 Etiología.

 90% de los casos de endocarditis infecciosa de válvulas originales adquiridas en la

comunidad se debe a estafilococos, estreptococos o enterococos, que constituyen la flora de la
piel, la orofaringe y el aparato urogenital, pero con un acceso frecuente al torrente sanguineo.
 Las especies de estreptococos son la causa más frecuente en las pacientes sin antecedentes de
drogadicción parenteral o de contactos sanitarios. Aquellos con estos factores de riesgo, S.
aureus, es la causa predominante.
 Streptococcus viridans se implica en la endocarditis infecciosa de válvulas originales. Este
grupo de microorganismos, abarca a especies como Streptococcus sanguis, Streptococcus
mutans, y Streptococcus mitis.
 Los estreptococos del grupo B, microorganismos betahemolíticos, se presenta en los pacientes
con cirrosis o diabetes mellitus y en los drogadictos por vía parenteral.
 Los estreptococos del grupo A, aunque también betahemolíticos. Streptococcus bovis, un
estreptococo del grupo D, es actualmente la causa principal de endocarditis infecciosa. Su
presencia debería promover la realización de una evaluación endoscópica para
adenocarcinoma de colon o de otras lesiones malignas del aparato digestivo.
 Por neumococos está disminuyendo su incidencia, si bien es fulminante cuando está presente;
puede aparecer como parte de la tríada de Austrian (o de Osler) de endocarditis, meningitis o
neumonía.
 S. aureus constituye el microorganismo más preocupante entre los drogadictos que utilizan la
vía parenteral o en los pacientes con contactos asistenciales sanitarios. La evolución clínica es
típicamente aguda, con una progresión rápida en el transcurso de varios días. Dado que
aproximadamente el 12% de pacientes no seleccionados con bacteriemia por S. aureus
desarrollará endocarditis infecciosa, habrá que tener siempre en consideración la posibilidad
de que el corazón pueda afectarse en cualquier paciente con bacteriemia por este
microorganismo.
 Los estafilococos coagulasa negativo es inusual para la afectación de las válvulas originales
pero son microorganimos de consideración en la endocarditis de las prótesis valvulares; su
presentación suele ser subaguda.
 La bacteriemia por enterococos. El origen de la bacteriemia se sitúa en la mayoría de los
casos en el aparato genitourinario. La endocarditis por enterococos, viene sugerida por una
 infección adquirida en la comunidad, por la ausencia de un origen claro de la infección, por
una valvulopatía preexistente y por la ausencia de bacteriemia polimicrobiana. La mayoría de
los casos(> 90%) se debe a Enterococcus faecalis.
 El grupo HACEK de microorganismos gamnegativos (especies de Haemophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens
y especies de Kingella) es responsable de aproximadamente el 5% de los casos de
endocarditis. Estos microorganismos difíciles de cultivar crecerán normalmente en los
hemocultivos en el transcurso de 7 días.
 La endocarditis micótica es difícil de diagnosticar y de tratar; se detecta normalmente en
pacientes con antecedentes de drogadicción por vía parenteral, con una cirugía cardíaca
reciente o con catéteres vasculares de larga duración, y los de la nutrición parenteral total.
Con más frecuencia son cepas de Aspergilllus y Candida. La mortalidad es sumamente alta
y por lo general suele ser necesaria una cirugía de reemplazo valvular.

SITUACIONES ESPECIALES.

 Asociada a la asistencia sanitaria se define como una endocarditis que aparece en presencia
de un contacto asistencial íntimo. Sinónimo de una adquisición intrahospitalaria nosocomial.
Dichos individuos comparten muchos de los factores de riesgo de los pacientes con
infecciones nosocomiales (p. ej., catéteres intravasculares prolongados, instrumentación
extensa) y se infectan por la misma gama de microorganismos (p. ej., tasas altas de S. aureus
resistente a metilicina). La endocarditis infecciosa asociada a tratamientos sanitarios
constituye el 25% de todos los casos y se asocia con frecuencia a catéteres vasculares
prolongados, los microorganismos son S. aureus y los estafilocosos coagulasa negativo.
 La endocarditis de las prótesis valvulares
pueden encuadrarse en tres grupos: precoz
(menos de 2 meses después de la cirugía),
intermedia (entre el 2. 0 y el 12.º mes) y
tardía (más de 12 meses). Los
estafilococos, S. aureus, predominan
durante el período precoz, donde se cree
que la mayoría de los episodios de
 endocarditis infecciosa guardar relación con una infección perioperatoria. El período
intermedio disminuyendo el número de infecciones por difteroides y aumentando el de
estreptococos. En el período tardío, en el que ya ha pasado más de 1 año, adquiere mayor
similitud con las infecciones de las válvulas originales adquiridas en la comunidad, en las que
predominan S. aureus y los estreptococos. El 50% de los receptores de prótesis valvulares con
bacteriemia por S. aureus desarrollará endocarditis infecciosa.
 Manifestaciones Clínicas.

