ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD__________________________

LOGO DTS ACTA GENERAL DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL SANITARIO LOGO DTS

CIUDAD FECHA día / mes /año ACTA N°

TIPO DE ESTABLECIMIENTO

Establecimientos Comercial Establecimientos de Espectáculo Público Establecimientos de Diversión Pública

ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD

IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

* CAMPO OBLIGATORIO
*RAZON SOCIAL

*CÉDULA / NIT *NÚMERO DE INSCRIPCIÓN

*NOMBRE COMERCIAL

*DIRECCIÓN MATRICULA MERCANTIL

*DEPARTAMENTO *MUNICIPIO

Barrio Vereda Comuna Localidad Sector Corregimiento Caserío UPZ

Otro Cuál:

TELÉFONOS FAX

CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE DEL PROPIETARIO

*DOCUMENTO DE IDENTIFICACION C.C. C.E. NIT *Número de documento

*NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

*DOCUMENTO DE IDENTIFICACION C.C. C.E. NIT *Número de documento

CORREO ELECTRÓNICO

*DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

*DEPARTAMENTO *MUNICIPIO

*HORARIO Y DÍA DE FUNCIONAMIENTO N° DE TRABAJADORES

N° DE EMPLEADOS AFILIADOS RIESGOS PROFESIONALES

N° DE EMPLEADOS AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

¿TIENE CÓDIGO CIUU? SI NO DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD

TAMAÑO DEL ESTABLECIMIENTO: Grande (mayor a 200 trabajadores) Mediano (51 a 200 trabajadores)

Pequeña (11 a 50 trabajadores) Microempresa (1 a 10 trabajadores)

CONCEPTO SANITARIO DE ULTIMA VISITA SANITARIA

FAVORABLE
FAVORABLE
CONDICIONADO
PENDIENTE
FECHA DE LA % DE CUMPLIMIENTO
ÚLTIMA INSPECCIÓN día / mes /año SE APLAZA LA EMISIÓN DE LA ÚLTIMA INSPECCIÓN %
DEL CONCEPTO

FAVORABLE CON
REQUERIMIENTOS
DESFAVORABLE

*MOTIVO DE LA VISITA

PROGRAMACIÓN SOLICITUD DEL INTERESADO ASOCIADA A PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS

SOLICITUD DE PRÁCTICA DE PRUEBAS/

SOLICITUD OFICIAL EVENTO DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA
PROCESOS SANCIONATORIOS ADMIN.

OTRO Especifique:

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Aceptable (A) cuando el establecimiento cumple la totalidad de los requisitos descritos para el aspecto a evaluar

Inaceptable (I) cuando el establecimiento no cumple ninguno de los requisitos para el aspecto a evaluar

La casilla "C" corresponde cuando el incumplimiento del aspecto a verificar sea considerado un riesgo inminente para la salud publica y deba aplicar
Crítico (C)
Medida Sanitaria de Seguridad que impida que el establecimiento continúe ejerciendo sus labores

No Aplica (NA) Cuando el criterio a avaluar no corresponde a la actividad realizada por el objeto de IVC
 REVISIÓN DOCUMENTAL (Marque con una X)

DOCUMENTADO IMPLEMENTADO
PLAN DE SANEAMIENTO BÁSICO OBSERVACIONES
SI NO SI NO

Manejo integral de plagas

Limpieza y desinfección de tanques de almacenamiento de agua potable

Manejo y disposición de residuos sólidos

Limpieza y desinfección de áreas

I. CONDICIONES LOCATIVAS,SANITARIAS Y DE SEGURIDAD

1. CONDICIONES LOCATIVAS
ASPECTO A VERIFICAR A I NA HALLAZGOS

El establecimiento está ubicado en un lugar no inundable y en terreno de fácil drenaje (Art 160, Art
1.1
162 Ley 9 de 1979)

El establecimiento está alejado de botaderos de basura, aguas estancadas, criaderos de insectos y

