yema de los dedos,
concentrándose en áreas clave como el área apexiana y los espacios intercostales.
Frémitos
Son la expresión palpatoria de soplos intensos o acústicamente graves, y no todos los soplos
estarán acompañados de estos, debido a que los pulpejos de los dedos no tienen la suficiente
sensibilidad del oído para percibir las vibraciones, por tanto, deben tener gran intensidad para
poder ser palpables
Por ejemplo, un soplo diastólico por estenosis mitral de tono muy grave, puede ser casi inaudible,
pero si es palpatoria en un frémito diastólico o presistolico
Para evaluarlos se emplea la posición de Pachon para los frémitos mitrales, y la de Azoulay (px
sentado con ambos brazos elevados) para los aórticos
Percusión
La percusión como método de examen cardiovascular ha sido prácticamente abandonada. La
única zona de matidez normal del corazón y los grandes vasos tiene forma rectangular; incluye
los espacios intercostales cuarto y quinto, y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta
casi la línea hemiclavicular del mismo lado, con lo que el choque apexiano, cuando es palpable,
queda por fuera de su borde externo.
Nota: Se encuentra matidez en el esternón cuando hay agrandamiento del ventrículo derecho y
en el derrame pericárdico voluminoso.
Auscultación
Focos
Se recomienda comenzar por el foco mitral (o apexiano) e ir subiendo hasta llegar al foco aórtico,
se puede colocar al paciente en la posición de Pachón para facilitar la auscultación.
También puede implementarse la maniobra de Rivero Carvallo, la cual consiste en auscultar al
px mientras realiza una inspiración profunda, ya que gracias al retorno venoso al corazón derecho
se magnifican los ruidos provenientes de las válvulas pulmonar y tricúspide
Ruidos cardiacos normales
Primer ruido (S1), causado por el cierre de las válvulas AV al comienzo de la sístole ventricular y
su duración oscila de 0,08 a 0,16 seg. Se ausculta mejor en el foco mitral
- Su desdoblamiento es raro, se percibe en patologías del ventrículo derecho, sobre todo
en bloqueos de rama derecha. En caso de no presentar bloqueo de rama, se trata de un
falso desdoblamiento por la presencia de clic sistólico
Segundo ruido (S2), es más breve de 0,06 a 0,12 seg y presenta dos componentes: cierre valvular
aórtico y cierre sigmoideo pulmonar, los cuales se fusionan en la espiración y se separan en la
inspiración. Además, marca el final de la sístole mecánica. Se ausculta mejor en la base del
corazón, en el foco aórtico puede escucharse como único, mientras que en el foco pulmonar se
evidencian mejor los dos componentes
- Su desdoblamiento es fisiológico, causado durante la inspiración por el aumento del
retorno venoso al ventrículo derecho con prolongación de la descarga sistólica y el
consiguiente cierre de la pulmonar
Tercer ruido (S3), es un ruido poco intenso que se ausculta en el foco mitral inmediatamente
después de S2, es fisiológico en la niñez y algunas veces en la adolescencia. En los adultos es
patológico, se encuentra relacionado al llenado ventricular rápido y distensibilidad ventricular
disminuida, suele aparecer en la regurgitación mitral, disfunción ventricular sistólica
- Su auscultación implica aumento de la distensibilidad (compliance) del ventrículo que lo
presenta, indicando deterioro de la función sistólica
Cuarto ruido (S4), es de baja frecuencia y ocurre justamente después de S1 debido a la tensión
del aparato valvular AV y miocardio ventricular debido al llenado rápido final diastólico de la
sístole auricular. No aparece en personas sanas, suele deberse a disfunción diastólica y rigidez
ventricular ocasionada por hipertensión arterial y cardiopatía isquémica
- Su auscultación implica disminución de la distensibilidad del ventrículo que lo presenta,
es decir aumento de la rigidez ventricular por hipertrofia, indicando deterioro de la función
ventricular diastólica
Ritmo del Galope
El S3 y S4 pueden generar el ritmo del galope, que se define como un ruido en tres tiempos (tres
ruidos) y ocurre típicamente cuando la frecuencia cardíaca está entre 90 y 120 latidos por minuto,
al decaer o aumentar mucho la FC puede perderse su auscultación
Se puede clasificar en:
a) Ritmo de galope ventricular o protodiastólico, el cual es un S3 exagerado por distención
del miocardio ventricular hipotónico ante llenado ventricular rápido que lo distiende
(sobrecarga de volumen), por tanto, es palpable (tremor cordis) y auscultable. Es
característico de la IC sistólica descompensada
b) Ritmo de galope auricular o presistólico, corresponde a un S4 exagerado y expresa una
falta de distensibilidad o rigidez ventricular frente al llenado ventricular (rigidez
ventricular), es característico de la IC diastólica descompensada
c) Galope de suma, se potencian el S3 y S4 que tienden a coincidir por situaciones de
taquicardia, patologías del sistema de conducción o dosis excesivas de bloqueantes de
calcio
Ruidos agregados
Clics cardíacos, son sonidos adicionales que se escuchan durante el ciclo cardíaco y proporcionan
información sobre el estado de las válvulas cardíacas, suelen ser ruidos breves y de alta frecuencia.
