Revista Cubana de Medicina.
2011;50(3):252-269
TRABAJOS ORIGINALES
Perfil manométrico anorrectal en pacientes con
constipación crónica asociada a ciego móvil
Anorectal manometric profile in patients presenting with
chronic constipation associated with a mobile cecum
Daisy Naranjo Hernández,I Irma García Freyre,I Ahmed Guzmán Guerrero,II
Miguel Ángel Rodríguez Allende,III María del Rosario Abreu Vázquez,I Bárbara
Pascau Illas,I Susana Mir MartínezI
I
Instituto de Gastroenterología. La Habana, Cuba.
II
Hospital Clinicoquirúrgico "10 de Octubre". La Habana, Cuba.
III
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: La constipación constituye un serio problema de salud que afecta a
millones de personas en el mundo. La manometría anorrectal realiza una valoración
objetiva de la dinámica del segmento anorrectal para el diagnóstico de la
constipación, la incontinencia anal, etc. Desde 1989, quedó demostrado que el ciego
móvil causa alteraciones orgánicas del colon que conducen a la constipación crónica.
Objetivo: Determinar, mediante manometría, la existencia de un patrón común,
reproducible, que puede favorecer el diagnóstico de constipación crónica asociada a
ciego móvil.
Métodos: Se realizó una investigación descriptiva en 90 pacientes, 40 niños y 50
adultos, entre los años 2006 y 2009, en el Instituto de Gastroenterología, todos con
diagnóstico de constipación crónica rebelde a tratamiento convencional, a los cuales
se les efectuó estudio radiológico específico de colon por ingestión de bario, como
Patrón Oro para diagnosticar ciego móvil. Se les realizó manometría anorrectal con un
PC Polygraf HR, mediante un sistema de catéteres de perfusión continua y los
registros fueron evaluados en una computadora con programa de análisis. Se
encontró que la presión de reposo del esfínter anal interno fue X= 79,6 mmHg para el
grupo niños con 65,8 % de relajación para el reflejo recto-anal inhibitorio. En los
pacientes adultos, la presión del esfínter anal interno fue de X= 80,9 mmHg y 68,2 %
de relajación del esfínter anal interno. La presión de contracción del esfínter anal
externo, la longitud del canal anal y la sensibilidad rectal fueron normales en ambos
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grupos. Se demostró un patrón común y reproducible con hipertonía del esfínter anal
interno y un déficit de relajación dado por un reflejo recto-anal inhibitorio incompleto
en 94 % de los casos.
Conclusión: Se estableció relación entre estos hallazgos y la posible disminución en
la transportación de los neurotransmisores inhibitorios, que se produce como
consecuencia del ciego móvil y que conduce a constipación crónica.
Palabras clave: Constipación, manometría anorrectal, ciego móvil.
ABSTRACT
Introduction: Constipation is a serious health problem affecting to millions of
persons at world level. The anorectal manometry makes an objective assessment of
the rectoanal segment dynamics for constipation diagnosis, the anal incontinence, etc.
From 1989, it was demonstrated that the mobile cecum provoke organic alterations of
colon leading to chronic constipation.
Objective: To determine by manometry, the existence of a common and reproducible
pattern favoring the diagnosis of mobile cecum-associated chronic constipation.
Methods: A descriptive research was conducted in 90 patients (40 children, 50
adults) between 2006 and 2009 in the Institute of Gastroenterology all of them
diagnosed with chronic constipation refractory to conventional m treatment, as well as
a barium-meal specific radiologic colon study as Gold Standard to diagnose presence
of mobile cecum. A anorectal manometry was carried out using a PC Polygraf HR, by a
catheter system of continuous perfusion and registries were assessed in a computer
with analysis program. It was found that the rest pressure of internal anal sphincter
was of X = 79,6 mm Hg for the group of children with a 65,8 % of relaxation for the
inhibitory rectoanal reflex. In adult patients, the pressure of internal anal sphincter
was of X= 80,9 mm Hg and a 68,2% of relaxation of internal anal sphincter. The
pressure of contraction of external anal sphincter, the anal canal length and the rectal
sensitivity were normal in both groups. There was a common and reproducible pattern
with hypertonicity of internal anal sphincter and a relaxation deficit due to an
incomplete inhibitory rectoanal reflex in the 94% of cases.
Conclusion: There was a relation among these findings and the potential decrease in
transportation of the inhibitory neurotransmitters produced as consequence of the
mobile cecum leading to a chronic constipation.
Key words: Constipation, anorectal manometry, mobile cecum.
