PARTO

Concepto de preparto. Trabajo de parto (dilatante, expulsivo). Dinámica de cada período. Fenómenos activos y
pasivos. Atención de cada período. Agentes farmacológicos. Parto en cefálica. Parto en podálica.

Expulsión de un feto con peso igual o mayor a 500 gr o mayor de 22 SEG completas contadas desde el dia 1 de la
última menstruación. Es el conjunto de eventos que determinan la separación de la madre y el feto.
El parto normal (OMS 1996) se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo, desde el comienzo del
trabajo de parto. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de
EG. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones.

Clasificación:
- Según la edad gestacional:
o Parto de término: entre las 37 y 42 SEG completas, contadas desde el 1° día de la última
menstruación. Feto de término.
o Parto pretérmino o prematuro: entre las 22 y 36 SEG completas, contadas desde el 1° día de la
última menstruación. Se dice entonces:
▪ Feto prematuro extremo: entre las 22 y 28 SEG.
▪ Feto prematuro inmaduro: entre las 28 y 34 SEG.
▪ Feto prematuro maduro: entre las 34 y 36 SEG. Excepto en DBT gestacional.
▪ Aborto: menos de 22 SEG (20 SEG para algunos autores).
- Según Evolución:
o Eutócico: evoluciona dentro de parámetros fisiológicos (de término, vital, PAEG)
o Distócico: presenta alguna alteración en su evolución (distocia contráctil del útero, parto
prolongado, etc)
- Según Forma de inicio:
o Parto Espontáneo: se inicia sin que intervengan agentes externos.
o Parto inducido: se inicia por intervención de agentes externos.
- Según Finalización:
o Parto Espontáneo: finaliza por la acción de acción de sus fuerzas naturales.
o Parto Operatorio: puede ser quirúrgico (cesárea) o instrumental (fórceps, ventosa)
- Según evolución:
o Eutócico: es el que evoluciona con todos sus parámetros dentro de los límites fisiológicos. Lleva
implícito el parto vaginal (de término, vital, con PAEG, 2500 gr desde la 18 SEG).
o Distócico: es el que presenta alguna alteración en su evolución (distocia contráctil del útero, parto
prolongado, etc.).

Todo servicio capaz de atender un parto debe cumplir con las CONE (Condiciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales).
- Función quirúrgica y procedimientos obstétricos: poder realizar cesáreas, reparación de desgarros por
vía vaginal, rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, extracción de placenta, legrados.
- Función anestésica: general y regional.
- Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor RH, prueba cruzada, contar con banco de
sangre o reserva renovable.
- Tratamientos médicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
- Asistencia neonatal inmediata: Recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico.
- Evaluación de Riesgo materno y neonatal: Listado de factores de riesgo obstétricos y neonatales para
derivación al nivel de complejidad adecuado.
- Transporte oportuno nivel de referencia teléfono Radio y vehículo permanente
Teorías sobre las causas que desencadenan el parto:
- Teoría fisicomecanica y neuroendocrina: las fibras uterinas crecen hasta la semana 36, luego crece solo el
feto lo que demanda distensión e las fibras. Esta distensión estimula barorreceptores que generar
liberación de oxitocina.
- Teoría de la oxitocina: aumentan sus receptores.
- Teoría de la privación de progesterona: para desencadenar contracción uterina.
- Prostaglandinas: para mantener las contracciones.
- Teoría de la CRH: para liberación de cortisol que se convierte en estrógenos en la placenta.

TRABAJO DE PARTO

Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la separación del feto y los anexos ovulares, desde
la cavidad uterina al exterior a través del canal de parto (parto vaginal) o quirúrgicamente (parto quirúrgico o
cesárea), después de las 22 SEG. Es el conjunto de Fenómenos Activos y Pasivos que determinan y desencadenan el
Parto.
Es el período caracterizado por la presencia de contracciones uterinas dolorosas, coordinadas, que progresivamente
aumentan en frecuencia, intensidad y duración, que dilatan el cuello uterino y culminan con la expulsión del producto
de la concepción.

Los controles que se deben llevar a cabo durante el Trabajo de Parto son:

Controles maternos Controles obstétricos

Al ingreso y cada 4 hs. (OMS) LCF: evalúa vitalidad y bienestar. Tomar antes durante y
Frecuencia cardíaca después de cada contracción
Temperatura: puede alertar la presencia de Dinámica uterina: se medirá cada 30´ a 60’: tono, intensidad,
infecciones duración, frecuencia
Tensión arterial: tomar en DLI, fuera de las Tacto vaginal: asépticos y lo menos numerosos posibles.
contracciones Estado de membranas

Antes de hablar de periodo de parto propiamente dicho existe un periodo latente de preparto o pródromo. Se caracteriza
por contracciones uterinas irregulares con cuello uterino no dilatado no borrado. Tiene 6 características:
1. Aumenta frecuencia de contracciones de Braxton-Hicks (molesta más pero no dilata el cuello).
2. Descenso del fondo uterino.
3. Pérdida del tapón mucoso o limo (no indica parto inminente).
4. Estado de plenitud, pesadez y cambio de carácter.
5. Maduración cervical (hacer TV). Evaluar siempre el cuello.
6. Contención emocional.

El preparto es el periodo de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de la gestación.
Después de las 30 SEG hay un aumento gradual de la intensidad y frecuencia de las CU de Braxton-Hicks que invaden
áreas progresivamente mayores del útero y se vuelven más regulares. Entre ellas se registran CU de Álvarez que
van disminuyendo en frecuencia a medida que el preparto avanza y desaparecen durante el parto. Recordar que en
este periodo las CU ceden con antiespasmódicos.
 Embarazo Preparto
TIPO A o ALVAREZ: Aumentan Frecuencia e intensidad
Alta frecuencia (1 x min) de las Tipo B.
abarca pequeñas áreas uterinas. No son perceptibles.
B a j a intensidad (< 10 mmHg) Disminuyen las Tipo A No rítmicas,
Función: Cerrar el cuello uterino para que no se pierda el embarazo, por irregulares.
eso predominan antes de las 30 sem.
TIPO B o BRAXTON HICKS:
menor frecuencia (1-2/hs)
mayor intensidad (> 15 mmHg) Son perceptibles, indoloras
Abarcan áreas mayores útero. Perceptibles como un endurecimiento
indoloro.
Función: Producir la maduración del cérvix y favorecer un preparto.

Las CU en esta etapa producen la maduración del cuello uterino y se establecen grados de madurez:
- Grado 1: cuello inmaduro, posterior respecto al eje de la vagina, de consistencia firme, con una longitud de 3-
4 cm, sin dilatación.
- Grado 2: cuello parcialmente maduro, características intermedias entre G1 y 2.
- Grado 3: cuello maduro, centrado en eje de la vagina, de consistencia muy blanda, longitud acortada a 1 cm o
menos, borrado o en vías de borramiento y dilatación de 2-3 cm. (Todavía no es TP).

Trabajo de parto propiamente dicho: No existe un límite neto entre el fin del preparto y el inicio del parto sino que
hay una transición gradual y progresiva en las características de las CU, los cambios del segmento inferior y en el
cuello uterino. Se acepta que convencionalmente que el trabajo de parto inicia cuando:
- Hay dilatación cervical del OCI >2 cm.
- Las CU tienen:
o Intensidad= 28 mmHg.
o Fc 3/10’. Ritmicas.
o Actividad uterina= 85 UM
o Tono= 8 mmHg

Se divide en tres periodos:

Periodo de borramiento y Periodo expulsivo Alumbramiento

dilatación
El borramiento se produce por Comienza con dilatación completa y se caracteriza periodo en el cual se produce
disminución gradual del por las ganas de pujar de la paciente. Hay la salida de la placenta y
espesor del cuello, desde dilatación cervical completa y las CU completan membranas ovulares. Inicia
arriba hacia abajo hasta el descenso y salida del feto con ayuda de los después de la salida del feto y
reducirse al orificio externo, esfuerzos de pujo. finaliza hasta 2 hs posteriores
de borde delgado y cortante. No debe durar más de: 50´ a 60’ en nulípara, ni de a la salida de la placenta. Esto
En la nulípara el borramiento 20´ a 30´ en multíparas. tiene potenciales riesgos de
precede a la dilatación Posición materna: preferentemente en camilla hemorragia para la madre.
mientras que en las dura en decúbito dorsal o semisentada con
multíparas ocurren MMII flexionados y en abducción
simultáneamente. La Control de FCF: cada 5´. Entre contracciones, se
dilatación se divide en un considerará normal una FCFB 100 lpm.
periodo lento y otro rápido.
Las CU dilatan el cuello, su
intensidad y frecuencia
aumentan gradualmente.
El TP normal suele durar entre 8 a 12 hs.
Fenómenos activos y pasivos del trabajo de parto

