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Ficha Medica

El formulario de ficha médica debe ser completado por un médico para evaluar el estado de salud de un individuo antes de un campamento. Incluye información personal, antecedentes médicos y un examen físico. Se requiere acompañar la ficha con la credencial de la obra social y otros documentos pertinentes.

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El formulario de ficha médica debe ser completado por un médico para evaluar el estado de salud de un individuo antes de un campamento. Incluye información personal, antecedentes médicos y un examen físico. Se requiere acompañar la ficha con la credencial de la obra social y otros documentos pertinentes.

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Formulario de Ficha Médica

Planilla Versión: 07-21


www.scouts.org.ar

FORMULARIO DE FICHA MÉDICA


Deberá ser llenada por un/a médico/a (se recomienda que se trate de realizar por el/la médico/a de cabecera) La misma
tiene como finalidad, conocer el estado actual de salud, previo al acantonamiento o campamento, mediante un examen
clínico de rutina, que permite detectar alguna condición clínica que impide salir de campamento, o poseer, en
conocimiento de los/las educadores/as, algún recaudo o dieta que deba guardar durante el mismo.

Apellidos: AGUIRRE
Nombres: MAXIMO JOAQUIN
D.N.I.: 49.635.314 Fecha de Nacimiento: 24 / 06 / 2009
Domicilio: SARMIENTO 746 1 B
Teléfono: 351-6834078 Tel. p/emergencias: 345-401-1143
¿Está afiliado/a a algún seguro médico u Obra Social?
IOSFA 390045/11
¿Cuál?............................................ No Carnet: .................................... No a Llamar ........................................

Lugar de Atención:………………………………………………………………………………………………………..

Es necesario que esta ficha se acompañe con la Credencial de la Obra Social o Prepaga y con los requisitos que
sugiere la misma para la atención del/la socio/a.

Peso / Talla: ......................... Kg /....................................mts.

¿Ha cursado alguna enfermedad o cirugía en las semanas previas? NO


-----------
¿Cuál?.........................................................................................................................................

¿Necesita continuar con algún tratamiento? ¿O tomar algún recaudo?NO

-------
¿Cuál?.........................................................................................................................................

(Adjuntar documento firmado por profesional respaldatorio indicando medicamento, dosis, etc.)

¿Tuvo algún contacto (pariente, amigo/a o compañero/a de colegio) con alguna enfermedad infecto contagiosa?NO

------
¿Cuál?............................................................. ------
¿Cuándo?......................................

Observaciones: ..........................................................................................................................

EXAMEN FÍSICO
Consignar datos positivos

Ojos, Nariz o Garganta


Tórax, Pulmones, Corazón
Cabeza, Cuello
Abdomen, Estómago, Intestinos
Sistema Genitourinario
Músculos, Huesos
Vasos Sanguíneos, Sangre
Piel

Firma del/la Médico/a - Sello Lugar: …….......................................... Fecha: / /

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