ANAMNESIS. Resulta difícil establecer el diagnóstico porque varía según el paciente.

Revisión completa de los sistemas, los antecedentes de viajes y una revisión detallada de
conductas relacionadas con la salud como el consumo de drogas ilícitas y de las prácticas
sexuales. La mayoría de los pacientes se queja de fiebre y de síntomas inespecíficos como
fatiga, malestar general y adelgazamiento. Síntomas musculoesqueléticos que van desde una
artritis franca a mialgias difusas; lumbalgia. Los individuos que consumen drogas por vía
parenteral se quejan de dolor torácico pleurítico, ya que la endocarditis de la válvula
tricúspide simula una neumonía. La endocarditis infecciosa asociada a tratamientos sanitarios
tiene más probabilidades de no manifestarse clínicamente, por lo que habrá que rebajar el
umbral de la sospecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

 La fiebre está presente en casi el 50% de los

pacientes; los individuos ancianos y aquellos
con insuficiencia renal o cardíaca tienen menos
probabilidades de expresar una respuesta
febril. Un ensanchamiento de la presión del
pulso posibilidad de una insuficiencia aórtica
aguda. La piel y las uñas deben revisarse
cuidadosamente en busca de signos embólicos
como petequias, nódulos de Osler, lesiones de
Janeway y hemorragias lineales subungueales.
 Las localizaciones más habituales de las petequias son las
conjuntivas, el paladar y las extremidades.
 Los nódulos de Osler son nódulos pequeños y dolorosos suelen
apreciarse en las superficies palmares de los dedos de las manos y los
pies; es frecuente que su intensidad aumente para luego desvanecerse.
 Las lesiones de Janeway son máculas hemorrágicas indoloras que
también se localizan fundamentalmente en las palmas de las manos y
las plantas de los pies; tienen un origen embolígeno.
 Las hemorragias lineales subungueales son lesiones lineales de color
rojo marrón que no se blanquean en los lechos ungueales y que
se desarrollan perpendiculares a la dirección del crecimiento de
la uña; son inespecíficas.
 Exploración del fondo de ojo en busca de manchas de Roth,
coriorretinitis y endoftalmitis, presentes en una proporción
sustancial de casos de endocarditis micótica.
 Exploración cardíaca detallada para detectar la presencia de
soplos sistólicos o diastólicos o signos de insuficiencia cardíaca,
lo cual constituye un signo ominoso.
 El abdomen debe explorarse en busca de esplenomegalia.
 Exploración neurológica detallada, tanto para evaluar la posibilidad de defectos neurológicos
focales como para que sirva de referencia durante la estancia hospitalaria. La exploración
neurológica puede poner de manifiesto signos de embolias de vasos importantes, parálisis de
pares craneales, defectos del campo visual o una encefalopatía tóxico-metabólica
generalizada con alteración del estado mental.
 DIAGNÓSTICO.

Laboratorios:

Hemograma completo con fórmula leucocítica, determinaciones de electrolitos, pruebas de

función renal, análisis de orina, radiografía de tórax y electrocardiografía. En todos los pacientes
deberían realizarse además al menos tres series de hemocultivos y una ecocardiografía.
Anemia secundaria a una enfermedad crónica. El recuento de leucocitos puede estar elevado o
no; la leucocitosis es más frecuente en los casos de endocarditis infecciosa aguda, y en particular
si el microorganismo etiológico es S. aureus u hongos. En muchas ocasiones se detecta hematuria
microscópica, al igual que proteinuria.

La radiografía de tórax es anormal y pone de manifiesto consolidaciones, atelectasias, derrame

pleural o embolias sépticas claras en la inmensa mayoría de los pacientes con endocarditis de las
cavidades derechas; en otros puede aportar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. El
electrocardiograma debe estudiarse detalladamente en busca de signos de bloqueos de
conducción auriculoventriculares, los cuales podrían sugerir un absceso en el anillo aórtico u
otras afecciones miocárdicas, o bien un infarto de miocardio franco. Velocidad de sedimentación
globular, la cual está elevada en la práctica totalidad de los casos de endocarditis infecciosa con
un valor medio de 57 mm/hora.

Cultivo del microorganismo patológico desde una válvula u otras superficies endocárdicas. Sin
embargo, a menos que el paciente se someta a una valvuloplastia o a una biopsia postmortem, el
diagnóstico suele establecerse según criterios clínicos.

Criterios de Duke modificados.

Se basan principalmente en la aplicación apropiada

de los hemocultivos y en los datos
ecocardiográficos. Deben obtenerse al menos tres
hemocultivos desde focos distintos; cada serie
consta de un frasco para aerobios y otro para
anaerobios, prestando una atención especial a la
asepsia de la técnica.