Es todo lo que le va pasando a la mamá y al bebé durante el trabajo de parto los fenómenos activos son los que
desencadenan los fenómenos pasivos.
Fenómenos activos Fenómenos pasivos
1. Contracciones. 1. Formación del segmento inferior. Mecanismo de parto
2. Pujos. 2. Borramiento y dilatación del cuello. 1° Acomodación al ES
2° Descenso y Encaje de la Cabeza
3. Contracciones de 3. Dilatación de la cúpula vaginal.
3° Rotación interna de la cabeza y Acomodación
los músculos 4. Expulsión de los limos/tapón mucoso
de los hombros.
pelvianos. Formación de la bolsa de las aguas
4° Desprendimiento de la cabeza y Descenso de
5. Ampliación del canal de parto
los hombros
6. Fenómenos plásticos del Feto 5° Rotación externa de la cabeza y Rotación
7. Mecanismo de Parto. interna de los hombros
6° Desprendimiento de los hombros
Fenómenos activos:

Contracciones uterinas: Las contracciones son siempre involuntarias y modifican el cuello uterino. Son dolorosas.
Debemos aprender a reconocer los distintos tipos de contracciones para saber si estamos ante un TP o no.
Se originan en los marcapasos cornuales: zonas donde nace la contracción.
- Propagación: 2 cm/seg, por lo tanto, invade el útero en su totalidad en 15 seg.
- Coordinación: cuanto más alejada del marcapasos esté el área, menor será la duración de la fase sistólica. En las
áreas cercanas al marcapasos las CU son más intensas y duran más distinto de las partes bajas del útero (que
además tienen menos grosor muscular) que tienden a ceder y dilatarse (cuello).

Características de las contracciones: F.R.I.D.A.T.

- Frecuencia: N° de contracciones en 10 minutos: varía según el período. Cada contracción dura 200 seg (con
recuperación completa) entonces en 10 minutos entran 3 contracciones con recuperación total del útero. A
medida que avanza el TP la frecuencia aumenta, pero nunca debe superar las 6/10’ porque el útero se puede
tetanizar, se agota y después del parto es más difícil que se retraiga → riesgo de Atonía uterina y HPP.
- Ritmo: La medimos según los intervalos que hay entre contracción y contracción, es decir, el tiempo o distancia
que transcurre entre el vértice o acmé de 2 CU consecutivas. Cuando el ritmo es regular se habla de TP.
- Intensidad: ↑P° intraútero en cada CU. VN: hasta 48 mmHg en TP. Es palpatoria por arriba de los 20 mmHg: por
lo que palpatoriamente dura poco menos de 100 segundos.
- Duración: expresada en segundos. VN: 200 seg: con un período contráctil o ascendente de 50 seg, otro de
relajación rápida de 50 seg y un período de relajación lenta de 100 seg. Si una onda dura más de 200 seg no es
normal.
- Amplitud: Es la Intensidad + Tono (P° total en mmHg)
 - Tono: Es la P° más baja registrada entre contracción y contracción (Según Gago: menor P° intraabdominal que
durante el embarazo va de 0 a 8 y en TP puede llegar hasta 12 mmHg). VN: 10 mmHg. Es una de las
características más importantes porque es el momento de la recuperación materna y placentaria y por
ende está en relación directa con la salud fetal. Si no hay buena relajación entre CU el útero y el feto no tienen
buena perfusión→ Hipoxia.
- Actividad Uterina: Es intensidad x Frecuencia, se informa en UM (Unidades Montevideo=mmHg/10 minutos).
Importante para leer monitoreo fetal (NST)

El Trabajo de parto comienza cuando hay:

- 2 o + contracciones dolorosas en 10 min
- de > 30 seg de duración en 1 hora
- 2 cm de dilatación (en maternidad se usan 4 cm para hacerlas entrar en sala de parto). Según clase también 4
cm.

A medida que avanza el TP las contracciones son: más frecuentes, duran más y son más intensas por ende son
más dolorosas.

Características de las Dilatación lenta Dilatación rápida Expulsivo

contracciones
cm de Dilatación hasta 3 cm de 4 a 10 cm 10 cm hasta nacimiento

Frecuencia en 10’ 2 - 3 CU/10’ 3 - 4 CU/10’ 4 - 5 CU/10’

Intensidad 25-35 mmHg 35-45 mmHg 45-55 mmHg

Duración 25-35 seg 35-45 seg 45-55 seg

Tono 8 mmHg 10 mmHg 12 mmHg

Variaciones de las contracciones según la posición materna:

Decúbito dorsal Aumenta frecuencia Disminuye intensidad

Decúbito Aumenta intensidad Disminuye frecuencia
lateral
Posición Aumenta Intensidad Reduce en un 25% el tiempo del TP
vertical porque el feto está dilatando el cuello con el polo cefálico
La posición vertical de la madre es mas eficiente para dilatar el cuello y acorta en un 25% el tiempo del periodo dilatante.

La Percepción de Contracciones por Palpación Abdominal Debe alcanzar el umbral de percepción y depende de:
- Tono uterino
- Espesor de la pared abdominal
- Cantidad de líquido amniótico
- De la experiencia del examinador
Valor promedio es de 10 mmHg por encima del tono normal.

Estimación de la intensidad:
- 0 : Corresponde a la presión < de 15 mmHg
- + : Corresponde a 15 a 25 mmHg (en general dura < de 30 seg)
- ++ : 30 a 50 mmHg y dura aproximada/ 45 seg
- +++ : Más de 50 mmHg y dura más de 60 seg.
Triple gradiente descendente:
El fondo uterino es un 85% fibras musculares y tiene tres capas musculares de las cuales la plexiforme o capa media
es la más gruesa. En cambio, el segmento inferior y el cuello tienen casi un 75% de tejido colágeno y un 15% de
músculo. Entonces: el cérvix y la parte baja del útero es lo que se deja distender.
Triple gradiente porque toma tres características (propagación, intensidad y duración) y descendente porque
decrece desde arriba hacia abajo, desde el fondo, por el cuerpo hasta el cuello. Todo esto favorece la propulsión del
Feto.
El útero actúa como un sincitio o sea que se alcanza el acmé de la contracción en todo el órgano al mismo tiempo, pero
comienza por el marcapaso, generalmente el derecho. A partir del marcapaso la onda contráctil se extiende por todo
el útero: cuanto más lejos del marcapaso esté situada el área, menor es la duración de la fase sistólica. Por eso se
dice que la onda es coordinada.
Es un gradiente de propagación, de intensidad y de duración:
- La onda se propaga de manera descendente desde el fondo hasta el cuello.
- La intensidad es mayor en el fondo que en el cuello
- La duración de la fase sistólica también es mayor en las partes altas del útero.

En síntesis: La contracción de las partes del útero cercanas al marcapasos, comienza 1°, es > fuerte y dura >; en
consecuencia, las partes bajas ceden y son distendidas.