INTRODUCCIÓN
La constipación constituye un serio problema de salud que afecta a millones de
personas en el mundo. La abundante cifra de medicamentos relacionados con los
trastornos defecatorios, que en muchas ocasiones no llegan a resolver este
desagradable padecimiento, habla bien claro del desconocimiento que existe al nivel
internacional acerca de la solución de esta complicación.1
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Desde hace varios años se ha venido relacionando la actividad de los neuropéptidos
con algunos trastornos de la motilidad y alteraciones histológicas y funcionales del
intestino grueso y región anorrectal, ya que desempeñan una función importante por
su condición de neurotransmisores.2-5
El péptido intestinal vasoactivo (VIP) es un neurotransmisor que permite la fase
relajatoria de la musculatura lisa y regula la fase secretoria del agua, el bicarbonato y
el ión cloruro, este se relaciona notablemente con el óxido nítrico (NO) y ambos
tienen importantes efectos, tanto en el tracto digestivo como en los vasos
sanguíneos, por lo que su disminución o ausencia ocasiona contracciones espásticas
en estas estructuras que pueden ser causa de cefaleas, trastornos circulatorios y
digestivos en el tracto gastrointestinal y en el segmento anorrectal.6-9 Las funciones
de este último segmento requieren una serie de interacciones complejas entre los
componentes viscerales y somáticos, coordinados por mecanismos reflejos y la
actividad consciente.10
La manometría anorrectal aporta datos muy relevantes ya que valora, de forma
objetiva, las diferentes variables que intervienen en la dinámica de este segmento y
desempeñan un papel muy importante en el diagnóstico de procesos como la
constipación, la incontinencia anal y otros trastornos del suelo pélvico y puede ser
empleada con fines terapéuticos como la retroalimentación en pacientes con
alteraciones de la defecación y la continencia.11-13
El concepto de ciego móvil fue descrito hace casi 100 años por Wilms y Lane14,15 que
plantearon la solución de un enigma muy antiguo, al lanzar la hipótesis de que este
puede ser causa de constipación crónica, pero no fue hasta 1989 que el Dr. Fernando
Padrón,16 en las Palmas de Gran Canaria, España, descubrió la causa de este
fenómeno y planteó que el ciego móvil produce coartación mecánica parcial de los
vasos sanguíneos de esta región, disminuyendo a la par que el flujo de sangre, la
transportación de los neuropéptidos que se forman en las células enterocromafines
del íleon terminal y el ciego, por lo que estos se destruyen antes de cumplir su
función de neurotransmisores. Observó que los pacientes operados, a los cuales fijó el
ciego mediante cecopexia, mejoraron significativamente sus cifras de neuropéptidos y
su constipación crónica.
Koch había reportado en 1988,17 la disminución del VIP y la histidina-metionina en la
capa muscular del colon de los sujetos con constipación, así como que el VIP apenas
tiene 1 o 2 min de vida media en sangre.18
Otro de los aportes del doctor Padrón fue la clasificación en tipos (I-III) de las
diferentes variantes de ciego móvil, según la posición que ocupe en el abdomen y/o la
cavidad pelviana, lo cual se logra mediante un estudio radiológico selectivo de colon
por ingestión de bario.
En 1995, el Dr. Ahmed Guzmán y otros,19 en estudio realizado en una población
cubana de 70 pacientes con constipación, plantearon que el ciego móvil es una de las
principales causas de constipación crónica idiopática y posiblemente de otras
entidades relacionadas, como el megarrecto y megacolon idiopáticos.
Distintos investigadores han publicado estudios de la función motora anorrectal en
diferentes trastornos del suelo pélvico, que incluyen la constipación crónica, el
megarrecto, el síndrome de intestino irritable y otros, sin embargo, existe
discrepancia en la interpretación de los datos obtenidos entre los diferentes
laboratorios, tanto en niños como en adultos.13,20,21
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No se ha encontrado, en la amplia revisión de la literatura de los últimos 10 años, al
nivel internacional ni en Cuba, la descripción de un patrón manométrico anorrectal
típico en pacientes con constipación crónica idiopática relacionada con el ciego móvil y
que pueda ser utilizado con elevado nivel de certidumbre.
En este Departamento de Motilidad Digestiva, Rousseau y otros, en 1984,
comenzaron a estudiar, por primera vez en el país, la manometría anorrectal y
realizaron la primera publicación sobre este tema en 1986.22
El número de pacientes con diagnóstico clínico de constipación crónica, rebelde a
tratamiento convencional higiénico dietético, que han acudido a la Sección de
Motilidad, procedentes de los servicios de Gastroenterología, Coloproctología,
Pediatría y Neurocirugía de todo el país es elevado, ya se cuenta con más de 25 años
de experiencia y en los últimos 5, se ha estudiado más de 100 pacientes con estos
trastornos, niños y adultos.
