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FORM Reclamo Terceros

El documento es un formulario para la presentación de reclamos de terceros relacionados con accidentes de vehículos. Incluye secciones para datos del reclamante, asegurado, detalles del accidente, testigos, y documentación requerida. La presentación del reclamo no implica aceptación de responsabilidad por parte de la compañía aseguradora.

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El documento es un formulario para la presentación de reclamos de terceros relacionados con accidentes de vehículos. Incluye secciones para datos del reclamante, asegurado, detalles del accidente, testigos, y documentación requerida. La presentación del reclamo no implica aceptación de responsabilidad por parte de la compañía aseguradora.

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RECLAMO DE TERCEROS

IMPORTANTE:
La presentación de este reclamo y documentación no significa de modo alguno que la Compañía acepte responsabilidad en el hecho, obrando a mero título
informativo y sin perjuicio de que el asegurado resulte o no responsable y/o haya dado cumplimiento a las cargas legales y contractuales.

RECLAMANTE:

1. DATOS DEL RECLAMANTE


Carácter en que formula el reclamo:

Nombre y Apellido del propietario: Tel:

Domicilio: Localidad: CP:

Nombre y Apellido del Conductor en el momento del hecho:

Domicilio: Localidad: CP:

Registro N°: Vencimiento: Categoría: Expedido por:

Marca del vehículo: Modelo/ Año:

Patente: Asegurado en: Póliza:

Detalle de los daños reclamados:

2. DATOS DEL ASEGURADO DE ESTA COMPAÑÍA


Nombre y Apellido del conductor:

Domicilio: Localidad: CP:


Nombre y Apellido del Propietario:

Domicilio: Localidad: CP:

Marca del vehículo: Modelo/ Año:

Patente: Asegurado por póliza:

3. DETALLES DEL ACCIDENTE


Fecha de ocurrencia: Hora: Calle:

Entre calle: y calle:

Localidad: Pcia: Autoridad Policial Interviniente:

Forma en que ocurrió:


RECLAMO DE TERCEROS

4. TESTIGOS

Nombre y Apellido Domicilio Doc. Nº TE. Ocupante del rodado, Transeúnte, etc.

5. Complete este croquis, SIN EXCEPCIÓN

SEÑALE DONDE LOS VEHICULOS REGISTRAN DAÑOS

Vehículo
Asegurado

Vehículo
del Tercero

6. DETALLE DE LOS RUBROS RECLAMADOS

CONCEPTO IMPORTE
RECLAMO DE TERCEROS

En forma conjunta con la presentación del formulario de reclamo - completo en todas sus partes - se deberá adjuntar la documentación detallada
a continuación:

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA

SI NO ACTA POLICIAL

SI NO FOTOCOPIA TÍTULO DE PROPIEDAD DEL AUTOMOTOR , o CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN del mismo, que deberá estar
emitido a nombre del reclamante. En caso contrario, deberá presentar fotocopia del boleto de compra-venta, con las
firmas del reclamante y del titular del dominio certificadas por Escribano Público.

SI NO FOTOCOPIA ÚLTIMO PAGO DE PATENTE DEL AÑO EN CURSO.

SI NO FOTOCOPIA REGISTRO DEL CONDUCTOR.

SI NO FOTOCOPIA de la DENUNCIA ADMINISTRATIVA efectuada por el reclamante de su Compañía Aseguradora.

SI NO CERTIFICADO DE COBERTURA, extendido por su aseguradora. En caso de no contar con seguro, presentar
DECLARACIÓN JURADA ante escribano Público o Autoridad Policial.

SI NO FOTOS NO DIGITALES

SI NO DOS PRESUPUESTOS DE DISTINTOS TALLERES

INSPECCIÓN: Indicar domicilio donde se podrá efectuar y fecha.

Domicilio: Tel.:

Lugar y Fecha: Firma de Reclamante:

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