CASO CLINICO
LUIS HORACIO URREA GARCIA
68 AÑOS
Antecedentes:
Médicos: Hipertensión arterial en tratamiento, DM Tipo II, hipercolesterolemia,
hipoacusia.
Farmacológicos: Asa 100 mg vo al día
Atorvastatina 40 mg vo al día
Losartan 50 mg vo al día
Omeprazol 20 mg vo al día
Amlodipino 5 mg vo al día
Metformina 850 mg vo al día
Metoprolol 50 mg vo al día
Acetaminofén 500 mg vo cada 6 horas.
Tóxicos: Exfumador de cigarrillo desde los 8 años de edad hasta los 62 años de vida de
20 cigarrillos al día.
Ingreso al servicio de urgencia del hospital el día 17 de Octubre por dolor en el pecho y
referiría que no podía comer; se solicitan estudios como ecografía de abdomen total,
radiografía de tórax, cuadro hemático y valoración por la especialidad de Cirugía general.
RESPUESTA DE INTERCONSULTA CIRUGÍA GENERAL
Enfermedad actual: Paciente masculino quien ingresa por cuadro de 15 días de evolución
consistente en disfagia para sólidos, pirosis y regurgitación, adicionalmente presenta dolor
en hemiabdomen superior. Se solicita endoscopia de vías digestivas altas con sedación
(esofagogastroduodenoscopia).
18/10/2018
UROANALISIS
Aspecto ligeramente turbio color amarilla ph 6.0 densidad urinaria 1.015 nitritos
Negativo sedimento: leucocitos. 0 - 5 x campo hematíes. 3 - 5 x campo células epiteliales
escasas bacterias 1+
CUADRO HEMATICO 18/10/2018
SERIE BLANCA:
LEUCOCITOS 8.7 10^3/ul
NEUTROFILOS 5.59 10^3/ul 2.00 a 7.50
LINFOCITOS 1.94 10^3/ul 1.30 a 4.00
MONOCITOS 0.55 10^3/ul 0.15 a 0.70
EOSINOFILOS 0.59 10^3/ul
BASOFILOS 0.03 10^3/ul
NEUTROFILOS% 64.2 % 40.00 a 75.00
LINFOCITOS% 22.3 % 21.00 a 40.0
MONOCITOS% 6.3 % 3.0 a 7.0
EOSINOFILOS% 6.8 %
BASOFILOS% 0.4 %
SERIE ROJA:
ERITROCITOS 3.81 10^6/ul 4.00 a 5.50
HEMOGLOBINA 10.1 g/dL 12.00 a 17.4
HEMATOCRITO 32.3 % 36.00 a 52.00
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 84.8 fL 76.00 a 96.00
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 26.5 pg 27.0 a 32.0
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA31.3 g/dL 30.00 a 35.00
RDW-SD 45 fL 46.00 a 59.00
RDW-CV 14 %
PLAQUETAS:
PLAQUETAS328 10^3/ul 150.00 a 400.00
PLAQUETOCRITO 0.29 %
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 8.8 fL 8.00 a 15.00
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN PLAQUETARIO SD 16.2
Paciente con diagnóstico de Ca subcardial siewert III por reporte de endoscopia, por lo
que se solicitan paraclínicos de extensión para descartar procesos metastásicos (biopsia
de región subcardial) y por intenso dolor en hipocondrio derecho se solicita tomografía de
abdomen contrastado.
TAC DE ABDOMEN TOTAL CON MEDIO DE CONTRASTE 20/10/2018
En equipo multidetector de 32canales previa administración de 30 cc de medio de
contraste oral, se realizan cortes axiales tomográficos computarizados desde las bases
pulmonares hasta el piso pélvico, posterior a la administración vía endovenosa de 100 cc
de medio de contraste, con los siguientes hallazgos:
El hígado y el bazo son de forma, tamaño y patrón de densidad usuales.
Vesícula biliar: se observa múltiples imágenes hiperdensas en lecho vesicular la via biliar
intra y extrahepatica es de calibre satisfactorio.
El páncreas, estructuras del retro peritoneo adyacentes y grandes vasos abdominales no
presentan alteraciones.
Los riñones: riñón izquierdo disminuido de tamaño de forma importante con perdida de la
relación corticomedular, captan y eliminan satisfactoriamente el medio de contraste, no
demostrándose lesiones focales en su parénquima. El uréter de curso y calibre
satisfactorio. La vejiga es normal.
Aneurisma tipo fusiforme en la aorta abdominal supra e infra renal de 108 x 39 x
45mm con trombo mural de 8mm.
Los órganos de la pelvis no demuestran alteraciones para señalar.
El medio de contraste oral transito normalmente por las diferentes porciones del tracto
gastrointestinal.