[Link] de beneficio, cementerios y, en general, a focos de insalubridad e inseguridad
1.2
evitar en las zonas de riesgo, que ofrezcan peligro de inundación, erosión (Art 162, Art 163 Ley 9
de 1979)
C

En el establecimiento las paredes, pisos y techos son sólidos, de fácil limpieza y resistentes a
1.3
factores ambientales. (Art 195 Ley 9 de 1979)

1.4 En el establecimiento las paredes, pisos y techos se encuentran limpios y en buen estado.

Las redes e instalaciones eléctricas como interruptores, reguladores, lámparas y demás equipos o
elementos utilizados para iluminación en áreas específicas están construidas, instaladas,
1.5
mantenidas, accionadas, señalizadas y protegidas, de manera que se prevengan los riesgos de
incendio y se evite el contacto con los elementos sometidos a tensión.

1.6 La ventilación es adecuada para el uso.(Art 197 Ley 9 de 1979)

C

1.7 La iluminación es suficiente y adecuada en cantidad para su uso. (Art 196 Ley 9 de 1979)

La calificación del bloque corresponde al ________ % del total

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE del acta

[Link] SANITARIAS
ASPECTO A VERIFICAR A I NA HALLAZGOS

El establecimiento cuenta con vestier, servicios sanitarios dotados con los mecanismos o
elementos para la higiene personal, separados por sexo, en correcto funcionamiento y en cantidad
2.1 suficientes para uso de los trabajadores (inodoros y lavamanos). (Art 50 Resolucion 14681 de
1985)
C

El establecimiento cuenta con servicios sanitarios dotados con los mecanismos o elementos para la
higiene personal, separados por sexo, en correcto funcionamiento y en cantidad suficientes para
2.2
uso de los visitantes (inodoros y lavamanos). (Art 50 Resolucion 14681 de 1985)

El establecimiento mantiene las condiciones de en orden, aseo y cuenta con un programa de

2.3 orden y aseo para las instalaciones documentado e implementado (procedimientos, planillas,
concentraciones y registros). (art 207 ley 9 de 1979)
C

Los elementos y productos químicos utilizados para la limpieza y desinfección se encuentran

2.4
debidamente rotulados y almacenados.
C

La calificación del bloque corresponde al _______% del total del

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE acta
 3. CONDICIONES DE SANEAMIENTO

3.1 ABASTECIMIENTO DE AGUA A I NA HALLAZGOS

El establecimiento se encuentra conectado a la red del sistema de acueducto u otro sistema

3.1.1
alternativo
C

3.1.2 El establecimiento cuenta con suministro y acceso de agua potable (Art 165 Ley 9 de 1979)
C

Las instalaciones interiores para suministro estan diseñadas y construidas para su funcionamiento
3.1.3 normal con dotación de servicio continuo y presión suficiente de servicio en todos los sitios de
consumo C

El establecimiento cuenta con tanques para el almacenamiento de agua potable debidamente

3.1.4 protegidos y con capacidad suficiente para garantizar el suministro en la totalidad de sus
instalaciones. Art 10 Decreto 1575 de 2006
C

El establecimiento realiza semestralmente o cuando este visiblemente sucio el lavado y

3.1.5 desinfección de los tanques de almacenamiento de agua potable, (revisar soportes).Art 10 Decreto
1575 de 2006
C

3.2 MANEJO Y DISPOSICIÓN DE VERTIMIENTOS A I NA HALLAZGOS

3.2.1 Las aguas residuales generadas por el establecimiento son vertidos al alcantarillado.
C

El establecimiento cuenta con permiso de vertimientos vigente, expedido por la autoridad ambiental
3.2.2
del área de jurisdicción (verificar documento).
C
3.3 MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS A I NA HALLAZGOS

Cuenta con programa para el manejo y gestión integral de sus residuos sólidos documentado e
7.3.1
implementado.
C