Se encuentran los siguientes:
- Clic mesosistólico (mitad de la sístole) ocasionado por estructuras extracardíacas o
adherencias pleuropericardicas
- Clic telesistólico (final de la sístole) por prolapsos mitrales, y pueden modificarse por la
posición del paciente
- Clic aórtico (desdoblamiento de S1) por estenosis aortica, aorta bicúspide, hipertensión
arterial grave
- Clic pulmonar (solo audible en foco pulmonar) en estenosis pulmonar, hipertensión
pulmonar, comunicación interauricular y dilatación de la arteria pulmonar
Chasquidos cardíacos, son sonidos adicionales y de alta frecuencia que se escuchan durante el
ciclo cardíaco, se clasifican en dos tipos:
- Chasquido de apertura mitral, aparece luego de S2 debido a estenosis mitral
- Chasquido de apertura tricúspidea, es raro y se encuentra asociado a estenosis tricúspidea
orgánica, casi siempre reumática
Soplos cardiacos
Son vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado del brusco aumento de
velocidad, el cual transforma dicho flujo sanguíneo laminar. Se pueden clasificar según:
Su localización en el ciclo cardíaco en: holo o pan (ocupan toda la fase), proto (ocupan la fase
inicial), meso (ocupan la fase media), tele (ocupan la fase final)
Su fisiopatología en: eyección (estenosis), regurgitación (flujo retrogrado por insuficiencia),
continuos (se escuchan en todo el ciclo, por conexiones anormales, ya sea persistencia del
conducto arterioso o fístulas)
Su intensidad en: I (inaudible), II (audible con dificultad), III (fácil de auscultar, con o sin frémito),
IV (audible sin estetoscopio, con frémito)
Su alteración anatómica; funcionales, son multifocales y no hay alteración anatómica, presentes
en anemia severa, hipertiroidismo, fiebre; orgánicos, si hay daño valvular y se presenta en
endocarditis, fiebre reumática
Alteración
Soplo Causas Ciclo cardíaco Fisiopatología Intensidad
Anatómica
Degeneración III-IV (fácil de Orgánica (valva
Estenosis
valvular, fiebre Mesosistólico Eyección auscultar, con aórtica
Aórtica
reumática frémito) estrecha)
Enfermedad II-III (audible
Insuficiencia Orgánica (valva
reumática, Protosistólico Regurgitación con dificultad
Aórtica incompetente)
endocarditis a fácil)
Fiebre III-IV (fácil de
Estenosis Orgánica (valva
reumática, Protodiastólico Regurgitación auscultar, con
Mitral mitral estrecha)
calcificación frémito)
Prolapso,
II-III (audible
Insuficiencia enfermedad Orgánica (valva
Holosistólico Regurgitación con dificultad
Mitral reumática, incompetente)
a fácil)
isquemia
Anomalía del
II-III (audible Funcional
Prolapso tejido
Holosistólico Regurgitación con dificultad (anomalía
Mitral conectivo,
a fácil) estructural)
genética
Fiebre II-III (audible Orgánica (valva
Estenosis
reumática, Protodiastólico Regurgitación con dificultad tricuspídea
Tricuspídea
endocarditis a fácil) estrecha)
Dilatación del
II-III (audible
Insuficiencia ventrículo Orgánica (valva
Holosistólico Regurgitación con dificultad
Tricuspídea derecho, incompetente)
a fácil)
endocarditis
Congénita, III-IV (fácil de Orgánica (valva
Estenosis
fiebre Mesosistólico Eyección auscultar, con pulmonar
Pulmonar
reumática frémito) estrecha)
Alteración
Soplo Causas Ciclo cardíaco Fisiopatología Intensidad
Anatómica
Enfermedades
II-III (audible
Insuficiencia pulmonares, Orgánica (valva
Protodiastólico Regurgitación con dificultad
Pulmonar hipertensión incompetente)
a fácil)
pulmonar
Frotes pericárdicos
Son ruidos soplantes, ásperos que se pueden comparar con el crujir del cuero, pueden ubicarse
en cualquier lugar del área precordial, pero son mas frecuentes en la base y el ápex, por lo general
son sistólicos o en vaivén (sisto-diastólicos)
Se pueden auscultar en derrames de gran magnitud, en taponamiento cardíaco agudo y
subagudo, pericarditis aguda sin derrame. Es importante tener claro que los cambios posturales
cambian la auscultación de este ruido, y en general la inspiración profunda puede reforzarlos