A nivel del cardias esofágico se aprecia lesión nodular mide aproximadamente 47 x 44mm
hipodensa heterogénea de aspecto solido la cual pareciera comprometer la luz gástrica a
Dicho nivel no hay liquido libre en la cavidad abdominal.
Cambios moderados de espondilo artrosis dorsal.
OPINION:
Pseudoatrofia renal izquierda.
Ateromatosis aortoiliaca.
Aneurisma de la aorta infra y suprarrenal con trombo mural anterior de 8mm.
Lesión endoluminal a nivel del cardias esofágico la cual oblitera de forma importante la luz
Ante hallazgo en la tomografía se solicita remisión para IV nivel de complejidad para
manejo integral por cirugía vascular.
Paciente refiere persistencia de disfagia que dificulta la deglución.
A partir del día 23 de octubre se inicia trámite de remisión para atención de IV nivel, el día
26 de octubre s ele informa al paciente que le asignaron cita para el día 01/11/2018 a las
7+00 am en angiografías de Colombia con la Dra. Juliana Holguín; y continua tramite de
remisión.
REPORTE DE BIOPSIA 25/10/2018
Descripción macroscópica:
Rotulado región subcardial:
Se recibe 8 fragmento de tejido blanquecino que en promedio mide 0,3x0,2x0,2 cm spt
Descripción microscópica:
Los cortes muestran fragmento de mucosa subcardial con extensas áreas de fibrina
polimorfonucleares y detritus celulares algunos fragmentos presentan una lesión de
aspecto tumoral que se caracteriza por nidos y cordones de células pequeñas epiteloides
que alcanzan la capa muscular se practica coloración histoquímica de Pas que es
negativa en el citoplasma de las mismas células; se recomienda inmunohistoquimica para
clasificación definitiva de la lesión.
Diagnostico histopatológico:
Bx múltiple de lesión subcardial.
Compatible con carcinoma mal diferenciado.
25/10/2018
ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 1.3 ng/ml
CA 19-9 ([Link] Páncreas y [Link].) 543.10 UI/Ml
29/10/2018
HEMOGRAMA.
LEUCOCITOS 6.64 10^3/ul NEUTROFILOS 5.6 10^3/ul LINFOCITOS 0.78 10^3/ul
NEUTROFILOS% 84.3 % LINFOCITOS% 11.8 % HEMOGLOBINA 7.6 g/dL HEMATOCRITO 23.9 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 80.9 fL RDW-CV 14.1 % PLAQUETAS 255 10^3/ul.
VALORACION CIRUGIA VASCULAR: 01/11/2018
Dra. Juliana Andrea Holguin Hidalgo
Paciente que presenta cuadro clínico sugestivo de neoplasia gastrointestinal, con
hallazgos incidentales de aneurisma de aorta abdominal con medidas inferiores a 4.5 cm
por el momento no es quirúrgico, debe realizarse seguimiento médico cada 6 meses
ambulatorio. Hay que dar prioridad a la neoplasia gastrointestinal que está
comprometiendo la calidad de vida del paciente.
Pendiente nueva valoración por cirugía gastrointestinal oncológica, quienes están a la
espera de reporte de inmunohistoquimica para definir conducta.
ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 05/11/2018
Dilatación aneurismática tipo fusiforme de la aorta abdominal infrarenal el cual mide 80
x38x 48mm hígado y bazo de forma, tamaño y ecogenicidad habituales.
Vesícula biliar: de forma y tamaño conservados, pared no engrosada, sin cálculos en su
interior.
Vía biliar intra y extra hepática es de calibre adecuado. Colédoco de 3mm
Riñón izquierdo no visualizado, riñón derecho de forma, tamaño y eco estructura
Conservadas.
Páncreas y estructuras del retro peritoneo adyacentes enmascarado por gases.
Vejiga: globo vesical importante volumen 1500cc
Próstata mide: 53 x 39 x 48 mm volumen 52cc, aumentada de tamaño ecogenicidad
heterogénea con planos musculares conservados
No hay líquido libre intrabdominal.
En fosa iliaca derecha se aprecia imagen de pseudoriñon centro hiperecogenico borde
hipoecoico mide 150 x 78 x 103mm
Opinión:
Aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarenal.
Lesión de aspecto neo formativo en corredera parietocolica derecha. Descartar origen
intestinal.
Hipertrofia prostática grado III.
Agenesia vs atrofia renal izquierda.
Se toma nueva ecografía por abundante distención abdominal.
ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 06/11/2018
Hígado y bazo de forma, tamaño y ecogenicidad habituales.
Vesícula biliar: de forma y tamaño conservados, pared no engrosada, con presencia de
lito de 6.3mm.
Vía biliar intra y extra hepática es de calibre adecuado.
Riñón izquierdo no visualizado
Páncreas y estructuras del retroperitoneo adyacentes no valorable por interposición de
abundante gas intestinal.
Vejiga: distendida, contenido liquido anecogenico.
Se aprecia dilatación con líquido en su interior de múltiples asas delgadas. No se
evidencia.
Distensión de asas gruesas.
Hay escaso líquido subhepatico e inter asas principalmente en el sector derecho y pelvis.
Se observa escasa cantidad de líquido en el espacio pleural.
Opinión:
Íleo de intestino delgado de etiología a aclarar
Ascitis leve
Colelitiasis
Derrame pleural bilateral
Probable hipotrofia de riñón izquierdo
TACAR 07/11/2018
En las diferentes estructuras del mediastino como silueta cardiaca, tráquea, bronquios
principales son de características tomografícas normales.
Dilatación aneurismática de la aorta torácica con un diámetro de 37 mm. Placas de
ateroma calcificadas.
Bullas subpleurales apicales derechas.
Presencia de líquido en la cisura horizontal derecha y atelectasia subsegmentaria
derecha.
Derrame pleural bilateral de 460 cc derecho y 420 cc izquierdo.
Opinión:
Bullas subpleurales apicales derechas.
Derrame pleural bilateral.
Aneurisma de la aorta torácica.
Atelectasia subsegmentaria derecha.
Actualmente paciente en malas condición generales, hipotenso, con alteración del estado
de consciencia progresiva en los últimos 3 días, con requerimiento de oxígeno, solo
responde al estímulo doloroso, fue valorado por oncología quienes documentan que se
debe solicitar cita con resultados de inmunohistoquimica.
VALORACION POR CIRUGIA GASTROINTESTINAL
Paciente con lesión en unión esofagogastrica siwert III, sin hallazgo endoscópico de
estenosis.
Histología con tumor mal diferenciado, donde sugieren complementar con
inmunohistoquimica, la cual se solicitó en valoración previa y está pendiente aún.
Tac de tórax con bulas, derrame plural y aneurisma torácico (no referenciado en concepto
de cirugía vascular).
Radiólogo sugiere toma de angiotac.
En el momento se reúnen familiares (8 personas) a quienes se les explica la condición del
paciente y el pronóstico. Se explica que está pendiente un examen (la
inmunohistoquimica) para definir qué tipo de tumor es y así definir tratamiento. Que de
llegar a requerir manejo quirúrgico las condiciones actuales no lo permiten por alto riesgo
de mortalidad. Se considerará manejo quirúrgico alguno una vez se cuente con el reporte
de inmunohistoquimica y si sus condiciones generales mejoran, se evaluará posibilidad de
realizar procedimiento quirúrgico de manera programada.
Considero que cuadro de deterioro actual puede estar en relación con cuadro infeccioso.
Plan:
Solicitar angiotac de tórax.
Pendiente inmunohistoquimica de patología.
Solicitar concepto por cirugía de tórax.
Seguimiento por cirugía general y medicina interna.
Revaloración con inmunohistoquimica.
FALENCIAS
1. Desafortunadamente el paciente consulto cuando el cáncer ya estaba muy
avanzado.
2. La demora en entregar los resultados de patología (en este caso el paciente tiene
pendiente una inmunohistoquimica, con el cual se define conducta y tratamiento).
3. Después de dar su diagnóstico, y por el hallazgo incidental del aneurisma, se
solicitó valoración por cirugía vascular, la cual se tardó bastante, ya que eso afecta
bastante al paciente ocasionando deterioro clínico.
4. La valoración por parte de cirugía gastrointestinal, depende de los resultados de
los paraclínicos mencionados anteriormente, lo cual también ocasiona un retraso
en definir tratamiento, y aumenta el riesgo de morbimortalidad del paciente por su
deterioro clínico.
5. Se solicitó remisión para atención en 4 niveles para manejo del aneurisma, pero
aún no hay respuesta por parte de la EPS, situación que perjudica la calidad de
vida del paciente.
CANCER DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA
Tipo I: adenocarcinoma que se encuentra de 5 cm a 1 cm proximal al cardias.
Adenocarcinoma del esófago distal que se presenta generalmente en un área con
metaplasia intestinal especializada del esófago (esófago de Barrett) y que puede infiltrarse
hasta la unión.
Tipo II: adenocarcinoma que se encuentra de 1 cm proximal a 2 cm distal del cardias. Se
considera como el verdadero carcinoma del cardias, derivado del epitelio cardial o
metaplasia intestinal del segmento corto. También se conoce como carcinoma de la
unión.
Tipo III: adenocarcinoma que se encuentra entre 2 y 5 cm distales al cardias. Es el
carcinoma gástrico subcardial que se infiltra en la unión esofagogástrica.
T1 N0 M0