7.3.2 El area para el almacenamiento de residuos cumple con condiciones sanitarias

C

Son removidos los residuos con la frecuencia necesaria para evitar generación de olores, presencia
7.3.3
de insectos y roedores, entre otros.
C

Cuenta con recipientes de material rígido que facilita su limpieza y desinfección e identificados para
7.3.4
el manejo de residuos y da cumplimiento al código de colores.
C

Después de desocupados los recipientes se lavan y desinfectan utilizando las diluciones de

7.3.5
sustancias químicas correspondientes a la tarea a realizar.
C

3.4 MANEJO INTEGRADO DE PLAGAS A I NA HALLAZGOS

Existe un programa de manejo integral de plagas documentado e implementado (Art 201 y Art 593
3.4.1
Ley 09 de 79) - Lineamiento Manual para el control integral roedores plaga C

Se evidencian mecanismos y dispositivos para el control de los vectores en el establecimiento y no

3.4.2
se evidencia la presencia de los mismos C

La empresa contratada para ejecutar el programa de control de plagas cuenta con concepto
3.4.2
sanitario favorable expedido por la autoridad sanitaria del área de jurisdicción.
C

Los productos utilizados para el control de plagas se encuentran rotulados y se almacenan en un

3.4.3
sitio seguro y protegido.
C
La calificación del bloque corresponde al _______% del total del
CALIFICACIÓN DEL BLOQUE acta
 4. PREVENCIÓN DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

ASPECTO A VERIFICAR A I NA HALLAZGOS

4.1 Existe plan de evacuación en casos de emergencias y desastres.

C

El personal administrativo y auxiliar está capacitado en prevención y atención de emergencias y

4.2
desastres.
C

4.3 En el último año se han realizado simulacros de evacuación.

C

Se encuentran claramente señalizadas las diferentes áreas y secciones en cuanto a acceso y

4.4
circulación de personas, servicios, seguridad, salidas de emergencia, etc.
C

4.5 El establecimiento tiene alarma de seguridad.

C

4.6 Las escaleras cuentan con cinta antideslizante, franja fotolumínica y pasamanos.
C

La institución cuenta con extintores o gabinetes contra incendios cargados y debidamente

4.7
señalizados en perfecto estado de funcionamiento.
C

4.8 Existe botiquín completo de primeros auxilios.

C

4.9 Existe personal entrenado para la atención de primeros auxilios.

C

La calificación del bloque corresponde al _______% del total del

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE acta

II. CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES SANITARIAS (Propuesta)

% DE CUMPLIMIENTO CONCEPTO. Seleccione con una equis (X) el concepto sanitario a NIVEL DE CUMPLIMIENTO
emitir.

CUMPLIMIENTO 100%
0.0
INCUMPLIMIENTO Menor de 100%

III. RELACIÓN DE LAS MUESTRAS TOMADAS EN EL ESTABLECIMIENTO

NÚMERO TOTAL DE MUESTRAS TOMADAS

NÚMERO DEL ACTA DE TOMA DE MUESTRAS

IV. REQUERIMIENTOS SANITARIOS

Se debe ajustar el establecimiento a la normatividad sanitaria vigente corrigiendo los hallazgos registrados en la presente acta.

V. OBSERVACIONES
Por parte de la autoridad sanitaria:

Por parte de Establecimiento:

 VI. INFORMACIÓN DE TIPO MEDIDA SANITARIA DE SEGURIDAD/PREVENTIVA SI__ NO__
Clausura temporal total Decomiso

Clausura temporal parcial Destrucción o desnaturalización

Suspensión parcial de trabajos o servicios Congelación

Suspensión total de trabajos o servicios

N° DEL ACTA DE LA MEDIDA SANITARIA

VII. INFORMACIÓN DE TOMA DE MUESTRAS

¿SE TOMÓ LA MUESTRA? SI NO N° DEL ACTA DE TOMA DE MUESTRAS

VIII. PLAZO CUMPLIMIENTO DE EXIGENCIAS

DÍAS HABILES PLAZO

FECHA INICIO PLAZO

FECHA LIMITE DE PLAZO

IX. NOTIFICACION DEL ACTA

Para constancia previa lectura y ratificación del contenido de la presente acta firman los funcionarios y personas que intervinieron en la visita, hoy _________ del mes de _________________ del año
____________ en la Ciudad de _________________________.

