TEMA 4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
TRASTORNOS
PSICÓTICOS.
1. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Los trastornos mentales son síndromes compuestos por una serie de alteraciones de tipo
emocional, cognitivo y/o comportamental, que dificultan el funcionamiento psicosocial adecuado y
satisfactorio de la persona que los padece o de su entorno social. A veces se habla indistintamente
de trastornos y enfermedades mentales, pero es importante que recordemos que, en la mayoría de
los casos, no se han objetivado las causas biológicas responsables de estas alteraciones (o los
factores biológicos coexisten con otros de tipo social o personal), por lo que parece más adecuado
el uso de la expresión trastorno mental.
La evaluación de los trastornos mentales se basa en la psicopatología descriptiva, para lo que la
entrevista clínica resulta la herramienta fundamental. Junto a la entrevista, podemos utilizar
instrumentos de evaluación psicométricos, conductuales y, en menor medida, biológicos.
El diagnóstico de los trastornos mentales requiere el conocimiento de los sistemas clasificatorios
categoriales actuales, a los cuales se les achacan tanto ventajas como inconvenientes o limitaciones.
Por un lado, favorecen el entendimiento entre los profesionales a nivel internacional y permiten
ordenar la compleja realidad clínica de una manera que más sencilla que resulte útil al clínico.
Proporcionan descripciones de las categorías diagnósticas, que facilitan el diagnóstico y la
investigación de los trastornos mentales, al mismo tiempo que ofrecen información acerca del curso
y desarrollo de los trastornos, el pronóstico, los factores de riesgo, la prevalencia, la comorbilidad…
También tienen en cuenta hasta cierto punto las posibles diferencias culturales e interindividuales.
Sin embargo, se trata de clasificaciones rígidas y artificiales. Tengamos en cuenta que los
trastornos mentales no son entidades reales, sino conglomerados de síntomas que se dan juntos
con cierta frecuencia y que se ha decidido denominar de una determinada manera, pero cuyo
nombre y contenido han sufrido muchas modificaciones a lo largo de la historia de los sistemas
clasificatorios, desapareciendo algunos, creándose otros nuevos.
Además, en ellos a veces resulta difícil encajar los casos reales, mucho más variables y menos
prototípicos, y dejan fuera consideraciones importantes de cara a la planificación del tratamiento.
Se hace necesario recoger información sintomatológica de carácter dimensional (de grado), más
individualizada y más útil clínicamente.
Entre las críticas, también se han planteado los efectos perjudiciales del etiquetaje, que genera
expectativas sobre la conducta de una persona y que puede conducir a la autoconfirmación. Por
último, muchos estudios han mostrado que entre distintos psiquiatras solo hay un 30-50 % de
acuerdo en los diagnósticos, incluso aunque sus juicios se basen en la misma entrevista.
Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más utilizados internacionalmente son
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE), que incluye en su sección V las enfermedades mentales. Siguiendo sus
directrices se han creado una serie de instrumentos de evaluación, en su mayoría entrevistas
estructuradas o semiestructuradas, que principalmente tienen el objetivo de facilitar el diagnóstico.
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO DE CARÁCTER GENERAL
- Entrevista diagnóstica (Robins, Helzer, Coughan et al. 1981): entrevista estructurada que
sigue los criterios diagnósticos del DSM-IV, permitiendo el diagnóstico de distintos trastornos
mentales.
- Entrevista diagnóstica internacional (CIDI; OMS, 1993): entrevista estructurada que permite
realizar el diagnóstico categorial de distintos trastornos mentales en base a los criterios DSM
y CIE.
- Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I (SCID-I) (First, 1999), construida
en concordancia a los criterios diagnósticos del DSM-IV, pueden resultarnos útiles para
asegurarnos una evaluación que cubra todas las áreas. Consta de varios módulos, no siendo
necesario pasar todos, sino que se pueden elegir aquellos que se ajusten más a nuestros
objetivos de evaluación. También existe una versión para evaluar los trastornos del Eje II
(trastornos de la personalidad).
- Entrevista estructurada para síndromes prodrómicos. Su objetivo es diferenciar clínicamente
entre los síndromes prodrómicos y la psicosis u otros fenómenos clínicos, y detectar a los
pacientes con riesgo inminente de desarrollar psicosis.
- Minientrevista neuropsiquiátrica internacional (MINI; Sheehan, Lecrubier y Sheehan, 1998),
se trata de una entrevista estructurada pero breve que explora los principales diagnósticos
del Eje I del DSM-IV de la CIE-10.
- Medida de los síntomas transversales de nivel 1 del DSM-5 (APA, 2015): el DSM 5 proporciona
dos herramientas para evaluar distintas áreas de la salud mental relevantes para los
diagnósticos psiquiátricos. El objetivo es ayudar a los clínicos a identificar otras áreas que
pueden ser importantes de cara al tratamiento y/o el pronóstico.
o Versión para adultos: autoaplicada. Incluye ítems acerca de la depresión, la ira, la
manía, la ansiedad, los síntomas somáticos, las ideas suicidas, la psicosis, los
problemas de sueño, la memoria, los pensamientos y los comportamientos
repetitivos, la disociación, el funcionamiento de la personalidad y el consumo de
sustancias.
o Versión para niños de 6 a 17 años: contestada por el padre/tutor, y evalúa la
depresión, la ira, la irritabilidad, la manía, la ansiedad, los síntomas somáticos, la falta
de atención, las ideas/tentativas suicidas, la psicosis, los problemas de sueño, los
pensamientos y comportamientos repetitivos y el consumo de sustancias.
2. TRASTORNOS PSICÓTICOS: CAMBIOS EN EL DSM
Estos trastornos comparten la presencia de sintomatología psicótica como elemento nuclear, si
bien los síntomas psicóticos también pueden aparecer en otros trastornos de otros grupos
diagnósticos. Dentro del apartado de Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos del DSM-IV
encontrábamos la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el
trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, trastorno psicótico compartido, el trastorno
psicótico debido a enfermedad médica, el inducido por sustancias y el no especificado.
En el DSM-5, los trastornos psicóticos se incluyen en un capítulo denominado «Espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos», que se organiza según un gradiente en el nivel de
psicopatología. En primer lugar se encuentra el trastorno de la personalidad esquízotípica, que se
considera parte del espectro de la esquizofrenia, aunque su descripción detallada aparece en el
capítulo trastornos de la personalidad. Hace referencia a un patrón generalizado de déficits
interpersonales, distorsiones cognitivas o perceptivas (por debajo del umbral para un trastorno
psicótico) y comportamientos excéntricos, que habitualmente comienzan en la adultez temprana.
A continuación se sitúan los diagnósticos que no cumplen todos los criterios de ningún trastorno
concreto o aquellos en los que solo se ve afectada un área: trastorno delirante (delirios sin otros
síntomas psicóticos que duran al menos 1 mes) y catatonía (alteración de la reactividad al entorno).
Después se tienen en cuenta los trastornos con una duración limitada, como el trastorno
psicótico breve (que dura más de 1 día, pero menos de 1 mes) y el trastorno esquizofreniforme (cuya
sintomatología es muy similar a la de la esquizofrenia, salvo que no requiere una afectación del
funcionamiento y su duración es menor a 6 meses).
Finalmente se encuentran la esquizofrenia (dura al menos 6 meses en total y 1 mes con síntomas
activos) y el trastorno esquizoafectivo (se dan al mismo tiempo un episodio del estado de ánimo y
síntomas de fase activa de la esquizofrenia, seguidos de un periodo de al menos 2 semanas en el
que aparece sintomatología psicótica en ausencia de síntomas afectivos).