Pujos: Son fuertes contracciones de los músculos respiratorios torácicos y abdominales: rectos del abdomen,
oblicuos, transverso con descenso del diafragma y a glotis cerrada: Valsalva. Son voluntarios y se dan en el período
expulsivo. Refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones: aumenta la presión intrauterina, es decir,
eleva el acmé de la contracción= ↑ amplitud. El deseo de pujar aparece generalmente cuando la dilatación es
completa: por la distensión de la vagina vulva y periné por la progresión de la presentación
 Espontáneos Dirigidos
Provocados por la distensión de la vagina, Conducidos por quien atiende el parto. Se indica
vulva y periné por la progresión de la que cierre la boca y puje fuerte, sostenida y
presentación en el canal de parto. prolongadamente, durante el mayor tiempo
posible. Madre en apnea.
Inicia con presión amniótica de 35 mmHg. Esfuerzos a glotis cerrada-->↓O2: puede alterar LCF
(Umbral de distensión del canal de parto Duración: variable
para desencadenar el deseo de pujar). Amplitud: 50- 100 mmHg. Mayor efecto propulsivo.
Esfuerzos a glotis semicerrada
Espontáneos durante la contracción
(2-6 pujos/CU)
Duración: 5 seg
Amplitud: 60 mmHg. (60 del pujo, 48 de
la intensidad y 12 del tono).
No conviene porque pueden ser ineficaces Hay más compromiso de consumo de 02 por cierre
para la propulsión fetal o perjudicial pujar completo de la glotis Se perturba el aporte de 02 a
con el útero relajado o sin dilatación los tejidos de la madre y a los fetales, así como la
completa del cervix. eliminación de C02 de ambos.
Mascara equimótica del parto por aumento de la
presión venosa y capilar materna, consecuencia del
aumento prolongado de la presión toraco-
abdominal.

Función de las CU y los Pujos: Preparación del canal de parto y Propulsión del feto: esto se logra por dos
mecanismos:
- La presion que ejerce la bolsa de las aguas o la presentacion sobre el SI.
- Traccion longituinal ejercida por el cuerpo sobre SI y el cuello. Cada contraccion aumenta el diametro del
cuello 1-3 cm y el SI se acorta en sentido longitudinal por contraccion activa en el periodo expulsivo.

Propulsión fetal: La propulsión fetal inicia gradualmente con las CU en el preparto, continua durante el periodo dilatante y es más
importante durante el periodo expulsivo, en el cual los pujos colaboran de forma muy significativa.
- Rol del útero en la propulsión: El cérvix está fijado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, los úterosacros y los
pubocervicales. Durante el periodo dilatante el cuello asciende y estos ligamentos se ponen tensos. Cuando el cérvix no puede
ascender más, el acortamiento del cuerpo con cada CU empuja el feto haciéndolo progresar por el canal del parto.
Los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino hacia abajo y adelante mientras que los úterosacros traccionan el cuerpo
hacia abajo y el cuello atrás. Este movimiento de báscula hace coincidir el eje longitudinal del útero con el de la excavación
pelviana facilitando la propulsión fetal.
A medida que el feto progresa el cuerpo queda más corto y grueso. Las fibras musculares tienen gran capacidad de retracción lo
que hace posible su adaptación a la disminución de volúmen y poder seguir ejerciendo fuerza en la siguiente contracción. En el
periodo expulsivo el SI es distendido longitudinalmente por las CU.
- Transmisión de la propulsión: Se proponen 2 mecanismos que pueden complementarse:
o Durante cada CU el fondo uterino empuja el polo fetal y esta fuerza propulsora se transmite a la cabeza fetal a través
de su columna que actúa como un tallo semirrígido.
 o El feto es maleable y el contenido uterino se comporta como una masa semifluida que transmite la Pr hidráulica de
manera uniforme en todas direcciones. Esta Pr se transmite a la presentación que actúa como un pistón moldeado
ajustadamente dentro del canal de parto.
- Efectos de la fuerza propulsora: Durante la CU la fuerza propulsora hace avanzar la presentación siguiendo el eje del canal de
parto. Se distienden las paredes del canal blando hasta que la retracción elástica equilibra la fuerza propulsora. Cuando el útero
se relaja la presentación retrocede por la retracción elástica. En cada uno de estos ciclos de avance y retroceso la presentación
queda algo más descendida y el canal de parto algo más dilatado. Esta forma oscilante de la presentación permite adoptar
posiciones más favorables para su avance y facilita la realización de la rotación interna.

Fenómenos pasivos:
Formación del Segmento Inferior: (comienza 14 - 16 sem) El segmento inferior reemplaza al istmo (no existe fuera del
embarazo). Por lo tanto, en esta parte no existe capa plexiforme. Los límites del segmento inferior son hacia inferior
el OCI y hacia superior el límite de la capa plexiforme, constituido por el anillo muscular de Bandl. Aquí se hace la
cesárea. Es una capa MUY fina que favorece la progresión del feto. En pacientes con muchas cesáreas se favorece la
inserción de la placenta en esta zona (por la cicatriz) y trae complicaciones.
Durante el curso del parto, las dimensiones del SI se modifican: al encajarse la presentación, el anillo de Bandl se
encuentra a la altura del plano del estrecho superior y mide en este momento entre 7 a 10 cm contando desde el
límite inferior del SI. Cuando la dilatación es completa y por la progresiva retracción del cuerpo, el SI mide unos 12
cm, con lo cual el anillo de Bandl asciende a un nivel equidistante entre el ombligo y el borde superior de la sínfisis
pubiana.

Modificaciones del cuello uterino: Dilatación y Borramiento: El borramiento se produce por disminución gradual de
la longitud del cuello uterino (acercamiento OCI OCE) que está dada por el descenso de la presentación (y ésta a su
vez está dada por las CU que llevan al encaje de la presentación). Dilatación y descenso son procesos íntimamente
relacionados que exigen su evaluación simultánea. En cuanto a la posición, generalmente es posterior porque
mayoría de úteros están en AVF. Luego de posterior se va haciendo hacia anterior, centralizandose, se va haciendo
más blandito, se hace más finito y se va abriendo. Las nulíparas 1° borran y luego se dilatan. Las multíparas borran y
dilatan al mismo tiempo.

El progreso de la dilatación no es lineal ni constante. Se divide en una dilatación lenta (⅔ del total) y un período de
dilatación rápida y depende de múltiples factores como la paridad, integridad de membranas, variedad de posición,
etc…

Período 12 Período Placentario o

0hs Período Dilatante 10hs Expulsivo hs Alumbramiento
Lento Rápido Polo cefálico

⅔ del tiempo Hasta 5-6 ⅓ del tiempo 6-10 cm

cm de dilatación Dilata
Dilata aprox 1 cm c/ 2hs 1cm/hs

- La primípara pasa del 1° al 4° plano de Hodge en 2h (30 minutos por plano). Dilata 1 cm por hora. 10 hs.
- La multípara lo hace en 6-8 hs.

El score de Bishop es un puntaje que nos informa acerca del grado de madurez del cuello uterino. Con él
podemos valorar la evolución del TP, la necesidad de una inducción o de estimulación del parto, así como
también valorar la probabilidad de un Parto prematuro.
 0 1 2
P Posición Posterior Central Anterior
RE Reblandecimiento/Consist Duro/Firme Semiblando Blando
LO Longitud cervical/Borram 3 a 4 cm/0-30% 1 a 3 cm/40-50% 0,5 a 1 cm/60-70%
DI Dilatación Cerrado 1 cm Hasta 3 cm

Actualmente está el Bishop modificado, algunos agregan el grado de encajamiento o altura de la presentación, y
también colocan una tercera columna en la cual la longitud del cuello es 0cm (grado de borramiento=100%)
Se habla de un cuello favorable cuando tenemos un puntaje de bishop ≥ 8, es un cuello intermedio entre 5-8 y es
un cuello desfavorable con un puntaje de Bishop <5.

Dilatación de la cúpula vaginal: Durante el borramiento cervical, el anillo vaginal que rodea al cérvix sufre una
dilatación progresiva. Cuando el borramiento termina este anillo alcanza 3 a 4 cm de diámetro.
Con el progreso de la dilatación, el anillo vaginal superior alcanza unos 10 cm de diámetro, aún cuando la
dilatación cervical no se ha completado, permitiendo la penetración profunda de la presentación cuyo descenso
queda limitado por el diafragma cervical insuficientemente dilatado y aplicado a la presentación.

Expulsión del tapón mucoso/ de los limos: Dilatación del cuello (continente)→ se cae el contenido del mismo =
tapón mucoso (moco muy espeso de aspecto herrumbroso con estrías sanguinolentas). La nulípara generalmente lo
expulsa hs antes del TP por eso algunas veces lo toman como sinónimo del inicio de TP, en cambio, la multípara lo
puede perder mucho tiempo antes.