De la presente acta se deja copia en poder del interesado, representante legal, responsable del establecimiento o quien atendió la visita.

NOTA: El acta debe ser notificada dentro de un plazo no mayor de cinco (5) días contados a partir de la realización de la visita.

POR PARTE DE LOS FUNCIONARIOS QUE REALIZAN LA VISITA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

CÉDULA: CÉDULA:

CARGO: CARGO:

INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN:

POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

CÉDULA: CÉDULA:

CARGO: CARGO:
 ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD SANTA MARTA
ACTA GENERAL
DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL SANITARIO

CIUDAD FECHA día / mes /año ACTA N°

TIPO DE ESTABLECIMIENTO

Establecimiento Comercial Establecimientos de Espectáculo Público Establecimientos de Diversión Pública

ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD

IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

* CAMPO OBLIGATORIO
*RAZON SOCIAL

*CÉDULA / NIT

*NOMBRE COMERCIAL

*DIRECCIÓN MATRICULA MERCANTIL

*DEPARTAMENTO *MUNICIPIO

Barrio Vereda Comuna Localidad

Sector Corregimiento Caserio UPZ

Otro Cuál:

TELÉFONOS CORREO ELECTRONICO

CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE DEL PROPIETARIO

*DOCUMENTO DE IDENTIFICACION C.C. C.E. NIT *Número de documento

*NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

*DOCUMENTO DE IDENTIFICACION C.C. C.E. NIT *Número de documento

CORREO ELECTRÓNICO

*DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN
EL REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO AUTORIZA LA NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA:
SI NO

DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN ELECTRONICA

*DEPARTAMENTO *MUNICIPIO

*HORARIO Y DÍA DE FUNCIONAMIENTO N° DE TRABAJADORES

N° DE EMPLEADOS AFILIADOS RIESGOS PROFESIONALES

N° DE EMPLEADOS AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

CÓDIGO CIUU SI NO DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD

CONCEPTO SANITARIO DE ULTIMA VISITA SANITARIA

FECHA DE LA
ÚLTIMA INSPECCIÓN día / mes /año FAVORABLE

TIPO DE CONCEPTO SANITARIO % DE CUMPLIMIENTO

DE LA ULTIMA VISITA FAVORABLE CON DE LA ÚLTIMA INSPECCIÓN %
REQUERIMIENTOS
N°ACTA DE ULTIMA
VISITA
DESFAVORABLE
*MOTIVO DE LA VISITA

PROGRAMACIÓN SOLICITUD DEL INTERESADO ASOCIADA A PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS

SOLICITUD DE PRÁCTICA DE PRUEBAS/
SOLICITUD OFICIAL EVENTO DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA
PROCESOS SANCIONATORIOS ADMIN.
OTRO Especifique:

NUMERO Y FECHA DE RADICADO EN CASO DE QUE EL MOTIVO DE LA VISITA SEA SOLICITUD DE INTERESADO O ASOCIADO PQR

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Cumplimiento ( C ) Cuando el establecimiento cumple la totalidad de los requisitos descritos para el aspecto o condición sanitaria a evaluar

Cumplimiento parcial (CP) Cuando el establecimiento no cumple con la totalidad de los requisitos descritos para el aspecto o condición sanitaria a evaluar