«cultivos negativos» se produce en pacientes que

han sido tratados recientemente con antibióticos.
Estos casos probablemente se deban a los mismos
microorganismos que provocan la mayoría de los
casos de endocarditis en las válvulas originales; S.
viridans y los microorganismos del grupo HACEK
son los principales sospechosos, ya que resultan más difíciles de cultivar que los estafilococos y
los enterococos, y por tanto tienen más probabilidades de verse afectados por el tratamiento
antibiótico previo. Finalmente, cuando los hemocultivos son negativos y se sospecha una
endocarditis, en especial cuando no existen antecedentes de tratamiento antimicrobiano reciente,
debe prestarse atención a la posibilidad de microorganismos difíciles de cultivar, hongos y
microorganismos no cultivables.

Exposición sugestiva: animales de granja o leche no pasteurizada (Coxiella burnetti, Brucella),

gatos (Bartonella henselae), liendres y piojos (Bartonella quintana) o contactos con pájaros
(Chlamydia psittaci). La notificación al laboratorio de microbiología acerca de la sospecha de una
endocarditis

 Tratamiento.

Los pacientes estables clínicamente con una

presentación subaguda de la enfermedad y sin
signos de insuficiencia cardíaca congestiva o de
otras complicaciones orgánicas terminales pueden
quedar en observación sin antibióticos para extraer
muestras para hemocultivos seriados.

Los pacientes estables a los que se les administró

empíricamente un tratamiento antibiótico antes de
ingresar sin que se hubieran obtenido muestras de
sangre para hemocu1tivos se les pueden retirar los
antibióticos para poder obtener muestras para hemocultivos. Por el contrario, los pacientes con
enfermedad aguda, aquellos con signos de secuelas de endocarditis y los que están expuestos a un
riesgo alto de endocarditis deben tratarse empíricamente con antibióticos.

Endocarditis de una válvula original: nafcilina-penidlina con gentamicina o vancomicina con

gentamicina, proporciona una cobertura amplia frente a los estreptococos, los estafilococos, los
enterococos y los microorganismos del grupo HACEK. Sospeche la posibilidad de S. aureus
resistente a meticilina, como en los drogadictos por vía parenteral, el tratamiento consistir en
vancomicina y gentamicina en los pacientes con contacto sanitario y pacientes con una alergia
grave a penicilina.

Los pacientes con prótesis valvulares deberían tratarse empíricamente con vancomicina,
gentamicina y rifampicina para proporcionar la cobertura conveniente contra 5. aureus (incluido
el 5. aureus resistente a meticilina), los estafilococos coagulasa-negativos y los microorganismos
gramnegativos.
El tratamiento en caso de microorganismos inusuales, por lo que en este caso plantear una
consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. La gentamidna recomendada en estos
regímenes es de una dosis baja, lo cual disminuye el riesgo de toxicidad.

La gentamicina se ha establecido para la curación en los casos de endocarditis enterocócica,

terapia breve y a dosis bajas, como opcional para el tratamiento de la endocarditis de una válvula
original por 5. aureus. En la endocarditis por 5. viridans no complicada tratamiento ambulatorio
con una sola dosis diaria de ceftriaxona tiene la misma eficacia que los regímenes más complejos.
PRONOSTICO.
Datos publicados internacionalmente nos muestra que a pesar de todos los avances tecnológicos y
una tendencia temprana hacia la intervención quirúrgica, no hubo una gran reducción de los
resultados clínicos, especialmente de la mortalidad.

Al observar el comportamiento evolutivo de los pacientes analizados, Jorge MS et al.3resaltar

también el cambio en el perfil epidemiológico, clínico y de cepas microbiológicas involucradas.
Esta situación está estrechamente relacionada con el perfil del paciente, que muchas veces se
encuentra institucionalizado. Lo que antes tenía al estreptococo como protagonista principal, los
datos actuales apuntan a una mayor prevalencia del estafilococo como agente causante de la
endocarditis infecciosa.

Aunque hasta ahora poco se ha discutido de forma amplia, los cambios en el manejo de la
profilaxis antibiótica para la prevención de la endocarditis infecciosa también pueden haber
impactado en esta evolución de los últimos 30 años, en los que tenemos un enfoque cada vez más
conservador en guías internacionales.

Diagnóstico rápido y certero es el primer paso para ofrecerle al paciente la posibilidad de una
intervención más asertiva y oportuna. Un diagnóstico tardío y la postergación de la terapia
antimicrobiana adecuada provocan complicaciones y peores resultados clínicos

La prevención es sin duda la mejor estrategia a emplear. Ante esta posibilidad, el diagnóstico
rápido y el tratamiento individualizado parecen ser la mejor estrategia para reducir las
complicaciones, con tratamiento quirúrgico.