Se han realizado más de 1 300 estudios que han demostrado la importancia de la
manometría como método diagnóstico y de valor pronóstico en la incontinencia anal y
otros procesos que cursan con disfunción del suelo pélvico.23-26
A partir del año 2001 se comenzó a sospechar la existencia de ciego móvil en niños
con constipación crónica y diagnóstico presuntivo de megacolon agangliónico, cuya
manometría anorrectal y la biopsia del recto no eran compatibles con esta patología y
al completar su estudio con rayos X de colon por ingestión de bario, la mayoría de los
casos presentaba algún grado de ciego móvil. También se observó esta enfermedad
en el estudio radiológico de pacientes adultos, principalmente en mujeres con
constipación de larga evolución, no resuelta y, en muchos casos, acompañada de
cefalea persistente y dolor abdominal. Estos pacientes presentaban características
manométricas comunes en su segmento anorrectal que sugirieron la posibilidad de un
patrón común y reproducible, no descrito en la literatura consultada, el cual de ser
demostrado daría mayor relevancia al estudio de motilidad anorrectal, al aportar
nuevos resultados en el diagnóstico.
Esta temática es de estudio reciente, existen escasas publicaciones al
respecto,1,16,19,27-32 por lo que se considera importante y muy necesario dar a conocer
nuestra experiencia. Nos proponemos corroborar, mediante manometría, la existencia
de un patrón común, reproducible, que puede favorecer el diagnóstico de constipación
crónica asociada a ciego móvil.
MÉTODOS
Se realizó una investigación descriptiva, que incluyó el estudio manométrico
anorrectal de 90 pacientes, entre los años 2006 y 2009, en el Instituto de
Gastroenterología, con diagnóstico de constipación crónica rebelde a tratamiento
convencional, a los cuales se les efectuó un estudio radiológico específico de colon por
ingestión de bario, como Patrón Oro para el diagnóstico de ciego móvil.
Criterios de inclusión
· Niños entre 3 y 18 años y adultos entre 18 y 65 años.
· Existencia de un estudio radiológico de colon por ingestión de bario con diagnóstico
de ciego móvil.
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Criterios de exclusión
· Presencia de enfermedades sistémicas (endocrino-metabólicas), colagenosis,
sicológicas severas, diarreas que alternaran con la constipación, sangrado digestivo
bajo, neoplasias del recto o del canal anal.
· Grave deterioro del estado general del paciente.
· Pacientes negados a cooperar con los estudios requeridos.
Procedimiento
En todos los casos la manometría fue programada con varios días de anticipación y se
orientó una preparación previa con enemas de limpieza, para eliminar del recto los
restos de materia fecal, así como una dieta baja en residuos.
Se suspendió la medicación que pudiera alterar la actividad motora anorrectal
(anticolinérgicos, procinéticos, antagonistas del Ca, etc.), al menos 48 h antes de la
exploración y acudieron el día señalado, en ayunas.
Antes de realizar el estudio se le informó al paciente o su familiar acerca de la técnica
a utilizar, con el fin de obtener su consentimiento y el máximo de cooperación.
El médico especialista exploró sus síntomas clínicos y recogió los resultados de los
estudios previos realizados: rayos X de colon, rayos X de columna lumbo-sacra u
otros. Los rayos X de colon se efectuaron en el Servicio de Radiología del Hospital
Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y en el Policlínico "Pedro Borrás", en el caso
de los pacientes pediátricos; 10 h antes de la prueba se les indicó la ingestión de una
solución de 30 g (2 cucharadas) de bario, diluidas en 40 mL de agua.
Sin preparación colónica ni ayuno previo, ingirieron la mezcla y 10 h después, en el
Departamento de Radiología, se les hizo una radiografía en decúbito supino con los
pies elevados unos 30º, en posición de Trendelenburg.
Posteriormente, se hizo otra radiografía con la mesa en posición vertical y el paciente
de pie, mediante la cual se pudieron observar las siguientes variantes de ciego móvil:
- Tipo I: Estando el paciente en decúbito, el ciego ocupa su posición normal (entre la
3ra. y 5ta. vértebras lumbares) y en posición de pie, desciende más de 5 cm.
- Tipo II: En decúbito, el ciego se encuentra descendido y de pie desciende aún más y
se introduce en la cavidad pelviana.
- Tipo III: Tanto en decúbito como de pie, el ciego se encuentra introducido en la
cavidad pelviana.
En los casos en los que se necesita visualizar el colon completo y el recto, el estudio
se realiza luego de la ingestión de 240 mL (2 vasos) de bario diluidos en 1 L de agua.
El primer día se hacen las 2 primeras radiografías, acostado y de pie, para determinar
la movilidad del ciego.
Posteriormente se hace una radiografía diaria, hasta lograr que el bario sea evacuado
total o parcialmente y comprobar si existe megacolon y/o megarrecto.
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Los rayos X de columna lumbo-sacra (L-S) se realizaron, principalmente, en algunos
niños para descartar afecciones óseas a este nivel como (espina bífida, sacralización
de L5 u otras alteraciones) que pudieran acompañarse de afecciones medulares.
Los casos positivos fueron valorados posteriormente en los servicios de Neurocirugía
de los hospitales de procedencia en cada caso.
