Nivel Terciario
PROFESORADO EDUCACIÓN FÍSICA/
PROFESORADO EDUCACIÓN ESPECIAL
DIEGEP Nº 8456
FICHA MÉDICA Foto
APELLIDO Y NOMBRES: ..............................................................................…………... DNI: …............................
A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL
MÉDICO y ESPECIALISTAS
EXAMEN FÍSICO
A LLENAR POR EL ASPIRANTE
Edad: ...........Talla: ...........Peso: ...............
SÍ NO Grupo Sanguíneo: ..............Factor RH: ................
Nació de parto normal
SEMIOLOGÍA (Consignar solo datos positivos)
En caso de contestar NO, comente en forma resumida
el problema:..................................................................
......................................................................................
Aparato respiratorio: ....................................................
......................................................................................
Aparato Cardiovascular: ..............................................
.....................................................................................
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Aparato Digestivo: .......................................................
SÍ NO
.....................................................................................
Sarampión
Varicela Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
Rubéola
Escarlatina .....................................................................................
Tos convulsa
Columna vertebral: .....................................................
Paperas
Otras Pies: ...........................................................................
Asma
Epilepsia Componente muscular: ..............................................
Hepatitis
Alergias Componente graso: ....................................................
MMSS: .......................................................................
¿A qué?
…………………………………......................................... MMII: ..........................................................................
....................................................................................... Examen Oftalmológico: fecha......../......./........
Traumatismo de cráneo con pérdida
de conocimiento Firma:
Fracturas
Intervenciones quirúrgicas Agudeza Visual: .........................................................
¿Cuáles?.........................................................................
V. Cromática: .............................................................
........................................................................................
Embarazos/Partos Examen Odontológico: fecha ......../......./.......
Firma:
Caries:.................................... ...................................
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad
P. dentales faltantes:...................................................
……………………………………………………
O accidente que no figure en la planilla descríbala a .....................................................................................
Continuación: ................................................................
....................................................................................... Observaciones:
.....................................................................................
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA Laboratorio: fecha......../........../.......Firma:
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD. ………………………………………………………………
………………………………………………………………
…...................................................................................
Rx Torax Frente: fecha......../........../........Firma:
…………………….. ……………………………. ........................…………………………………………….
………………………………………………………………
Firma Aclaración
……………………..........................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Ergometría: fecha......../........../.......... Firma:
Autorizo que en caso de emergencia sea trasladado/a al
Hospital Zonal de Agudos Narciso López de Lanús. ………………………………………………………………
……………….................................................................
FIRMA:…………………………… .......................................................................................
ECG: fecha......../........../............Firma:
ACLARACIÓN:……………………………………….
DNI:…………………………………………………. ………………………………………………………..……
………………………………………………………….…
…………………………………………………………..
Fonoaudiológico (Audiometría y Examen de
dicción).
fecha......../........../...........Firma:
.......................................................................................
................…………………………………………………..
………………………………………………………………
Vacunas:
BCG DOBLE
OBSERVACIONES E INDICACIONES.
………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………
CONCLUSIONES
Completar en la línea de puntos (con las palabras
APTO PSICOFÍSICAMENTE / NO APTO
PSICOFÍSICAMENTE) de la siguiente leyenda:
“El paciente, en base a los estudios realizados, se
encuentra ……………………………al……/……/……..
para cursar las actividades del Profesorado de
Educación Física”.
FIRMA Y SELLO………………………………………
ACLARACIÓN…………………………………………
MATRICULA……………………………………………
FECHA DE EMISIÓN…………………………………