Formación de la bolsa: “Las CU ejercen presión sobre las membranas y aquella porción por debajo de la
presentación forma la bolsa de las aguas, constituida por el amnios por dentro y el corion por fuera. A veces el amnios
deja trasudar líquido que se acumula entre las membranas, formándose la bolsa amniocorial que puede romperse por
el corion dejando salir líquido simulando la ruptura completa de las membranas.”
La bolsa no es otra cosa que la membrana corioamniótica con Líquido Amniótico (LA) adentro. En el embarazo se
llama membrana y en el TP se llama bolsa. Solo durante el TP, cuando voy a tactar con el cuello dilatado, con la
contracción se siente como un globito que sale como una bombita de agua que se infla con la contracción →
formación de la bolsa. Si la paciente forma la bolsa quiere decir que está en trabajo de parto porque hay
contracciones que hacen que la bolsa protruya así. Generalmente se rompe al final del período dilatante. Se habla
de ruptura prematura de membranas (RPM) cuando las membranas se rompen antes del TP.
Función de la bolsa: dificulta ascenso de gérmenes, impide procidencias, favorece dilatación, lubrica la vagina.

A: Bolsa normal convexa, B: Bolsa cilíndrica (patológica), C: Bolsa Piriforme o en reloj de arena (patológica).

Según el momento de ruptura se dirá: ruptura prematura cuando se da antes del inicio del TP; ruptura precoz cuando se da durante el
periodo dilatante antes que se haya completado; ruptura oportuna con el cuello totalmente dilatado; ruptura tardía después de la
dilatación completa, a veces en el periodo expulsivo; ruptura alta cuando se efectúa por arriba del área cervical; y ruptura falsa o doble
saco ovular cuando hay escasa pérdida de líquido por ruptura del corion con integridad del amnios.

Ampliación del canal de parto: El móvil fetal va progresando y produciendo la ampliación del canal; es un juego de
fuerza vs resistencia. Al final del parto el diafragma muscular de los elevadores del ano y músculos isquio
coccigeos cede y se retropulsa el cóccix.
Al iniciar el TP, el útero se divide en 3 partes: una superior, el cuerpo, verdadero motor del útero que trata de
expulsar el feto al contraerse; una intermedia, el SI; y una inferior, el cuello. Estas dos últimas se unen y dilatan al
final del parto formando el canal cervicosegmentario (canal de Braun). Este canal se deja distender por la
contracción del cuerpo.

Fenómenos plásticos fetales: Son las deformaciones que va sufriendo el feto para atravesar el canal de parto. El
modelado cefálico hace referencia a cuando se presenta un tumor serosanguíneo, un cefalohematoma, un
desalineamiento de los huesos del cráneo o cabalgamiento óseo. Por lo general estos fenómenos se presentan
aislados. La integridad de las membranas impide el modelado excesivo por distribución uniforme de la presión de LA
durante la contracción.

- El desalineamiento óseo moderado es frecuente en los partos normales sin desproporción cefalopélvica,
sobre todo después de rotas las membranas. El desalineamiento acentuado y el cabalgamiento suelen darse
en partos distócicos con algún grado de desproporción.
- El tumor serosanguineo o caput succedaneum (edema en bonete): Es una colección serosanguinolenta
atrapada entre el periosteo y el cuero cabelludo (supraperiosticas, subepidermicas) Se produce por efecto
de la presion del LA durante la contracción y los pujos, se reabsorbe a las 24 48 hs.

- El cefalohematoma es una colección hemática entre el hueso y el periostio (subperiósticas y supraóseas)

Se produce generalmente por traumatismos operatorios como instrumentación con fórceps o vacuum.
Aparecen en las primeras horas de nacimiento, es circunscrito y llegan al límite óseo de las suturas. Es
benigno, de larga evolución, desaparece entre los 15 a 30 días, conducta expectante. Al reabsorberlo
puede tener ictericia por el aumento de bilirrubina.

Inicio Ubicación Límites Consistencia Duración Evolución Tto

Al TCS Difusos Blanda y Pocos días Benigna Expectante,
Tumor Sero Nacer filtración pastosa cura solo
sanguineo
Céfalo hematoma 1°hs Entre Reborde Blando y 1 o 2 meses Benigna Expectante
periostio óseos de fluctuante,
y hueso las suturas con reborde
óseo
Meningoencefalocele Nace Mediana Entre Blando, Permanente, Reservado. Cirugía.
suturas y pulsatil y salvo
fontanelas reductibles. tratamiento
oportuno.
Mecanismo de parto: Es el conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto para pasar a través del canal
de parto. El mecanismo de parto es una cuestión de fuerzas vectoriales que relacionan a un continente y
contenido:
- Continente:
o ovoide: útero
o canal blando: vaginal y pelviano
- Contenido: feto ovoide.

Se genera una fuerza vectorial donde la presión de las contracciones genera una propulsión del feto de manera
longitudinal para salir al exterior. La conjunción y combinación de todas estas fuerzas vectoriales son las que van a
hacer que el feto se presente de una manera o de otra.

Tiempos de mecanismo de parto:

1. Acomodación al estrecho superior
2. Descenso y Encaje
3. Acomodación al Estrecho inferior
4. Desprendimiento.

Cada sector de distocia del móvil (cabeza- hombros- nalgas) debe cumplir con los tiempos del mecanismo de
parto. Por lo tanto: 3 SEGMENTOS DE DISTOCIA X 4 TIEMPOS = 12 TIEMPOS
Pero estos segmentos de distocia no están, cuando se están haciendo los últimos dos tiempos de la cabeza, van
iniciando los primeros dos tiempos de los hombros. Y luego de que pasa la cabeza y hombros los tiempos de las nalgas
se pierden (porque es un segmento pequeño y “blando” en comparación a los anteriores):
Cabeza Hombros Nalgas

1 Acomodación al ES

2 Descenso y Encaje

3 Acomodación al EI 1 Acomodación al ES
Se escamotean o se pierden
4 Desprendimiento 2 Descenso y Encaje

5 3 Acomodación al EI

6 4 Desprendimiento

Así paso de tener 12 tiempos a tener sólo 6 tiempos:

- 1° Acomodación al ES
- 2° Descenso y Encaje de la Cabeza
- 3° Rotación interna de la cabeza y Acomodación de los hombros.
- 4° Desprendimiento de la cabeza y Descenso de los hombros
- 5° Rotación externa de la cabeza y Rotación interna de los hombros
- 6° Desprendimiento de los hombros

1° Acomodación al estrecho superior: Se produce por dos mecanismos: Orientación y reducción de diámetros. Vamos
a explicarlo con un ejemplo en cefálica de vértice, OIIA: ¿Cómo se orienta la cabeza? Se orienta en el diámetro más
favorable, esto es el diámetro oblicuo izquierdo porque es ligeramente más grande que el derecho. Ahora bien, la
cabeza debe pasar por la conjugata vera, el diámetro más pequeño (10cm). La única manera de reducir diámetros
es cambiando de actitud y flexionandose (la superposición de huesos entre sí es patológica) y a medida que lo hace
pasa a ofrecer el diámetro suboccipitobregmático de 9,5cm.
2° Descenso y encaje: El descenso por el canal de parto puede ser de dos maneras: Sinclítico o Asinclítico. El descenso
por sinclitismo es cuando la cabeza desciende con la sutura sagital ocupando el eje de la pelvis de modo que se
encuentra a una distancia equidistante entre el promontorio y la sínfisis pubiana. En cambio, el descenso
ascinclitico es cuando la cabeza hace un movimiento en badajo de campana para poder descender porque los
diámetros de la pelvis son muy justos. El ascinclitismo puede ser:

- Anterior/de Naegele primero ocurre la presentación del parietal anterior

- Posterior/de Litzman el parietal posterior es el primero en descender

Y para hablar del encaje debemos hablar de los planos de Hodge, planos paralelos entre sí y se medirá tactando el
punto más declive de la cabeza en realidad está mal decir esto por los fenómenos plásticos fetales. El grado de
encajamiento se determina x el diámetro biparietal.
Si estoy en un trabajo de parto con dilatación completa y compromiso de la salud fetal debo ver en qué plano de
Hodge está la cabeza fetal. Si se encuentra por arriba de un 2° plano deberé realizar una cesárea, el feto no
toleraría más estrés; pero si se encuentra por debajo del 3° plano podré optar por un parto instrumental.

3° Acomodación al estrecho inferior (rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros) Se hace mediante la
Rotación Interna. Para desprenderse todo lo que sale de la vulva debe acomodarse al diámetro anteroposterior o
diámetro directo que es el diámetro de mayor proporción del EI. Debe rotar 45° desde la posición de OIIA hacia la
posición de OP
Ley de SELLHEIM: Un cilindro dotado de flexibilidad desigual y puesto de modo que pueda girar sobre su eje, al ser
sometido a una fuerza que determina su encorvamiento, realizará un movimiento rotatorio hasta colocar su plano
más flexible (falcilimum de flexión) en dirección en que ha de realizarse dicho encorvamiento.

4º. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: La cabeza ya se encuentra en 4° plano de Hodge y
en directa (OP: Occipito Púbica): Todo listo para el parto de la cabeza. La cabeza venía hiperflexionada (de vértice)
por lo que al salir debe hacer una deflexión y para ello hace un mecanismo de palanca, cuyo punto de apoyo será el
subpubis y así veremos como sale por la vulva primero el occipital, luego la frente, ojos y mentón deflexionándose
hacia el subpubis.

5º. Rotación externa de la cabeza y rotación interna de los hombros: Ahora vamos a concentrarnos en los hombros cuyo
diámetro transverso debe acomodarse al diámetro AP del Estrecho inferior que es el de mayor diámetro. Para que
roten los hombros obviamente que también debe rotar la cabeza. Entonces la cabeza realiza una rotación externa
(porque ya está afuera del canal) y los hombros a su vez, realizan una rotación interna para el mismo lado del que
venía bajando, si venía bajando por izquierda (OIIA) la cabeza vuelve a rotar externamente hacia la izquierda porque
es la menor distancia para alcanzar la acomodación. (La cabeza salió mirando para abajo y el occipital en el subpubis,
ahora el occipital se irá hacia la izquierda y la cabeza mirará hacia la derecha de la madre). Si la cabeza ocupa un
diámetro transverso entonces los hombros ocupan un diámetro AP, siempre son perpendiculares.
6º. Desprendimiento de los hombros: También se desprenden por una variedad directa ya que están ocupando el
diámetro anteroposterior del estrecho inferior. El hombro anterior se va a colocar debajo del subpubis como punto de
apoyo para el mecanismo de palanca, la cabeza se va hacia arriba y se desprende 1° el hombro posterior. Luego la
cabeza se va para abajo y se desprende el hombro anterior. Y una vez que se desprendieron ambos hombros el
resto del cuerpo se desprende sin cumplir ningún tipo de mecanismo, sale de manera directa y culmina el parto.

ATENCIÓN DEL PARTO

Ley 25.929: Ley de parto humanizado

Sancionada en 2004 y reglamentada el 1 de octubre de 2015.
Sobre los derechos de madres y padres: a vivir el trabajo de parto, parto y posparto con libertad de decisión,
consciencia y respeto.
Derecho a:
- A estar acompañada todo el tiempo por la persona que ella elija.
- A la privacidad .
- A que se respeten los tiempos biológicos y psicológicos.
- Al contacto precoz e inicio inmediato del apego y lactancia
- A que se respeten los hábitos y pautas culturales de la paciente.
- A estar informada en todo momento.
- A ser la protagonista del nacimiento.
- A ser tratada con respeto y dignidad.
- A no atravesar cesáreas innecesarias.
Doula: Mujeres que acompañan a la madre durante el proceso del embarazo, parto y postparto brindando una
asesoría a mujeres en cuanto a crianza. No realizan procedimientos médicos.
Partera, Matrona, comadrona: Son mujeres certificadas. En algunos países son el equivalente al médico obstetra,
tienen la capacidad y la formación académica para atender el parto, tomar signos vitales y controlar el embarazo.
Médico obstetra: Profesional de la salud especializado en partos. Asisten parto junto a doula.
Condiciones obstétricas y neonatales:
Todas las mujeres deben tener fácil acceso a los servicios de salud para la atención del embarazo, parto y
puerperio.
- Condiciones institucionales acordes a la complejidad del caso (regionalización de los servicios de salud
según complejidad – 3° nivel-).
- Evaluación del riesgo materno y neonatal.
- Referencia y contrarreferencia.
- Ambiente físico adecuado para la atención del parto.
- Psicoprofiláxis si no lo hubiera recibido durante el embarazo.
- Acompañante durante el parto si la parturienta lo requiere.
- Información a la familia de las medidas efectuadas o a tomar.
- Contacto precoz madre-hijo.
- Permitir las visitas.

Conducta al iniciarse el parto:

- El parto y el puerperio inmediato son los períodos de mayor riesgo de complicaciones, por lo tanto, se
deben evaluar los FR existentes y categorizar a la embarazada (bajo o alto riesgo).
- Diagnóstico inicial:
o Evaluar estado general, nutricional e higiene de la madre.
o Controlar T° corporal, pulso y PA.
o Revisar antecedentes del embarazo en el carnet perinatal.
o Calcular la EG a la fecha de ingreso.
o Preguntar: cuando comenzaron las CU y sus características. Si hubo rotura de membranas,
hemorragias, etc.
o La palpación nos informará sobre la presentación (características y altura).
o La palpación abdominal durante 20-30 minutos, nos informará la frecuencia y se estimará la
intensidad y el tono de las CU.
o El TV debe ser completo, aséptico y poco frecuentes (no hacerlo más de lo necesario). Nos
informará las características del periné, vagina y vulva (elasticidad y amplitud), características del
cuello (borramiento y dilatación), integridad de la bolsa de las aguas, si se palpan partes fetales o el
cordón umbilical, etc.
o Auscultar LCF con estetoscopio de Pinard, con sonicaid o doppler según se disponga

- Otros procedimientos de rutina:

o Higiene del lugar del parto (sala de parto) y material esterilizado.
o Enema de rutina, rasurado del vello pubiano y perineal.
o Alimentación e hidratación (evitar la ingesta y hacer PHP).

Conducta durante el periodo dilatante:

1. CPV (PA-FC-FR-T°): la T° (si TP prolongado, membranas rotas y fiebre: sospechar infección), la FC (debe
controlarse entre 2 CU y durante 1 minuto, con la embarazada en DLI preferentemente o sentada y se
modifica con las CU por aumento del tono simpático debido al dolor que generan) y la PA (puede haber un
aumento leve o una hTA cuando se adopta la posición en decúbito dorsal) se controlarán al ingreso y
luego cada 4 hs. Para obtenerse un valor basal de PA debe controlársela fuera de las CU y en DLI
preferentemente (porque la VCI está a la derecha de la columna vertebral).
2. Posición de la madre durante el parto: influye en su duración. La deambulación acorta el periodo dilatante
significativamente. Se permitirá según los deseos de la madre, caminar, estar parada o sentada siempre
que haya integridad de la bolsa de las aguas, caso contrario se aconseja reposo hasta que la presentación
esté fija, luego permitir estar de pie o la deambulación; si desea estar en cama que sea preferentemente
en DLI.
3. Controles obstétricos:
- Contractilidad uterina: en el TP franco hay CU involuntarias, rítmicas y dolorosas. Las CU deben
controlarse durante 10 min cada 30 min. Se investigará tono (normal cuando se palpan partes
fetales entre las contracciones), frecuencia en 10 min (normal 2-5/10; alerta si 6-7/10 por
hiperdinamia que causa SFA), duración (normal 20-50 seg desde el endurecimiento hasta la
relajación) y la intensidad (baja: el útero se deprime en el acmé de la CU; alta: cuando no se
puede deprimir).
 - Dolor: depende del estado emocional entre otros factores. Comienza después de iniciada la CU y
se extingue antes de la relajación uterina para desaparecer completamente en los intervalos.
Aumenta con la progresión del TP, la duración e intensidad de las CU. Su localización es
inicialmente abdominal y después se irradia hacia la pelvis. Algunas mujeres acusan dolores
lumbares y sacros (“dolor de riñones”). La persistencia del dolor lumbar refractario a analgésicos
puede indicar una distocia.
- FCF: se expresa en lat/min. Se deben auscultar durante 1 min, en lo posible. Se deben auscultar
antes y durante las CU (acmé y relajación) para obtener la FCFB y detectar Dips I-II-III. La FCF se
controlará más frecuentemente con el progreso del TP, teniendo en cuenta el estado de las
membranas ovulares y el encaje de la presentación.
- Progreso del parto: hay 3 factores que determinan la velocidad del parto: la paridad, integridad de
membranas ovulares y posición de la madre. El periodo más largo es el borramiento. La dilatación
comprende una fase lenta (2/3 del tiempo) y una rápida (1/3 restante). Por TV se evalúa el grado
de dilatación, descenso y rotación de la presentación. En una embarazada sin patología no se
necesitan más de 2-3 TV (1 c/4 hs). En el formulario de la HCPB se registran los datos obtenidos lo
que permite junto al partograma evaluar la evolución del parto.
- Membranas ovulares: lo ideal es la ruptura espontánea. La amniotomía (rotura artificial) si bien
acorta el periodo dilatante en un 25-28%, aumenta la posibilidad de provocar Dips I o III,
(enmascarando a veces los tipo II -SFA), de fenómenos plásticos fetales, infección ovular (según
tiempo de rotura) y en pacientes HIV (+) aumenta el riesgo de trasmisión vertical al doble
después de pasadas las 4 hs de la ruptura. Las indicaciones de amniotomía precoz son:
o TP detenido diagnosticado por partograma y después de descartar una hipodinamia 1° o
un parto obstruido (desproporción cefalopélvica, presentación anormal, etc.).
o Para acortar el PD por patología materna o fetal que se beneficie de ella.
o Sospecha de SFA intraparto.
o Feto muerto o con malformaciones severas.
o Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefálica.
o DPPNI
o Polihidramnios.

4. Partograma: El CLAP/SMR ha confeccionado el Partograma donde se grafica la evolución del TP:

Partograma: “Curva de alerta para la dilatación Cervical”: Se trata de un sistema de vigilancia para la prevención del parto
prolongado. Fueron desarrolladas por el CLAP OPS/OMS sobre 1188 partos eutócicos, con feto único y
presentación cefálica, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién
nacidos
Recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso individual. Marca un límite extremo (percentil 10) de
la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo que incluye el 90% de la totalidad de los partos
normales.
Variables:
- Paridad: nulípara, multípara
- Posición durante periodo de dilatación: horizontal, vertical
- Estado de membranas: integras, rotas
En el eje de las x está la progresión del tiempo en horas de progresión (separado cada 15 minutos) y en el eje
de las Y está la progresión de la dilatación cervical.
Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos desde los 4 – 5 cm de dilatación cervical (primer
punto confiable de partida para la medida por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se
trazará a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4-5 cm de dilatación (línea de base). La curva de
alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatación cruza la línea de base. Este punto de intersección entre
ambas curvas será el punto de partida de la curva de alerta.

Hay dos modelos: uno que cuenta con una solo curva o recta de alarma (que es el P10), para todos los casos,
sencillo pero poco sensible. El otro modelo ofrece distintas curvas de alerta (P10), para ser aplicada según sea
nulípara o multípara, con membranas íntegras o no, en reposo en cama o erecta (sentada, parada o deambulando)
durante el periodo dilatante.
De la combinación de estas variables, el partograma cuenta con 5 curvas de alerta diferentes que parten desde los
4 – 5 cm de dilatación.
Cuando la curva se acerca o traspasa el P10 para cada variable “insinúa pero no asegura” que hay un
enlentecimiento de la dilatación cervical. Esto lleva a estar atentos ante la posibilidad de que exista alguna distocia.
Iniciado el TP se considera enlentecido cuando la velocidad promedio de dilatación es ↓1,2 cm/hr en la nulípara y
↓1,5 cm/hr en la multípara.

Conducta durante el periodo expulsivo:

- El PE inicia cuando la mujer siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata dilatación cervical
completa. Si las CU y los pujos hacen progresar el descenso y rotación de la presentación, la bolsa de las
aguas se mantendrá integra hasta la coronación. Se hace la amniotomía si se detiene el periodo expulsivo,
de la siguiente manera: se introduce una pinza de Kocher entre los dedos índice y medio de la mano que
tacta y se procederá a rasgar la bolsa preferentemente en el intervalo entre las CU si la presentación no
está encajada o durante las mismas si la presentación está fija. Para evitar procidencias se obtura la
vagina con los dedos.
- Vigilancia de las CU y LCF de manera continua (puede haber bradicardia fetal importante durante el
descenso de la presentación con recuperación una vez que la madre deja de pujar. No tienen repercusión
patológica sobre el feto si el PE no sobrepasa los 45 minutos).
- Preparación psicofísica: flexionará los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos durante las
CU y se tomará las rodillas para aumentar el esfuerzo. Se le enseñará a colaborar pujando en c/CU.

Conducta durante el desprendimiento:

- En la parte final del PE la atención será más activa.
- Asepsia: preparar los instrumentos a usar y hacer campo estéril vulvoperineal y vecino.
- Vejiga urinaria: SV si hay globo vesical.
- Posición de la parturienta: hay varias posiciones: la de litotomía (decúbito dorsal con las piernas
elevadas), la ginecológica (decúbito dorsal con los talones a la misma altura de los glúteos), la
semisentada (semejante a la ginecológica pero con respaldo inclinado 130°), la sentada y la de
cuclillas. La más recomendable es la semisentada con las piernas y tobillos libres sin atar y los pies
apoyados en 2 plataformas.
- Participación de la madre: preparación psicofísica (pujar, respiración, etc.).
- Protección del periné: muy importante para evitar desgarros otras complicaciones. Se procede de la
siguiente manera:
o Permitir el avance de la presentación manteniendo la flexión hasta que la circunferencia
suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido.
 o Se solicitará a la mujer dejar de pujar y respirar jadeando.
o Enlentecer el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la
deflexión se lleve a cabo lentamente para evitar desgarros por distensión brusca de los tejidos.
o Con la mano derecha, con un apósito, se abarca la presentación haciendo una pinza entre el
pulgar y los dedos restantes, sosteniendo la presentación para evitar la salida y deflexión
brusca, y acercando hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné para disminuir la
tensión de la zona (“fruncir el periné”).
o Se terminará el desprendimiento con la mayor lentitud posible, con la salida de la frente, la
cara y el mentón sucesivamente.
- Episiotomía: se realiza para evitar desgarros y para acortar la curva de Carus. La incisión de
preferencia es la media lateral. No debe hacerse de rutina. Luego hacer episiorrafia.
- Nacimiento: una vez que se desprende la cabeza el resto del cuerpo se desprende espontáneamente.
- Ligadura oportuna del cordón umbilical: se coloca al RN aproximadamente 20 cm por debajo del plano
de la placenta para que pasen entre 80-100 ml de sangre. Se clampea cuando el cordón deja de latir,
entre 1-3 minutos.

Episiotomía:

- Mediana: no se usa por que va hacia el ano.

- Lateral: no porque lesiono glándula de Bartolino.

- ½ Lateral: si se hace, con anestesia local y sutura en dos planos (1° plano con puntos separados).

Se hace cuando la presentación abomba el periné y hay riesgo de desgarro.

Finalidad: Ampliar el canal del parto al rectificar y acortar la curva de Cárus acortando el periodo
expulsivo.

Conducta durante el alumbramiento: Existen distintos enfoques para prevenir la hemorragia y posteriormente la
infección:
I. Manejo expectante o conservador.
II. Manejo expectante + oxitócico preventivo (10 UI de oxitocina IM o por goteo).
III. Manejo activo con oxitócico + extracción manual y presión simultánea del abdomen.

Recepción correcta de la placenta:

Vigilar al final de la expulsión:

1) Formación del GSP.
2) Examen minucioso de la placenta y membranas ovulares.
3) Extracción manual en caso de restos retenidos.
4) Control de la hemorragia
Cuidados al final del parto:
1) Vigilar parámetros maternos.
2) Oxitócicos.
3) Lavado de los genitales externos y sutura de los desgarros existentes.
4) Permanencia 2 hs en sala de observación.
5) Alojamiento posterior en sala común.

PARTO PODÁLICO

Presentación pelviana. “Cuando el polo caudal del feto está en relación directa con el ES.”
Es la presentación más frecuente después de la de vértice.
- 3° T↓7% y al término c/TP iniciado es de aproximadamente 3%
- 1/3 Presentaciones completas
- 2/3 Presentaciones incompletas
- ½ casos primíparas

Punto diagnóstico y punto guía: Cresta coccisacra.

Variedades de posición: Hay 4 variedades de posición:
1. Izquierda anterior
2. Derecha posterior
3. Izquierda posterior
4. Derecha posterior.

Diámetro más usado: es el OI

Perímetro de circunferencia:
- 32 cm en presentaciones completas.
- 27 cm en presentaciones incompletas.

Etiología:
- Por alteración de la acomodación fetal en el 3° T del embarazo.
- Recordar que entre las 26-30 SEG aumenta el polo caudal y pasa a ocupar el fondouterino antes
ocupado por el polo cefálico.

Maternas Fetales Ovulares Otras

Más frecuente en Más frecuentes a polihidramnios – Inserción baja de la
nulíparas (en mayor oligoamnios. placenta
multíparas hay atonía, prematuridad. Ej.: Brevedad real o
lo que facilita la gemelares (1 accidental del cordón.
versión externa, pero cefálico yotro
está actualmente está podálico).
contraindicada).
Pelvis estrechas.
Tumores uterinos y
yuxtauterinos.
Malformaciones uterinas: útero
unicorne, bicorne, tabicado,
etc.
Diagnostico:
Palpación Auscultación TV ECO
Región inferior del útero Foco de hombro Al inicio del parto la Presentación, posición y
irregular y de consistencia anterior, la altura presentación no está encajada variedad.
blanda. depende del grado y es poco accesible, el SI está Ubicación de la inserción
Se palpa un polo muy descenso de la mal ampliado y la bolsa de las placentaria. Cantidad de
voluminoso: polo caudal presentación. aguas es voluminosa. LA.
En el fondo uterino se Con bolsa rota y dilatación se
palpa un polo duro que toca una masa blanda, de
peloea: polo cefálico dureza irregular, separadapor el
pliegue interglúteo (eje sagital
de la presentación) que tiene
en uno de sus extremos la
cresta coccisacra que permite
saber posición y variedad.
También se identifica el orificio
anal y los genitales fetales.
Deben buscarse los pies
para saber si la presentación
es completa o incompleta.
Evaluar también el grado de encaje y sinclitismo.
Pronostico: La cesárea es electiva para finalizar el embarazo porque el parto vaginal es menosfavorable.
Prevención: Maniobra de versión externa pero está contraindicada actualmente.

Mecanismo de parto:
Recordar que en las presentaciones cefálicas la cabeza dilata el canal del parto demodo que los hombros y las
nalgas pasan fácilmente. La expulsión de las nalgas inicia el periodo crítico del parto. La distancia entre nalgas y
hombros es mayor que la altura de la excavación por lo cual las nalgas realizan todo el mecanismo de parto sin
que entren en juego los hombros y la cabeza.
El diámetro bitrocantéreo es simétrico respecto del biacromial por lo cual los dos ocupan el mismo diámetro
oblicuo. En cambio, la sutura sagital, es perpendicular alos mencionados, de allí que la cabeza descienda y
encaje en el diámetro oblicuo opuesto.
El punto Dx (cresta coccisacra) se halla en uno de los extremos de los diámetros oblicuos pero el diámetro que
en realidad es máximo y dirige el parto es el bitrocantéreo que encaja en el oblicuo opuesto. Dicho de otra
manera, el surco interglúteo tiene en uno de sus extremos la cresta coccisacra (perpendicular al diámetro
bitrocantéreo); al desprenderse el punto Dx no se coloca debajo del pubissino en un extremo del diámetro
transverso, por eso, una vez expulsadas las nalgas el movimiento de restitución debe llevar la cresta coccisacra y,
por ende, el dorso hacia adelante.
Clínicamente hay 2 etapas:
1. Parto de las nalgas (desde el inicio hasta la aparición del ombligo) (cambia según sea pelviana
completa o incompleta).
2. Parto de hombros y cabeza (desde la aparición del ombligo hasta el final dela expulsión) (igual en
ambas modalidades).

Son 10 tiempos
1. Acomodacion al ES.
2. Descenso y encaje.
3. Acomodacion al EI por rotación del diámetro bitrocantereo del diámetro AP
4. desprendimiento.
5. Acomodacion de los hombros al ES.
6. Descenso y encaje de los hombros
7. Acomodación de los hombros al EI.
 8. Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje simultaneo de la cabeza.
9. Acomodación de la cabeza.
10. Desprendimiento de la cabeza.

Acomodación al ES: Orientación hacia un diámetro oblicuo. El bitroncantereo rige el parto y mide 9,5 cm.
Por aminoramiento o reducción: por apelotonamiento y compresión.
- En las pelvianas completas (PC) se juntan fuertemente los talones alas nalgas y se flexionan al máximo los
muslos sobre el abdomen y piernas sobre los muslos, lo cual le da a la presentación una forma ovoidea.
- En las pelvianas incompletas (PI) el aminoramiento se facilita por el menor volumen y la forma de cuña de
la presentación.

Descenso y encajamiento: Se cumple por simple progresión, en el mismo oblicuo y en ligero asinclitismo posterior
(la nalga posterior desciende más abajo que la anteriory el surco interglúteo está más cerca del pubis que del
sacro).
El descenso es lento y laborioso en las PC y solo se cumple después de ladilatación completa y la rotura de
bolsa.
En las PI se efectúa fácil y precozmente.
Se hace diagnostico por los planos de Hodge o por el método de Farabeuf deigual manera que en las
presentaciones de vértice.

Acomodación al EI por rotación del diámetro bitrocantéreo al diámetro A-P: Basta una rotación pequeña de 45°
para colocar una cadera debajo de lasínfisis pubiana pues sea cual fuere el diámetro en el que se produjo el
encajamiento, siempre hay una cadera más cerca del pubis.

Desprendimiento:
- En la PC: La presentación se desprende en sacrotransversa. La cadera anterior se apoya como
hipomoclion y sale primero lanalga anterior y luego la posterior, mientras el tronco se incurva
lateralmente en torno a la sínfisis siguiendo el eje horizontal de desprendimiento. Cuando la
cadera anterior aparece bajo la sínfisis y se desprendefuera de la vulva, la posterior rechaza el
cóccix y hace bombear elperiné. El periné posterior actúa y provoca la inflexión de la nalga y el
troncose incurva progresivamente alrededor del borde inferior de la sínfisispubiana. La nalga
anterior mira directamente hacia arriba, luego hacia arriba yadelante y se ve el surco interglúteo.
Los miembros inferiores no tardan en aparecer y desprenderse. Finalmente la cadera posterior
acaba por salir al exterior.

- En la PI (modalidad de nalga): El movimiento de inflexión del tronco alrededor del borde inferior de la
sínfisis pubiana se dificulta por la presencia de los MI que se hayan aplicados a la cada anterior del
abdomen y del tórax, dándole a la presentación una rigidez anormal. Los MI no solo no se desprenden
inmediatamente sino que ademásimpiden que la columna siga con su flexibilidad el eje curvo de la parte
inferior del canal del parto. Solo la flexión lateral es posible. Por esfuerzos expulsivos mayores, el tronco,
 más rígido, lograincurvarse y la nalga desborda debajo del pubis. El dorso rota llevando el sacro hacia
adelante con un movimiento detornillo hasta apuntar la nalga hacia arriba, que perdura elevada e
incurvada fuera de los genitales lo cual facilita el desprendimiento delos MI a pesar de estar extendidos.
Cuando esto ocurre, los miembros liberados caen sobre el plano dela cama y el tronco desciende con el
dorso orientado hacia adelanteen una colocación casi horizontal.

Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que se desprenden las nalgas, hay salida de meconio
por el ano, no como signo de SF sino como resultado de la presión ejercida sobre el abdomen fetal.
Desde este momento el mecanismo de ambas modalidades es común y laparte inferior del tronco progresa en
su evolución con facilidad.

En estos primeros 4 tiempos no intervienen los hombros ni la cabeza fetal porque la distancia entre los
hombros y las nalgas es mayor que la altura dela excavación. Cuando aparece el ombligo fetal recién comienza
el parto delos hombros (el diámetro biacromial es solicitado en el ES).