El estudio manométrico se efectuó utilizando un polígrafo (PC Polygraf HR) acoplado a
transductores externos, esenciales para la transformación de las variaciones de
presión en señales eléctricas. Se empleó un sistema de perfusión continua, mediante
bomba de infusión hidroneumocapilar que permite un flujo constante de agua
destilada hacia los catéteres de registro, los cuales presentan orificios laterales
abiertos en forma radial, separados a una distancia de 1 cm, con balón de goma en su
extremo distal para la estimulación del recto por distensión.
Después del ajuste y calibración del equipo, se colocó al paciente en decúbito lateral
izquierdo con las rodillas flexionadas y se introdujo el catéter de registro en el recto,
hasta 10 cm del margen anal externo, a partir de aquí, luego de esperar unos
minutos, se comenzó la exploración.
Variables manométricas estudiadas
· Presión de reposo del esfínter anal interno (EAI). Valores de referencia normales:
40-70 mmHg.
· Calidad del reflejo recto-anal inhibitorio inducido (RRAI), determinada por el
porcentaje de relajación del EAI. Valor de referencia normal: 90 % con 60 cc de
insuflación para la distensión rectal.
· Longitud del canal anal. Valores de referencia normales: 1-4 cm.
· Presión máxima de contracción del esfínter anal externo (EAE). Valores de referencia
normales: 30-110 mmHg.
· Valoración de la sensibilidad rectal.
· El umbral de sensación (US): Valor de referencia normal: Se obtendrá al insuflar de
15-30 cc de aire en el balón rectal.
Los valores normales de referencia fueron tomados de Martelli y otros, Jorge JMN y
Wexner.33-35 Los registros gráficos obtenidos del recto, canal anal y los esfínteres
fueron visualizados y analizados en una computadora personal con programa de
análisis para manometría anorrectal.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo de los datos obtenidos se utilizó la media, intervalo de
confianza para la media al 95 %, mediana, valor mínimo y máximo.
Con el fin de comparar los resultados del perfil manométrico anorrectal con los
valores de referencia de la literatura, se utilizó la prueba t de Student para una
muestra, con intervalo de confianza al 95 % para la diferencia de medias.
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Para investigar si los resultados del perfil manométrico anorrectal difirieron entre
ambos grupos (niños y adultos), se efectuó la prueba de Wilcoxon Mann-Whitney con
un nivel de significación del 5 %.
Los resultados finales se presentaron en tablas y figuras.
RESULTADOS
En la figura 1 se describen las características de los pacientes estudiados según la
edad y el sexo, se halló predominio del sexo masculino en los niños, sin embargo en
los adultos predominó el femenino.
En la tabla 1 se describe el perfil manométrico anorrectal en los niños donde se
aprecian los valores de la media, intervalo de confianza al 95 % y su relación con los
valores normales de referencia, lo mismo se presenta en la tabla 2 para los adultos.
En ambas tablas se observa que la presión media del EAI para los 2 grupos es
significativamente mayor de 70 mmHg y el porcentaje de relajación es
significativamente menor del 90 %.
La media de longitud del canal anal, la presión de contracción del EAE y el umbral de
sensación rectal se encuentran dentro del intervalo que se considera como normal
según los parámetros de referencia para ambos grupos estudiados.
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En la tabla 3 se comparan los valores medios de las variables del perfil manométrico
anorrectal entre niños y adultos y se presentan los resultados de las pruebas de
significación estadística (PSE) para las diferencias entre los 2 grupos, no existen
diferencias significativas en el valor medio de la presión de reposo del EAI y el
porcentaje de relajación entre los 2 grupos.
Sin embargo, se cuenta con evidencias que nos permiten plantear que entre los
valores medios de longitud del canal anal, la presión de contracción del EAE y el
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umbral de sensación rectal, sí existen diferencias significativas entre los 2 grupos
estudiados.
En las figuras 2, 3 y 4 se representa la exploración del RRAI donde se observa
finalmente el trazado obtenido de un paciente con presión del EAI elevada y RRAI
incompleto.
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DISCUSIÓN
El ciego móvil, trastorno descrito hace muchos años, es, sin embargo, de reciente
aceptación, a pesar de que su detección y tratamiento en pacientes aquejados de
constipación crónica, mejora notablemente sus síntomas y pronóstico. Existe en la
actualidad divergencia de criterios, tanto entre los cirujanos generales como entre los
mismos coloproctólogos, muchos grupos de investigadores corroboran
categóricamente su existencia,1,16,19,27-32,36 mientras otros ni siquiera lo incluyen como
causa de constipación crónica.11,37-39
Según Padrón,16 no son tantos los cirujanos en el mundo que realizan la cecopexia
como método para fijar el ciego y aliviar así el estreñimiento crónico, a pesar de que
en su experiencia ha realizado más de 700 intervenciones con 87 % de éxito y
plantea que esta pobre aplicación de tan exitosa técnica puede ser posible porque la
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comunidad médica es muy escéptica y muy lenta, a veces, a la hora de admitir
hechos nuevos, incluso aquellos que son evidentes.
