UIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS.

NUESTRA SEÑORA REINA DE LA PAZ

HISTORIA CLINICA

Datos Generales

Nombre completo:

Edad: años, meses, y días

Sexo:

Raza:

Lugar y fecha de nacimiento: la localidad donde nació

Lugar de residencia actual: dirección completa, con avenidas, calle, algún lugar de referencia

Religión:

Escolaridad: si es paciente en edad para asistir a la escuela, sino no es contribuyente

Lugar de procedencia: si procede

Fecha y hora de ingreso:

Teléfono:

Informante: nombre completo y parentesco con el paciente

Credibilidad: confiable, no confiable o poco confiable

# de expediente

Sala:

Cama:

Historiador: nombre completo , año que cursa y teléfono

Motivo de consulta: es lo proporcionado por el paciente , por lo que acude a asistencia médica y va
entre comillas, y no necesariamente es en términos médicos.

Síntoma Principal: es el síntoma o signo que para el médico es lo más importante, no diagnostico,
pueden ser hasta tres síntomas principales, y en algunas ocasiones puede ser igual al motivo de
consulta. Ej. Si el paciente es llevado por fiebre y diarrea, el síntoma principal es igual al motivo de
consulta, el síntoma principal es en términos médicos.

Historia de la enfermedad actual

Cronología, sitio, irradiación, comienzo, tipo, características, comparación, intensidad, frecuencia y
numero, periodicidad, duración, volumen, extensión, grado, deterioro de la función, factores
desencadenantes y atenuantes,

Síntomas y signos acompañantes, se desarrollan igual al o los síntomas principales, además tratamiento
recibido, dosis, nombre y duración, y si hubo mejoría o no, y luego negar algunos signos y síntomas que
pueden estar relacionados con la enfermedad actual.

Funciones orgánicas generales (FOG)

Antes Durante Relación

Apetito cuantas veces

Sed cuantas veces

Defecación Cuantas veces

Micción Cuantas veces

Sueño cuantas horas

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas: los síntomas y signos que estén dentro de los días de
la enfermedad actual a menos que alguno esté relacionado con la historia de la enfermedad actual.. Y
son los relacionados con la edad pediátrica. No se escriben diagnosticos.

Cabeza: Traumas, masa, endostosis, ectoparásitos, cefalea, dermatitis seborreica, convulsiones, tics,
tiña.

Ojos: escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, lagrimeo, secreciones, dolor, diplopía, cataratas,
prurito, sensación de cuerpo extraño,

Oídos: otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, vértigo, acufenos, otorraquia, trauma, acufenos, hipoacusia

Nariz: epistaxis, rinitis, cacosmia, anosmia, obstrucción nasal, rinorrea, prurito, trauma, rionorraquia,
etc.

Orofaringe: caries, uso de prótesis, gingivorragia, odinofagia, disfonía, halitosis, queilitis, queilosis,
disfagia, ulceras en la boca, muguet, lengua geográfica, estridor laríngeo

Cuello. Rigidez, dolor ingurgitación yugular, dolor, rigidez, masas, adenopatías.

Respiratorio: dificultad respiratoria, disnea, tos seca, húmeda, hemoptisis, cianosis, sibilancias,
estertores, roncus,

Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, edema, soplos, taquicardia, cianosis,

Mamas: trauma, secreciones, masas, cambios de coloración, asimetría, ginecomastia, prurito

Digestivo: Anorexia, hiporexia, polifagia, pirosis, ictericia, vómitos, diarrea, nauseas, hematemesis, dolor
abdominal, melena, meteorismo, estreñimiento, eructos, prolapso rectal, acolia, coluria, ascitis, gases
excesivos.

Genitourinario: poliuria, anuria, oliguria, polaquiria, disuria, hematuria, amenorrea, dismenorrea,

incontinencia urinaria, dolor lumbar, priapismo, masa inguinales, priapismo, criptorquidia.
Piel y Faneras: cambio de pigmentación, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, palidez, alteraciones
en las uñas, cicatrices,

Linfoganglionar: adenopatías, dolor , viceromegalias, masa,

Osteomuscular: artralgias, rigidez, mialgias, artralgias, fracturas, deformaciones articulares, alteraciones

en el tono y fuerza.

Hematológico: palidez, hemorragias, transfusiones, cianosis, hematomas, fragilidad capilar, etc.

Sistema nervioso central: mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, ansiedad, vértigo,
labilidad emocional, sincope, lipotimia, temblor, depresión, temblor.

Algún otro síntoma o signo que se considere importante y que no esté consignado en este formato.