Acomodación de los hombros al ES: La acomodación del biacromial se hace por orientación y aminoramiento por
compresión (el diámetro pasa de 12 a 9 cm). La orientación tiene lugar en el mismo oblicuo en el que lo hizo el
bitrocantéreo y por ello es que el dorso rota hacia adelante (como unaespecie de movimiento de restitución
externa).

En este momento comienza la segunda etapa clínica del parto en pelviano. Lacirculación fetoplacentaria se ve
afectada, lo que se traduce en movimientos respiratorios que se observan en el tronco ya exteriorizado.

Desde este momento comprometen al feto tanto una conducta muy activacomo una conducta expectante
prolongada.

Descenso y encajamiento de los hombros: Los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación,
mientrasel abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos.

Acomodación de los hombros al EI: Se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al ES en
el oblicuo contrario al cuallo hicieron los hombros. Para ello modifica su actitud y adquiere una flexión moderada.
Cabeza y hombros forman un todo estrechamente solidario. La CU actúasobre la cabeza y la empuja sobre el
tronco. Los hombros rotan 45° de modo que el biacromial se orienta en el diámetroAP del EI, siguiendo el mismo
camino del bitrocantéreo. Por ello cuando aparece por la vulva el ángulo del omóplato, el dorso fetal retorna a
dorsotransverso orientando el biacromial en el AP, de modo que elhombro se coloque debajo del pubis y el
posterior hacia el sacro.

Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje simultáneo de la cabeza: Las nalgas cuelgan de la vulva casi
vertical// hacia abajo, al igual que las2/3 del tronco con el dorso hacia un lado. El hombro anterior, arrastrado por
el peso del cuerpo, aparece bajo lasínfisis. Luego, elevando hacia arriba el cuerpo fetal, sale el hombro posterior.
En forma asociada la cabeza desciende y se encaja. El biacromial distiende la hendidura vulvoperineal y se
desprende enasinclitismo. Los brazos salen sucesiva// y caen; al mismo tiempo, la cabeza, moderada//flexionada,
desciende y se encaja en el oblicuo en que se acomodó.
Acomodación de la cabeza al EI (rotación de la cabeza): La cabeza se acomoda por rotación colocándose en directa
con el occipuciodebajo de la sínfisis. En el suelo de la pelvis el occipucio gira hacia adelante y se sigue ladirección
del canal del parto.

Desprendimiento de la cabeza: El hipomoclion es el occipucio. El límite de implantación del pelo aparece bajo la
sínfisis. La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva ligera//(como si el feto incurvara su región
dorsal). El mentón, la nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en lacomisura posterior, con lo que
acaba el desprendimiento.

Asistencia del parto por vía vaginal:

Periodo dilatante: Se respetará la bolsa de las aguas que además de evitar la procidencia de cordón,influye en la
dilatación cervical. Se hay rotura espontánea de la bolsa de las aguas, se hará TV para Dx de presentación, su
posición y variedad; además descarta procidencia de cordón y severifica si hay dilatación completa o no (no dejar
pujar sin dilatación completa).

Periodo expulsivo: Se distinguen 2 fases:

Primera fase Segunda fase

Más larga. Actitud expectante. Corta (minutos). Intervenir rápidamente.
Inicia al llegar el polo pelviano a distender el periné. “Fase crítica de la presentación”.
La parturienta se colocará al borde de la cama de La cabeza penetra en la pelvis menor y comprime
parto para tenermás libertad de maniobra. el cordón, lo queprovoca disminución de los
Episiotomía de rutina (con anestesia local). intercambios F-M (“PELIGRO”).
Dejar salir las nalgas por acción de las CU para Puede haber un parto espontáneo de los hombros y
reservar la energía materna para la 2° fase del parto de la cabeza porla acción de las CU y pujos.
(sino puede haber agotamiento materno y cierto Caso contrario, hacer “ayuda manual
grado de inercia que hacen detener la progresión del Maniobra de Bracht (facilita la salida de los
parto). hombros y lacabeza).
Expulsadas las nalgas recibir y sostener al feto con Maniobra de Mauriceau (para extraer la cabeza
compresas tibias(para suprimir la excitación que última).
puede provocar la diferencia de T°). Otras (para la salida de los hombros solamente):
“NO acelerar el parto”. Hacerlo puede llevar a la
- Maniobra de Pajot
muerte fetal. Solocambiar la conducta por indicación
- Maniobra de Deventer – Müller
estricta (ej.: SFA, procidencia decordón, etc.).
Al exteriorizarse el ombligo fetal traccionar el - Maniobra de Rojas
extremo placentario delcordón y hacer un asa para
evitar el tironeamiento de la inserción umbilical.
Cuando aparece el ángulo del omóplato se inicia la 2°
fase.
Maniobra de Bracht:
- Permite la liberación de los hombros y de la cabeza, sin necesidad de introducir lamano en los genitales.
- Permite el uso de otras maniobras en caso de fracaso.
- Se usa cuando aparece el ángulo del omóplato y el parto espontáneo no prosiguedespués de una breve
espera.

Técnica:
1. Un ayudante ejerce presión en el abdomen materno de manera firme ysostenida sobre la cabeza fetal
en dirección al eje de la pelvis.
2. El tocólogo levanta al feto lentamente y sin tirar; tomándolo por el tronco ylos muslos comprimen estos
hacia el abdomen con los pulgares, mientrasque los demás dedos apoyan sobre la región lumbosacra fetal.
La acción propulsora viene desde arriba con la presión ejercida por el ayudante.
3. El tocólogo solo orienta al feto exagerando su lordosis, de manera que almoverse describa un arco en
torno a la sínfisis pubiana en dirección al abdomen de la madre.
4. Esta acción lleva a apretar las nalgas fetales en el hipogastrio materno.
5. Por la presión ejercida desde arriba salen ambos brazos sin esfuerzo en eldiámetro transverso.

Esta maniobra es la que mejores resultados da en casos no complicados, siempre que no se tire del feto, de lo
contrario puede causarse lesiones nla columna vertebral fetal.
Maniobra de Mauriceau:
- Permite la extracción de la cabeza última encajada.
- Una vez liberados los hombros, la cabeza está encajada en la parte inferior de laexcavación. Si el
dorso fetal está hacia adelante, la cabeza se encontrará con sudiámetro subocipitofrontal en uno de
los diámetros oblicuos, con la boca en el extremo posterior de dicho diámetro.

Técnica:
1. El brazo derecho del operador (o izquierdo si es zurdo), se desliza entre losMI y abdomen del feto, de
modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo, mientras la mano penetra en la vagina en dirección a la
cara fetal. Se buscala boca y se introducen 2 dedos en ella.
2. La mano externa toma de los hombros al feto, entre los dedos índice y medio.
3. Estos dedos no deben arquearse en forma de gancho ni traccionar.
4. La mano interna trata de aumentar la flexión de la cabeza llevando el mentón hacia el pecho; la hace
girar desde el extremo posterior de diámetro oblicuo almismo extremo del diámetro AP (rotación interna).
5. La cabeza es guiada hacia abajo hasta que se hace visible bajo la sínfisis ellímite del pelo en la nuca.
6. Se levanta al feto con tracciones suaves y exagerando la flexión.
7. El mentón aparece en el periné y luego la boca; a partir de este momento elfeto puede respirar. Por
ello el desprendimiento se debe realizar lenta// en beneficio del periné.
8. Con suavidad y precaución salen el maxilar superior, la nariz, la frente y elsincipucio.
9. El ritmo de salida fetal debe ser lenta hasta la salida del ángulo del omoplato,luego rápido hasta que la
boca sale por la vulva y luego lento nueva// hasta completarse la expulsión de la cabeza.
10. Si la maniobra de Mauriceau resulta difícil se pueden usar fórceps.
Retención de la cabeza última:
Si a pesar de las maniobras antes mencionadas la cabeza fetal sigue retenida y resulta imposible extraerla
por vía vaginal se puede intentar el“rescate abdominal”.
Con feto muerto se puede intentar como último recurso la decapitaciónseguida de cesárea para la
extracción de la cabeza.
Sea cual sea el caso se debe intentar el “rescate abdominal”. Se debe recolocar el feto hacia arriba en la vagina
y hacer una cesárea de urgencia.