En última instancia se recogen las habituales categorías de Trastorno psicótico inducido por
sustancias/ medicamentos, Trastorno psicótico debido a otra afección médica, Otro trastorno del
espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico y Trastorno del espectro de la
esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico. Ha desaparecido el Trastorno psicótico
compartido.
En cuanto a los criterios diagnósticos, en la esquizofrenia se ha añadido el requisito de que al
menos uno de los síntomas sea delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado, y se han omitido
los subtipos de esquizofrenia ya que no parecían ser estables en el tiempo. En el trastorno
esquizoafectivo se requiere que el estado de ánimo alterado se manifieste durante la mayor parte
de la duración del trastorno. En cuanto al trastorno delirante, se ha eliminado el requisito de que los
delirios deban ser extraños.
Es de destacar también la propuesta de un instrumento de evaluación para el clínico: la Escala
de gravedad de los síntomas de las dimensiones de psicosis. Se trata de una escala de 8 ítems que
permite evaluar dimensionalmente los síntomas primarios de la psicosis (alucinaciones, delirios,
discurso desorganizado, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos), además del
deterioro cognitivo, la depresión y la manía.
3. TRASTORNOS PSICÓTICOS: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRINCIPALES, EVALUACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
La clínica de los trastornos psicóticos incluye los delirios, las alucinaciones, el pensamiento
desorganizado, el comportamiento motor muy desorganizado o anómalo y los síntomas negativos.
Vamos a recordar en qué consisten cada uno de ellos:
- Delirios: son creencias fijas que no cambian a pesar de que se obtengan pruebas en su contra.
Según su contenido, se pueden clasificar en persecutorios (creencia de que alguien quiere
perjudicarnos, son los más frecuentes); referenciales (creencia de que ciertos gestos,
comentarios, señales, etc., se dirigen a uno mismo); de grandeza (creer que se tienen
habilidades, riqueza o fama excepcionales); erotomaníacos (creer erróneamente que otra
persona está enamorada de uno); nihilistas (creencia de que ocurrirá una gran catástrofe);
somáticos (preocupaciones referentes a la salud y al funcionamiento de los órganos)…
También se pueden clasificar en extravagantes (inverosímiles, no relacionados con
experiencias de la vida corriente) y no extravagantes. Los primeros incluyen delirios como el
robo o la inserción de pensamiento o los delirios de control (una fuerza externa está
manipulando o influyendo en el propio cuerpo o mente).
- Alucinaciones: percepciones en ausencia de un estímulo externo, vívidas y claras como si se
tratase de percepciones normales, y que no se pueden controlar voluntariamente. Pueden
darse en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las más comunes
- Pensamiento desorganizado: el discurso resulta tan desorganizado que dificulta la
comunicación, lo que puede implicar cambios de tema sin aparente sentido
(descarrilamiento/asociaciones laxas), respuestas que no tienen relación con las preguntas
formuladas (tangencialidad), etc. Aunque es poco frecuente, en algunos casos, el discurso es
tan incomprensible que parece una afasia (ensalada de palabras).
- Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo: incluye presentaciones muy
diversas, como conductas muy infantiles, agitación, catatonía (importante disminución de la
reactividad al entorno, que puede suponer negativismo, posturas rígidas o extravagantes,
mutismo e incluso estupor o, todo lo contrario, un excesivo movimiento sin causa aparente)…
- Síntomas negativos: son aquellos que se definen por el déficit del funcionamiento (cognitivo
o comportamental) normal. Pueden comprender una expresión no verbal de las emociones
disminuida, abulia (falta de motivación que se manifiesta por una disminución de las
actividades realizadas por iniciativa propia), alogia (reducción del habla), anhedonia
(disminución de la capacidad para experimentar placer), asocialidad (aparente falta de
interés por las interacciones sociales). Algunos de estos síntomas se deben al propio
trastorno, mientras que otros pueden estar relacionados por los tratamientos o por las
circunstancias externas. A pesar de que su evolución es heterogénea, es relevante señalar
que los últimos estudios encuentran que no son tan resistentes al cambio como se creía y
que una mejoría en los mismos es posible.
En adelante, en este tema vamos a centrarnos en la evaluación de la esquizofrenia, por ser el
trastorno más representativo y grave de este grupo. Los métodos e instrumentos de evaluación que
aquí se van a proponer, pueden muchos de ellos ser utilizados también con los otros trastornos del
grupo.
La esquizofrenia es una alteración persistente y heterogénea en cuanto a sus manifestaciones,
que puede incluir sintomatología activa como la descrita más arriba: ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico, así como
síntomas negativos, sin ser ninguno de estos síntomas patonomónico del trastorno. No obstante,
como ya hemos señalado antes, el nuevo DSM establece que al menos uno de los síntomas sea
delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado.
Los métodos de evaluación serán: la entrevista al paciente, la entrevista a familiares, (y/o amigos
cercanos y/o personal sanitario si se trata de un paciente institucionalizado), y las escalas e
instrumentos de autoinforme. Estos últimos deben usarse con precaución y solo tras valorarse que
el paciente está en condiciones de ofrecer una información válida y fiable (según su funcionamiento
cognitivo, nivel de sintomatología actual, comprensión y conciencia de enfermedad). La
autoevaluación en esquizofrenia se ha dirigido a la evaluación de aspectos como la conciencia de
enfermedad, la percepción del deterioro y las experiencias subjetivas.
Es importante que intentemos disponer de más de una fuente de información, puesto que los
pacientes pueden no estar en condiciones de ofrecer determinados tipos de información.
A continuación, presentamos algunas herramientas de evaluación útiles en el abordaje de
diferentes áreas afectadas en la Esquizofrenia.
DIAGNÓSTICO
Las siguientes entrevistas estructuradas/semiestructuradas son de ayuda a la hora de
establecer el diagnóstico:
- Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS; Endicott y Spitzer, 1978),
basada en los criterios diagnósticos de investigación (RDC).
- Para niños contamos con la Kiddie-SADS (Kaufman et al., 1997), que es una versión para niños
de la SADS.
- SCID-I (adaptación española por First M., 1999): Los dos módulos de este instrumento
general que pueden resultar apropiados para evaluar este trastorno son el de episodios
psicóticos y el de trastornos psicóticos.
EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Disponemos de diferentes escalas heteroaplicadas que pueden resultarnos útiles:
- Escala breve para la evaluación psiquiátrica (Overall y Gorham, 1962): mide un amplio rango
de síntomas psicóticos y afectivos graves. Útil con pacientes hospitalizados o ambulatorios
graves, pero no con los que presentan sintomatología leve.
- Escala para la evaluación de síntomas positivos (Andreasen, 1984) y Escala para la evaluación
de síntomas negativos (Andreasen, 1983). La primera evalúa alucinaciones, delirios,
conducta extravagante y trastorno formal del pensamiento, mientras que la segunda evalúa
la pobreza afectiva, la alogia, abulia, apatía, anhedonia, falta de sociabilidad y problemas de
la atención.
- Escala para la evaluación del pensamiento, el lenguaje y la comunicación (TLC; Andreasen,
1979): es la escala que más se ha utilizado para la evaluación de los trastornos formales del
pensamiento. Validada en castellano por Peralta et al. (1995).
- Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS; Kay, Fiszbein y Opler, 1987): esta escala
cubre una mayor variedad de síntomas positivos y negativos que las anteriores, lo que
permite obtener una amplia evaluación multidimensional en esquizofrenia.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Aunque se han encontrado déficits en casi todos los ámbitos, parece que existe un perfil de
déficit que afecta a la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Las siguientes pruebas pueden
ayudarnos en la evaluación de estos aspectos:
- Escala de memoria de Wechsler IV (Wechsler, 2008): destinada a evaluar memoria inmediata,
demorada y memoria de trabajo, incluyendo tareas visuales y auditivas, además de ofrecer
una puntuación global. Consta de dos baterías diferentes: una para la evaluación de los
adultos (16-69 años) y otra para la evaluación de los más mayores (65-89 años).
- Subtest de dígitos del WAIS (Escala de inteligencia de Wechsler para adultos; Wechsler,
2012): evalúa atención.
- Trail Making Test o Test del trazo A y B (TMT-A y B; Partington, 1938): permiten evaluar
impulsividad y atención alternante y selectiva. Se trata de dos tareas complementarias en las
que el paciente debe unir una serie de números (A) o letras y números (forma B), en el menor
tiempo posible y siguiendo la instrucción dada por el examinador.
- Test de colores y palabras/ Test de Stroop (Golden, 1994): incluye tres subpruebas de 45
segundos cada una: lectura de nombres de colores, denominación de colores y
denominación del color en el que están impresos los nombres de colores. Mide la capacidad
de inhibición de una respuesta automática, por lo que se considera que ofrece una medida
de impulsividad.
- Test de ejecución continua (CPT; Rosvold et al., 1956): evalúa atención sostenida e
impulsividad, ofreciendo un perfil del rendimiento del paciente y una probabilidad de
diagnóstico.
- Test de clasificación de cartas de Wisconsin (Grant y Berg, 1948): el test consiste en ir
aprendiendo las reglas de un juego de cartas que van cambiando cada cierto número de
respuestas correctas. Permite evaluar funciones ejecutivas como el pensamiento abstracto y
perseveración de la respuesta.
OTROS SÍNTOMAS Y ÁREAS RELEVANTES
Existe una variedad de síntomas asociados a la esquizofrenia que también deberían ser
evaluados de cara a planificar la intervención:
- Sintomatología afectiva: muy habitual en cualquiera de las fases de la enfermedad y asociada
a conducta suicida, siendo esta la causa de muerte prematura más común en pacientes con
esquizofrenia, principalmente en jóvenes. El siguiente instrumento fue diseñado
específicamente para evaluar esta sintomatología en esta población:
o Escala de depresión de Calgary (Addinton, Addington, y Schissel 1990): no incluye
síntomas que puedan confundirse con los que produce el tratamiento
psicofarmacológico. Evalúa depresión, desesperanza, baja autoestima, ideas
autorreferenciales de culpa, culpa patológica, depresión matutina, despertar precoz
y suicidio.
- Violencia o agresividad: no suele ser frecuente y se asocia al consumo de sustancias,
incumplimiento del tratamiento e historia previa de violencia. Un instrumento que puede
resultar útil en este sentido es:
o Escala de agresión manifiesta (Yudofsky et al., 1986): recoge información acerca de
incidentes agresivos que se hayan producido recientemente, incluyendo amenazas,
agresiones verbales, agresiones físicas hacia objetos, autoagresiones y agresiones
físicas a otros.
- Consumo de sustancias: suele relacionarse con abandono del tratamiento, mayor recurrencia
de los episodios psicóticos y aumento de la conducta suicida. Es una conducta que se tiende
a esconder y a subestimar, por lo que será conveniente contar con distintas fuentes y
mantener una buena relación terapéutica con el paciente. Aunque no es específico para
pacientes con trastornos psicóticos, dado que se trata de un instrumento breve y sencillo de
contestar, puede ser útil:
o Instrumento de cribado rápido de abuso de sustancias psicoactivas (Miller, 1999):
permite identificar a personas con un elevado riesgo de padecer trastornos por
consumo de sustancias (tanto abuso como dependencia). Cuenta con versiones
diferentes para adultos y adolescentes.
- Conciencia de enfermedad: está asociada a un pobre cumplimiento terapéutico, por lo que
resulta importante evaluarla y así tomar decisiones como la necesidad de una mayor
supervisión, uso de medicación intramuscular de larga duración o ampliar la red de apoyo
social. Un instrumento apropiado para evaluar este aspecto es:
o Escala para evaluar la falta de introspección de los trastornos mentales (Amador et
al., 1993): entrevista semiestructurada desarrollada específicamente para pacientes
esquizofrénicos.
- Calidad de vida: desde una perspectiva psicológica, será fundamental evaluar la cómo le
afectan al paciente los síntomas, los efectos secundarios de la medicación, las relaciones
sociales, el acceso al trabajo o a actividades ocupacionales, etc. Los siguientes instrumentos
pueden ser de utilidad con estos pacientes:
o Entrevista de calidad de vida de Lehman (Lehman, Ward y Linn, 1982): permite una
evaluación subjetiva y objetiva de la calidad de vida de los pacientes con trastorno
mental crónico en situación ambulatoria.
o Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida (Ibáñez et. al, 1997): la persona manifiesta su
grado de acuerdo con distintos ítems referentes tanto a aspectos favorables
(satisfacción vital, autoestima, armonía) como desfavorables (falta de aprehensión y
expresión cognitiva, pérdida de energía, falta de control interno, dificultad de
expresión emocional, extrañamiento, miedo a la pérdida de control, hostilidad y
automatismo).
- Funcionamiento sociolaboral: se ha planteado como indicador de recuperación en
esquizofrenia, motivo por el que resulta aún más interesante incluirlo en la evaluación
o Escala de calidad de vida (Heinrichs, Hanlon y Carpenter, 1984): se centra en evaluar
la funcionalidad del paciente, su participación en una vida normalizada, la
productividad de sus roles ocupacionales y la calidad de sus relaciones
interpersonales. Se administra como entrevista semiestructurada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como ya se ha mencionado previamente, los síntomas psicóticos son el elemento central de
otros trastornos además de la esquizofrenia (todos los del espectro psicótico), pero además pueden
aparecer (o ser muy semejantes) en otros trastornos ajenos al espectro, por lo que será importante
valorar estos trastornos también antes de hacer el diagnóstico definitivo. Principalmente,
deberemos tener en cuenta:
- Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar con características psicóticas o catatónicas: lo
importante es valorar si los síntomas aparecen únicamente durante el episodio (depresivo o
maníaco). Si es así, el diagnóstico será de trastorno depresivo o bipolar con características
psicóticas.
- Trastorno esquizoafectivo: en este, los síntomas afectivos deben aparecer concurrentemente
con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia y deben estar presentes durante la
mayor parte de la duración total de los períodos activos.
- Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: ambos tienen una duración menor
que la esquizofrenia.
- Trastorno delirante: aunque están presentes los delirios, están ausentes otros síntomas
característicos de la esquizofrenia (alucinaciones prominentes, discurso desorganizado,
comportamiento muy desorganizado, síntomas negativos…).
- Trastorno de la personalidad esquizotípica: los síntomas están por debajo del umbral para la
esquizofrenia y se encuentran asociados a rasgos de personalidad persistentes.
- TOC y trastorno dismórfico corporal: tienen en común con la esquizofrenia el hecho de que
la introspección puede ser mínima y que sus preocupaciones pueden alcanzar proporciones
delirantes, pero se distinguen por sus obsesiones y compulsiones, la preocupación por el
aspecto corporal, el acaparamiento y los comportamientos repetitivos centrados en el
cuerpo.
- Trastorno de estrés postraumático: los flashbacks pueden tener una cualidad alucinatoria,
pero en el TEPT debe existir un suceso traumático y otros síntomas característicos.
- Trastorno del espectro autista: se diferencian en los déficits en la interacción social, los
comportamientos repetitivos y restringidos y otros déficits cognitivos.
Es importante tener en cuenta que es posible efectuar un diagnóstico de esquizofrenia en
pacientes ya diagnosticados de otro trastorno mental cuando presentan sintomatología psicótica
persistente, que además no se puede atribuir a los efectos biológicos de una sustancia o de otra
afección médica. En estos casos, lo fundamental es el criterio temporal (cuándo se inician los
síntomas, cuánto duran…).
PLANTEAMIENTO DEL CASO CLÍNICO
Evaluación de un paciente con síntomas psicóticos
David es un chico de 24 años que acude a Urgencias solicitando que se le haga una radiografía
porque dice tener un microchip implantado en el cuello. Es valorado por el psiquiatra de guardia y
se decide su ingreso en la Unidad de Agudos del hospital. El paciente se muestra, en un primer
momento, algo contrariado por esta decisión, pero la acepta.
En la primera entrevista con el psicólogo de la Unidad, David refiere que antes de acudir a
Urgencias llevaba varias semanas sintiéndose «raro» y con la sensación constante de que alguien le
vigilaba. Esta sensación primero era más difusa, y luego comprendió que todo sucedía a través del
microchip que llevaba implantado. La revelación le llegó de pronto, y sintió entonces que todo
cobraba sentido, empezando a recordar otros momentos de su vida y a interpretarlos desde otra
perspectiva.
—¿Quién te ha puesto ese microchip?— Le plantea el psicólogo. A lo que él responde sin
ningún titubeo que la NASA.
—¿Y por qué?— Le vuelve a preguntar el psicólogo.
—Por mi notable inteligencia.
Comienza entonces un discurso con importante descarrilamiento de ideas, en el que refiere
que ha hecho diferentes descubrimientos a lo largo de su vida, que va acompañando de un montón
de anotaciones sin aparente sentido que hace en una hoja de papel que pide al psicólogo. Al mismo
tiempo señala que a través del microchip no solo le vigilan y tratan de robarle sus ideas, sino que le
han comunicado que el rey de España es un impostor, y que el verdadero rey es un tío suyo, lo que
le convierte a él también en rey y en papa de la Iglesia.
Corriendo el riesgo de estropear la relación terapéutica con el paciente, el psicólogo le
plantea entonces con el mayor tacto posible si no cree que todo esto pueda no ser real y se lo esté
imaginando. David le responde que en absoluto, que si le hacen una radiografía podrán comprobar
cómo el chip realmente está ahí.
¿Qué síntomas presenta David? ¿Cuál crees que será su diagnóstico? ¿Qué aspectos habría
que seguir evaluando para hacer un diagnóstico correcto y para planificar el tratamiento?
RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO
La clínica identificada en este paciente es:
- Delirios extravagantes, de persecución y de grandeza. En este caso sabemos que son delirios
por su extravagancia y el grado de convicción con el que David los mantiene.
- Pensamiento desorganizado: descarrilamiento de ideas.
De cara al diagnóstico, es importante que el psicólogo determine:
- La duración de los síntomas. Nos permitirá diferenciar entre un trastorno psicótico breve o
trastornos como la esquizofrenia o el trastorno esquizofreniforme, de mayor duración.
- Otros síntomas como las alucinaciones, los síntomas afectivos, síntomas negativos… Si solo
tiene delirios, el diagnóstico más adecuado será el trastorno delirante, mientras que si se dan
otros síntomas podríamos estar ante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme o un
trastorno esquizoafectivo.
- La repercusión en su funcionamiento cotidiano. Nos va a ayudar a establecer la gravedad del
trastorno y a diferenciar, por ejemplo, entre trastorno esquizofreniforme y esquizofrenia.
De cara a establecer un plan de intervención (desde el punto de vista psicológico), sería relevante
evaluar:
- Relaciones familiares y sociales.
- Actividades ocupacionales.
- Consumo de sustancias tóxicas como cannabis y otras drogas (alcohol).
- Capacidades cognitivas.
- Orientación al tratamiento.
- Conductas violentas en su historia personal
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