En nuestra serie estudiada se observó predominio del sexo masculino entre los niños
y del femenino entre los adultos, lo cual coincide con lo planteado en la literatura.40-43
Se afirma que la constipación tiene una prevalencia en América Latina de 5 a 21 %
entre los adultos, con predominio de mujeres de 3:1.44,45
Al comparar los valores del perfil manométrico anorrectal de los niños con ciego
móvil, con los valores normales de referencia, se encontró aumento estadísticamente
significativo de la presión de reposo del EAI y disminución significativa del porcentaje
de relajación, al provocar el RRAI. Estos hallazgos han sido descritos por otros
autores en la literatura revisada al estudiar la constipación crónica en la infancia.46-49
Incluso, algunos de ellos utilizan la inyección de toxina botulínica para disminuir la
presión al nivel del EAI, ya que plantean una especie de acalasia (esfínter
hipertensivo con déficit de relajación).
Esto es similar a lo que ocurre en la acalasia esofágica. Se ha demostrado que este
proceder es seguro y efectivo en el tratamiento de la constipación crónica intratable
en niños con disfunción del EAI y una valiosa ayuda que puede sustituir la
esfinterotomía estándar.
Otros investigadores plantean la existencia de un engrosamiento de las fibras
musculares del EAI, sin correlación con la presión de reposo de dicho esfínter medida
por manometría.50,51
De lo referido anteriormente se deduce que las alteraciones al nivel del EAI están en
estrecha relación con los síntomas de constipación, principalmente en el estreñimiento
de salida (defecación obstructiva).
En la literatura revisada pudimos percatarnos de que, hasta el momento, los
investigadores que han encontrado alteraciones en la presión y relajación del EAI no
han considerado que la disminución en los neurotransmisores inhibitorios (VIP) que se
produce en el ciego móvil pueda ser la causa de la constipación crónica en esos casos
estudiados.
En cuanto a las otras variables estudiadas en los niños, como la longitud del canal
anal, la presión de contracción del EAE y la sensibilidad rectal, los valores medios
obtenidos, no difieren de los valores normales. Sin embargo, Bigelli46 ha planteado
que también pueden existir alteraciones en la contracción del EAE y en la sensibilidad
rectal.
Al comparar el perfil manométrico anorrectal en los pacientes adultos, también
encontramos una presión del EAI significativamente mayor que los valores normales
de referencia y una disminución del porcentaje de relajación al explorar en RRAI.
Estas alteraciones igualmente han sido planteadas en la literatura internacional.52,53
Algunos autores las han relacionado con otros fenómenos funcionales como la
dificultad para la expulsión de un balón rectal.54
Otros no encontraron alteración en la presión de reposo del EAI, pero sí disminución
en la duración de la relajación de dicho esfínter, medida al estudiar el RRAI inducido,
en sujetos con constipación crónica y defecación obstructiva al comparados con casos
controles.55
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Todos estos hallazgos confirman lo planteado por Xu y Pasrisha quienes afirmaron
que la calidad del RRAI inducido puede ser utilizada para diferenciar los pacientes con
constipación con 64 % de especificidad y 67 % de sensibilidad.56
En nuestros pacientes adultos tampoco hubo diferencias al comparar la longitud del
canal anal, la presión de contracción del EAE y la sensibilidad rectal con los valores
internacionales de referencia.
Sin embargo, el hallazgo de la longitud del canal anal ligeramente menor en los niños
se consideró que podía ser porque entre ellos había algunos aún pequeños, cuyo
sistema digestivo está en proceso de maduración y de desarrollo y, por lógica, el
recto no ha alcanzado el tamaño ni las dimensiones que presenta en el adulto. Por
este mismo motivo pudiera explicarse que la fuerza de contracción del EAE, fue algo
menor en los niños en los cuales los mecanismos morfofisiológicos que intervienen en
la contracción del EAE y músculo pubo-rectal no están completamente desarrollados.
El umbral de sensación rectal fue significativamente mayor en niños que en adultos,
en este caso pensamos que al explorar la sensibilidad rectal de forma subjetiva
insuflando el balón en el recto, los niños no tienen igual nivel de concentración que los
adultos para expresar la primera sensación rectal.
Nuestro trabajo confirma que la aplicación de la manometría anorrectal como un
estudio de tecnología altamente especializada en un enfoque diagnóstico más integral,
es muy importante y reconocida internacionalmente como uno de los procederes
imprescindibles en el estudio de la constipación crónica funcional en niños y adultos,
además, evita el empleo de investigaciones más invasivas como la biopsia rectal.42,57-
60
La manometría anorrectal representa una posibilidad de resolver tan desagradable y,
en ocasiones, invalidante problema, al cual se le atribuyen consecuencias colaterales
tan nefastas como el cáncer colorrectal y constituye, desde el punto de vista social,
un incremento en el bienestar psicológico y en la calidad de vida de estos enfermos.
En nuestro trabajo se encontró un patrón manométrico común y reproducible en el
94,4 % de los casos con ciego móvil, en los cuales existe aumento de la presión de
reposo del EAI con déficit de relajación al explorar el RRAI inducido mediante la
insuflación de un balón rectal. Aunque estas alteraciones han sido mencionadas por
otros autores en la literatura internacional, se reitera que no se ha encontrado ningún
caso en el que se haga referencia ciego móvil asociado a estos trastornos del
segmento anorrectal.
Estas alteraciones del EAI se relacionan con la posible disminución en la
transportación de los neurotransmisores inhibitorios, que se produce como
consecuencia de la coartación de los vasos sanguíneos, por la movilidad anormal del
ciego y que conducen a la constipación crónica severa y otros síntomas asociados
como: cefaleas, fatigas, insomnio, trastornos menstruales, distensión, dolor
abdominal, etc.
Los hallazgos manométricos descritos en este estudio aportan una importante
información que ayuda a la mejor comprensión de las alteraciones fisiopatológicas que
ocurren como consecuencia del ciego móvil han servido además de valor predictivo ya
que conociendo este patrón manométrico, al detectarlo en pacientes constipados
crónicos sin diagnóstico definitivo, se indicó la radiografía de colon por ingestión de
bario y se ratificó la presencia de ciego móvil en más del 90 % de los casos.
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RECOMENDACIONES
Se sugiere el seguimiento de estos pacientes con ciego móvil para comparar los
resultados de los estudios manométricos, antes y después de la cecopexia, así como
el empleo de la manometría anorrectal como técnica altamente especializada que
evita el empleo de otras más invasivas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guzmán A, Suárez B, Martínez L, Sitchao N, Ruiz J, Martínez MA. El ciego móvil
puede dar origen a un megacolon adquirido o dolicocolon. Estudio preliminar. Rev
Dominicana de Cirugía. 2000 Jul-Dic;5(2):96-100.
2. Arosio M, Ronchi CL, Gebbia C, Capiello V. Simulatory effects of ghrelin on
circulating somatostatin on pancreatic polypeptide levels. J Clin Endocrinol Metab.
2003 Feb;88(2):701-4.
3. Lin HC, Zaidel O, Hum S. Intestinal transit of fat depends on accelerating effects of
cholecistokinin and slowing effects of an opioid pathway. Dig Dis Sci.
2002;47(10):2217-21.
4. Hall WI, Milloguard DJ, Long SJ, Morgan LM. Casein and whey excert different
effects on plasma aminoacids profiles, gastrointestinal hormones secretion and
appetite. Br J Nutr. 2003 Feb;89(2):239-48.
5. Anderson G. Loss of enteric dopaminergic neurons and associated changes in colon
motility in and MPTP models. Exp Neurol. 2007:4-12.
6. Strecker T, Dux M, Messlinger K. Nitric oxide releases alcitonin-gene-related
peptide from rat duramater encephali promoting increase in meningeal blood flow. J
Vasc Res. 2002 Nov-Dic;39(6):489-96.
7. Tanaka T, Okamura T, Handa J, Toda M. Neurogenic vasodilation mediatec by nitric
oxide in porcine cerebral arteries. J Cardiovasc Farmacol. 1999. Jan;33(1):56-64.
8. Kumano K, Fujimura M, Oshima S, Yamamoto H, Hayashi N. Effects of VIP and NO
on the motor activity of vasculary perfused rats proximal colon. Peptides. 2001
Jan;22(1):91-8.
9. Rekik M, Delvaux M, Frexinos J, Bueno L. Rol of vasoactive intestinal polypeptide in
adaptation of intestinal smooth muscle cells to mechanical distension. J Pharmacol
Exp Ther. 1998 Dec;287(3):832-8.
10. Awad R. Altered recto anal motility in irritable bowel syndrome: a clinical
physiological study of 80 Mexican patients. J Gastrointestinal Mot. 1993;5(3):265-71.
11. Díaz Rubio M, Ruiz de León A, Sevilla Mantilla C, Pérez de la Serna J. Manometría
anorrectal. En: Trastornos motores del aparato digestivo. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 1996. p. 207-14.
265
[Link]
Revista Cubana de Medicina. 2011;50(3):252-269
12. Vieira EP, Pupo Neto JB, Lacombe MP. Contribución de la manometría anorrectal
en la evaluación de la constipación intestinal crónica. Rev Bras Coloproct.
2005;25(2):348-60.
13. Vaizey CI, Kamm MA. Prospective assessment of de clinical value of anorrectal
investigation. Digestion. 2000;61(3):207-14.
14. Wilms M. Fijación del Ciego móvil para el tratamiento de la llamada apendicitis
crónica. Zeintriblatt Fur Chirurgie. 1908;(37):12-15.
15. Lane Sir WA. Remarks on de results of de operative treatment of chronic
constipation . Brit Med J. 1908;(1):126-30.
16. Padrón F, Ania B. El estreñimiento es una enfermedad. Barcelona: Editorial Jims;
1995.
17. Koch TR, Carney A. Idiopathic chronic constipation in associated with decreased
colonic vasoactive intestinal peptide. Gastroenterology. Feb 1998;94 (2):300-10.
18. Straus E, Keltz TN, Yalon RS. Enzimatic degratation of VIP. En: Said SL,
Vasoactive Intestinal Peptide. Advances in peptides hormones. Researh series. New
York: Raven Press; 1982.p. 333-9.
19. Bouza M, Suárez B, Guzmán A. Relación entre constipación y ciego móvil [Tesis].
La Habana: Hospital Universitario Clinicoquirúrgico "10 de Octubre"; 1998.
20. Cheung O, Wald A. The management of pelvic floor disorders. Aliment Pharmacol
Ther. 2004,Mayo 15;19(10):1131-3.
21. Chiaroni G, Bassotti G, Germani U, Brunoun P. Idiopathic megarrectum in adults.
An assessment of manometric and radiologic variables. Dig Dis Sci. 1995
Oct;40(10):2286-92.
22. Rousseau G, Sagaró E, Castañeda C, Borbolla E, Companioni S. Manometría
anorrectal en niños con constipación crónica. Rev Cubana Ped. 1986;58(3):53-60.
23. Naranjo Hernández D, García Freyre I, Borbolla Busquet E, Companioni Acosta S.
Importancia de la manometría anorrectal en la infancia. Rev Cubana Ped.
1999;71(3):132- 9.
24. Naranjo Hernández D, García Freyre I, Companioni Acosta S.
Biorretroalimentación como método terapéutico. Informe Preliminar. Rev Cub Med.
1999;38(1):7-12.
25. Naranjo Hernández D, García Freyre I, Borbolla Busquets E, Pascau Illas B.
Motilidad anorrectal en sujetos sanos. Rev Cubana Invest Biomed. 2001;20(3):202-8.
26. Naranjo Hernández D, García Freyre I, Pascau Illas B, Piney Roche A. Manometría
anorrectal. Un método diagnóstico eficaz. Rev Avances Med. Cubana. 2003;X(34):49-
51.
27. Aivazian VP. State of intramural neural apparatus of de vermiform process in
"cecum movile syndrome". Zh Eksp Klin Med. 1975;15(6):70-6.
28. Nicole R. The cecum movile syndrome. Praxis. 1967 Jun 22;56(25):869-72.
266
[Link]
Revista Cubana de Medicina. 2011;50(3):252-269
29. _____. The cecum movile syndrome in childrens. Ann Paediatr. 1954
Dic;183(6):346-7.
30. Soldevilla Rodríguez JM, Pericoletes S. Continuation of the previous article which
discussed the pathologic of de cecum and the right colon, the megarrectum and the
Cecum movile. Bol Cult Inf Cons Gen Med Esp. 1956 May;19(100):1323.
31. Sckeidt W, Herbush M. Adhesive ileus in Cecum movile. Rofo. 1985
Feb;142(2):230-2.
32. Aivazian UP, Pashimon SA. Morphological examination of the Appendik in the
"Cecum Móvile" Syndrome. Zh Eksp Klin Med. 1977;17(3):89-95.
33. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C. Mechanisms of idiopathic
constipation: outlet obstruction. Gastroenterology. 1978;75:623-31.
34. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. Some
paramethers of large lowel motility in normal man. Gastroenterology. 1978;75:612-8.
35. Jorge JMN, Wexner S. Anorectal manometry technique an clinical application.
South Med J. 1993;86(8):924-31.
36. Muro A. Cecopexia. El estreñimiento crónico y el colon irritable se resuelven con
una operación quirúrgica. Acceso:2006. Disponible en:
[Link]
37. Velasco CA. Actualización sobre estreñimiento crónico funcional en niños. Revista
Colombia Médica. 2005;36(4);355-61.
38. Stendal CH. Colonic and anorectal disorders. En: Blackwell Science [Link] .
Practical guide to Gastrointestinal function testing. London: Oxford; 1997. p. 100-01.
39. Lacerda FA, Lima MI, Magallanes MF, Paiva RO, Chuma Melo JR. Chronic
constipation. The role of clinical assesment and colorectal phycologic tests to obtain
an etiologic diagnosis. Arq Gastroenterol. 2008 Jan-Mar;45(1):50-7.
40. Voskuijil WP, van Ginkel R, Benninga MA, Hart GA, Taminiau JA, Boeckxstaens GE.
News insight into rectal function in pediatric defecation disorders: disturbed rectal
compliance is an essential mechanism in pediatric constipation. J Pediatr. 2006.
Jan;148(1):62-7.
41. Boutsthir S, Slimi A, Mazigh S, Oubich F, Debabi A, Barsaocie S. Chronic
constipation in chilhood. A Report of 78 patients. Tunis Med. 2007 Feb;85(2):109-15.