6
No cumplimiento (NC) Cuando el establecimiento no cumple ninguno de los requisitos descritos para el aspecto o condición sanitaria a evaluar a evaluar
La casilla "CR" corresponde cuando el incumplimiento del aspecto a verificar sea considerado un riesgo inminente para la salud pública y deba aplicar
Crítico (CR)
Medida Sanitaria de Seguridad que impida que el establecimiento continúe su funcionamiento en condiciones normales

Cuando el criterio a avaluar no corresponde a la actividad realizada por el objeto de IVC

No Aplica (NA) Nota: (para no afectar calificación de los bloques se diligenciara como Cumple (C) y se indicara en hallazgos las razones por que "no aplica"
para el establecimiento vigilado y controlado)

REVISIÓN DOCUMENTAL

DOCUMENTADO
DOCUMENTOS OBSERVACIONES
SI NO

Documento de sistema de seguridad y salud en el trabajo (en caso de no contar notificar a

dirección territorial Ministerio de Trabajo)

Contrato con gestor de residuos (en caso de requerir notificar a autoridad ambiental)

Permiso de vertimientos (en caso de requerir notificar a autoridad ambiental)

En caso de requerir de medidas de control, la empresa contratada para ejecutar el programa de

control de plagas cuenta con concepto sanitario favorable expedido por la autoridad sanitaria del
área de jurisdicción.

I. CONDICIONES LOCATIVAS,SANITARIAS Y DE SEGURIDAD

1. CONDICIONES LOCATIVAS
ASPECTO A VERIFICAR C CP NC NA HALLAZGOS

El establecimiento esta ubicado en terreno de facil drenaje, alejado de botaderos de basura,

aguas estancadas, criaderos de insectos y [Link], cementerios y, en general, a
1.1 5 2.5 0
focos de insalubridad e inseguridad evitar en las zonas de riesgo, que ofrezcan peligro de
inundación, erosión (Art 160, 162,163 Ley 9 de 1979)

Las entradas principales a la edificación y a sus ambientes interiores cuentan con fácil
1.2 4 2 0
acceso ( Art 40 Resolución 14861 de 1985)

En el establecimiento los pisos son sólidos, impermeables, antideslizantes, de fácil limpieza,

desinfección y resistentes a factores ambientales y uniformes, de manera que ofrezcan
1.3 4 2 0
continuidad para evitar tropiezos y accidentes, nivelados para facilitar el drenaje (Art 193, 194
Ley 9 de 1979)

En el establecimiento las paredes y techos son sólidos de fácil limpieza, desinfección y

1.4 4 2 0
resistentes a factores ambientales (Art 195 Ley 9 de 1979)

Las redes e instalaciones eléctricas como interruptores, reguladores, lámparas y demás

equipos o elementos utilizados para iluminación en áreas específicas están construidas,
1.5 instaladas, mantenidas, accionadas, señalizadas y protegidas, de manera que se prevengan 3 1.5 0
los riesgos de incendio y se evite el contacto con los elementos sometidos a tensión.(Art 117
Ley 9 de 1979)

Las escaleras, rampas, son seguras, cuentan con pasamamanos y estan revestidas de
1.6 4 2 0
material antideslizantes . (Art 47 y 48 Resolucion 14861 de 1985)

1.7 La ventilación es adecuada para el uso.(Art 197 Ley 9 de 1979) 3 1.5 0

1.8 La iluminación es suficiente y adecuada en cantidad para su uso. (Art 196 Ley 9 de 1979) 3 1.5 0

La calificación del bloque corresponde al __30______ % del

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE
total del acta
[Link] SANITARIAS
ASPECTO A VERIFICAR C CP NC NA HALLAZGOS

El establecimiento cuenta con, servicios sanitarios dotados con los mecanismos o elementos
para la higiene personal, separados por sexo, en correcto funcionamiento y en cantidad
2.1 10 0
suficientes para uso de los trabajadores y visitantes (inodoros y lavamanos). (Art 50 CR
Resolución 14861 de 1985)

El establecimiento mantiene las condiciones de en orden, aseo y cuenta con un programa

2.2 de limpieza y desinfección para las instalaciones y equipos documentado e implementado 6 3 0
(procedimientos, planillas, concentraciones y registros). (art 207 ley 9 de 1979)

Los elementos y productos químicos utilizados para la limpieza y desinfección se encuentran

2.3 4 2 0
debidamente rotulados y almacenados.

