Secretaria Tierra y Habitat Social
Belgrano Nº 655 - CP 4.530 Orán - Salta
Se deja expresamente establecido que los datos consignados en el presente Formulario (en todas sus hojas)
deberán responder a la verdad y exactitud de los hechos y revisten carácter de Declaración Jurada.
Que los datos podrán ser sujetos a potenciales auditorías censales a cargo de organismos estatales competentes a
los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
El presente documento deberá ser completado y firmado por el Titular de inscripción. -
Completar con mayúscula de imprenta. -
No abreviar.
A) DATOS DE VIVIENDA DONDE HABITA ACTUALMENTE CON EL GRUPO FAMILIAR DECLARADO
1. DOMICILIO
Departamento
Provincial Municipio
Localidad
Barrio Calle
Manzana Lote N° de Ruta N° Km.
A) DATOS DEL SOLICTANTE TITULAR (completar según corresponda)
1. DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Fecha Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad
/ /
Estado Civil
Sexo F M Edad
Soltero Casado Unión de hecho
Viudo Divorciado
N° de D.N.I N° de C.U.I.L N° Teléfono Celular
Enfermedad Grave Discapacidad Tiene CUD Si No Fecha de Vencimiento / /
Correo electrónico
Otras Observaciones……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Belgrano Nº 655 - CP 4.530 Orán - Salta
Se deja expresamente establecido que los datos consignados en el presente Formulario (en todas sus hojas)
deberán responder a la verdad y exactitud de los hechos y revisten carácter de Declaración Jurada.
Que los datos podrán ser sujetos a potenciales auditorías censales a cargo de organismos estatales competentes a
los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
El presente documento deberá ser completado y firmado por el Titular de inscripción. -
Completar con mayúscula de imprenta. -
No abreviar.
2. TRABAJO (marcar la/las opciones que corresponda/n)
Categoría Ocupacional
Cuenta Propia Monotributista Obrero o Empleado Sin empleo
Beneficiario de Pensión/Jubilación/Subsidio………………………………………………………………….
Ingresos Mensuales Totales del Titular en Pesos
C) DATOS DEL CO - TITULAR (completar según corresponda)
1. DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Fecha Nacimiento Lugar de Nacimiento Nacionalidad
/ /
Estado Civil
Sexo F M Edad
Soltero Casado Unión de hecho
Viudo Divorciado
N° de D.N.I N° de C.U.I.L N° Teléfono Celular
Enfermedad Grave Discapacidad Tiene CUD Si No Fecha de Vencimiento / /
Correo electrónico
Otras Observaciones…………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. TRABAJO (marcar la/las opciones que corresponda/n)
Categoría Ocupacional
Cuenta Propia Monotributista Obrero o Empleado Sin empleo
Beneficiario de Pensión/Jubilación/Subsidio………………………………………………………………….
Ingresos Mensuales Totales del Co Titular en Pesos
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Belgrano Nº 655 - CP 4.530 Orán - Salta
Se deja expresamente establecido que los datos consignados en el presente Formulario (en todas sus hojas)
deberán responder a la verdad y exactitud de los hechos y revisten carácter de Declaración Jurada.
Que los datos podrán ser sujetos a potenciales auditorías censales a cargo de organismos estatales competentes a
los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
El presente documento deberá ser completado y firmado por el Titular de inscripción. -
Completar con mayúscula de imprenta. -
No abreviar.
D) DATOS DEL GRUPO FAMILIAR DECLARADO COMO CONVIVIENTE
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
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deberán responder a la verdad y exactitud de los hechos y revisten carácter de Declaración Jurada.
Que los datos podrán ser sujetos a potenciales auditorías censales a cargo de organismos estatales competentes a
los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
El presente documento deberá ser completado y firmado por el Titular de inscripción. -
Completar con mayúscula de imprenta. -
No abreviar.
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
Apellidos Nombres
N° de D.N.I Sexo Edad Fecha Nacimiento
Relación Parentesco Relación Parentesco con
con el Titular el CoTitular
Estudios Establecimiento Educativo
Enfermedad Grave Discapacidad CUD Fecha de Vencimiento
Datos del Progenitor Apellido Nombre DNI N°
no conviviente
Observaciones:____________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
E) DATOS DE LA VIVIENDA DONDE HABITA ACTUALMENTE EL GRUPO FAMILIAR
Causa de la Ocupación
Compra venta Cesión de derechos hereditarios Continúa Posesión
Cesión de la posesión Comodato / arrendo / alquiler Autorización de uso
Inició la ocupación
Otros (especificar)
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los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
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No abreviar.
F) SERVICIOS DE USO EN LA VIVIENDA
Servicios
- Agua SI □ NO □
En caso de haber marcado la opción “SI” indicar si cuenta con el agua:
Dentro de la vivienda □
Fuera de la vivienda □
Fuera del terreno □
- Cloaca SI □ NO □
- Luz SI □ NO □
- Gas SI □ NO □
En caso de haber marcado la opción “SI” indicar con qué tipo de instalación de gas cuenta:
De red □
Tubo/Garrafa □
Documentación que acompaña
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………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………...………………………………………………………………………………………………………………………
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Dejo constancia que los datos consignados en el presente formulario (en foja N° 01 a foja N° 05) tienen carácter de Declaración Jurada, siendo
los mismos verdaderos y respondiendo fielmente a la realidad de la situación de mi persona y grupo familiar declarado, quedando sujeto a las
previsiones del Artículo N° 275 del Código Penal (Falso Testimonio). Me notifico y consiento que los datos expuestos podrán ser supeditados a
potenciales auditorías y/o controles a cargo de organismos estatales competentes a los fines de constatar la veracidad de los dichos.
Firma TITULAR _________________________________Aclaración___________________________________
Firma CO TITULAR ______________________________Aclaración___________________________________
Firma
administrativo__________________________________Aclaración___________________________________
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deberán responder a la verdad y exactitud de los hechos y revisten carácter de Declaración Jurada.
Que los datos podrán ser sujetos a potenciales auditorías censales a cargo de organismos estatales competentes a
los fines de constatar la veracidad de los dichos. -
El presente documento deberá ser completado y firmado por el Titular de inscripción. -
Completar con mayúscula de imprenta. -
No abreviar.
DECLARACION JURADA DE INGRESOS
………….. ……. de ………………de ……….
DECLARO BAJO JURAMENTO que desde el año …………. Me desempeño como
TRABAJOR INDEPENDIENTE realizando tareas de ………………………………………………
Con un ingreso aproximado de $ …………………
(…………………………………………………)
……………………………………………………………….
DOMICILIO DONDE REALIZO SU ACTIVIDAD
…………………………
TELEFONO
APELLIDO ……………………….
NOMBRE ……………………......
DNI Nª …………………………….
……………………………
FIRMA
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