Scribd
Cargar
28 vistas2 páginas

Admision

El documento contiene información sobre la admisión de un usuario en un establecimiento de salud, incluyendo datos personales como nombre, estado civil, contacto y residencia. También se registran cambios en el estado civil, nivel de educación y ocupación del usuario. Se especifica un formato estandarizado para la recopilación de esta información.

Cargado por

Fernando Andrade
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
28 vistas2 páginas

Admision

El documento contiene información sobre la admisión de un usuario en un establecimiento de salud, incluyendo datos personales como nombre, estado civil, contacto y residencia. También se registran cambios en el estado civil, nivel de educación y ocupación del usuario. Se especifica un formato estandarizado para la recopilación de esta información.

Cargado por

Fernando Andrade
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO


ESTABLECIMIENTO DE UNICÓDIG NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
SALUD O ÚNICA ARCHIVO

71143

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA

RODRIGUEZ ELISA
C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACION

CEDULA

ESTADO CIVIL SEXO No. TELÉFONO FIJO No. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SOLTERO H

CONDICIÓN DE LA
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD EDAD
H D M A

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCI
A
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
HABITUAL

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

TIPO DE EMPRESA DE SEGURO SALUD


ESTADO DE NIVEL DE EDUCACIÓN OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL TIPO DE BONO QUE RECIBE
TRABAJO PRINCIPAL

* Aplica unicamente para nacionalidad étnica Kichwa

D. DATOS DE CONTACTO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELÉFONO

E. REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA DE OCUPACIÓN / PROFESIÓN SEGURO DE SALUD
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO
REGISTRO PRINCIPAL PRINCIPAL

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO


1
RESIDENCI
A
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE OCUPACIÓN / PROFESIÓN SEGURO DE SALUD


ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO
REGISTRO PRINCIPAL PRINCIPAL

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO


2
RESIDENCI
A
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

FECHA DE OCUPACIÓN / PROFESIÓN SEGURO DE SALUD


ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO
REGISTRO PRINCIPAL PRINCIPAL

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO


3
RESIDENCI
A
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2021 ADMISIÓN

También podría gustarte