La calificación del bloque corresponde al ____20___% del total del

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE
acta
3. CONDICIONES DE SANEAMIENTO
3.1 ABASTECIMIENTO DE AGUA C CP NC NA HALLAZGOS

El establecimiento se encuentra conectado a la red del sistema de acueducto u otro sistema

3.1.1 2 1 0
alternativo

3.1.2 El establecimiento cuenta con suministro y acceso a agua potable (Art 165 Ley 9 de 1979) 4 0
CR

7
 Las instalaciones interiores para suministro estan diseñadas y construidas para su
3.1.3 funcionamiento normal con dotación de servicio continuo y presión suficiente de servicio en 2 1 0
todos los sitios de consumo ( Art 10 numeral 2 Decreto 1575 de 2007)

El establecimiento cuenta con tanques para el almacenamiento de agua potable debidamente

3.1.4 protegidos y con capacidad suficiente para garantizar el suministro en la totalidad de sus 2 1 0
instalaciones. (Art 10 Decreto 1575 de 2007)

El establecimiento realiza semestralmente o cuando este visiblemente sucio el lavado y

3.1.5 desinfección de los tanques de almacenamiento de agua potable, (revisar soportes).(Art 10 2 1 0
Decreto 1575 de 2007)

3.2 MANEJO Y DISPOSICIÓN DE VERTIMIENTOS C CP NC NA HALLAZGOS

Las aguas residuales generadas por el establecimiento son vertidos al alcantarillado u otro
3.2.1 2 1 0
sistema alternativo. (Art 36 Ley 9 de 1979)

Las instalaciones para evacuación de residuos líquidos están diseñadas y construidas para
que permitan escurrimiento, eviten obstrucciones, impida el paso de gases y animales de la
3.2.2 red pública al interior, no permitan el vaciamiento, el escape de líquido o la formación de 2 1 0
depósitos en el interior de las tuberías y finalmente, se evite la conexión o interconexión con
tanques de almacenamiento y sistemas de agua potable

3.3 MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS C CP NC NA HALLAZGOS

Cuenta con programa para el manejo y gestión integral de sus residuos sólidos documentado
3.3.1 2 1 0
e implementado.

3.3.2 El área para el almacenamiento de residuos cumple con condiciones sanitarias 3 1.5 0

Cuenta con recipientes de material rígido que facilita su limpieza y desinfección e

3.3.3 2 1 0
identificados para el manejo de residuos y da cumplimiento al código de colores.

3.4 MANEJO INTEGRADO DE PLAGAS C CP NC NA

Existe un programa de manejo integral de plagas documentado e implementado (Art 201 y

3.4.1 2 1 0
Art 593 Ley 09 de 1979)

En el establecimiento no se evidencia la presencia de plagas o daños ocasionados por éstas

3.4.2 5 0
y se establecen medidas preventivas para el control y propagación (Art 168 Ley 09 de 79) CR
La calificación del bloque corresponde al ___30____% del total del
CALIFICACIÓN DEL BLOQUE
acta
4 CONDICIONES DE SEGURIDAD-GESTION DEL RIESGO
ASPECTO A VERIFICAR C CP NC NA HALLAZGOS

Existe plan de gestión del riesgo de desastres documentado e implementado .(Artículo

4.1 4 2 0
[Link].2.1 Decreto 2157 de 2017)

Se encuentran claramente señalizadas las diferentes áreas y secciones en cuanto a acceso y