42. Czerwionka-Szaflarska M, Zielinska-Duda H, Mierzwa G, Drewa S. Devalue of
anorrectal manometry as differenciated organic and functional disorders in children
and youths with chronic constipation. Pol Merkur Lekarski. 2006 Oct 21(24):319-24.
43. Michaurd L, Lamblen MD, Maidesse S, Turak D, Goltrand F. Outcome of functional
constipation in chilhood: A ten years follow up study. Clin Pediatric. 2009
Jan;48(1):26-31.
44. Sshmulson Wasseman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Páez L, Bustos
Fernández L, Cohen H et. al. Latinamerican Consensus on chronic constipation.
Gastroenterol Hepatol. 2008 Feb;31(2):59-74.
267
[Link]
Revista Cubana de Medicina. 2011;50(3):252-269
45. Munasinghe BN, Geethani Rasnayaka M, Parimalendron R, Kumarage SK, De Zilva
S, Jayantha Ariyaranne MH, et al. Bioffedback with and without surgery for fecal
incontinence improves maximun squeeze pressure. Indian J Gastroenterol. 2008 Jan-
Feb;27(1):5-7.
46. Bigelli RH, Fernándes MI, Vicente GA, Dantos RO, Galvar LC, Campos AD.
Anorectal manometry in children with chronic functional constipation. Arq
Gastroenterol. 2005 Jul- Sep;42(3):178-81.
47. Iacono G, Bonventre S, Scalici C, Maresi E, Diprima L, Soresi M, et al. Food
intolerance and chronic constipation: Manometry and histology study. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb:18(2):143-50.
48. Torounton HR, Hosseini SM, Bonani SA , Bahanos A, Babet B, Zeraatian S, et al.
Comparasion of Botulinium toxin injection and posterior anorrectal myectomy in
treatment of internal anal sphinter Achalasia. Indian J Gastroenterol. 2006 Mar-
April;27(2):62-5.
49. Irani K, Rodríguez R, Doodi DP, Golstein AM. Botilium toxin for the treatment of
chronic constipation children with internal anal sphincter dysfunction. Pediatric Surg
Int. 2008 Jul;24(7):779-83.
50. Keshtgar AS, Wart HC, Clayder GS, Sanli A. Thickening of the internal anal
sphincter in idiopathic constipation in children. Pediatric Surg Int. 2005 Dic;20(11-
12):817-23.
51. Sabatino MD, Borrelli S, Cautiero P, Romano M, Parmeggiani P, Marte A. Painful
defecation and chronic constipation in children: Diagnosis and functional treatment.
Minerva Pediatr. 2006 Jun;58(3):299-304.
52. Rao SS, Wilcker KD, Leistekow IS. Obstructive defecation: Failured of recto anal
coordination. Am J Gastroenterol. 1998 Jul;93(7):1019-20.
53. Rao SS, Mudipalli RS, Stessman M, Zimmerman B. Investigation of the utility of
colorectal function test and Rome II criteria in disinergic defecation.
Neurogastroenterol Motil. 2004 Oct;46(5):589-96.
54. Bharucha AE, Fletcher IG, Seide B, Riederer SJ, Zinsmeister AR. Phenotypic
variation in functional disorders of defecation. Gastroenterology. 2005
May;128(5):1199- 210.
55. Netinho IG, Setsuko ML, Rodríguez Coy CS, Fagundes JJ, Navarro Goes JR.
Amplitud and recovery velocity of relaxation induced by recto anal inhibitory reflex
and its importance for obstructive evacuation. Arq Gastroenterol. 2005 Jan-Mar;42
(1):1-10.
56. Xu X, Pasricha PJ, Sallam HS. Clinical significance of quantitative assessment of
recto anal inhibitory reflex (RAIR) in patients with constipation. J Clin Gastroenterol.
Jul 2008;42(6):692-8. .
57. Liu TT, Chen CL, Yi CH. Anorectal manometry in patients with chronic
constipation: A single center experience. Hepatogastroenterology. 2008 Mar-
Apr;55(82-83):426-9.
268
[Link]
Revista Cubana de Medicina. 2011;50(3):252-269
58. Noviello C, Cobellis G, Paparella A, Amici G, Martino A. Rol of anorrectal
manometry in children with severe constipation. Colorrectal Dis. 2009 Jun;11(5):480-
4.
59. Li ZH, Dong M, Wuang ZF. Functional constipation in children: Investigation and
management of anorectal motility. Word Pediatric. 2008 Feb;4(1):45-8.
60. Feinberg L, Makajan L, Stiffen R. The constipated child: Is there a correlation
between symptoms and manometrics findings? J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2008
Nov;47(5):607-11.
Recibido: 19 de octubre de 2010.
Aprobado: 17 de diciembre de 2010.
Dra. Daisy Naranjo Hernández. Instituto de Gastroenterología. 25 No. 503 entre H e I,
El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. dnaranjo@[Link]
269
[Link]