Antecedentes Prenatales

Nombre completo de la madre

Edad

Duración del embarazo

G= P= A= HV= HM= O=

Enfermedades durante el embarazo, en que trimestre y tratamiento recibido

Control del embarazo y donde

Vitaminas y acido fólico en el embarazo

Pruebas realizadas (VIH, VDRL, VACUNAS DEL TETANOS) TIPO Y RH.

Si algún hijo murió y de qué y si tiene que ver con la patología que cursa el paciente actual.

Antecedentes natales

Lugar del parto

Tipo de parto

Duración del parto

Ruptura de membranas

Episiotomía

Atendido por

Reanimación

APGAR

Peso al nacer talla perímetro cefálico

Tipo y RH
Antecedentes postnatales

Enfermedades del recién nacido de o hasta los 28 días

Convulsiones, ictericia, dificultad respiratoria, cianosis, palidez, hospitalizaciones cuantos días y porque?

Vómitos, reflujo, llanto excesivo, distención, cuando se cayó el ombligo etc., o cualquier síntoma y signo
contribuyente

Historia Alimentaria y nutricional

Primer alimento ofrecido: lactancia materna: cuanto tiempo y cada cuanto?

Alimentación con biberones (· # de biberones, cucharadas de formula, agua, vasos, tazas, como la
prepara)

Ablactación

Destete

Adaptación a los alimentos

Dieta actual: que come en un día normal

Desayuno

Almuerzo

Cena

Cuantas veces a la semana carnes rojas, blancas, verduras, frutas,

Vitaminas.

Datos de crecimiento y desarrollo

Se pregunta de adelante hacia atrás, según corresponda con la edad del paciente

Motor fino: agarra el sonajero (3 meses), prensión palmar (desaparece a los 4 meses)

Objetos de una mano a otra (4-5 meses) prensión con pulgar (8 meses), hace garabatos (13meses)

Vuelve las páginas de un libro (12 meses) etc.

Motor Grueso: alza la cabeza(2 meses) control de la cabeza( 2 meses)se sienta sin apoyo(6 meses) gira
sentado( 6 meses), camina( 12 ) corre( 16 meses) etc.

Comunicación y lenguaje: reacción al ruido (0.5 – 1 mes) se vuelve a la voz (4-6 meses) balbuceo 2
silabas (6-8 meses) 1 palabra con significado (9-12 meses) entiende ordenes (11-13 meses)4-6 palabras
(15 meses) 10-15 palabras (18 meses) frases de 2 palabras (19 meses). Sonrisa social (1.5-2 meses) bebe
en taza (12-15 meses) control de esfínteres diurnos (30 meses), control de esfínteres nocturnos (4 y 5
años) # de dientes, y cuales aparecieron primero. Año que cursa, cuando aprendió a leer y escribir.
Antecedentes inmunobiologicos: copiar el esquema de vacunación tal y como esta en el carnet que
anda la madre, sino lo porta escribir madre no porta carnet, pero refiere que le ha aplicado todas las
vacunas para la edad. Y no escribir cuales le hacen falta

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades anteriores: asma, varicela, sarampión, rubeola, poliomielitis, dengue, amigdalitis,

hepatitis, neumonía, las enfermedades frecuentes en los niños.

Enfermedades de trasmisión vertical: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, asma,

cáncer, hemofilia, etc.

Enfermedades de transmisión horizontal: tuberculosis, hepatitis, fiebre, neumonía, etc.

Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos: cuando, donde, cuantos días hospitalizado, y

que tratamiento recibió.

Antecedentes inmunoalérgicos: medicamentos, alimentos, sustancias, ambiente

Hábitos y personalidad: hábitos higiénicos

Hábitos de dormir

Hábitos indeseables

Ajuste social

Antecedentes Ginecológicos: Si procede por la edad del paciente.

Menarquía, ciclos menstruales, dismenorrea, fecha de ultima menstruación, cantidad.

Datos socioeconómicos:

Nombre del padre y de la madre

Grado de educación padre y madre

Trabajo u oficio padre y madre

Ingreso mensual padre y madre

Estado civil de ambos

Quien cuida al niño

Medio ambiente (métodos de necesidades básicas insatisfechas)

Vivienda propia o alquilada. Tren de aseo. Deposición de excretas, tren de aseo, cocina con fogón o
estufa dentro o fuera de la casa, agua potable, techo, paredes, piso, ventanas , número de personas que
habitan, cuantas habitaciones y cuantos cuartos, hacinamiento o no, niños en edad escolar que asistan a
la escuela .animales domésticos cuantos y cuáles?
 Examen físico.

Apariencia general: como observa al niño en este momento, apariencia o no de enfermedad, aguda o
crónica, estado nutricional, biotipo asténico o pícnico, estado de conciencia, facies, etc.