4.2 circulación de personas, servicios, seguridad, salidas de emergencia, etc. (Art 206 Ley 9 de 3 1.5 0
1979) (Art 52 Resolución 14861 de 1985)

4.3 El establecimiento tiene alarma de emergencia.(Art 52 Resolución 14861 de 1985) 2 1 0

Las escaleras cuentan con cinta antideslizante, franja foto lumínica y pasamanos.(Art 48
4.4 3 1.5 0
Resolución 14861 de 1985)

La institución cuenta con extintores o gabinetes contra incendios cargados y debidamente

4.5 5 2.5 0
señalizados en perfecto estado de funcionamiento. (Art 52 Resolución 14861 de 1985)

4.6 Existe botiquín de primeros auxilios.(Art 127 Ley 9 de 1979) 3 1.5 0

La calificación del bloque corresponde al ___20____% del total del

CALIFICACIÓN DEL BLOQUE
acta
II. CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES SANITARIAS
CONCEPTO. Seleccione con una equis (X) el concepto
% DE CUMPLIMIENTO NIVEL DE CUMPLIMIENTO
sanitario a emitir. En caso que uno o más de los aspectos a evaluar sea identificado
como “crítico”, independiente del porcentaje de cumplimiento
FAVORABLE 95%-100% obtenido, el CONCEPTO SANITARIO a emitir será de
DESFAVORABLE, representación de riesgo inminente a la salud
FAVORABLE CON REQUERIMIENTOS 50%-94% pública con aplicación de medida sanitaria (NC-AMS) y se
procederá a aplicar la MEDIDA SANITARIA DE SEGURIDAD
CORRESPONDIENTE.
DESFAVORABLE < 49,9%

III. RELACIÓN DE LAS MUESTRAS TOMADAS EN EL ESTABLECIMIENTO

NÚMERO TOTAL DE MUESTRAS TOMADAS (AGUA)

NÚMERO DEL ACTA DE TOMA DE MUESTRAS

IV. REQUERIMIENTOS SANITARIOS

Se debe ajustar el establecimiento a la normatividad sanitaria vigente corrigiendo los hallazgos registrados en la presente acta.

8
 V. OBSERVACIONES
Por parte de la autoridad sanitaria:

Por parte de Establecimiento:

VI. INFORMACIÓN DE TIPO MEDIDA SANITARIA DE SEGURIDAD/PREVENTIVA SI__ NO__

Clausura temporal total Decomiso Vacunación personas o animales

Clausura temporal parcial Destrucción o desnaturalización Destrucción o desnaturalización

Control de insectos u otra fauna nociva o transmisora de

Suspensión parcial de trabajos o servicios Congelación
enfermedades

Suspensión total de trabajos o servicios Captura y observación de animales sospechosos de enfermedades transmisibles Desocupación o desalojamiento de establecimientos o vivienda

Aislamiento o internación de personas para evitar la transmisión de enfermedades

N° DEL ACTA DE LA MEDIDA SANITARIA

VII. PLAZO CUMPLIMIENTO DE HALLAZGOS

DÍAS HABILES PLAZO

FECHA INICIO PLAZO

FECHA LIMITE DE PLAZO

VII. NOTIFICACION DEL ACTA

Para constancia previa lectura y ratificación del contenido de la presente acta firman los funcionarios y personas que intervinieron en la visita, hoy _________ del mes de _________________ del año ____________ en la Ciudad
de _________________________.

De la presente acta se deja copia en poder del interesado, representante legal, responsable del establecimiento o quien atendió la visita.

NOTA: El acta debe ser notificada dentro de un plazo no mayor de cinco (5) días contados a partir de la realización de la visita.

POR PARTE DE LOS FUNCIONARIOS QUE REALIZAN LA VISITA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

CÉDULA: CÉDULA:

CARGO: CARGO:

INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN:

POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

CÉDULA: CÉDULA:

INSTITUCIÓN: INSTITUCIÓN:

CARGO: CARGO: