4-30-128/72
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION
CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFI
2445 ANV.
320 001
HOJA No.
NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
2445 ANV.
320 001
NSS: 6015724741 A. MED.: 6E996OR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE
ARTURO SANLUIS CARCAÑO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
DELEGACION: PUEBLA
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
UNIDAD. QUE ENVIA: HGZ20 LA MARGARITA PUEBLA
REFERENCIA: CONSULTORIO: 13 TURNO: MATUTINO
370124252110 CONSULTORIO: 2
ORDINARIO URGENTE X TURNO: VESPERTINO
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA INTERNA, GASTROENTEROLOGIA, HEMATOLOGIA DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:
HGZ 01 LA LOMA TLAXCALA REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION: CANCER EN PULMON
HGZ 20 LA MARGARITA PUEBLA
FECHA DE LA SOLICITUD: 0 1 1 0 2 0 2 4 FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ: 1 6 0 8 2 0 2 4
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO
MEDICINA INTERNA: SE SOLICITA LA VALORACION URGENTE, PACIENTE MASCULINO DE 64 AÑOS, QUIEN SE
INGRESO A URGENCIAS EL DIA DE AYER CON MOTIVO APARENTE DE DE REACCION A TRANSFUSION DE
SANGRE SE ESTABILIZO Y PASO DIA Y NOCHE EN LA UNIDAD, POR LA MAÑANA REGRESO NUEVAMENTE LA
HEMORRAGIA MOSTRANDO, HEMORRAGIA NASAL Y BUCAL 0.45MMM SXMIN.
____________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico: TRASTORNO DE COAGULACION PROBABLE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.
Otros Dx
CANCER EN PULMON DERECHO EXTENDIDO
____________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO RESERVADO PARA LA FUNCION…………….
CONCIENTE, desorientados, COLORACION BLANQUESINA, DESHIDRATADO PREOCUPADO NO ESTERTORES NI
SILIBANCIASABDOMEN NORMOPERISTALTICO BLANCO NO DOLOROSO LIGERO DOLOR EN PARTE INFERIOR DE
CEREBELO
Alergias
Motivo de envió Complementación Diagnostica, Realización de estudios confirmativos, Hospitalización, Intervención Quirúrgica
________________________________________________________________________________________________________-___
Información adicional: De ser necesario realizar intervención Qx urgente, edema localizado protuberante con prov. de
complicación
Nombre y firma del médico Cedula profesional Matricula
ESPINO PLUMA MARTIN 7845915 88035688
INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL
DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO
INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 97154112
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE
RESMEN CLINICO
4.- Medicamentos
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL
INCAPACIDAD
NO AMERITA INCAPACIDAD
DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE
REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO
ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA
DIA MES AÑO
RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**
320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/200
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
320 001 3369 01 01 ANV.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/200
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO TURNO
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
0
0
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PÀCIENTE
ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. CONSULTORIO TURNO
EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( )
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.
G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E
FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AÑO
ESTUDIO SOLICITADO POR
OBJETIVO DEL ESTUDIO
D DATOS DEL PACIENTE
A
T
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N
D
E
L
C
A
S DATOS ECONOMICOS
O
001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
D
E
L
C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O
DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L
M
E
D
I
C
O
PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL
P
L
A
N
D
E
T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
DIA MES AÑO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985