Signos vitales Antropometría

Presión arterial peso

Frecuencia cardiaca talla

Frecuencia respiratoria perímetro cefálico:< de 2 años

Pulso perímetro abdominal y perímetro torácico si el paciente

Temperatura lo amerita.

IMC=

Cabeza: inspección, palpación

Ojos: inspección,

a) Parpados: inspección, palpación.

b) Conjuntivas, cornea, cristalino, esclerótica, e iris.
c) Reflejos pupilares
d) Campos visuales
e) Agudeza visual
f) Fondo de ojo

Oídos: inspección

a) pabellones aurículas: inspección, palpación

b) conducto auditivo externo
c) oído medio( características de la membrana timpánica)
d) pruebas audio métricas

Nariz: inspección, palpación. Cornetes, y palpación de senos para nasales.

Oro faringe: inspección: lengua, cuantos dientes tiene, cuantos con caries, si falta alguna pieza dental y
cuál? Faringe y amígdalas. Paladar duro y blando.

Cuello: inspección, palpación y auscultación. Glándula tiroides.

TORAX: inspección, forma, expansibilidad, choque de punta etc.

Mamas: inspección, palpación.

Pulmones: palpación: vibraciones vocales, percusión: vibraciones vocales, sonoridad pulmonar. Y

auscultación: ruidos normales y adventicios.

Corazón: palpación, percusión y auscultación: focos cardiacos.

Abdomen: inspección, auscultación, percusión y palpación.

Genitourinario: Genitales femeninos. Inspección,

Genitales masculinos: inspección y palpación

Extremidades: inspección, palpación, pulsos perifericos

Osteomuscular: inspección, palpación y movimientos de articulaciones

Piel y faneras: inspección y palpación, características de las lesiones

Linfático: inspección y palpación de cadenas ganglionares normales.

Neurológico:

Conciencia; lenguaje, memoria: reciente, remota e inmediata,

Atención,

pares craneales de 1 al XII par craneal.

Motor: fuerza y tono.

Reflejos osteotendinosos

Sensibilidad superficial y profunda

Signos meníngeos

Marcha

DIAGNOSTICOS:

1.-ETARIO masculino o femenino. Ej. Lactante menor masculino

0-72 horas: recién nacido

3-28 días. Neonato

1 mes a 11meses 29 días: lactante menor

12 meses-23 meses y 29 días: lactante mayor

24 meses-5 años y 29 días: pre-escolar

6 años-12 años: escolar

10-13 años: preadolescente -------Taner 1-2

14-16 años: adolescencia media-----Taner 3-5

17- 20 años: adolescencia tardía---Taner 5

2.-NUTRICIONAL: Según el método que haga la evaluación nutricional waterlow (eutrófico, desnutrición
aguda o crónica) O desviación estándar (puntaje Z)

Waterlow: al percentil 50. Tablas del CDC

Desnutrición aguda:

Peso real/ peso para la talla x 100%

91-100%-----------------------------------normal

90-81%----------------------------------------------------------------Grado I (déficit de 10 a 20%)

80-70%----------------------------------------------------------------Grado II (déficit de 20 a 30%)

<70%------------------------------------------------------------------Grado III

Desnutrición Crónica:

Talla real/ talla ideal para la edad x 100%

Normal----------------------------------------95-10% (déficit de 5%)

Grado I------------------------------------------90-95% (déficit de 5-10%)

Grado II---------------------------------------85-90% (déficit de 10-15 %)

Grado III----------------------------------------menor a 85% (déficit de 15%)

Desviaciones estándar: tablas: ver tablas de desviaciones estándar.

longitud/ talla para la edad

Peso para la edad

IMC

Por encima de 3 = obesidad

Por debajo de -3 = emaciación

Por encima de 1, 0 y -1= eutrófico

Por encima de 2= sobrepeso

Por debajo de -2=bajo peso

3.-INMUNOLOGICO: esquema de vacunación completo para le edad según PAI, O esquema de

vacunación incompleto para la edad según PAI (falta la vacuna)

Si no porta carnet se escribe indeterminado porque madre no porta carnet.

4.-SOCIOECONOMICO: según método de necesidades básicas insatisfechas del INE

No pobre= 0 NBI

Bajo la línea de Pobreza= 2NBI

Pobreza= 3-4 NBI Extrema pobreza o indigente = 5 o más NBI

Necesidades básicas insatisfechas:

Acceso a vivienda

Acceso a servicios sanitarios

Acceso a educación

Capacidad económica

5.-PATOLOGICO. Puede ser diagnostico sindromatico o no.

Si es adulto solo se escribe el diagnostico patologico